Manejo de niños con primeros molares permanentes de mal pronóstico: un enfoque interdisciplinario es la clave

Resumen

Aunque ha habido mejoras continuas en la salud oral infantil en las últimas décadas, los primeros molares permanentes (FPM) siguen siendo susceptibles a caries tempranas y a menudo pueden verse afectados por hipomineralización. Destacamos el pensamiento actual en la gestión de caries y la restauración de FPM hipomineralizados, al tiempo que discutimos la pérdida forzada de estos dientes en el contexto de extracciones interceptivas o extracciones como parte del tratamiento ortodóntico.

Los FPM comprometidos pueden afectar negativamente la calidad de vida de un niño y presentar desafíos significativos de gestión para el equipo dental. Aunque falta una base de evidencia de alta calidad para las diferentes opciones de tratamiento, el diagnóstico temprano y la planificación del tratamiento multidisciplinario son clave para lograr los mejores resultados.

Introducción

La atención dental para cualquier niño, especialmente aquellos con alto riesgo de caries, debe basarse en una prevención personalizada y basada en evidencia, destinada a evitar enfermedades y una serie de posibles impactos negativos para el niño, su familia y los proveedores de servicios. Un considerable cuerpo de evidencia apoya la efectividad de varios regímenes preventivos aplicados profesionalmente y de cuidado en el hogar para ayudar a reducir las caries y mejorar los resultados de salud oral para los niños.

Dada esta ética basada en la prevención, uno puede preguntarse por qué los profesionales de la salud dental aún ven a tantos niños con primeros molares permanentes (FPM) comprometidos en su práctica diaria. Además, ¿cómo se deben manejar a estos niños, dada la complejidad de la toma de decisiones en relación con el pronóstico a largo plazo, el estado ortodóntico y los factores relevantes del niño/padre? Aquí, proporcionamos un comentario pragmático sobre los principios generales de la atención dental para niños con FPM de mal pronóstico.

¿Por qué seguimos viendo niños con FPM comprometidos?

Los dentistas generales (GDP) en el Reino Unido han informado recientemente que alrededor del 10% de los niños que ven tendrán FPM comprometidos. Los datos de la Oficina de Estadísticas Nacionales (2015) corroboran esta impresión clínica, con el hallazgo de que el 5% de los niños de ocho años y un alarmante 25% de los de 15 años tienen alguna forma de caries en sus FPM. También es importante reconocer que los FPM cariados pueden tener un defecto de esmalte subyacente, lo que puede predisponerlos a un mayor riesgo de caries. La hipomineralización de molares e incisivos (MIH) es una condición sistémica cada vez más común, caracterizada por defectos cualitativos del esmalte que predominan en los FPM y los dientes incisivos. No solo es más probable que los molares afectados desarrollen caries (reportadamente hasta seis veces), sino que también son propensos a una rápida y extensa descomposición del esmalte post-eruptivo, lo que puede causar una hipersensibilidad extrema de la dentina. Los datos epidemiológicos sugieren que la MIH afecta alrededor del 13% de los niños en todo el mundo, por lo que incluso en comunidades con tasas de caries en disminución, los clínicos continuarán enfrentando el desafío de manejar a niños con FPM de mal pronóstico.

Gestión clínica de niños con uno o más FPM comprometidos

La planificación del tratamiento para niños con FPM cariosos y/o hipomineralizados se basa en la asimilación de factores sociales, conductuales, médicos y dentales, junto con las preferencias del niño y la familia. La Academia Europea de Odontología Pediátrica ha publicado recientemente Mejores guías de práctica clínica, específicas para niños con MIH, que proporcionan un consenso para el tratamiento junto con la calidad de la evidencia de apoyo para cada opción. Es interesante reflexionar sobre las diferencias reportadas en los enfoques de gestión entre varios grupos de clínicos y entre diferentes países. No obstante estas disparidades reconocidas, un diagnóstico temprano de hipomineralización del esmalte y/o caries es fundamental para informar sobre el tratamiento preventivo (simple) y maximizar los mejores resultados clínicos y reportados por los pacientes a largo plazo.

La evaluación inicial

Es importante realizar una historia clínica y un examen exhaustivo y oportuno para cualquier niño con FPMs de preocupación. Como se discutirá más adelante, la etapa del desarrollo dental es un factor importante al planificar el momento de cualquier extracción. Además, los clínicos deben ser conscientes del potencial de la ausencia congénita de segundos premolares en niños con MIH, lo que representaría una contraindicación para la extracción de FPM. La Tabla 1 destaca algunos de los factores que deben ser indagados y tomados en consideración para todos los niños con FPMs comprometidos.

Prevención de caries y manejo de la hipersensibilidad dentinaria

Habiendo abordado cualquier queja aguda presentada, la primera fase de cualquier plan de tratamiento es establecer un programa preventivo. Los niños con FPM cariados y/o hipomineralizados requieren regímenes óptimos de flúor tópico, incluyendo barniz de flúor aplicado profesionalmente al menos dos veces al año, pasta de dientes con 2800 ppm de flúor (si son mayores de diez años), y, idealmente, un enjuague bucal fluorurado diario, en conjunto con asesoramiento dietético e instrucciones de cepillado dental. Se deben aplicar selladores de fisuras en cualquier molar permanente que no requiera restauración o extracción, aunque la adhesión al esmalte hipomineralizado puede ser impredecible. Esto, junto con un mal control de la humedad (derivado de una hipersensibilidad dentinaria subyacente y/o ansiedad infantil) puede llevar a tasas de fracaso más altas de los selladores de fisuras convencionales a base de resina. Un enfoque alternativo y menos sensible a la técnica tanto para el niño como para el clínico es el uso interino de una restauración de sellador de ionómero de vidrio modificado por resina (Fig. 1). Aunque algunos clínicos abogan por el uso de productos remineralizantes (productos de fosfopeptido de caseína-fosfato de calcio amorfo), pastas dentales desensibilizantes, o preparaciones de flúor de plata para el manejo de la hipersensibilidad MIH, la base de evidencia no se ha establecido. Habiendo realizado una evaluación clínica y radiográfica inicial (idealmente poco después de la erupción de los FPM), la fase inicial del tratamiento tiene como objetivo manejar cualquier síntoma o ansiedad, establecer una estrategia preventiva personalizada y proteger los dientes de cualquier deterioro post-eruptivo adicional, caries o erosión. La siguiente consideración es evaluar el probable pronóstico a largo plazo y la necesidad de tratamiento para cada FPM, junto con las variables descritas en la Tabla 1. Sin embargo, una decisión definitiva puede no ser apropiada en la primera evaluación, por lo que el niño debe ser mantenido bajo revisión regular y la familia debe ser informada de que hay varias opciones de tratamiento futuras.

Adoptando un enfoque restaurador

El pensamiento actual sobre la gestión de caries dentinarias o cavitadas está orientado hacia enfoques mínimamente invasivos, que favorecen la eliminación selectiva o escalonada de caries, en lugar de la eliminación completa. Sin embargo, en el caso de caries profundas en FPM vitales asintomáticos, se ha informado que las pulpotomías parciales o coronales (utilizando materiales como agregado de trióxido mineral o biodentina) tienen tasas de éxito variables de alrededor del 60–80% a cinco años. Crucial para el éxito de estas técnicas es el control óptimo de la humedad con dique de goma y el uso de materiales restauradores que proporcionen un sellado hermético. El uso de amalgama ya no está respaldado para niños menores de 15 años en el Reino Unido. No es práctica común realizar una pulpectomía para FPM en este grupo de edad tan joven en el Reino Unido y, aunque el tratamiento endodóntico es posible (y a veces indicado), la extracción de estos dientes (con o sin cierre de espacio ortodóntico) probablemente logrará mejores resultados para el paciente y en costos a largo plazo.

Más desafiante que la simple gestión de caries es la restauración de los FPM hipomineralizados. Una revisión sistemática reciente proporciona una crítica integral de las diversas opciones restaurativas para niños con MIH. Para los FPM levemente afectados (descomposición post-eruptiva mínima), una restauración de resina compuesta, que se extienda más allá de la opacidad del esmalte visiblemente afectado, parecería ser la mejor opción. En casos donde las opacidades involucran múltiples superficies, junto con una rápida descomposición post-eruptiva y hipersensibilidad, se pueden considerar restauraciones de resina compuesta directas o indirectas. La opinión de expertos parece apoyar la eliminación de cualquier esmalte hipomineralizado blando antes de la colocación de una restauración indirecta con un control óptimo de la humedad mediante dique de goma. Para algunos niños con MIH severo, la cobertura coronal completa utilizando una corona metálica preformada (PMC) puede ofrecer una restauración simple a medio plazo. En tales casos, la técnica no invasiva de Hall para la colocación de PMC generalmente evita la necesidad de anestesia local y la eliminación de tejido dental; beneficioso para niños jóvenes y/o ansiosos. Una PMC no se considera una restauración definitiva (debido al desgaste potencial y daño periodontal), pero puede ser ventajosa en situaciones donde el FPM necesita ser retenido durante varios años hasta el momento óptimo para su extracción planificada (Fig. 2).

Cualquier intervención restauradora para un niño pequeño con FPMs comprometidos conllevará una carga de tratamiento a largo plazo para ese paciente. De hecho, entre los 9 y 18 años, los niños con MIH pueden someterse a cuatro veces más episodios de tratamiento (generalmente retratamiento de restauraciones fallidas) para estos dientes en comparación con un grupo de control. A la edad de 18 años, el grupo de MIH continuó enfrentando un ciclo continuo de intervenciones restauradoras.

Indicaciones para la extracción

La extracción de uno o más FPM comprometidos no es una práctica común fuera del Reino Unido, y generalmente se prefiere un enfoque restaurador en Europa. Esto puede explicarse en parte por la mayor prevalencia de caries en el Reino Unido y la aceptación social más generalizada de las extracciones bajo sedación o anestesia general. No obstante, se argumenta que las extracciones pueden ofrecer el tratamiento más apropiado para algunos niños con caries extensas y/o hipomineralización, particularmente aquellos que experimentan síntomas. La razón para la extracción ‘interceptiva’ de FPM es que elimina la necesidad de atención restauradora y endodóntica continua, y fomenta la erupción del segundo molar permanente con el cierre del espacio entre este diente y el segundo premolar, particularmente si se lleva a cabo en la etapa ‘ideal’ del desarrollo dental (es decir, alrededor de los 8 a 10 años, con el segundo molar permanente aún desarrollándose dentro del hueso alveolar). Se han reportado tasas de éxito variables en los arcos maxilares y mandibulares, siendo la mayoría de los investigadores citando una probabilidad del 80–90% de contacto en el arco maxilar y alrededor del 50–60% en la mandíbula. Sin embargo, la base de evidencia para los resultados clínicos y basados en pacientes asociados con los FPM sigue siendo sorprendentemente escasa, con una falta de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) (Caja 1). En general, hay algunos factores clínicos y relacionados con el paciente que tienden a favorecer la extracción de uno o más FPM comprometidos (Tabla 2).

Consideraciones ortodónticas

El papel del ortodoncista en la gestión de los FPMs de mal pronóstico es colaborar con el dentista pediátrico o GDP, y dar consejos en el contexto de cualquier extracción interceptiva potencial y la gestión general de cualquier maloclusión subyacente. Es importante señalar que la clave para la toma de decisiones ortodónticas es una dirección clara sobre el pronóstico a largo plazo de cada diente afectado y esto debe provenir del dentista pediátrico o GDP, particularmente en relación con los dientes afectados por MIH (Fig. 3). Además, la presencia de síntomas agudos, la capacidad de un niño para aceptar el tratamiento restaurador y, por supuesto, cualquier requisito de anestesia general como parte de su gestión, tendrá una influencia significativa en las decisiones fundamentales de planificación del tratamiento. Las directrices de la Facultad de Cirugía Dental, del Royal College of Surgeons of England, describen las mejores prácticas sobre el momento, la compensación y el equilibrio de las extracciones de FPM; sin embargo, la base de evidencia es generalmente de baja calidad, con una predominancia de investigaciones retrospectivas que actualmente pueblan la literatura.

En términos de extracciones interceptivas, los predictores para la erupción exitosa del segundo molar permanente siempre han sido más importantes en el arco mandibular. Clásicamente, el niño debe tener una maloclusión de Clase I y estar entre las edades de 8 a 10 años para asegurar una mínima interrupción en el desarrollo oclusal. Además, la evidencia radiográfica del segundo molar permanente no erupcionado en el hueso alveolar y la mineralización temprana de la bifurcación representan un momento óptimo para la extracción del primer molar permanente (FPM) para asegurar una buena posición eruptiva del segundo molar. Evidencias más recientes sugieren que la ventana de oportunidad en relación con el desarrollo radiográfico del segundo molar permanente es más amplia en términos de mineralización de la bifurcación, y que la angulación mesiodistal de estos dientes y la presencia de un tercer molar permanente pueden ofrecer una predicción útil adicional de la erupción favorable del segundo molar permanente. Todos estos factores predictivos son más relevantes en el arco mandibular, ya que el segundo molar permanente maxilar generalmente logrará una buena posición eruptiva en un rango más amplio de tiempos de extracción. En términos de tratamiento interceptivo, no se recomienda la extracción de equilibrio rutinaria de un FPM sano para preservar una línea central dental. Se ha sugerido la extracción compensatoria de un FPM superior sano para prevenir la sobre-erupción de este diente cuando se requiere la extracción del FPM inferior. Para un FPM superior que permanecerá no opuesto durante algún tiempo, una sobre-erupción significativa puede causar interferencias con la erupción del segundo molar permanente inferior, impidiendo el cierre del espacio y potencialmente contribuyendo a otras interferencias oclusales. La evidencia actual sugiere que el riesgo de sobre-erupción del FPM superior, como consecuencia de la extracción del FPM inferior, es pequeño, y las decisiones deben tomarse caso por caso.

El uso generalizado de aparatos fijos modernos y anclaje fijo en ortodoncia ha significado que la incorporación de extracciones de FPM se haya vuelto más rutinaria en el manejo de la maloclusión. De hecho, con evidencia radiográfica del desarrollo del tercer molar permanente y un requisito para el tratamiento de aparatos fijos basado en extracciones, la presencia de caries, MIH o una restauración en cualquier FPM debería suscitar una seria consideración de su extracción electiva como parte de un plan de tratamiento ortodóntico que incorpore aparatos fijos. Al considerar el tratamiento ortodóntico, no hay duda de que los resultados oclusales son generalmente más fáciles de controlar en casos de Clase I, y aquellos casos asociados con cualquier grado de discrepancia sagital que se encuentren en el extremo más leve del espectro. En general, cuanto mayores son los requisitos de anclaje, más difíciles se vuelven los casos de extracción de FPM de manejar con aparatos fijos, particularmente aquellos asociados con la presencia de un overjet significativo y/o apiñamiento. La dependencia del refuerzo de anclaje con aparatos de cabeza, arcos transpalatales e mini implantes se vuelve más importante para lograr un resultado exitoso, particularmente en el niño mayor (Fig. 4). Sin embargo, dependiendo de la gravedad de la maloclusión, incluso los segundos molares permanentes mal posicionados pueden ser relativamente fáciles de manejar con aparatos fijos (Fig. 5). El cierre del espacio puede prolongarse, particularmente en el arco mandibular, pero una gestión cuidadosa del anclaje y la mecánica del paciente pueden producir buenos resultados oclusales, incluso en la dentición adulta (Fig. 6).

También se debe recordar que para algunos niños que se presentan en la dentición permanente establecida con alto riesgo de caries y/o mala higiene bucal, los aparatos fijos pueden no ser apropiados y, a veces, se deberán hacer compromisos cuando los FPM no puedan ser restaurados.

¿Por qué no hay ensayos clínicos aleatorizados que investiguen las consecuencias de la extracción de FPM?

Dado el número de niños que se ven cada año tanto en el Reino Unido como a nivel internacional con FPM comprometidos, parecería sorprendente que haya una falta de datos de alta calidad que investiguen los resultados del tratamiento. Actualmente, gran parte de lo que sabemos se basa en datos de cohortes retrospectivas recopilados de departamentos hospitalarios ocupados, particularmente en relación con los resultados oclusales tras la pérdida forzada de estos dientes. No solo necesitamos datos más robustos sobre las secuelas oclusales y relacionadas con la salud bucal a largo plazo de las extracciones interceptivas o el cuidado restaurador, sino también más datos relacionados con los resultados de calidad de vida en relación con las decisiones de manejo para los niños afectados por esta condición común tanto a corto como a largo plazo. Se reconoce generalmente que un ECA representa el método más robusto para investigar los efectos de una intervención de tratamiento, pero hay desafíos significativos asociados con la aplicación de esta metodología en el manejo de FPM comprometidos. De hecho, aunque se han hecho intentos de aplicar esta metodología a la extracción de FPM, aún no se han publicado resultados. Un problema significativo es la ética de aleatorizar a los niños para extracciones o restauraciones, lo que se agrava por los enfoques fundamentalmente diferentes para el tratamiento en diferentes partes del mundo. Quizás la solución podría ser un ensayo multicéntrico internacional prospectivo con un buen control de las variables involucradas, en lugar de la imposición éticamente más desafiante de un ECA.

Perspectivas de los pacientes y calidad de vida oral

Dentro de la literatura dental, hay un énfasis creciente en cómo las condiciones dentales pueden impactar en la calidad de vida relacionada con la salud oral y general de los niños. Ahora se reconoce bien que tanto las caries no tratadas como la MIH pueden tener impactos profundamente negativos en el bienestar social, emocional y funcional de un niño. Se necesita más investigación para comprender mejor cómo las intervenciones pueden mejorar los resultados y experiencias reportados por los pacientes para los niños con FPMs comprometidos, tanto a corto como a largo plazo.

Conclusión

Los FPMs comprometidos pueden tener un impacto negativo en la calidad de vida de un niño y presentar desafíos significativos de manejo para el equipo dental. Aunque aún falta una base de evidencia de alta calidad para respaldar todas las diferentes opciones de tratamiento, el diagnóstico temprano y la planificación del tratamiento multidisciplinario son clave para lograr los mejores resultados posibles.

Autores: Shrita Lakhani, Fiona Noble, Helen Rodd y Martyn T. Cobourne

Referencias:

1. Moghaddam L F, Vettore M V, Bayani A et al. La asociación entre el estado de salud bucal, las características demográficas y los determinantes socioeconómicos con la calidad de vida relacionada con la salud bucal en niños: una revisión sistemática y metaanálisis. BMC Paediatr 2020; 20: 489.
2. Gobierno del Reino Unido. Proporcionando una mejor salud bucal: un kit de herramientas basado en evidencia para la prevención. 2021. Disponible en https://www.gov.uk/government/publications/ delivering-better-oral-health-an-evidence-based- toolkit-for-prevention (accedido enero 2023).
3. Taylor G D, Pearce K F, Vernazza C R. Manejo de molares permanentes primeros comprometidos en niños: análisis transversal de las actitudes de los dentistas generales del Reino Unido y especialistas en odontología pediátrica. Int J Paediatr Dent 2019; 29: 267–280.
4. Gobierno del Reino Unido. Encuesta de salud dental infantil: 2013. 2015. Disponible en https://www.gov.uk/government/statistics/childrens-dental-health-survey-2013 (accedido enero 2023).
5. Rodd H D, Graham A, Tajmehr N, Timms L, Hasmun N. Hipomineralización de molares incisivos: conocimiento y práctica actuales. Int Dent J 2021; 71: 285–291.
6. Oreano M D, Santos P S, Borgatto A F, Bolan M, Cardoso M. Asociación entre caries dental y hipomineralización de molares-incisivos en molares permanentes primeros: un modelo jerárquico. Community Dent Oral Epidemiol 2022; DOI: 10.1111/cdoe.12778.
7. Schwendicke F, Elhennawy K, Reda S, Bekes K, Manton D J, Krois J. Carga global de la hipomineralización de molares incisivos. J Dent 2018; 68: 10–18.
8. Lygidakis N A, Garot E, Somani C, Taylor G D, Rouas P, Wong F S L. Mejores guías de práctica clínica para clínicos que tratan con niños que presentan hipomineralización de molares-incisivos (MIH): un documento de política actualizado de la Academia Europea de Odontología Pediátrica. Eur Arch Paediatr Dent 2021; 23: 3–21.
9. Walshaw E G, Noble F, Conville R, Lawson J A, Hasmun N, Rodd H. Hipomineralización de molares incisivos y anomalías dentales: ¿una asociación aleatoria o real? Int J Paediatr Dent 2020; 30: 342–348.
10. Somani C, Taylor G D, Garot E, Rouas P, Lygidakis N A, Wong F S L. Una actualización de las modalidades de tratamiento en niños y adolescentes con dientes afectados por hipomineralización de molares incisivos (MIH): una revisión sistemática. Eur Arch Paediatr Dent 2022; 23: 39–64.
11. Schwendicke F, Walsh T, Lamont T et al. Intervenciones para tratar lesiones cariosas cavitadas o de dentina. Cochrane Database Syst Rev 2021; DOI: 10.1002/14651858. CD013039.pub2.
12. Duncan H F, Galler K M, Tomson P L et al. Declaración de posición de la Sociedad Europea de Endodoncia: Manejo de caries profundas y la pulpa expuesta. Int Endod J 2019; 52: 923–934.
13. Taylor G D, Vernazza C R, Abdulmohsen B. Éxito del manejo endodóntico de molares permanentes primeros comprometidos en niños: una revisión sistemática. Int J Paediatr Dent 2019; 30: 370–380.
14. Rodríguez-Farre E, Testai E, Bruzell E et al. La seguridad de la amalgama dental y materiales alternativos de restauración dental para pacientes y usuarios. Regul Toxicol Pharmacol 2016; 79: 108–109.
15. Elhennawy K, Jost-Brinkmann P-G, Manton D J, Paris S, Schwendicke F. Manejo de molares con hipomineralización severa de molares-incisivos: un análisis de costo-efectividad dentro del sistema de salud alemán. J Dent 2017; 63: 65–71.
16. Jälevik B, Klingberg G. Resultados del tratamiento y ansiedad dental en jóvenes de 18 años con MIH, comparaciones con controles sanos – Un estudio longitudinal. Int J Paediatr Dent 2011; 22: 85–91.
17. Ashley P, Noar J. Extracciones interceptivas para molares permanentes primeros: un protocolo clínico. Br Dent J 2019; 227: 192–195.
18. Nordeen K A, Kharouf J G, Mabry T R, Dahlke W O, Beiraghi S, Tasca A W. Evaluación radiográfica de la sustitución del segundo molar permanente después de la extracción del primer molar permanente: Identificación de predictores para el cierre espontáneo del espacio. Paediatr Dent 2022; 44: 123–130.
19. Teo T K, Ashley P F, Parekh S, Noar J. La evaluación del cierre espontáneo del espacio después de la extracción de molares permanentes primeros. Eur Arch Paediatr Dent 2013; 14: 207–212.
20. Patel S, Ashley P, Noar J. Factores pronósticos radiográficos que determinan el cierre espontáneo del espacio después de la pérdida del primer molar permanente. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2017; 151: 718–726.
21. Innes N, Borrie F, Bearn D et al. ¿Debería extraer cada seis ensayo dental (SIXES): protocolo de estudio para un ensayo controlado aleatorio. Trials 2013; 14: 59.
22. Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra. Una guía para la extracción de molares permanentes primeros en niños. 2023. Disponible en https://www.rcseng.ac.uk/-/media/ fds/guidance-for-the-extraction-of-first-permanent- molars-in-children.pdf (accedido abril 2023).
23. Thilander B, Skagius S. Secuelas ortodónticas de la extracción de molares permanentes primeros. Un estudio longitudinal. Rep Congr Eur Orthod Soc 1970; 429–442.
24. Normando A D, Maia F A, Ursi W J, Simone J L. Cambios dentoalveolares después de extracciones unilaterales de molares mandibulares primeros y su influencia en el desarrollo y posición de los terceros molares. World J Orthod 2010; 11: 55–60.
25. Yavuz I, Baydaş B, Ikbal A, Dağsuyu I M, Ceylan I. Efectos de la pérdida temprana de molares permanentes primeros en el desarrollo de los terceros molares. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 130: 634–638.
26. Jälevik B, Möller M. Evaluación del cierre espontáneo del espacio y desarrollo de la dentición permanente después de la extracción de molares permanentes primeros hipomineralizados. Int J Paediatr Dent 2007; 17: 328–335.
27. Sandler P J, Atkinson R, Murray A M. Por cuatro seises. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000; 117: 418–434.
28. DiBiase A, Sandler C, Sandler P J. Por cuatro seises, revisitado. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2021; DOI: 10.1016/j.ajodo.2020.11.035.
29. Elhennawy K, Rajjoub O, Reissmann D R et al. La asociación entre la hipomineralización de molares incisivos y la calidad de vida relacionada con la salud bucal: un estudio transversal. Clin Oral Investig 2022; 26: 4071–4077.