¿Causa el bruxismo dolor? Una "pregunta simple" sin una respuesta sencilla.

Las enfermedades de la odontología son en gran parte comprendidas por la ciencia moderna. Como resultado, la odontología se beneficia de su ciencia.

Sabemos qué factores están involucrados en la enfermedad periodontal; entendemos la caries. Cuando se presentan planes de tratamiento a los pacientes, rara vez se considera o se discute el “pronóstico” porque está claro que si los pacientes desempeñan el papel limitado que se requiere de ellos, y si nuestro tratamiento se realiza correctamente, el plan de tratamiento será exitoso. Si hay dificultades durante el proceso de tratamiento, tanto el dentista como el paciente tienden a intentar determinar dónde radica la “culpa”. Como resultado, esperamos entender los mecanismos de la enfermedad, esperamos que todos los procesos de enfermedad sean comprendidos, y nos sentimos responsables de curar a nuestros pacientes de esas enfermedades y crear una salud dental ideal. Los pacientes que reciben atención dental de calidad de dentistas de calidad mueren con sus dientes.

Los pacientes que reciben atención médica de calidad de médicos de calidad … aún mueren.

Por lo tanto, al considerar asuntos odontogénicos, la odontología está cargada por la expectativa de perfección y éxito. Esta carga puede ser en realidad en gran parte responsable del agotamiento dental y la insatisfacción consumada dentro de la profesión.

El cambio de la odontología odontogénica

A lo largo de los años, la odontología ha pasado de intentar separar los dientes y las estructuras de soporte del resto del cuerpo a comprender que existen relaciones intrincadas entre estas estructuras dentales y otros componentes del sistema craneocervicomandibular.

No es sorprendente que tanto la función como la disfunción de estos sistemas complicados no sean tan “finitos” como la anatomía y fisiología de los dientes y el periodonto. Desafortunadamente, la odontología tendió a llevar el modelo de relativa simplicidad en términos de función y disfunción involucrados en su mundo odontogénico a su comprensión de estas estructuras no odontogénicas. El Dr. J.N. Campbell hizo esta observación en 1957:

Pasó el tiempo y lentamente nos dimos cuenta de que el problema del dolor facial era más grande de lo que habíamos pensado, y que no podía explicarse completamente en términos de mecánica.

Los dentistas tienen toda la razón para creer en sus artes mecánicas. Han desarrollado un sistema de ingeniería oral del cual pueden estar justamente orgullosos.

Sin embargo, su concentración en los aspectos restaurativos de su profesión ha, hasta cierto punto, cegado a los dentistas sobre las amplias implicaciones del dolor. Cuando sufre dolor, el paciente encarna toda la complejidad, la nobleza y la fragilidad de la humanidad, de modo que la compasión y la precisión del dentista son incompletas sin un conocimiento de los valores biológicos y psicogénicos.

El tema de la “causalidad”

Una simple búsqueda en Google puede revelar las bacterias esencialmente responsables de la enfermedad periodontal. Nosotros en odontología somos bien conscientes de cuán receptivo será un paciente a una mejora significativa en el cuidado en casa y, por lo tanto, la gingivitis simple y la hiperplasia gingival responderán de manera predecible a las mejoras en el cuidado en casa en combinación con la profilaxis profesional. Así, nos sentimos cómodos al afirmar que la enfermedad periodontal es causada por un mal cuidado en casa. En la misma línea, también nos sentimos cómodos y precisos al afirmar la “causa” de la caries dental, y somos bien conscientes de que aumentar la capacidad adaptativa del paciente a la caries con flúor, junto con un buen cuidado en casa, resolverá esencialmente el proceso de caries.

Al Fonder acuñó el término sistema de angustia dental (DDS) cuando en 1961 relacionó la estructura dental en términos de la postura de la mandíbula y la columna cervical superior con trastornos alterados de compresión de la raíz nerviosa y más. Este concepto estructural sugiere que cuando se mejoran las maloclusiones y las posiciones alteradas de la mandíbula, los síntomas se resuelven, demostrando así que la estructura alterada era la “causa” de los síntomas:

Los pacientes con DDS se quejan de dolor de cabeza, mareos, pérdida de audición, depresión, preocupación, nerviosismo, olvidos, tendencias suicidas, insomnio, sinusitis, fatiga, indigestión, estreñimiento, úlceras, dermatitis, alergias, micción frecuente, complicaciones renales y de vejiga, manos y pies fríos, dolores corporales y entumecimiento, y una serie de fracasos sexuales y problemas ginecológicos. La eliminación del DDS revierte estos problemas crónicos, la química del cuerpo y el cuadro sanguíneo se normalizan. Incluso los estudiantes rezagados, cuando son tratados, avanzan rápidamente en la productividad del aula, a menudo convirtiéndose en estudiantes de honor.

Se sugirió además que el DDS causaba la enfermedad de Parkinson y la epilepsia.

Un médico de renombre internacional llamado A.B. Leads, que trató a Roosevelt, Eisenhower y Stalin, y que trabajó con el difunto dentista Willie B. May, dijo: “Cuando este tratamiento sea completamente investigado y entendido, será capaz de revisar cada diagnóstico, procedimiento de tratamiento y pronóstico en el mundo médico.”

¿Es de extrañar, entonces, que sin principios basados en evidencia en funcionamiento, la evidencia empírica que sugiere causalidad continuara dominando el mundo no odontogénico de la odontología?

Oclusión, bruxismo y dolor

El papel de la oclusión en el dolor se puede rastrear desde Fonder hasta Costen, Guichet, Gelb, Dawson y Jankelson, y hasta el surgimiento de los “campamentos de la ATM,” sugiriendo una relación directa entre la oclusión y la posición de la articulación y el dolor y la disfunción. Cada uno de estos pioneros sugirió una relación directa entre la oclusión, la posición de la mandíbula y el dolor. Si bien hubo desacuerdo sobre lo que era “normal,” había un acuerdo general sobre una relación directa entre su definición de “anormal” y el dolor o la disfunción.

Costen fue un otorrinolaringólogo que informó en 1934 que la pérdida de la dimensión vertical conducía a dolor de oído y disfunción.6 Guichet, un dentista, promovió la necesidad de alterar la oclusión para resultar en una posición condilar que fuera tanto distal como superior, y así “repetible.”7 Gelb utilizó la anatomía del disco, cóndilo y fosas glenoides para insistir en una posición condilar que estuviera hacia abajo y hacia adelante para mejorar la salud.8 Dawson sugirió un uso de reposicionamiento mandibular basado en técnicas de relajación muscular y manipulación (“romancing a mandible”) que resultaron en una posición algo diferente a la posición 4/7 de Gelb.9,10 Jenkelson fundó el grupo neuromuscular que recomendaba la tensión del músculo para resultar en una musculatura “relajada”, llevando a posiciones condilares potencialmente diferentes para una salud óptima.10 Curiosamente, todos estos “grupos” informaron cierto éxito con pacientes que presentaban los mismos diversos signos y síntomas del cuarto superior.

Por supuesto, se asumía que cuando se cambiaba la posición de la mandíbula y resultaba en una mejora sintomática, los síntomas eran por lo tanto causados por la posición “impropia” de la mandíbula. Y como en el pasado, se asumía la causalidad y se hacían declaraciones de causalidad nuevamente entre la estructura y el dolor de cabeza, dolor mandibular y más.

Los principios científicos basados en la evidencia fueron ignorados y los informes anecdóticos con suposiciones de mecanismo dominaron. El sesgo de confirmación utilizando todas las técnicas resultó en que cada posición de la mandíbula, sin importar cuán diferente, se reclamara como responsable de una resolución sintomática abrumadoramente exitosa, incluyendo todo, desde dolores de cabeza hasta desarreglos internos de la articulación temporomandibular.

La reacción instintiva que se opone a este proceso de pensamiento sugiere que la oclusión no está en absoluto relacionada con los patrones de dolor orofacial. Este concepto es problemático para la población dental general que ha sido testigo personalmente de muchas ocasiones de dolor odontogénico y no odontogénico aliviado con simples ajustes oclusales.

La naturaleza de la causalidad se vuelve así críticamente importante y necesita ser examinada cuidadosamente.

Esta discusión es extremadamente oportuna y hace tiempo que se esperaba, y un hilo actual sobre la ATM en el foro de Dentaltown se titula “El Fin de la Oclusión en TMD. Una Crisis Mayor Está en el Horizonte.” [Nota del editor: Un enlace a este foro está incrustado en la versión digital de este artículo en línea en dentaltown.com/magazine.] La preocupación es que hay quienes han solicitado un estatus de especialidad en manejo del dolor que cuestionan cualquier papel de la oclusión en el dolor. ¿Dónde está la verdad? No sorprendentemente, quizás en algún lugar intermedio.

TMD y oclusión

El uso del término “TMD” en cualquier discusión es problemático porque es un “diagnóstico” general que no es específico e incluye una serie de condiciones muy diferentes. Sin embargo, la predominancia de la evidencia sugiere que no hay una relación directa entre ningún patrón de dolor específico y ningún esquema específico de contacto diente a diente. No obstante, como dentistas, somos bien conscientes de que los cambios en la oclusión han resultado en la iniciación del dolor o en la resolución del dolor antes y después de la terapia restauradora.

A pesar de que la odontología tiende a “estipular” la oclusión, el hecho sigue siendo que los estudios han sugerido que los dientes están en contacto menos de 20 minutos al día en ausencia de parafunción.

En terminología dental, la oclusión (un sustantivo) se refiere a la relación del esquema dental cuando los elevadores se contraen y llevan los dientes a contacto en la máxima intercuspidación. Ocluir (un verbo) se refiere a la acción del contacto dental. Parecería obvio, entonces, que ocluir y las fuerzas consecuentes que resultan están en cuestión cuando se trata de posibles daños a los componentes del complejo craneocervicomandibular.

¿Pero es tan simple? Por supuesto que no.

¿El bruxismo es causado por la oclusión?

Se ha asumido y se piensa generalmente en la mayoría de la odontología que el bruxismo causa desarreglos internos y dolor orofacial, así como dolores de cabeza. En 1961, Ramfjord y Ash escribieron, sin evidencia, que el bruxismo era causado por "interferencias" y, por lo tanto, por maloclusión. Las enseñanzas de Dawson estaban claramente orientadas a colocar el cóndilo en relación céntrica y eliminar todas las interferencias a esa posición. Cuando este tipo de equilibración se había completado y los síntomas del paciente habían mejorado, se asumió entonces que el bruxismo había causado el dolor y que la equilibración había detenido el bruxismo.

La sugerencia de que la equilibración ha detenido el bruxismo nunca ha sido probada. De hecho, Goodman y Greene demostraron que las "equilibraciones simuladas" eran tan efectivas en la reducción de síntomas como las equilibraciones completamente realizadas. Michelotti demostró que cuando ella añadía interferencias (hoja de oro) en el esquema oclusal de mujeres sanas, no solo no producía síntomas, sino que también los niveles de EMG del masetero disminuían.

¿El bruxismo causa dolor?

Raphael ha demostrado que las personas con dolor no necesariamente bruxan más que las personas sin dolor. Ella va más allá al sugerir que hay quienes tienen dolor y no bruxan, y aquellos que bruxan y no tienen dolor. De hecho, hay quienes bruxan significativamente en términos de frecuencia y duración y no tienen ningún dolor o disfunción.

Si bien esto es irrefutable, Raphael concluye no solo que el bruxismo no causa dolor, sino que, por lo tanto, el tratamiento hacia el control parafuncional fue “mal orientado.”18 Después de realizar un excelente estudio que utilizó EMGs en polisomnogramas para determinar la existencia de bruxismo en pacientes con y sin dolor (a diferencia de muchos estudios anteriores, que utilizaron cuestionarios poco confiables), Rafael señala la falta de una relación directa y concluye que, dado que la mayoría de los pacientes con dolor no mostraron bruxismo del sueño (SB), por lo tanto, “la creencia común de que el SB es una explicación suficiente para el TMD miofascial debería ser abandonada.” Ella señala además que el dolor no justifica, por lo tanto, el tratamiento del SB.

Una discusión sobre la causalidad y los posibles mecanismos contribuyentes se vuelve esencial y nos lleva de vuelta a las citas de Emerson y Campbell al principio de este artículo. Emerson sugirió que la tendencia del hombre era intentar simplificar la causa y el efecto; la cita de Campbell dejó claro que entender el dolor no es simple. El dolor es una combinación no solo del grado de estímulo negativo al organismo, sino también de una fisiología compleja que no se comprende del todo y que no se puede medir de manera sencilla. El dolor no está directamente relacionado con el evento doloroso, sino que es un concepto con muchos factores compuestos, que no se miden fácilmente o que no siempre se entienden.

Todo dentista ha ajustado una oclusión y ha notado un cambio en los síntomas dentales de un paciente—y, a menudo, en los síntomas no dentales. Éxito. Cada dentista ha repetido ese ajuste para otro paciente, solo para sorprenderse por una total falta de respuesta. ¡Fracaso!

Parece claro que no hay una relación directa entre el bruxismo y el dolor, y sin embargo, ciertamente es incorrecto sugerir que alterar las fuerzas durante el evento de bruxismo en términos de magnitud y dirección al cambiar el esquema oclusal no puede resultar en síntomas alterados.

Por lo tanto, sería incorrecto sugerir que cuando la oclusión se altera y los síntomas se resuelven, el esquema oclusal y el bruxismo fueron la “causa” del patrón de dolor. Sería más apropiado y preciso sugerir que el esquema oclusal y el bruxismo fueron, sin duda, un factor contribuyente, y que la alteración de ese esquema, considerando la capacidad adaptativa de ese paciente en particular, ayudó a resolver su dolor o disfunción.

Por lo tanto, es erróneo sugerir que la falta de una relación directa entre el bruxismo y el dolor sugeriría que el tratamiento dirigido al control parafuncional y, por lo tanto, a la alteración de las fuerzas del bruxismo es “erróneo”.

Autores: Barry Glassman, Don Malizia

Referencias:

1. Emerson, R.W., Historia Natural del Intelecto y otros artículos. 1904, Boston y Nueva York: Houghton y Mifflin y Company.
2. Campbell, J.N., Extensión del espacio de la articulación temporomandibular por métodos derivados de procedimientos ortopédicos generales. J. Pros. Dent, 1957. 7(3): p. 386-399.
3. Fonder, A.C., El Médico Dental. 2ª ed. 1985, Rock Falls, IL: Medical-Dental Arts. 462.
4. Maehara, K., T. Matsui, y F. Takada, Síndrome de Estrés Dental (DDS) y Teorema del Cuadrante - El Sistema Masticatorio, ‘signos y sintomatología generales. Journal of Biologic Stress and Disease: Basal Facts, 1982. 5(1): p. 4-11.
5. Leeds, A.B. y W. May, Síntomas artríticos relacionados con la posición de la mandíbula. Arizona Dental Journal, 1955. 1(6).
6. Costen, J.B., Un síndrome de síntomas de oído y seno dependiente de la función alterada de la articulación temporomandibular. 1934. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1934. 106(10 Pt 1): p. 805-19.
7. Guichet, N.F., Leyes biológicas que rigen las funciones de los músculos que mueven la mandíbula. Parte II. Posición condilar. J Pros- thet Dent, 1977. 38(1): p. 35-41.
8. Gelb, H., et al., El papel del dentista y el otorrinolaringólogo en la evaluación de los síndromes de la articulación temporomandibular. J Prosthet Dent, 1967. 18(5): p. 497-503.
9. Dawson, P.E., Posición óptima del cóndilo de la ATM en la práctica clínica. Int J Periodontics Restorative Dent, 1985. 5(3): p. 10-31.
10. Jankelson, B., Aspectos neuromusculares de la oclusión. Efectos de la posición oclusal sobre la fisiología y disfunción de la musculatura mandibular. Dent Clin North Am, 1979. 23(2): p. 157-68.
11. Nitzan, D.W., B. Kreiner, y R. Zeltser, Sistema de lubricación de la ATM: su efecto en la función articular, disfunción y enfoque de tratamiento. Compend Contin Educ Dent, 2004. 25(6): p. 437-8, 440, 443-4 passim; quiz 449, 471.
12. Graf, H., Bruxismo. Dent Clin North Am, 1969. 13: p. 659- 665.
13. Ramfjord, S.P., Bruxismo, un estudio clínico y electromiográfico. J Am Dent Assoc, 1961. 62: p. 21-44.
14. Dawson, P.E., Problemas de dolor-disfunción de la articulación temporomandibular pueden ser resueltos. J Prosthet Dent, 1973. 29(1): p. 100-12.
15. Goodman, P., C.S. Greene, y D.M. Laskin, Respuesta de pacientes con síndrome de dolor-disfunción miofascial a la equilibración simulada. Journal of the American Dental Association, 1976. 92(4): p. 755-8.
16. Michelotti, A., et al., Efecto de la interferencia oclusal en la actividad habitual del masetero humano. J Dent Res, 2005. 84(7): p. 644-8.
17. Raphael, K.G., et al., Bruxismo del sueño y trastornos temporomandibulares miofasciales: Una investigación polisonográfica basada en laboratorio. The Journal of the American Dental Association, 2012. 143(11): p. 1223-1231.
18. Raphael, K.G., Respuesta del autor. J Am Dent Assoc, 2013. 144(3): p. 244.