Conexión TMD-oclusión-ortodoncia revisitada

Objetivos y metas educativas

Este curso de auto-instrucción para dentistas tiene como objetivo demostrar la falta de una relación directa entre la oclusión y el dolor y la disfunción, y sugerir metas más relevantes e importantes para la terapia ortodóntica.

Resultados esperados

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• Reconocer la historia de la evidencia empírica que vincula la oclusión con el dolor y la disfunción.
• Explicar la diferencia entre las causas periféricas propuestas del bruxismo y las causas mediadas centralmente del bruxismo.
• Evaluar el papel de la educación dental sobre el estado actual de la base de conocimientos en términos de causas de TMD y bruxismo.
• Poner en duda el papel de las “interferencias” en la causación del bruxismo y TMD.
• Predecir cuáles pueden ser los objetivos futuros de la terapia ortodóntica en un futuro cercano.

Introducción

El estudio de la oclusión dental y su posible contribución al dolor y la disfunción ha sido un tema fascinante para generaciones de dentistas que pasaron carreras asumiendo una relación bastante directa. En 1957, Campbell escribió que, si bien los dentistas deberían estar orgullosos de sus avances en terapia restauradora, “su concentración en los aspectos restaurativos de su profesión ha, hasta cierto punto, cegado a los amplios implicaciones del dolor.” Dentro de este marco histórico, los clínicos deben tener en cuenta que la tendencia en odontología es pensar en la oclusión como una relación estática que describe cómo los dientes maxilares y mandibulares encajan cuando los elevadores se contraen y mantienen la contracción — en otras palabras, la máxima intercuspidación. Este concepto aparentemente simple de oclusión ha evocado una controversia significativa. Basado en la creencia o negación de que una oclusión menos que ideal puede ser responsable de la disfunción del sistema estomagnático, choques de culturas caracterizaron la segunda mitad del siglo XX.

La discusión sobre el papel de la maloclusión como causa de trastornos temporomandibulares (TTM) tiene una extensa historia en odontología. Un examen de la historia de la “evidencia” de los conceptos oclusales revela cómo varias suposiciones no probadas sobre la oclusión surgieron y por qué esos conceptos continúan enseñándose como “ciencia.” Exponer estos posibles mitos nos ayuda a apreciar más precisamente cómo el objetivo de una oclusión “ideal” en el cuidado ortodóntico puede, de hecho, estar fuera de perspectiva.

Historia empírica

Desde 1967, Block escribió: “Cuando un paciente tiene dolores miofasciales en el área cerca de la articulación temporomandibular o dolores dentro de la articulación, el dentista debe sospechar la presencia de disarmonías oclusales.” Willie B. May, mientras investigaba más de 120 pacientes crónicamente enfermos con su colega médico, Lees, concluyó lo siguiente sobre la terapia oclusal: “Cuando este tratamiento sea completamente investigado y entendido, será capaz de revisar cada diagnóstico, procedimiento de tratamiento y pronóstico en el mundo médico.” En 1988, Fonder escribió sobre un “Síndrome de Estrés Dental” describiendo una etiología de maloclusión. Según Fonder, la respuesta estructural patológica resultante de esa maloclusión es responsable no solo de TTM, sino también de dolor neurológico, otalgia, síntomas viscerales, síntomas ginecológicos y varios “síntomas generales.”

El concepto ortodóntico de la oclusión ideal como un factor contribuyente a la salud general se remonta a mediados de 1800 con un legendario dentista de Filadelfia, el Dr. William Gibson Arlington Bonwell, quien fue influenciado por la masonería y la religión.

Ackerman, et al., informan a través de Bonwell, y más tarde a través de su estudiante, Angle, que la “ciencia de la oclusión emergió de una tradición pseudocientífica ya caracterizada en el siglo XIX como compuesta meramente de llamados hechos conectados entre sí por malentendidos bajo el disfraz de principios, y que desde el principio, había fuertes matices de creencias religiosas en el concepto de oclusión.

El trabajo de Bonwell y Angle llevó a la creencia de que el tratamiento ortodóntico ideal era la base de la función dental normal y la salud oral. Ese mito, a pesar de la abrumadora evidencia en contrario durante los últimos 20 años, continúa acechando a la profesión dental. La desviación hacia la suposición de la supuesta influencia en la postura corporal es solo el ejemplo más reciente. Reid y Greene han delineado el papel de la terapia conservadora en el diagnóstico y tratamiento del dolor orofacial y la disfunción articular. La probabilidad de que estos principios terapéuticos conservadores bien aconsejados sean seguidos y comprendidos por dentistas que no sean expertos en dolor orofacial seguirá siendo limitada hasta que estos mitos sean apropiadamente disipados.

En 1973, Roth, un ortodoncista, hace referencia a una serie de revistas prostéticas y estudios de baja calidad y concluye que es “generalmente aceptado que la oclusión debería estar idealmente en armonía con los patrones de cierre y movimiento que son determinados y dictados por las articulaciones temporomandibulares.” Su estudio de solo siete pacientes post-ortodónticos demostró la presencia de síntomas de TMD que fueron eliminados por el tratamiento oclusal. El “grupo de control” de dos pacientes no tuvo síntomas postoperatorios ni se reportaron interferencias oclusales o contactos de equilibrio. Esto llevó a la conclusión de que “la oclusión puede desempeñar un papel más importante en la producción del síndrome de dolor-disfunción temporomandibular de lo que se le había atribuido anteriormente.

La oclusión continúa siendo enfatizada en un artículo de 1973 en el que Dawson informa, sin referencias, “En mi experiencia clínica, el tic douloureux es casi siempre un diagnóstico erróneo. Generalmente no es más que un síndrome clásico de ATM y puede resolverse mediante terapia oclusal.” Además escribe, “El dolor del síndrome de ATM es casi siempre resolvible en cuestión de minutos una vez que la oclusión ha sido refinada lo mejor posible.” Este enfoque desafortunado ha llevado a muchos dentistas a suponer que cuando hay un patrón de dolor facial no odontogénico, la resolución estará en la “perfección” de la oclusión, y cuando un ajuste oclusal no resulta en alivio del dolor, la suposición de seguimiento será que el ajuste oclusal no se realizó perfectamente. Este enfoque ingenieril hacia la rehabilitación oral aún permea la odontología a través del llamado estudio de la gnathología y sus derivados — una rama que ni siquiera se considera un encabezado de tema médico para la búsqueda en Medline. La falta de consideración de las implicaciones de la fisiopatología del sistema nervioso y el papel de las características psicológicas en la génesis del “dolor y disfunción” son solo dos de las razones por las cuales los enfoques gnathológicos pueden resultar contraproducentes.

Educación en la escuela dental sobre TMD, oclusión y bruxismo

Esta larga historia de investigaciones mal realizadas que han llevado a la aceptación de una relación causal directa entre oclusión y TMD sin matices ha llevado a la consolidación del concepto de que "mordidas malas causan dolor". Si bien parece que hay una enseñanza limitada sobre oclusión en los programas de pregrado, no hay duda de que los estudiantes se gradúan con la conciencia de que la oclusión es importante y que la maloclusión puede ser una causa de TMD. Los principios básicos de oclusión de contacto equilibrado y bilateralmente uniforme, elevación canina y guía anterior se enseñan a nivel de pregrado, haciendo que cada dentista sea consciente de cuán importantes son estos principios al realizar odontología restauradora. Los dentistas son capacitados para evitar crear un contacto oclusal que no esté en armonía con la oclusión existente. Ejemplos de prematuridades oclusales que conducen a dolor agudo han fortalecido aún más el concepto de causalidad a través del sesgo de confirmación.

A pesar del énfasis en los principios de oclusión, la educación dental básica no ha incluido mecanismos validados del supuesto “rol causal” de la oclusión en los TMD. Los estudiantes de pregrado informan un currículo aún más limitado de principios basados en evidencia sobre el diagnóstico y tratamiento de TMD y dolor orofacial que van más allá de ese anteriormente creído rol causal primario de la oclusión. Los jóvenes graduados con un conocimiento limitado tanto de oclusión como de TMD pronto se enfrentan a la necesidad de aprender más sobre TMD y dolor facial en su nuevo rol como dentistas. Desafortunadamente, su educación limitada en “oclusión y TMD” los deja vulnerables a aquellos que aún enseñan una relación causal directa entre oclusión, disfunción articular y dolor orofacial. La lógica en ausencia de ciencia a menudo prevalece.

Los conceptos en competencia de oclusión han estado en el centro de los “campos” conflictivos de TMD a lo largo de los años. La diferencia en los “campos” a menudo está relacionada con la “posición articular”, pero todos parecen aceptar erróneamente el papel de la oclusión como crítico y un factor contribuyente causal en el desarrollo de TMD.

Pruebas ignoradas

La controversia continúa a pesar de la reciente evidencia que muestra una contribución limitada, si es que hay alguna, de las relaciones oclusales estáticas al dolor y la disfunción. La aceptación histórica del papel causal de la oclusión ha sido tan generalmente aceptada que el mecanismo no es completamente abordado ni cuestionado por estudiantes y profesionales dentales por igual. En el corazón del problema está el hecho de que muchos “hechos” sobre la oclusión se han desarrollado empíricamente y se han transmitido como verdades. Estas “verdades” están tan arraigadas en la base de conocimientos de la odontología que hay una gran resistencia, a pesar de la evidencia actual, a reconsiderar su validez.

Cualquier teoría que involucre cómo la oclusión afecta el sistema cráneo-mandibular-cervical incluye el papel del bruxismo. Existe la tendencia a imaginar los dientes y arcos como modelos articulados superiores e inferiores que siempre encajan entre sí, es decir, ocluyendo. En realidad, el contacto interarco oclusal-dental solo ocurre aproximadamente 20 minutos en un período de 24 horas. Además de eso, no hay evidencia de que tal tiempo se pase incluso con contactos completos entre los arcos. Los eventos de bruxismo con contactos dentales pueden convertirse entonces en el momento en que la oclusión podría tener el mayor efecto en el sistema cráneo-mandibular-cervical.

La teoría de que el bruxismo es causado por "interferencias oclusales" se remonta a Karolyi. Se convirtió en una parte esencial de la educación dental con las conclusiones de Ramfjord en 1961 de que las interferencias oclusales eran causales del dolor porque "Clínicamente, todos los pacientes experimentaron alivio del dolor y malestar después de un ajuste oclusal completo." Estos fueron estudios mal diseñados según los estándares de hoy, sin un grupo de control y son ejemplos de razonamiento inductivo que se ha utilizado para generalizar hallazgos mucho más allá de su validez.

A pesar de la abrumadora evidencia de que el bruxismo es mediado centralmente y no el resultado de ningún esquema oclusal específico, el mito causal continúa. Esta larga historia sugiere que el bruxismo es el resultado de una maloclusión, y por lo tanto, muchos pacientes han sido referidos para ortodoncia o equilibración oclusal para corregir su oclusión con el fin de controlar su bruxismo. Esto sigue enseñándose a pesar de los estudios que han demostrado alivio de la equilibración simulada sin eliminar "interferencias."

El concepto del papel de una oclusión ideal y el “hecho” de que la oclusión ideal es críticamente importante para un sistema trigeminal que funcione normalmente y sin dolor permaneció como una suposición en odontología sin ningún nivel de evidencia más allá de la observación empírica. A principios de la década de 1970, el Instituto Nacional de Investigación Dental y el Consejo Nacional de la Academia Nacional de Ciencias asignaron tres paneles independientes de expertos en ortodoncia para evaluar la investigación relacionada con la maloclusión. En esencia, concluyeron que sin una buena definición de oclusión ideal o variaciones aceptadas de la oclusión ideal, no se pueden hacer correlaciones directas entre oclusión y disfunción.

En 1976, Weinberg cuestionó tanto el concepto de “relación céntrica” como la oclusión en el desarrollo de la disfunción articular, sugiriendo que la respuesta al tratamiento tendía a variar de un paciente a otro, y que el esquema oclusal depende más de las preferencias del dentista, en lugar de lo que podría considerarse necesario para ese paciente único. A partir de 1982, la evidencia que separa los esquemas oclusales de la causación de TMD comienza a prevalecer. En 1982, Graham y Buxbaum concluyen que “las modalidades de tratamiento consideradas dentro de las primeras 6 semanas deben ser conservadoras y reversibles para eliminar o disminuir las zonas de activación miofascial y su área de dolor referido. La alteración de la oclusión existente y las relaciones maxilomandibulares pueden ajustarse con precaución si es necesario.” Bush va un paso más allá en 1984, informando que “el ajuste oclusal parece insatisfactorio como modalidad para el manejo del dolor.”

Desde tan temprano como en 2001, Greene señala que las teorías etiológicas sobre los trastornos temporomandibulares han cambiado progresivamente de factores periféricos a factores centrales. A pesar de que algunos investigadores continúan sugiriendo que hay una mayor prevalencia de TMD en pacientes con maloclusión en comparación con la “población normal”, “la literatura sobre los efectos del tratamiento de ortodoncia apoya los efectos neutros sobre la articulación temporomandibular.” El apoyo de la literatura para la falta de una relación directa entre TMD y maloclusión es, de hecho, abrumador. Okeson inicialmente escribe que tanto el estrés psicológico como las interferencias oclusales eran causas de bruxismo, conectando así la oclusión como una causa directa de TMD. En 2015, Okeson discute la evolución de la ciencia y reporta que “los datos no sugirieron que la terapia de ortodoncia fuera un factor de riesgo significativo para el desarrollo de TMD.”

El excelente estudio de Michelotti en 2005 demostró que las interferencias oclusales no creaban ningún síntoma de dolor en mujeres sanas. Manfredini informa que una revisión sistemática (Dworkin) “concluyó que hay datos de investigación insuficientes sobre la relación entre la intervención ortodóntica activa y TMD en los que basar nuestra práctica clínica.” Otra revisión sistemática de McNamara revisa gran parte de la evidencia de calidad y confirma que la maloclusión no es una causa de TMD. Manfredini, et al., en un estudio retrospectivo sobre una enorme muestra de más de 600 pacientes concluyen que “… nuestros hallazgos apoyan la opinión de que la ortodoncia es neutral respecto a TMD.” Mientras que algunas investigaciones continúan sugiriendo la importancia de varios esquemas oclusales y posiciones articulares en el desarrollo de síntomas de TMD, la gran mayoría de la evidencia de alto nivel apoya la desconexión entre la oclusión y el desarrollo de signos y síntomas de TMD. Como dice Greene, “Una clara implicación de todos esos estudios es que la terapia de ortodoncia no es necesaria para resolver la mayoría de los casos de TMD, independientemente de las diversas imperfecciones oclusales que puedan existir en cada paciente.”

Resumen

La creencia de que la maloclusión es la “causa” directa más probable del TMD tiene una larga historia en la odontología. Alvin Toffler ha escrito: “El analfabeto del siglo XXI no será aquel que no pueda leer y escribir, sino aquel que no pueda aprender, desaprender y reaprender.” Desaprender es difícil. Los gurús de la restauración continúan enseñando la relación directa entre la maloclusión y el dolor y la disfunción. El sesgo de confirmación sigue apoyando la larga historia de evidencia empírica. Los ajustes oclusales y la ortodoncia continúan siendo recomendados como terapia de primera línea para pacientes con varias formas de TMD.

No hay mejor manera de resumir la relación entre la maloclusión y el TMD que los recientes hallazgos de las Academias Nacionales de Ciencias.

“El tratamiento temprano de la maloclusión a través de tratamientos de ortodoncia se consideraba anteriormente un tratamiento preventivo viable para el TMD. Sin embargo, la evidencia fue clara hace décadas de que el reposicionamiento ortodóntico de los dientes no previene la aparición del TMD.

No obstante, algunos dentistas tienen la creencia desactualizada de que el tratamiento de ortodoncia prevendrá el TMD … (y) … Aunque comúnmente se sugiere como una posible causa, ningún estudio ha implicado el tratamiento de ortodoncia en el desarrollo de un TMD.

A pesar de la abundancia de evidencia que claramente separa el estado de la oclusión de una causa directa de TMD, los pacientes continúan siendo referidos a ortodoncistas para atención ortodóntica para corregir o prevenir el TMD. Se está aconsejando a los pacientes que continúen con el cuidado restaurativo dental y prostético para tratar o prevenir el dolor o la disfunción. “Es decepcionante que la noción de que la oclusión causa dolor temporomandibular (TMD, dolor orofacial persistente) persista.”

En 2005, Rinchuse et al. comentaron sobre la enseñanza continua de una causalidad oclusal del TMD y, por lo tanto, el apoyo del tratamiento de ortodoncia para la resolución del dolor. Escribieron: “¿Cómo puede el conocimiento basado en evidencia científica sobre oclusión/TMD apuntar tan claramente en una dirección, pero los dentistas y ortodoncistas ignoran esta información y practican en una dirección totalmente diferente?”

El papel de la ortodoncia hoy y en el futuro

A pesar de la preponderancia de la evidencia que separa claramente la “oclusión” del dolor o la disfunción de la articulación temporomandibular, el papel de la terapia ortodóntica se ha vuelto aún más esencial. En lugar de centrarse en cómo los dientes ocluyen cuando los músculos elevadores se contraen y mantienen la contracción en una postura no funcional, una postura que resulta en contacto dental aproximadamente 20 minutos en un período de 24 horas completo, la ortodoncia de hoy tiene el objetivo más elevado de mejorar la estética craniofacial con una función mejorada. El ortodoncista del mañana no tendrá vitrinas llenas de modelos en oclusión ideal, sino paredes llenas de fotos de rostros con perfiles y sonrisas mejoradas.

La terapia ortodóntica que guía el crecimiento y desarrollo temprano puede desempeñar un papel importante en el tratamiento de la respiración alterada por el sueño en el niño pequeño. “La influencia del crecimiento craniofacial por herencia genética y factores funcionales puede tener un impacto en la salud general.” Estudios preliminares han sugerido que los tratamientos ortodónticos, como la expansión maxilar o el avance mandibular con aparatos funcionales, pueden ser efectivos para manejar el ronquido pediátrico y la apnea obstructiva del sueño (AOS). Guillminault, et al., demostraron la efectividad de la combinación de adenoamigdalectomía y expansión rápida maxilar en la resolución de la AOS pediátrica, mientras que el tratamiento de cualquiera de las modalidades sin la otra tenía menos probabilidades de ser efectivo.

El futuro del cuidado ortodóntico como una especialidad esencial de la odontología no se ve afectado por la realización de que el objetivo del cuidado ortodóntico no está relacionado con la oclusión. De hecho, el futuro se ilumina por el potencial ortodóntico de mejorar la calidad de vida al desempeñar un papel en la mejora tanto de la estética como de la función. La mejora masiva en la estética puede aumentar el sentido de confianza y autoestima de sus pacientes. La salud significativamente mejorada que resulta de un sueño mejorado con la corrección de la respiración perturbada durante el sueño tiene el potencial no solo de mejorar la calidad de vida, sino también de añadir años a la esperanza de vida de una persona.

Es opinión de los autores que la comunidad ortodóntica debería adoptar estos cambios basados en evidencia. Este es un cambio de modelo muy emocionante para toda la profesión.

Autores: Barry Glassman, Don Malizia, Daniele Manfredini

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