Guías clínicas nacionales para la extracción de primeros molares permanentes en niños

Este artículo resume las pautas recientemente actualizadas producidas por la Dirección de Gobernanza Clínica de la Sociedad Británica de Ortodoncia a través del Comité de Normas Clínicas de la Facultad de Cirugía Dental, Colegio Real de Cirujanos de Inglaterra (FDSRCS) sobre la extracción de los primeros molares permanentes en niños. El primer molar permanente es susceptible a

defectos crónicos del esmalte, hipomineralización de molares e incisivos y caries, lo que puede requerir una extracción forzada en la dentición en desarrollo. En las circunstancias adecuadas, la extracción de estos dientes puede ser seguida por la erupción exitosa del segundo molar permanente y, en última instancia, la erupción del tercer molar para completar la dentición molar. Por esta razón, se debe considerar la extracción electiva de los primeros molares permanentes con un pronóstico a largo plazo cuestionable al planificar extracciones forzadas. Sin embargo, varios factores pueden influir en el proceso de toma de decisiones, incluyendo la necesidad de una anestesia general para permitir la extracción, la posible cooperación con el tratamiento restaurador u ortodóntico y la probable práctica preventiva futura dentro de la familia. Además, la presencia de cualquier maloclusión subyacente también debe ser evaluada en el contexto de la planificación de la extracción. La evidencia disponible actual ha sido evaluada y se le ha otorgado una calificación basada en las recomendadas por la Red Escocesa de Guías Intercolegiales.

Introducción

Es importante que los cirujanos dentales en ejercicio accedan y utilicen guías clínicas apropiadas. La Facultad de Cirugía Dental del Royal College of Surgeons of England (FDSRCS Eng) desarrolla y mantiene una amplia gama de guías clínicas a través de su Comité de Normas Clínicas. Estas representan el trabajo del propio comité o la aprobación de trabajos por otros organismos, como sociedades profesionales. Este documento representa la orientación actualizada producida en 2014 por la Dirección de Gobernanza Clínica de la British Orthodontic Society a través del FDSRCS Eng sobre la extracción de los primeros molares permanentes en niños.1

Los niños pueden presentar una dentición en desarrollo afectada por uno o más primeros molares permanentes de mal pronóstico, lo que puede requerir su extracción forzada. En las circunstancias adecuadas, la extracción del primer molar permanente puede ser seguida por la erupción exitosa del segundo molar permanente para proporcionar un reemplazo adecuado, y en última instancia la erupción del tercer molar para completar la dentición molar, aunque esto no está garantizado (Fig. 1). Por esta razón, la extracción electiva de primeros molares permanentes con un pronóstico a largo plazo cuestionable también debe ser considerada al planificar la extracción forzada de estos dientes. Estas decisiones de planificación del tratamiento deben ser idealmente tomadas con la participación tanto del dentista general o pediátrico como del ortodoncista, aunque esto puede no ser siempre posible. Estas guías ofrecen consejos sobre la extracción de primeros molares permanentes en el niño. Sin embargo, es importante recordar que, además de las características clínicas presentadas, una serie de factores adicionales pueden influir en la toma de decisiones. Estos incluyen el contexto social del niño, la necesidad de anestesia general para permitir la extracción de estos dientes, la probabilidad de que el niño coopere con el tratamiento restaurador u ortodóntico, la prevención y la práctica de higiene oral dentro de la familia, así como cualquier dificultad local para acceder al tratamiento restaurador u ortodóntico del NHS. La mejor evidencia disponible para cada opción de tratamiento (Tabla 1) ha sido asignada a una calificación general de acuerdo con el esquema de calificación de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (Tabla 2).

Desarrollo del primer molar permanente

El primer molar permanente se deriva de la lámina dental primaria y la evidencia morfológica de su formación generalmente está presente en el embrión humano para la semana 17 de gestación. La formación de tejido duro generalmente ha comenzado en estos dientes al nacer y el desarrollo coronal está completo para el tercer año de vida. La erupción de los primeros molares permanentes ocurre alrededor de los 6-7 años y la formación de raíces está completa para los 9-10 años.

El momento relativo de la formación de la corona hace que el primer molar permanente sea susceptible a defectos de esmalte cronológicos, que pueden llevar a hipomineralización y/o hipoplasia; mientras que la hipomineralización combinada de los primeros molares permanentes-incisivos (MIH) es una condición reconocida de etiología desconocida con una prevalencia en la literatura que varía del 10-30% (Fig. 2). La MIH es un factor comprometedor frecuente para los primeros molares permanentes. La extensión de los defectos de esmalte y el grado de hipomineralización a menudo varían entre cuadrantes, siendo el pronóstico para cualquier molar particular generalmente evaluado por el grado de descomposición post-eruptiva dentro del defecto o la medida en que se anticipa que esto ocurra. Estos dientes pueden presentar grandes lesiones cariosas, a menudo con solo evidencia mínima de un defecto de esmalte preexistente. Las restauraciones intra-coronales generalmente fallan en molares severamente hipomineralizados, por lo que mantenerlos durante la adultez requiere restauraciones de corona completa. Dada la necesidad periódica de reemplazo de coronas y el hecho de que los dientes defectuosos a menudo están presentes en múltiples cuadrantes, mantener molares afectados por MIH puede condenar al paciente a la morbilidad y el gasto del tratamiento dental para estos dientes a lo largo de su vida. Cuando se deben mantener molares afectados por MIH severa hasta la extracción planificada antes del tratamiento ortodóntico, las coronas metálicas preformadas proporcionan la restauración provisional más robusta. Estas se pueden colocar con una preparación dental mínima o incluso sin preparación.

El momento de la erupción del primer molar también hace que estos dientes sean vulnerables a las caries dentales. Aunque la experiencia de caries ha disminuido continuamente en la dentición permanente de los niños del Reino Unido durante los últimos 30 años, los datos más recientes han demostrado que alrededor de un tercio de los adolescentes de 15 años en el Reino Unido todavía tienen experiencia de caries en la dentina en al menos uno de sus dientes permanentes. Actualmente, la mayoría de los primeros molares permanentes son extraídos debido a caries dentales.

Primeros molares permanentes de mal pronóstico

Un niño que presenta una dentición en desarrollo afectada por uno o más primeros molares permanentes de mal pronóstico puede requerir su extracción forzada o considerar su extracción electiva en forma de extracciones de equilibrio o compensatorias. En esta etapa, también se deben considerar las extracciones de equilibrio o compensatorias de molares sanos como parte del proceso de planificación del tratamiento.

Antes de prescribir la extracción electiva de cualquier diente, se debe realizar un examen radiográfico para verificar la presencia, posición y formación normal de la dentición permanente en desarrollo. Cualquier otro diente primario de pronóstico cuestionable también debe ser considerado como candidato para la extracción de equilibrio o compensatoria, particularmente si se requiere anestesia general. Puede ser más difícil justificar estas extracciones si se utiliza anestesia local para la extracción forzada de un solo diente sintomático y la cooperación para más extracciones puede ser deficiente.

Extracciones compensatorias y de equilibrio (grado C)

La práctica de compensar y equilibrar la extracción de los primeros molares permanentes tiene como objetivo preservar las relaciones oclusales y la simetría del arco dentro de la dentición en desarrollo.

En este contexto, una extracción compensatoria es la eliminación de un primer molar permanente del cuadrante opuesto, mientras que una extracción de equilibrio se refiere a la eliminación de un primer molar permanente del lado opuesto del mismo arco dental. Varios factores pueden influir en si se recomienda la extracción de un primer molar permanente, ya sea para una extracción de equilibrio o compensatoria:

• Cuál de los primeros molares permanentes requiere extracción forzada
• La condición general y el pronóstico a largo plazo de los molares permanentes restantes
• Los dientes presentes y el estado de desarrollo de la dentición (incluidos los terceros molares)
• La maloclusión subyacente.

Como regla general, se ha recomendado la extracción compensatoria de un primer molar permanente superior cuando se requiere la extracción del primer molar permanente inferior. Esto es para evitar la sobreelevación de un primer molar permanente superior no opuesto, lo que puede prevenir el movimiento mesial deseable asociado con la erupción del segundo molar permanente inferior y potencialmente causar otras interferencias oclusales. Hay muy pocos datos formales para verificar o refutar estas afirmaciones. Sin embargo, el riesgo de sobreelevación del primer molar permanente superior como consecuencia de la extracción del primer molar permanente inferior parecería ser relativamente pequeño (Fig. 3), aunque esta evidencia se basa en estudios de cohortes retrospectivos, a menudo con submuestras muy pequeñas. Se ha registrado un ensayo controlado aleatorio, que tiene como objetivo proporcionar evidencia más confiable sobre si la extracción compensatoria de los primeros molares permanentes superiores debe llevarse a cabo junto con la extracción forzada de los primeros molares permanentes inferiores.

Cuando se requiere la extracción forzada de un primer molar permanente inferior, se debe considerar la extracción compensatoria del primer molar permanente superior si es probable que este diente permanezca sin oposición durante un tiempo significativo (Fig. 4). No se recomienda la extracción compensatoria rutinaria de un primer molar permanente inferior junto con la extracción forzada del primer molar permanente superior, particularmente si esto significaría una anestesia general y también si no hay evidencia de un tercer molar permanente en desarrollo.

La extracción equilibrada de molares permanentes sanos de primera clase se ha recomendado para preservar la simetría del arco. Estudios de cohortes retrospectivos han sugerido que la extracción unilateral del primer molar puede estar asociada con el desarrollo de asimetrías esqueléticas y del arco dental; la evidencia de diseños de estudio similares sugiere que la línea central dental en cualquiera de los arcos dentales es poco probable que se vea afectada. Actualmente, es difícil justificar la extracción equilibrada de un molar permanente sano de primera clase por sí sola para preservar una línea central dental.

Objetivos de planificación del tratamiento

Idealmente, las extracciones de molares permanentes de primera clase deberían ser seguidas por la erupción exitosa de los segundos molares para reemplazarlos y, en última instancia, de los terceros molares. Sin embargo, lograr esto puede ser complicado por una serie de factores:

• El momento de la extracción del primer molar permanente puede influir en la posición eruptiva subsiguiente del segundo molar, particularmente en el arco inferior.
• El desarrollo del tercer molar no siempre puede confirmarse en el momento en que se deben tomar decisiones sobre la extracción (Fig. 5).

Además, también se debe considerar las consecuencias de la extracción del primer molar para la oclusión en desarrollo, particularmente en presencia de una maloclusión subyacente. En muchos casos, al menos un primer molar permanente puede requerir extracción forzada debido a su mal estado y pronóstico a largo plazo desfavorable. En esta etapa, también se debe tomar una decisión respecto a la necesidad de extracción electiva de otros dientes. Esta decisión estará influenciada principalmente por su estado y la oclusión subyacente. Antes de tomar cualquier decisión de extracción, se requieren radiografías de buena calidad para mostrar la presencia, el estado y la etapa de desarrollo de todos los dientes en la dentición. Si faltan dientes en la dentición permanente o están en una posición erupcionante deficiente, esto puede afectar significativamente el proceso de toma de decisiones. Idealmente, se debería obtener una opinión ortodóntica, preferiblemente del ortodoncista responsable del tratamiento futuro, siempre que esto sea prácticamente posible.

• En ausencia de una opinión definitiva y si el uso de anestésico local es práctico, se debe realizar la extracción forzada y buscar asesoramiento sobre extracciones electivas adicionales.
• Si la anestesia general es la única opción, se debe obtener asesoramiento sobre extracciones electivas de antemano, si es posible, para prevenir el riesgo de múltiples anestesias.

Momento ideal para la extracción del primer molar permanente (grado C)

En el arco superior, un segundo molar permanente no erupcionado generalmente alcanzará una buena posición oclusal tras la extracción del primer molar permanente; sin embargo, en el arco inferior, el resultado oclusal puede ser más variable y menos predecible.

El momento de la extracción del primer molar permanente en el arco inferior es más importante para la erupción exitosa del segundo molar permanente. El rango de edad cronológica más favorable es de 8 a 10 años, después de la erupción de los incisivos laterales pero antes de la erupción del segundo molar permanente y/o segundo premolar.

El análisis del desarrollo del segundo molar permanente como predictor de una erupción exitosa sugiere que la evidencia radiográfica de calcificación dentro de la bifurcación de la raíz produce la mejor posición oclusal. Sin embargo, la respuesta del segundo molar permanente es variable y también son posibles posiciones aceptables en asociación con la extracción en etapas anteriores o posteriores del desarrollo del segundo molar. El movimiento mesial favorable de los segundos molares permanentes mandibulares parece ser más predecible si las radiografías muestran que aún están dentro del hueso en el momento de la extracción del primer molar permanente.

Si el primer molar permanente se extrae antes de los ocho años, a menudo no hay evidencia radiográfica del desarrollo del tercer molar. Además, en el arco inferior:

• El segundo premolar puede desplazarse distalmente hacia el espacio de extracción, inclinarse y rotar.
• Los segmentos labiales pueden retroclinarse con un aumento concomitante en la sobremordida.

Si el primer molar permanente se extrae durante las etapas posteriores de la erupción del segundo molar, hay más riesgo de que el segundo molar pueda inclinarse mesialmente y rotar, produciendo espacios y contactos oclusales deficientes. Además, el segundo premolar erupcionado puede migrar distalmente. Hay alguna evidencia retrospectiva de que la extracción del primer molar permanente puede acelerar el desarrollo y la erupción del tercer molar en ambas mandíbulas, superior e inferior.

La extracción de un primer molar permanente rara vez es la extracción de elección. Sin embargo, se puede esperar un desarrollo espontáneo favorable de la dentición y un cierre de espacio en muchos casos. También es posible lograr buenos resultados tras la extracción de estos dientes utilizando aparatos fijos, aunque los tiempos de tratamiento tienden a aumentar y se deben utilizar mecánicas apropiadas. No se recomienda extraer un premolar sano con fines ortodónticos si el primer molar permanente en el mismo cuadrante está fuertemente restaurado.

Directrices para la extracción electiva del primer molar (grado de signo C)

Existen varias directrices generales sobre la planificación del tratamiento de casos de extracción del primer molar permanente en el contexto de diferentes maloclusiones. Como regla general, si hay dudas, alivie el dolor del paciente, intente mantener los dientes y refiera a una opinión ortodóntica especializada. En los últimos años, los dispositivos de anclaje fijo se han vuelto más disponibles de manera rutinaria en ortodoncia y estos ofrecen más opciones en la gestión de casos de extracción del primer molar permanente, particularmente en términos de refuerzo de anclaje y cierre de espacio.

Casos de Clase I

Casos de Clase I con apiñamiento mínimo

Apuntar a la extracción en el momento óptimo para la erupción de los segundos molares permanentes en una buena posición.

• No equilibrar la extracción unilateral del primer molar permanente en las mandíbulas superior o inferior con molares permanentes sanos.
• Si se va a perder el primer molar permanente inferior, se puede considerar la extracción compensatoria del primer molar superior si es probable que este diente esté sin oposición durante un tiempo significativo.
• Si se va a perder el primer molar permanente superior, no compensar con la extracción del primer molar permanente inferior si está sano.

Casos de Clase I con apiñamiento moderado

En presencia de apiñamiento moderado en los segmentos bucales, extraer en el momento óptimo para permitir la erupción de los segundos molares en una buena posición oclusal, lo que también debería proporcionar algo de alivio del apiñamiento.

• Si el apiñamiento en el segmento bucal es bilateral, considerar equilibrar la extracción del primer molar permanente contralateral para proporcionar un alivio adecuado, particularmente si hay alguna duda sobre el pronóstico a largo plazo para este diente.
• Se puede considerar la extracción compensatoria de los primeros molares permanentes superiores para aliviar el apiñamiento de los premolares.
• En presencia de apiñamiento en los segmentos labiales, la extracción del primer molar permanente proporciona poco alivio espontáneo.
• Las extracciones de los primeros molares permanentes pueden retrasarse hasta que los segundos molares permanentes hayan erupcionado y luego el espacio de extracción utilizado para la alineación con aparatos fijos.
• Alternativamente, los primeros molares permanentes pueden ser extraídos en el momento óptimo y el apiñamiento tratado una vez en la dentición permanente. Si es probable que se requieran extracciones de premolares en esta etapa, los terceros molares deberían estar presentes.

Casos de Clase II

La extracción de los primeros molares permanentes en casos de Clase II puede ser más difícil de planificar, particularmente en lo que respecta al momento de la extracción del primer molar permanente superior. Los principales factores complicantes a menudo involucran el arco superior debido a la necesidad de espacio para corregir la relación de los incisivos.

Casos de Clase II con apiñamiento mínimo

La extracción del primer molar permanente inferior debe llevarse a cabo en el momento ideal para el erupción exitosa del segundo molar permanente y el control del segundo premolar; sin embargo, en el arco superior, a menudo se requerirá espacio para corregir la relación de los incisivos. Si los primeros molares permanentes superiores requieren extracción inmediata, se puede instituir un tratamiento de ortodoncia para corregir la relación de los incisivos. Se puede utilizar un aparato funcional o un aparato removible y un aparato de cabeza para corregir la relación del segmento bucal, seguido de aparatos fijos si es necesario. Alternativamente, después de la extracción de los primeros molares permanentes superiores, se puede permitir que los segundos molares permanentes erupcionen y corregir la relación de los incisivos una vez que esto haya ocurrido. La corrección de la maloclusión en esta etapa puede involucrar cualquiera de los métodos descritos anteriormente. Además, si hay evidencia radiográfica del desarrollo de los terceros molares, entonces se podría crear más espacio para la corrección de los incisivos mediante la pérdida de dos dientes premolares superiores.

Si los primeros molares permanentes superiores pueden ser temporizados o restaurados, entonces su extracción puede ser retrasada hasta que los segundos molares permanentes hayan erupcionado. El espacio de extracción resultante puede ser utilizado para corregir la maloclusión con aparatos fijos (Fig. 6). Si los primeros molares permanentes superiores van a quedar sin oposición durante algún tiempo, puede ser necesario un aparato removible simple para prevenir su sobre-erupción, mientras se espera la erupción de los segundos molares. Alternativamente, se puede utilizar un aparato funcional de inmediato para corregir la relación de los incisivos antes de la extracción de los primeros molares y aparatos fijos. Si los primeros molares permanentes superiores están sanos, la extracción electiva puede estar indicada si corren el riesgo de sobre-erupcionar; sin embargo, los terceros molares deberían estar idealmente presentes radiográficamente. La relación de Clase II puede ser manejada como para la extracción inmediata de los primeros molares superiores con un mal pronóstico. Si no hay signos de desarrollo del tercer molar superior, se debe considerar un aparato para prevenir la sobre-erupción de los primeros molares permanentes superiores sanos y la maloclusión debe ser manejada tras la erupción de los segundos molares permanentes.

El mantenimiento de la corrección de la sobremordida puede ser muy desafiante en casos de Clase II división 2 que requieren un cierre de espacio prolongado tras la extracción de los primeros molares permanentes después de la erupción de los segundos molares permanentes. De hecho, hay alguna evidencia retrospectiva de que la extracción del primer molar permanente puede estar asociada con la rectificación de los incisivos y un aumento en la sobremordida.

Caso de Clase II con apiñamiento

En presencia de apiñamiento, los requisitos de espacio serán mayores. En el arco inferior, se requerirá espacio para aliviar el apiñamiento, mientras que en el arco superior habrá una mayor demanda de espacio disponible para la corrección de la relación de los incisivos.

• Si los terceros molares están presentes radiográficamente, los primeros molares permanentes inferiores pueden ser extraídos en el momento óptimo para permitir la erupción de los segundos molares permanentes y luego los premolares pueden ser extraídos en una etapa posterior para la corrección del apiñamiento. En estos casos, generalmente se requerirán aparatos fijos.
• Alternativamente, los primeros molares permanentes pueden ser extraídos después de la erupción de los segundos molares permanentes y el espacio utilizado directamente para la corrección del apiñamiento con aparatos fijos.
• La extracción equilibrada y compensatoria de los primeros molares permanentes inferiores no suele ser necesaria.

Debido a que los requisitos de espacio en el arco superior pueden ser significativos, los primeros molares permanentes superiores deben ser temporizados o restaurados si es posible y el niño referido a un ortodoncista especialista. Si el primer molar permanente superior está no opuesto y en riesgo de sobre-erupción, si los terceros molares están presentes radiográficamente, entonces la extracción del primer molar permanente superior puede estar indicada. Se debe aconsejar al paciente que pueden ser necesarias extracciones adicionales de premolares en el arco superior en el futuro para crear suficiente espacio para aliviar el apiñamiento y corregir los incisivos.

Casos de Clase III

Los casos de Clase III son a menudo difíciles de manejar y, idealmente, requieren la opinión de un ortodoncista especialista antes de que se extraigan los primeros molares permanentes. Como regla general, se debe evitar la extracción de molares maxilares si es posible, mientras que las extracciones de balance y compensación no se recomiendan en los casos de Clase III. Se ha descrito una tendencia hacia un aumento del espacio residual del segundo molar permanente en el arco inferior de los casos de Clase III después de la extracción del primer molar permanente.

Conclusiones 

La planificación del tratamiento para la extracción forzada de los primeros molares permanentes puede presentar un problema complejo, particularmente en presencia de una maloclusión subyacente. Sin embargo, la base de evidencia para manejar la extracción de los primeros molares permanentes es débil, sin ensayos prospectivos aleatorizados que informen sobre el resultado de diferentes intervenciones. Cuando se utilizan correctamente, los aparatos fijos modernos pueden lograr la excelencia tras la pérdida de los primeros molares permanentes a una variedad de edades cronológicas, particularmente con la llegada de dispositivos de anclaje fijos.

Autores: M. T. Cobourne, A. Williams y M. Harrison

Referencias:

1. Cobourne M T, Williams A, McMullen R. Una guía para la extracción de los primeros molares permanentes en niños. Disponible en: http://www.rcseng.ac.uk/fds/ publications-clinical-guidelines/clinical_guidelines/ documents/A%20Guideline%20for%20the%20 Enforced%20Extraction%20of%20First%20 Permanent%20Molars%20in%20Children%20 rev%20March%202009.pdf/view (consultado noviembre 2014).
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