¿Obtenemos mejores resultados con el tratamiento temprano de discrepancias de Clase III?

Resumen

El tratamiento ortodóntico temprano en la dentición mixta tiene como objetivo simplificar el tratamiento definitivo en la dentición permanente. En los casos de Clase III, esta puede ser una estrategia efectiva para el manejo de una mordida cruzada anterior local, utilizando un aparato removible o un aparato fijo simple. Para las maloclusiones de Clase III más significativas, la decisión de intervenir temprano es más difícil. Tradicionalmente, los ortodoncistas en el Reino Unido han sido reacios a embarcarse en un tratamiento temprano en presencia de una relación esquelética de Clase III, pero ahora hay algunas evidencias de que en casos seleccionados, el uso de un aparato de tracción puede ser un método exitoso para evitar la necesidad de cirugía posterior. Aunque la predicción del crecimiento en los casos de Clase III es notoriamente difícil, en presencia de retrognatia maxilar, el dentista general debe considerar la remisión temprana de los casos de Clase III a un ortodoncista especialista.

Introducción

Hay pocas áreas de la ortodoncia que generen tanto debate como el concepto de tratamiento temprano. Esto normalmente se refiere a la intervención activa por parte de un ortodoncista durante la dentición mixta para corregir una maloclusión subyacente con el objetivo de simplificar el tratamiento definitivo en la dentición permanente y, en última instancia, mejorar los resultados finales para el niño. Sin embargo, esta estrategia puede estar asociada con un aumento en la duración total del tratamiento, involucrando más citas y un costo incrementado, mientras que los beneficios dentro del contexto del cuidado a largo plazo para los niños con maloclusión no están claros. En los últimos años, se han vuelto disponibles datos útiles en relación con el tratamiento temprano de diferentes problemas ortodónticos y aquí exploramos la evidencia actual sobre el manejo de la maloclusión de Clase III.

Corrección temprana de una mordida cruzada anterior

El desarrollo de una maloclusión de Clase III en la dentición mixta temprana es una razón común para que un padre busque la opinión de su dentista general. La llamada maloclusión Pseudo-Clase III, con uno o más dientes incisivos maxilares inclinados lingualmente y una mordida cruzada anterior asociada con un desplazamiento o cambio funcional de la mandíbula, ha sido considerada durante mucho tiempo como una condición que potencialmente se beneficia de una corrección temprana. La justificación sugiere que la presencia continua de tal relación puede ser perjudicial para la salud oclusal a largo plazo; puede estar asociada con desplazamiento local y recesión de los dientes incisivos, fomentar el desarrollo de una verdadera maloclusión de Clase III, precipitar un crecimiento y desarrollo adverso de las mandíbulas y potencialmente aumentar el riesgo de disfunción temporomandibular. Aunque los beneficios absolutos de la corrección oclusal temprana no están claros, particularmente en relación con la salud oclusal y temporomandibular, hay evidencia de alta calidad que sugiere que el tratamiento de una mordida cruzada local se puede lograr relativamente fácil en la dentición mixta con un aparato removible o fijo seccional (Figuras 1 y 2). Tomará ligeramente menos tiempo con el aparato fijo, pero ambos son igualmente efectivos y están asociados con una estabilidad similar a medida que la dentición se desarrolla. Por lo tanto, la corrección temprana de una mordida cruzada anterior debe ser considerada en presencia de cualquier disfunción oclusal local y la mayoría de los niños pequeños se adaptarán fácilmente al tratamiento requerido.

Corrección temprana de una discrepancia esquelética de Clase III

En muchas partes de Europa y Asia Oriental, donde la maloclusión de Clase III es más prevalente y a menudo tiene un componente esquelético maxilar significativo, se lleva a cabo un tratamiento ortopédico temprano de forma rutinaria. En contraste, en el Reino Unido, la mayoría de estos casos son monitoreados y tratados de manera integral en la adolescencia temprana o tardía, dependiendo de la necesidad diagnosticada de camuflaje ortodóntico o de ortodoncia combinada con cirugía ortognática. Si bien hay numerosos estudios que muestran los efectos del tratamiento temprano de Clase III, particularmente con el uso de aparatos de tracción, muchos se consideran de alto riesgo de sesgo y muy pocos han analizado los resultados de los pacientes a largo plazo. Sin embargo, un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico a largo plazo realizado en el Reino Unido ha proporcionado algunos datos interesantes relacionados con los resultados para los pacientes de Clase III que se someten a tratamiento temprano.

Este estudio prospectivo siguió a dos grupos de pacientes desde la infancia hasta la adolescencia tardía durante un período de seis años y trató de responder a la simple pregunta de si la intervención temprana con aparatos de tracción reduce la necesidad de cirugía ortognática en pacientes con maloclusión de Clase III. Pacientes de entre 8 y 10 años con maloclusión esquelética de Clase III y hipoplasia maxilar fueron asignados aleatoriamente a un grupo de control, donde no se llevó a cabo ninguna intervención activa y es la práctica estándar en el Reino Unido, o a un grupo de tratamiento, que recibió expansión maxilar rápida (EMR) combinada con aparatos de tracción (Fig. 3). Este es el ensayo más grande reportado sobre la corrección temprana de Clase III, pero existen al menos otros tres ensayos que comparan la proyección maxilar con ningún tratamiento (observación), dos de los cuales provienen de Turquía y uno de China.

Resumiendo la evidencia sobre los efectos a corto plazo de la protracción maxilar de estos ensayos existentes (Table 1) sugiere el modus operandi de esta corrección temprana. Parece que la protracción maxilar conduce a una mejora pequeña a moderada en la posición sagital del maxilar (diferencia media [MD]: +1.3º en el ángulo SNA) y una mejora moderada en la posición de la mandíbula (MD: -2.1º en el ángulo SNB), lo que conduce a una mejora total moderada a grande en la relación de las mandíbulas (MD: +3.3º en el ángulo ANB) (Fig. 4). Idealmente, la corrección puramente ortopédica de la discrepancia sagital es deseable, sin ningún efecto indeseado en términos de compensación dental o pérdida de control vertical. Parece que la protracción maxilar ejercita una influencia menor, no significativa en la inclinación maxilar y una ligera apertura del ángulo del plano mandibular (MD: +2.1º en el ángulo SN-ML) (Fig. 5). Aunque la inclinación de los incisivos superiores no parece estar significativamente influenciada, los incisivos inferiores están retroclinados a través del tratamiento (MD: -4.8º en el ángulo L1-ML; traducido de una diferencia media estandarizada de -1.11). Parece por lo tanto, que esta corrección temprana se logra en parte a través de la mejora en la posición de la mandíbula y en parte a través de la compensación dentoalveolar de los incisivos inferiores. Interesantemente, la meta-regresión según la duración de la tracción activa indica una relación dosis-respuesta estadísticamente significativa donde el ángulo ANB aumenta en 0.87º por cada mes adicional de tracción (95% intervalo de confianza [CI]: -0.24–1.98º; P = 0.08).

Los pacientes del ensayo Mandall también fueron revisados a los tres años y luego a los seis años, momento en el cual habían alcanzado la adolescencia tardía y habían pasado su pico de crecimiento puberal. La mayoría de los pacientes en el grupo de proyección tuvieron su sobremordida inversa corregida con éxito y en la revisión de tres años, presentaron diferencias cefalométricas morfológicas identificables con un aumento en el ANB (MD: +1.4°; IC del 95%: 0.4–2.4°; P = 0.004) y una rotación hacia abajo y hacia atrás del maxilar identificada a través de superposición (MD: +8.4°; IC del 95%: 6.7–10.2°; P <0.001). Sin embargo, en la revisión de seis años, aparte de los efectos rotacionales (+8.2° para el maxilar; +6.7° para la mandíbula), estas diferencias casi habían desaparecido en comparación con el grupo de control, algunos de los cuales, para entonces, habían recibido tratamiento ortodóntico convencional. Curiosamente, el 68% del grupo de aparatos de proyección tenía una sobremordida positiva en comparación con la mitad del grupo de control. También es interesante notar que un ensayo anterior había indicado que modificar la dirección de la fuerza aplicada para que pase a través del centro de resistencia maxilar podría ser beneficioso en comparación con la aplicación de fuerza intraoral convencional (30° hacia adelante/abajo) en términos de corrección esquelética (+1.3° en ANB), rotación maxilar (-2.7° en SN-NL) y protrusión de incisivos (-10.1° en SN-U1).

La pregunta de investigación original del ensayo Mandall era si el uso de aparatos de tracción en pacientes de Clase III durante la infancia reduce en última instancia la necesidad de cirugía ortognática. Como no había criterios cefalométricos definidos que pudieran determinar esto de manera absoluta, se realizó una evaluación por un grupo de ortodoncistas consultores experimentados que tratan rutinariamente a pacientes que requieren cirugía ortognática. Se les proporcionaron registros completos de los pacientes y se les mantuvo en la oscuridad sobre a qué grupo pertenecían, pidiéndoles simplemente que evaluaran si, en su opinión, se requería cirugía para tratar de manera integral al paciente para lograr el mejor resultado facial y oclusal. Con base en esto, el 64% del grupo de control en comparación con el 36% del grupo de aparatos de tracción fueron considerados como que requerían cirugía. Esto debe considerarse un beneficio moderado a grande (riesgo relativo: 0.55) de la intervención temprana en el manejo de casos seleccionados de Clase III.

Prediciendo el éxito de la intervención temprana en el manejo de pacientes de Clase III

¿Es posible identificar de manera confiable a aquellos pacientes de Clase III que pueden beneficiarse de un tratamiento temprano a largo plazo? Numerosos estudios cefalométricos que comparan los resultados al final del crecimiento adolescente con la maloclusión original presentada han intentado crear algoritmos que puedan hacer posible esta predicción en la infancia. Sin embargo, la variación individual significativa en los patrones de crecimiento facial significa que esto es difícil, especialmente en aquellos casos donde el tratamiento temprano es finalmente infructuoso. Sin embargo, parece que los casos de alto ángulo con mayor altura facial anterior inferior y sobremordida reducida al inicio del tratamiento son más propensos a responder mal al tratamiento temprano y, en última instancia, a superar los efectos positivos del mismo.

Entonces, ¿qué información nos proporciona esto para ayudar a informar la toma de decisiones clínicas? Los estudios existentes han demostrado ciertamente que el aparato de tracción es efectivo a corto plazo, pero a largo plazo, muchos de los efectos morfológicos iniciales desaparecen con el crecimiento. Sin embargo, el uso combinado de RME y aparato de tracción temprano parece reducir la necesidad percibida de cirugía ortognática en este grupo de pacientes en alrededor de la mitad. Esta información puede compartirse con los pacientes y sus padres, permitiéndoles tomar una decisión informada al decidir si emprender un tratamiento temprano. De hecho, el uso del aparato de tracción invertido durante el tiempo requerido para instituir la corrección requiere un compromiso significativo por parte del paciente.

Conclusiones

Esta breve revisión se ha centrado en el manejo temprano de la maloclusión de Clase III. Para la maloclusión de Pseudo-Clase III asociada con una mordida cruzada local, el tratamiento temprano en la dentición mixta puede ser efectivo. Para aquellas discrepancias de Clase III asociadas con retrusión maxilar, el tratamiento temprano con aparatos de tracción puede reducir la necesidad de cirugía ortognática en los últimos años de la adolescencia. Sin embargo, la presencia de proporciones verticales aumentadas y una sobremordida reducida son indicadores de que la intervención temprana podría ser menos exitosa a largo plazo.

Autores: Andrew T. DiBiase, Jadbinder Seehra, Spyridon N. Papageorgiou y Martyn T. Cobourne

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