La curiosa historia de la oclusión en odontología

La tendencia en odontología es pensar en la oclusión como una relación estática que describe cómo los dientes maxilares y mandibulares encajan entre sí cuando los elevadores se contraen y mantienen la contracción; en otras palabras, la máxima intercuspación. El concepto es simple, pero es fascinante cómo el concepto de oclusión puede evocar desacuerdos y controversias tan significativas. Los conceptos oclusales están en el corazón de cada visita dental todos los días en la oficina de cada dentista, y sin embargo, no hay una causa mayor de desacuerdo entre los dentistas.

Los conceptos en competencia de "oclusión" han estado en el centro de los conflictos de los grupos de TMD a lo largo de los años. Las controversias existentes son uno de los factores que han llevado a una enseñanza limitada de los conceptos oclusales a nivel de pregrado en las escuelas de odontología de todo el mundo. En el corazón del problema: Muchos "hechos" sobre la oclusión se han introducido en la odontología empíricamente y se han transmitido como verdades.

Al examinar la historia de la "evidencia" de la oclusión, podemos revelar cómo surgieron varias suposiciones sobre la oclusión (y por qué continúan enseñándose como "ciencia"). Exponer estos posibles mitos y comenzar la discusión sobre su origen y validez es fundamental para ayudar a todos los dentistas a comprender de manera más completa y precisa el papel de la oclusión en la salud de sus pacientes y, en consecuencia, mejorar su odontología diaria.

La historia de la "ciencia" de la oclusión

Un intento de rastrear la historia del estudio de la oclusión nos lleva a los ortodoncistas del siglo XIX, que buscaban descifrar el gran plan de la naturaleza para la disposición de la dentición. "En una reunión de la Academia de Estomatología de Filadelfia en 1898, Edward H. Angle propuso que la ortodoncia se basara en la ciencia de la oclusión dental y ofreció una definición de oclusión normal como el ideal a alcanzar en el tratamiento de la maloclusión."

Los conceptos de Angle sobre una oclusión ideal se aceptaron ampliamente como un objetivo del tratamiento ortodóntico "y la base de la función dental normal y la salud." No se hicieron intentos serios para examinar esta hipótesis hasta 75 años después, cuando el Instituto Nacional de Investigación Dental y el Consejo Nacional de Investigación de la Academia Nacional de Ciencias "reunieron tres paneles independientes de expertos en ortodoncia para evaluar la investigación relacionada con la maloclusión, las variaciones en la oclusión dental y las condiciones ortodónticas discapacitantes."

Los conceptos de oclusión ideal desarrollados por Angle, y las suposiciones de la disfunción y el dolor asociados con las maloclusiones permanecieron sin ser probados y desafiados en odontología.

En 1901, el artículo de Karolyi que discute el papel de la oclusión en el bruxismo se encuentra entre los primeros, pero no contiene referencias. Sin ninguna evidencia, Karolyi teorizó que "la anormalidad de la estructura oclusal era una base para la función anormal de la articulación temporomandibular, la función anormal de los músculos masticatorios, la enfermedad periodontal y el bruxismo." Ackerman dice, refiriéndose a la oclusión, que "incluso había algunas creencias cuasi-religiosas sobre la naturaleza y la perfección de la forma que estaban ligadas a ella." Esta teoría fue enseñada continuamente y transmitida a través de generaciones. El Dr. Peter Dawson, en su tercera edición, se refiere al hecho de que "Karolyi tenía razón."

De hecho, los conceptos fueron reforzados aún más por Costen en 1934. Costen, un otorrinolaringólogo, utilizó 11 informes de casos de pacientes con dimensión vertical disminuida que informaron tener síntomas en los oídos que incluían alteraciones en la capacidad auditiva y mareos. Costen hizo referencia a Goodfriend, cuyo trabajo demostró cambios en las articulaciones en cadáveres, pero no tenía correlación con los síntomas asumidos, simplemente afirmando que hay cambios en las estructuras articulares, que ocurrieron con el tiempo. Hizo la suposición de que estos cambios estaban relacionados con la "oclusión."

Goodfriend disecó cabezas de cadáveres en la década de 1920 con intentos de relacionar la oclusión dental con la anatomía articular. No había grupo de control, y no tenía historias clínicas o sociales sobre estos cadáveres.

No obstante, llegó a la conclusión de que "los espasmos musculares, las lesiones externas, los hábitos perjudiciales y las situaciones de vida estresantes juegan indudablemente un papel importante en la predisposición y exacerbación de los trastornos craniomandibulares." Dijo que la terapia debería consistir en "el restablecimiento de una oclusión dental armónica y equilibrada que apoye relaciones maxilomandibulares adecuadas y posicione la relación del cóndilo de la mandíbula cerrada en el centro anterior de la fosa temporal."

Costen informa cambios en los síntomas con el aumento de la dimensión vertical con la suposición de que las presiones alteradas en la articulación eran responsables de esos cambios. "La mecánica de la oclusión y los problemas dentales no se incluyen aquí" — mientras procede a hacer la suposición de que "la oclusión," incluida la dimensión vertical, está directamente relacionada con la patología de la ATM. Sugirió que esta presión alterada en la articulación servía como una etiología para la neuralgia glosofaríngea y la función alterada de la trompa de Eustaquio. Así, nace el concepto de la necesidad de soporte articular posterior y lo que hemos denominado la "conexión oclusión/dolor y disfunción"— un concepto que continúa enseñándose hoy en día. Costen, refiriéndose al trabajo de Goodfriend, afirmó que ya sea cambios patológicos o adaptativos en las articulaciones de los cadáveres ocurrían utilizando un modelo mecánico de distribución de fuerzas. Así, crearon una "explicación anatómica del dolor conectado con la función articular perturbada" que, según Costen, era "bastante simple."

Trabajos más recientes han profundizado en los vectores de fuerza en términos de dirección y magnitud, y ahora se reconoce que las fuerzas están relacionadas con la dirección de la contracción muscular, así como con los detalles del contacto dental, incluida la observación de que cuanto más anterior es el punto posterior de contacto dental, menos fuerza hay sobre la articulación misma. También se ha demostrado que no hay relación entre el "soporte posterior" y el desarrollo de cambios degenerativos en la articulación.

Goodfriend, a quien Costen cita por la "ciencia dental", necesitaba respaldar sus hallazgos clínicos y supuestos de mecanismo. Ambos pueden ser verdaderamente llamados pioneros, pero su trabajo se realizó y se escribió sin el uso del método científico. El mapa que crearon ahora está desactualizado, sin embargo, sus conceptos todavía se enseñan.

Confiando en "evidencia" defectuosa

En 1956, Sears publicó un artículo que consolida aún más la relación entre la oclusión y las "perturbaciones" de la articulación temporomandibular, informando que el uso de aparatos de pivote había sido tan predeciblemente efectivo para resolver tanto síntomas relacionados con la odontología como no odontológicos que había habido una hesitación para publicar los hallazgos. Sears cita a McPhee, quien escribe: "En la evaluación de esta encuesta, parece haber una relación estrecha entre la maloclusión y la locura." El mecanismo proporcionado incluye un informe de que los cóndilos son "forzados a relaciones tensas en la fosa" por el engranaje de los dientes y que el contacto anterior crea una palanca de Clase III, y sugiere que la causa de estos síntomas dentales y no dentales es la oclusión. Sears afirma: "La oclusión dental fuera de armonía con la relación mandibular causa estrés mecánico de la articulación temporomandibular." Este artículo continúa siendo referenciado y está en la lista de lectura de muchos programas de posgrado en prostodoncia hasta el día de hoy, como resultado de ser parte de la Revisión de Literatura de la Marina.

El trabajo de Travell y Ramjford aparece ambos a principios de la década de 1960. El estudio de Ramjford de 1961 involucró ajustes oclusales en 32 pacientes con estudios de EMG pre y post sin grupo de control. Informaron un alivio completo de todos los pacientes con trastornos tanto intracapsulares como extracapsulares mediante ajustes oclusales. A diferencia del trabajo de Costen, sugirieron que la dimensión vertical no estaba relacionada con los síntomas, sino que "cualquier tipo de interferencia oclusal se encontró que desencadenaba espasmos musculares y dolor" y que "la interferencia más significativa era una discrepancia entre la relación céntrica y la oclusión céntrica." Informaron bruxismo en los 32 pacientes y relacionaron la causa del bruxismo con factores tanto psíquicos como oclusales.

Estudios empíricos versus estudios basados en evidencia

La primera área de preocupación es, por supuesto, el hecho de que la definición de relación céntrica en sí misma ha sufrido muchos cambios, y la definición misma sigue siendo un área de controversia en odontología. "Se podría argumentar que las modificaciones progresivas en la definición de CR han hecho más para eliminar los deslizamientos céntricos que 20 años de aceptación renuente de los preceptos de la gnathología."

Además, está la predominancia de evidencia que ha llevado a la "desconexión" entre la oclusión y el dolor. Pullinger afirma: "La creencia en y el rechazo de una relación entre la oclusión y la posición del cóndilo-fosa de la articulación temporomandibular (ATM) con la función normal y anormal siguen siendo temas controvertidos. Las opiniones clínicas pueden ser fuertes, pero el apoyo en la mayoría de los datos publicados (principalmente univariados) es problemático."

En su estudio de 2006, Michelotti introdujo interferencias en pacientes sin causar un aumento de síntomas, y en su artículo de revisión de 2010 enumeró una serie de estudios bien realizados que demostraron que no había evidencia entre la maloclusión y el “TMD.” Se han realizado equilibraciones simuladas que han resultado en resultados similares a las equilibraciones reales. Se acepta generalmente que el bruxismo nocturno es un trastorno mediado centralmente, y sin embargo, los "mapas antiguos" continúan dominando la educación dental.

Aproximadamente al mismo tiempo que se publicó el estudio de Ramjord, la teoría del espasmo muscular de Janet Travell —particularmente del pterigoideo lateral— relacionada con las interferencias a las que Ramfjord se refería comenzó a surgir. Travell hace referencia al texto de Morgan, que tenía un capítulo entero sobre el espasmo muscular, así como un capítulo de Goodfriend.

La teoría del ciclo vicioso de Travell sugiere que las interferencias dentales causan hiperactividad y espasmos musculares, notablemente en el pterigoideo lateral. Sin embargo, ese espasmo es muy raro y ocurre solo en casos raros de distonía. Además, Lund demostró que las interferencias no causan hiperactividad, sino que resultan en hipoactividad. Su teoría de adaptación al dolor basada en evidencia reemplazó la teoría del ciclo vicioso, pero esta última sigue enseñándose en odontología. La teoría orientada a los músculos de Travell que sugiere una relación directa con la oclusión dental es críticamente importante para aquellos que dependen del papel de las interferencias en las teorías oclusales, por lo que la evidencia empírica y los informes anecdóticos que apoyan esta teoría continúan dominando las afirmaciones y se utilizan para refutar la ciencia más reciente. El hecho es que se entiende muy poco sobre la fisiología del dolor muscular, y se reconoce que los puntos gatillo son más probablemente un problema de sensibilización central, en lugar de un verdadero fenómeno fisiológico periférico.

Oclusión vs ocluyendo: La estipulación de la oclusión

Parece, entonces, que hay un argumento a favor de la hipótesis de que no hay relación entre la oclusión y el dolor. Desde un punto de vista clínico, sería un argumento muy difícil de hacer, porque cada dentista ha ajustado una oclusión y ha notado un cambio significativo en un patrón de dolor reportado. Cada dentista ha creado un punto alto en una técnica restauradora que llevó a una queja del paciente que luego se resolvió con un ajuste oclusal. El problema, entonces, no es si la oclusión importa, sino cuándo y cómo importa. Mirar específicamente los mecanismos que hacen que la oclusión sea un factor en el dolor y la disfunción se convierte en el verdadero problema.

Como dentistas, nuestra educación nos lleva a la tendencia de "estipular" la oclusión: Tendemos a pensar en los dientes maxilares y mandibulares como unidades que "encajan" juntas. Cuando se nos dan modelos de yeso maxilares y mandibulares, lo primero que los dentistas tienden a hacer es ponerlos juntos y evaluar cómo "encajan" con el objetivo de determinar la calidad de la "oclusión". En realidad, la máxima intercuspidación rara vez ocurre durante la función. Hay algún tipo de contacto dental en promedio durante aproximadamente 20 minutos en un período de 2 horas. "Ocluyendo" en realidad rara vez ocurre, según lo evaluado por modelos articuladores. La oclusión, como se observa en modelos articuladores, ocurre solo en pacientes cuando sus elevadores entran en contracción y permanecen contraídos. Esto ocurre cuando le pedimos a un paciente que "cierre" voluntariamente, pero no comúnmente en función. Los dentistas a menudo verifican los movimientos laterales en un articulador como si las excursiones laterales ocurrieran en función. Nuevamente, esto es el resultado de la estipulación de la oclusión como una parte esencial de la educación dental.

Como resultado, al pensar en la oclusión, hemos sugerido que consideremos no solo la oclusión en sí, sino cuándo ocurre esta "oclusión". Nos referimos al sustantivo de oclusión como un factor cuando se convierte en el verbo de ocluir. Además, hemos sugerido que la máxima intercuspidación es, en algunos aspectos, patológica.

Este concepto a menudo ha sido malinterpretado como si se estuviera sugiriendo que la oclusión no importa. ¡Por supuesto que importa! Lo que se propone es que la estipulación de la oclusión está en el corazón de la ciencia empírica del siglo XX, y es un factor contribuyente que impide que la información basada en evidencia se convierta en parte de la base de conocimientos dentales. Esta "estipulación" hace que el papel de la oclusión y los cambios anecdóticos que observamos sean fáciles de explicar, y muchos de los mitos asociados con la oclusión dependen de tal estipulación.

Claramente, entonces, los cambios oclusales pueden estar relacionados con los cambios sintomáticos, pero el mecanismo de ese cambio necesita ser reconsiderado.

¿Por qué se siguen los mapas antiguos, en lugar de ser reescritos?

Alvin Toffler ha escrito: "El analfabeto del siglo XXI no será aquel que no pueda leer y escribir, sino aquel que no pueda aprender, desaprender y reaprender."

Es un hecho generalmente aceptado que las disfunciones de la articulación temporomandibular, así como los patrones de dolor no odontogénico, no son puntos de énfasis en el entorno dental de pregrado. Sin excepción, nuestros residentes de odontología general confirman esto. Muchos de los "mapas antiguos" crearon la base para varias filosofías de TMD enseñadas por pioneros. Estos mapas antiguos se convirtieron en las pautas para los conceptos de legendarios pioneros que aún enseñan o tienen sustitutos que enseñan, resistiendo la nueva información basada en evidencia más poderosa que la evidencia empírica de muchos de los estudios del siglo XX.

Cuando el Instituto Nacional de Investigación Dental y el Consejo Nacional de Investigación de la Academia Nacional de Ciencias realizaron sus estudios a principios y mediados de la década de 1970, concluyeron que faltaba una definición clínicamente significativa de maloclusión, y que no había interferencia en la función (o estética) que pudiera relacionarse con la maloclusión.

Ackerman afirma: "La 'ciencia de la oclusión' surgió de una tradición pseudocientífica ya caracterizada en el siglo XIX como 'compuesta meramente de llamados hechos conectados entre sí por un malentendido bajo la apariencia de principios' y que, desde el principio, había fuertes matices de creencias religiosas en el concepto de oclusión."

Los campamentos de "TMD" y los gurús restaurativos, por lo tanto, continúan enseñando muchos de estos mitos, y los mitos se enseñan como hechos, lo que lleva a la controversia... a menudo con fervor religioso.

Parece haber una preocupación de que nuestros viejos pioneros sean demostrados incorrectos. Bajo ninguna circunstancia sugeriríamos que aquellos que crearon los primeros mapas estaban equivocados, y hoy siguen siendo respetados pioneros. Lamentablemente, este no ha sido el caso en odontología.

Se ha aprendido mucho y se sigue aprendiendo sobre el papel del crecimiento y la función mandibular. Ackerman escribe: "Una desviación del dogma de la oclusión ideal no reduce a los ortodoncistas contemporáneos a 'cosmetólogos de facto', sino que los libera para mejorar la apariencia dentofacial de un paciente y, en algunos casos, la función oral. Abre el camino para establecer un modelo de función oclusal y salud oral más científicamente sólido. Lamentablemente, algunos ortodoncistas, parafraseando a W.C. Fields, preferirían en general estar en Filadelfia en el siglo XIX."

Los nuevos mapas liberarían al dentista general para entender en mayor profundidad el papel de la oclusión en el dolor y la disfunción como un posible factor contribuyente, en lugar de hacer suposiciones sobre su papel clave y la necesidad de idealizar las oclusiones basándose en algunos conceptos no basados en evidencia. La aceptación del papel contribuyente de la oclusión en la patología de la articulación temporomandibular, así como en los trastornos extracapsulares, permitiría considerar adecuadamente otros factores contribuyentes sin eliminar el contacto dental inapropiado como un posible factor contribuyente en sí mismo. Greene y Reid han revisado cuidadosamente el papel clave de las terapias conservadoras reversibles y la necesidad de tener terapias específicas impulsadas por el diagnóstico basadas en consideraciones de riesgo-beneficio bien diseñadas en un modelo dental ético.

Los viejos mapas que nos llevan solo al papel de la oclusión y las interferencias en el dolor y la disfunción a menudo nos llevan por el camino equivocado, y a menudo llevan a los dentistas en intentos honestos de ayudar a sus pacientes con dolor y disfunción por caminos frustrantes.

Autores: Barry Glassman, Don Malizia

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