Bruxismo y respiración alterada durante el sueño

Objetivos Educativos

La medicina basada en la evidencia se ha descrito como una combinación de buena ciencia y experiencia clínica. La ausencia de cualquiera de los dos puede ser perjudicial en una práctica dental del sueño. Es imperativo que los clínicos comprendan las definiciones, beneficios y limitaciones de cada uno para que puedan evaluar adecuadamente los resultados de los pacientes, la literatura relevante y proporcionar una atención óptima. Sintetizar información a través de estas dos perspectivas empoderará a los clínicos para evaluar críticamente la información sobre la parafunción, los trastornos respiratorios del sueño y cualquier relación entre ambos.

Resultados Esperados

Los suscriptores de Dental Sleep Practice pueden responder las preguntas de CE en la página XX o en línea para ganar 2 horas de CE por leer el artículo. Responder correctamente las preguntas demostrará que el lector:

1. Distinguirá entre medicina basada en la evidencia y observación empírica
2. Obtendrá información sobre la naturaleza de cualquier relación entre la oclusión y el TMD
3. Considerará las relaciones entre los trastornos respiratorios del sueño y el bruxismo
4. Se abstendrá de asumir causalidad directa al evaluar factores contribuyentes.
5. Evaluará adecuadamente los métodos utilizados al considerar la validez de los estudios en lugar de simplemente aceptar las conclusiones del autor.

La Historia Empírica de la Odontología

La odontología restauradora ha construido instituciones basadas en evidencia empírica. Lamentablemente, la evidencia científica no ha sido un elemento esencial de la historia de la odontología. El empirismo no se explica en las escuelas de odontología; simplemente se enseña. Los estudiantes de odontología no aprenden sobre estudios controlados aleatorios. Los estudiantes de odontología no aprenden a leer y digerir la literatura actual.

La medicina del sueño dental es la combinación de principios médicos del sueño y odontología. La evidencia empírica de la odontología a menudo se consolida en la educación de la medicina dental del sueño por sesgo de confirmación. El sesgo de confirmación se define como “la búsqueda o interpretación de evidencia de maneras que son parciales a creencias, expectativas o hipótesis existentes.” Frecuentemente, se nota una asociación basada en la cronología entre una “causa” potencial y un “efecto” y se imagina un mecanismo que explica lo que se ha observado. Con el tiempo, los principios en juego se convierten en “verdad” y se enseñan como hechos.

Si bien hay muchos ejemplos de este tipo, examinemos los siguientes “hechos” comúnmente enseñados.

1. El bruxismo es causado por interferencias oclusales y otras formas de maloclusión
2. El bruxismo causa dolor en las articulaciones y los músculos
3. El bruxismo es un mecanismo protector causado por la apnea del sueño. Por lo tanto, si la apnea del sueño del paciente se maneja adecuadamente, el bruxismo será eliminado.

Expectativas Odontogénicas – Una explicación de la vulnerabilidad de la odontología al sesgo de confirmación

Ralph Waldo Emerson explicó el deseo del hombre de buscar relaciones causales directas cuando escribió lo siguiente en 1904:

“Y así como la mente, nuestra mente o una mente como la nuestra, se nos reappears en nuestro estudio de la Naturaleza, siendo la Naturaleza en todas partes formada según un método que podemos entender bien, y todas las partes, hasta las más remotas, aliadas o explicables, por lo tanto nuestra propia organización es una clave perpetua, y una mente bien ordenada trae al estudio de cada nuevo hecho o clase de hechos una cierta adivinación de lo que encontrará. Esta reducción a unas pocas leyes, a una ley, no es una elección del individuo, es el instinto tiránico de la mente.”

Las enfermedades de la odontología son en gran parte comprendidas por la ciencia moderna. Sabemos qué factores están involucrados en la enfermedad periodontal y entendemos la caries. Cuando se presentan planes de tratamiento a los pacientes, rara vez se considera o se discute el “pronóstico”. Está bastante claro que si los pacientes desempeñan el papel limitado que se requiere de ellos, y si nuestro tratamiento se entrega adecuadamente, el plan de tratamiento será exitoso. Si hay dificultades durante el proceso de tratamiento, tanto el dentista como el paciente tienden a intentar determinar dónde está la “culpa”. Como resultado, esperamos entender los mecanismos de la enfermedad, esperamos que todos los procesos de enfermedad sean comprendidos, y nos sentimos responsables de curar a nuestros pacientes de esas enfermedades y crear una salud dental ideal.

Cuando no hay explicaciones, cuando la ciencia dental parece incompleta, es más extraño para los dentistas que para nuestros colegas médicos. Nuestros colegas médicos no conocen la causa de la migraña, los resfriados o el cáncer. Tampoco pueden prevenir estas enfermedades de manera predecible.

Los pacientes que recibieron atención dental de calidad de dentistas de calidad mueren con sus dientes. Los pacientes que reciben atención médica de calidad de médicos de calidad... mueren. Por lo tanto, al considerar asuntos odontogénicos, la odontología está indebidamente cargada por la expectativa de perfección y éxito. Esta carga puede ser en gran medida responsable del agotamiento dental y la insatisfacción consumada dentro de la profesión.

El Cambio de la Odontología Odontogénica

A lo largo de los años, la odontología ha pasado de intentar separar los dientes y las estructuras de soporte del resto del cuerpo a entender que, de hecho, hay relaciones muy intrincadas entre estas estructuras dentales y los otros componentes del sistema craneocervicomandibular. Estas relaciones llevaron a un papel dental incrementado en el dolor orofacial, dolores de cabeza y dolor cervical, problemas de dolor crónico y trastornos del sueño.

No es sorprendente que tanto la función como la disfunción de estos sistemas complicados no sean tan “finitos” como la anatomía y fisiología de los dientes y el periodonto. Desafortunadamente, la odontología tendió a tomar el modelo de relativa simplicidad en términos de función y disfunción involucrados en su mundo odontogénico en su comprensión de estas estructuras no odontogénicas. Campbell hizo esta observación en 1957:

“El tiempo pasó y poco a poco nos dimos cuenta de que el problema del dolor facial era más grande de lo que habíamos pensado, y que no podía explicarse completamente en términos mecánicos. Los dentistas tienen todas las razones para creer en sus artes mecánicas. Han desarrollado un sistema de ingeniería oral del cual pueden estar justamente orgullosos. Sin embargo, su concentración en los aspectos restaurativos de su profesión ha, hasta cierto punto, cegado su percepción de las amplias implicaciones del dolor. Cuando sufre dolor, el paciente encarna toda la complejidad, la nobleza y la fragilidad de la humanidad, de modo que la compasión y la precisión del dentista son incompletas sin un conocimiento de los valores biológicos y psicogénicos.”

El Problema de la “Causalidad”

Una simple búsqueda en Google revelará las bacterias responsables de la enfermedad periodontal. Somos conscientes de cuán receptivo será un paciente a una mejora significativa en el cuidado en casa y, por lo tanto, la gingivitis simple y la hiperplasia gingival responderán de manera predecible a las mejoras en el cuidado en casa en combinación con la profilaxis profesional. Así, nos sentimos cómodos al afirmar que la enfermedad periodontal es causada por un mal cuidado en casa. En la misma línea, también nos sentimos cómodos y precisos al afirmar la “causa” de la caries dental, y somos conscientes de que una combinación de aumentar la capacidad adaptativa del paciente a la caries con flúor, además de un buen cuidado en casa, resolverá esencialmente el proceso de caries.

Al Fonder acuñó el término “Sistema de Estrés Dental” (SED) cuando en 1961 relacionó la estructura dental en términos de la postura de la mandíbula y la columna cervical superior con trastornos alterados de compresión de raíces nerviosas y más. Este concepto estructural sugiere que cuando las maloclusiones y las posiciones alteradas de la mandíbula se mejoran, los síntomas se resuelven, demostrando así que la estructura alterada era la “causa” de los síntomas:

“Los pacientes con SED se quejan de dolor de cabeza, mareos, pérdida de audición, depresión, preocupación, nerviosismo, olvidos, tendencias suicidas, insomnio, sinusitis, fatiga, indigestión, estreñimiento, úlceras, dermatitis, alergias, micción frecuente, complicaciones renales y de vejiga, manos y pies fríos, dolores corporales y entumecimiento y una serie de fracasos sexuales y problemas ginecológicos. La eliminación del SED revierte estos problemas crónicos, la química del cuerpo y la imagen sanguínea se normalizan. Incluso los estudiantes rezagados, cuando son tratados, avanzan rápidamente en la productividad del aula, a menudo convirtiéndose en estudiantes de honor.” Se sugirió además que el SED causaba la enfermedad de Parkinson y la epilepsia.

Un médico de renombre internacional llamado A. B. Leeds que trató a Roosevelt, Eisenhower y Stalin, quien trabajó con el difunto dentista Willie B. May dijo: “Cuando este tratamiento sea completamente investigado y entendido, será capaz de revisar cada diagnóstico, procedimiento de tratamiento y pronóstico en el mundo médico. ¿Es de extrañar, entonces, que sin principios basados en evidencia en funcionamiento, la evidencia empírica que sugiere causalidad continuara dominando el mundo no odontogénico de la odontología?

Esta Historia del Bruxismo, el Dolor y la Oclusión; La Evidencia Empírica Reigna

El papel de la oclusión en el dolor se puede rastrear desde Fonder hasta Costen, Guichet, Gelb, Dawson y Jankelson y al surgimiento de los “campamentos de ATM,” sugiriendo una relación causal entre la oclusión y la posición de la articulación con el dolor y la disfunción. Cada uno de estos pioneros sugirió una relación causal entre la oclusión, la posición de la mandíbula y el dolor. Si bien hubo desacuerdo sobre lo que era “normal,” hubo un acuerdo general sobre una relación causal entre su definición de “anormal” y el dolor o la disfunción.

Curiosamente, todos estos “campos” informaron cierto éxito con pacientes que presentaban los mismos diversos signos y síntomas. Por supuesto, se asumía que cuando se cambiaba la posición de la mandíbula y se obtenía una mejora sintomática, los síntomas eran, por lo tanto, causados por la posición “inadecuada” de la mandíbula. Y como en el pasado, se asumió la causalidad y se hicieron nuevamente declaraciones de causalidad entre la estructura y el dolor de cabeza, el dolor mandibular y más.

Se ignoraron los principios científicos basados en evidencia y el informe anecdótico con suposiciones de mecanismo predominó. El sesgo de confirmación utilizando todas las técnicas resultó en que cada posición de la mandíbula, sin importar cuán diferente, se reclamara como responsable de una resolución sintomática abrumadoramente exitosa, incluyendo todo, desde dolores de cabeza hasta desarreglos internos de la articulación temporomandibular.

La reacción instintiva que se opone a este proceso de pensamiento sugiere que la oclusión no está en absoluto relacionada con los patrones de dolor orofacial. Este concepto es problemático para la población dental general que ha sido testigo personalmente de muchas ocasiones en las que tanto el dolor odontogénico como el no odontogénico se aliviaron con simples ajustes oclusales. La naturaleza de la causalidad, por lo tanto, se vuelve críticamente importante y necesita ser examinada cuidadosamente.

Medicina Basada en Evidencias: Lo Bueno, Lo Malo y Lo Feo

Como se mencionó, el antiguo paradigma de "ciencia" se basaba en la recopilación de evidencia empírica. Hoy en día, la ciencia requiere "un ensamblaje sistemático de toda la evidencia disponible seguido de una evaluación crítica de esta evidencia." El antiguo paradigma "se basaba en la toma de historia clínica y el examen clínico seguido del tratamiento de los síntomas; basado en la fisiopatología aceptada de la condición diagnosticada en el momento relevante."

Una evaluación de la historia de una forma de cirugía ortopédica es relevante. Durante muchos años, un tratamiento aceptado para la osteoartritis de la rodilla fue la artroscopia, basado en el concepto aceptado de la fisiopatología. Los cirujanos ortopédicos tenían evidencia empírica (series de casos no controlados) de que la artroscopia de rodilla era exitosa. Había evidencia empírica (observación) que demostraba una respuesta exitosa a la cirugía artroscópica.

Un estudio controlado aleatorio bien diseñado que utilizó cirugía artroscópica, lavado artroscópico y cirugía simulada resultó en no encontrar absolutamente ninguna eficacia del desbridamiento o lavado artroscópico frente a la cirugía simulada.

Karl Popper es acreditado con proporcionar una solución a la pregunta de “¿Qué es evidencia?” Popper propuso la idea de la falsabilidad. “Él señaló que las observaciones/evidencia empírica no pueden ser utilizadas para probar leyes, pero pueden falsificarlas. Para convertir la evidencia empírica en evidencia científica, uno tiene que “establecer una hipótesis nula y luego intentar refutarla.”

Claramente, entonces, el uso de la Medicina Basada en Evidencia puede ser considerado “bueno” ya que nos ayuda a derrotar nuestra necesidad de simplificar las relaciones causales y nos ayuda a prevenir que el sesgo de confirmación juegue un papel inapropiado en nuestra toma de decisiones sobre riesgo y beneficio. Pero malinterpretar la Medicina Basada en Evidencia puede ser “malo y feo” también.

David Sackett es a menudo acreditado como el “Padre” de la Medicina Basada en Evidencia como resultado de su publicación en 2000. Donoff señaló la falacia de intentar apoyar cualquier procedimiento con las observaciones de la práctica clínica de uno frente a la evidencia de ensayos clínicos controlados aleatorios que están respondiendo a la pregunta expresada como una hipótesis nula.

Desafortunadamente, Sackett a menudo es malinterpretado e interpretado para sugerir que todas las consideraciones de tratamiento deben ser el resultado de ensayos controlados aleatorios. Este concepto no solo es utilizado por aquellos que tienen la reacción instintiva mencionada anteriormente, sino también por las compañías de seguros que buscan negar la terapia basándose en su “base experimental”. Sackett deja muy claro que la toma de decisiones en la práctica clínica debe basarse en una combinación apropiada de ciencia Y experiencia clínica.

TMD y Oclusión

El uso de “TMD” en cualquier discusión es problemático. “TMD” es un “diagnóstico” general que no es específico e incluye una serie de condiciones dispares. La predominancia de la evidencia sugiere que no hay una relación causal directa entre ningún patrón de dolor específico y ningún esquema específico de contacto diente a diente. Sin embargo, como dentistas, somos bien conscientes de que los cambios en la oclusión han resultado en la iniciación del dolor o la resolución del dolor antes y después de la terapia restauradora.

La oclusión es un “sustantivo” y en la terminología dental se refiere a la relación del esquema dental cuando los elevadores se contraen y llevan los dientes a contacto en la máxima intercuspidación. Ocluir es un “verbo” y se refiere a la acción de contacto dental. Parecería obvio, entonces, que “ocluir” y las fuerzas consecuentes que resultan están en cuestión cuando se trata de posibles daños a los componentes del complejo craneocervicomandibular. A pesar de que la odontología tiende a “especificar” la oclusión, el hecho es que estudios han sugerido que en ausencia de parafunción, los dientes están en contacto en realidad menos de 20 minutos al día.

¿El Bruxismo es Causado por Maloclusión?

Se ha pensado generalmente por la mayoría de la odontología que el bruxismo causa desarreglos internos y dolor orofacial, así como dolores de cabeza. En 1961, Ramfjord y Ash concluyeron con un método científico deficiente y sin grupo de control, que el bruxismo era causado por “interferencias” y, por lo tanto, maloclusión.

Las enseñanzas del Dr. Dawson estaban claramente orientadas a colocar el cóndilo en relación céntrica y eliminar todas las interferencias a esa posición. Cuando este tipo de equilibración se había completado y los síntomas del paciente habían mejorado, se asumió que el bruxismo había causado el dolor y que la equilibración había detenido el bruxismo.

La sugerencia de que la equilibración detuvo el bruxismo nunca ha sido probada. De hecho, Goodman y Greene demostraron que las “equilibraciones simuladas” eran tan efectivas en la reducción de síntomas como las equilibraciones completamente realizadas. Michelotti demostró que cuando ella añadía interferencias (hoja de oro) en el esquema oclusal de mujeres sanas, no solo no producía síntomas, sino que los niveles de EMG del masetero disminuían.

¿Es el Bruxismo un Mecanismo Protector para la Respiración Alterada Durante el Sueño?

En 2008, Jerald H. Simmons, MD, y Ronald S. Prehn, DDS, presentaron un póster en una reunión respiratoria que fue publicado posteriormente. El póster se tituló “Bruxismo Nocturno como un Mecanismo Protector Contra la Respiración Obstructiva Durante el Sueño.”

Esta fue una revisión retrospectiva de 729 pacientes consecutivos con “obstrucción respiratoria significativa clínicamente durante el sueño.” Los pacientes fueron colocados en el “Grupo de Bruxismo” al responder positivamente a cuestionarios de sueño que preguntaban sobre la conciencia del bruxismo nocturno o despertarse con “dolor en la mandíbula.” Los pacientes fueron contactados y cuestionados tras la resolución exitosa del trastorno respiratorio con terapia CPAP. La siguiente fue su conclusión:

“Postulamos que el bruxismo nocturno es un mecanismo compensatorio de la vía aérea superior para ayudar a superar la obstrucción de la vía aérea superior mediante la activación de los músculos de apretamiento, lo que resulta en llevar la mandíbula, y por lo tanto la lengua, hacia adelante. … Después de tratar la vía aérea con CPAP, este mecanismo protector ya no es necesario y con el tiempo el bruxismo se resuelve. Este estudio sugiere que tal mecanismo compensatorio es la fuerza etiológica detrás del bruxismo nocturno en muchos pacientes.”

La conciencia precisa del paciente sobre su propio bruxismo nocturno está bien documentada, al igual que la falta de relación entre los informes de los compañeros de cama y la incomodidad en la mandíbula. Maluly demostró la falta de consistencia entre el bruxismo reportado en “cuestionarios validados” y el bruxismo en una gran muestra evaluada con EMG durante polisomnografías.

El apoyo adicional para el concepto de ser “causado” por la presencia de apnea y, por lo tanto, ser un “mecanismo protector” ha sido citado en el trabajo de Kato, quien informó la tendencia de dos respiraciones de alta amplitud a ocurrir inmediatamente antes del jadeo respiratorio asociado con el estallido simpático en la recuperación de un episodio obstructivo. Esto se ha interpretado como una sugerencia de que el paciente está obstruido y tratando de respirar antes del jadeo respiratorio. Esta actividad simpática transitoria a menudo también se asocia con el bruxismo. Si bien esto puede parecer “lógico”, una evaluación de la población del estudio revela que aquellos pacientes con “trastornos del sueño” fueron excluidos del estudio. Los autores además señalan que, aunque se ha informado que los pacientes con trastornos respiratorios del sueño tienen un mayor riesgo de reportar el rechinamiento de dientes, la literatura muestra una correlación débil entre el índice del trastorno respiratorio y la presencia de bruxismo del sueño.

Saito et al. informan sobre una débil asociación entre el bruxismo y el SDB en un estudio de 59 pacientes con polisomnogramas.

Una discusión sobre la causalidad y los posibles mecanismos contribuyentes se vuelve esencial y nos lleva de regreso a las citas de Emerson y Campbell al principio de este artículo. Emerson sugería que la tendencia del hombre era intentar simplificar la causa y el efecto. La cita de Campbell dejaba claro que entender el dolor no es simple. El dolor es una combinación no solo del grado de estímulo negativo al organismo, sino que incluye una fisiología compleja que no se comprende del todo y que no se puede medir de manera simple. El dolor no está directamente relacionado con el evento doloroso, sino que es un concepto complejo con muchos factores que se suman y que no son fácilmente medidos o siempre comprendidos.

Todo dentista ha ajustado una oclusión y ha notado un cambio en los síntomas dentales y, a menudo, no dentales de un paciente. Éxito. Luego, cada dentista ha repetido ese ajuste para otro paciente, solo para verse sorprendido por una total falta de respuesta. ¡Fracaso!

Los criterios de Bradford Hill han sido aceptados como necesarios para determinar una relación causal entre una causa presumida y un efecto observado. Sin un gradiente biológico (curva de respuesta a la dosis) demostrado, parece que no hay una relación causal entre el bruxismo y el dolor, y sin embargo, ciertamente es incorrecto sugerir que alterar las fuerzas durante el evento de bruxismo en términos de magnitud y dirección al cambiar el esquema oclusal no puede resultar en síntomas alterados.

Raphael ha demostrado que las personas con dolor no necesariamente bruxan más que las personas sin dolor. Ella va más allá al sugerir que hay quienes tienen dolor y no bruxan, y aquellos que bruxan y no tienen dolor. De hecho, hay quienes bruxan significativamente en términos de frecuencia y duración y no tienen ningún dolor o disfunción.

Por lo tanto, sería incorrecto sugerir que cuando se altera la oclusión y los síntomas se resuelven, el esquema oclusal y el bruxismo fueron la “causa” del patrón de dolor. Sería más apropiado y preciso sugerir que el esquema oclusal y el bruxismo fueron, sin duda, un factor contribuyente, y que la alteración de ese esquema, considerando la capacidad adaptativa de ese paciente en particular, ayudó a resolver su dolor o disfunción.

Por lo tanto, es erróneo sugerir que la falta de una relación causal entre el bruxismo y el dolor sugeriría que el tratamiento dirigido al control parafuncional y, por lo tanto, a la alteración de las fuerzas del bruxismo es “erróneo”.

Igualmente es erróneo utilizar la lógica en ausencia de ciencia para sugerir que el bruxismo es un mecanismo protector y está relacionado causalmente con la apnea. Una evaluación más cuidadosa de la ciencia hace la observación de que, como se anticipó, el patrón de causa y efecto no es directo ni tan simple como se propuso. En otro estudio con polisomnografías, Kato et al informan que “en pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño, las contracciones de los músculos masetero y temporal anterior después de eventos respiratorios pueden ser fenómenos motores no específicos, dependientes de la duración de los despertares más que de la ocurrencia de eventos respiratorios. Se hace evidente que la iniciación de la contracción muscular que conduce al bruxismo nocturno está relacionada con los despertares, ya sean despertares relacionados con la respiración (RERA) o despertares no relacionados con la respiración. Por lo tanto, sería posible reducir los eventos de bruxismo nocturno mediante la gestión de la respiración perturbada del sueño de un paciente. Eso no hace que la relación sea directa, y por lo tanto, la suposición de un “mecanismo protector” debería ser considerada con más cuidado.

El Futuro de la Odontología: El Papel de la Ciencia

Este es un momento emocionante para la odontología. Como señaló Campbell en 1957, “Los dentistas tienen todas las razones para creer en sus artes mecánicas.

Han desarrollado un sistema de ingeniería oral del cual pueden estar justamente orgullosos.” La odontología ahora juega un papel significativo en la gestión del dolor orofacial, la disfunción articular y los trastornos del sueño. La odontología no puede ser frenada por su pasado basado en la empiria. Debe cambiar su modelo para permitir el crecimiento y el aprendizaje.

La odontología no puede seguir aceptando el papel del sesgo de confirmación. No puede sentirse amenazada al aceptar que los mecanismos que alguna vez se asumieron como “hechos” pueden no ser correctos, y que lo que se ha observado puede ser, de hecho, preciso, pero las suposiciones sobre el mecanismo pueden no haberlo sido. Debemos aceptar que las relaciones causales son RARAMENTE directas, y que este ser complejo por el cual hemos aceptado algún nivel de responsabilidad para ayudar de alguna manera es más complejo que las simples relaciones que anhelamos buscar.

Alvin Toffler resumió este cruce de caminos cuando escribió: “El analfabeto del siglo XXI no será aquel que no pueda leer y escribir, sino aquel que no pueda aprender, desaprender y reaprender.”

Autores: Barry Glassman, Don Malizia

Referencias:

1. Emerson, R.W., Historia Natural del Intelecto y otros documentos. 1904, Boston y Nueva York: Houghton y Mifflin y Compañía.
2. Campbell, J.N., Extensión del espacio de la articulación temporomandibular por métodos derivados de procedimientos ortopédicos generales. J. Pros. Dent, 1957. 7(3): p. 386-399.
3. Fonder, A.C., El Médico Dental. 2ª ed. 1985, Rock Falls, IL: Artes Médico-Dentales. 462.
4. Maehara, K., T. Matsui, y F. Takada, Síndrome de Estrés Dental (SED) y Teorema del Cuadrante - El Sistema Masticatorio, Signos y Sintomatología General. Revista de Estrés Biológico y Enfermedad: Hechos Básicos, 1982. 5(1): p. 4-11.
5. Leeds, A.B. y W. May, Síntomas artríticos relacionados con la posición de la mandíbula. Revista Dental de Arizona, 1955. 1(6).
6. Machin, D. y M.J. Campbell, Capítulo 1: ¿Qué es evidencia?, en Diseño de estudios para investigación médica, D. Machin y M.J. Campbell, Editores. 2005, Wiley: Hoboken, NJ.
7. Felson, D.T., Artroscopia como tratamiento para la osteoartritis de rodilla. Mejor Práctica y Investigación en Reumatología Clínica, 2010. 24(1): p. 47-50.
8. Sackett, D.L., Medicina Basada en Evidencias. 2ª ed. 2000, Edimburgo: Churchill Livingstone.
9. Donoff, B., Funciona en mis manos. Odontología Basada en Evidencias, 2000. 2: p. 1-2.
10. Nitzan, D.W., B. Kreiner, y R. Zeltser, Sistema de lubricación de la ATM: su efecto en la función articular, disfunción y enfoque de tratamiento. Compend Contin Educ Dent, 2004. 25(6): p. 437-8, 440, 443-4 passim; quiz 449, 471.
11. Graf, H., Bruxismo. Dent Clin North Am, 1969. 13: p. 659-665.
12. Ramfjord, S.P., Bruxismo, un estudio clínico y electromiográfico. J Am Dent Assoc, 1961. 62: p. 21-44.
13. Dawson, P.E., Los problemas de dolor-disfunción de la articulación temporomandibular pueden resolverse. J Prosthet Dent, 1973. 29(1): p. 100-12.
14. Goodman, P., C.S. Greene, y D.M. Laskin, Respuesta de pacientes con síndrome de dolor-disfunción miofascial a la equilibración simulada. Revista de la Asociación Dental Americana, 1976. 92(4): p. 755-8.
15. Michelotti, A., et al., Efecto de la interferencia oclusal en la actividad habitual del masetero humano. J Dent Res, 2005. 84(7): p. 644-8.
16. Simmons, J.H. y R.S. Prehn, Bruxismo nocturno como un mecanismo protector contra la respiración obstructiva durante el sueño. Sueño, 2008. 31(Supl 1): p. A199.
17. Carra, M., N. Huynh, y G. Lavigne, Precisión diagnóstica de la puntuación del bruxismo del sueño en ausencia de grabación de audio-video: un estudio piloto. Sueño y Respiración, 2015. 19(1): p. 183-190.
18. Maluly, M., et al., Estudio Polisomnográfico de la Prevalencia del Bruxismo del Sueño en una Muestra Poblacional. Revista de Investigación Dental, 2013. 92(7 supl): p. S97-S103.
19. Khoury, S., et al., Un aumento significativo en la amplitud de la respiración precede al bruxismo del sueño. Pecho, 2008. 134(2): p. 332-7.
20. Saito, M., et al., Asociación débil entre el bruxismo del sueño y la apnea obstructiva del sueño. Un estudio en laboratorio del sueño. Sueño y Respiración, 2016. 20(2): p. 703-709.
21. Hill, A.B., El Medio Ambiente y la Enfermedad: ¿Asociación o Causalidad? Proc R Soc Med, 1965. 58: p. 295-300.
22. Raphael, K.G., et al., Bruxismo del sueño y trastornos temporomandibulares miofasciales: Una investigación polisomnográfica basada en laboratorio. La Revista de la Asociación Dental Americana, 2012. 143(11): p. 1223-1231.
23. Kato, T., et al., Responsividad de la Activación Motora de la Mandíbula a los Despertares durante el Sueño en Pacientes con Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño. J Clin Sleep Med, 2013. 9(8): p. 759-65.