¿Los protectores oclusales causan o empeoran la apnea?

Los aparatos orales utilizados en el tratamiento del ronquido primario y la apnea obstructiva del sueño (AOS) han demostrado ser potencialmente tan efectivos en la reducción media de la enfermedad como la terapia CPAP. El mecanismo activo que utilizan estos aparatos orales es la protrusión mandibular. Se ha demostrado que la protrusión mandibular aumenta el tono muscular de los dilatadores faríngeos durante el sueño, contrarrestando así la tendencia a que la pérdida de tono muscular inducida por el sueño contribuya al colapso faríngeo. También se observa que la protrusión mandibular tiende a estabilizar el hueso hioides, que, en los humanos en comparación con otros mamíferos, es un hueso flotante que no articula con el proceso estiloides del hueso temporal petroso. La protrusión mandibular con estabilización hioides estabiliza la pared faríngea anterior.

El 80-90% de aquellos que tienen algún grado de respiración perturbada durante el sueño no están diagnosticados. En consecuencia, los pacientes que son tratados en consultorios dentales pueden estar entre aquellos que permanecen sin diagnosticar con AOS. Los conceptos erróneos de que solo los hombres con sobrepeso sufren de apnea o que es posible identificar a los apneicos en un examen clínico deben ser desmentidos si queremos diagnosticar adecuadamente a más pacientes de manera más efectiva. Se debe realizar un adecuado tamizaje.

Más de 3 millones de férulas oclusales para manejar el bruxismo del sueño y el TMD son prescritas anualmente por dentistas en los EE. UU. Se teorizó por Gagnon, et al que estos aparatos, por la propia naturaleza del acrílico interoclusal, tendrían varias consecuencias, incluyendo una mandíbula retruida y un espacio lingual reducido. Los autores luego hipotetizaron que “el uso de una sola férula oral maxilar puede agravar la alteración respiratoria en pacientes con apnea del sueño.”

La relevancia potencial de esta hipótesis es notable. La gravedad de la OSA está asociada con trastornos cardiovasculares significativos como la hipertensión, el accidente cerebrovascular, la insuficiencia cardíaca, y potencialmente está asociada con la muerte súbita. Otros trastornos significativos asociados con la OSA incluyen la diabetes y la migraña. Estudios recientes han notado una posible asociación con la enfermedad de Alzheimer. La OSA es a menudo un factor contribuyente importante a la somnolencia diurna excesiva, y por lo tanto puede contribuir a la causa de accidentes de vehículos motorizados y accidentes laborales. Con el uso de férulas maxilares, ¿podría la odontología tener una larga historia de contribuir inadvertidamente a aumentar la probabilidad de estas graves consecuencias adversas?

La medicina del sueño es una ciencia joven. La efectividad potencial de los aparatos orales combinada con los problemas de cumplimiento asociados con la presión positiva en las vías respiratorias - el "estándar de oro" del cuidado de la SAOS - ha hecho que la educación continua en medicina dental del sueño sea uno de los cursos más populares disponibles. Después de la publicación del estudio de Gagnon, et al de 2004, muchos conferenciantes estimados decretaron autoritariamente desde el podio que la odontología ha sido responsable de empeorar la SAOS al usar "protectores nocturnos". Las acusaciones incluyeron el cargo de que cualquier persona que use un protector nocturno o una férula oclusal sin probar a su paciente para SAOS está cometiendo mala práctica. Otras suposiciones afirmaron que si un aparato oclusal maxilar puede aumentar la enfermedad en pacientes con apnea, lo más probable es que pueda crear apnea en el paciente no apneico. Revisemos el estudio de Gagnon, et al de 2004 para descubrir lo que realmente muestra y quizás más importante, lo que no muestra.

Métodos del Estudio Gagnon 2004

Diez pacientes (3 mujeres y 7 hombres) que habían reportado ronquidos y, después de un estudio de una sola noche, se determinó que tenían un AHI mayor a 5, fueron los sujetos de este estudio. Es notable que tres de los pacientes estaban tomando medicación ansiolítica antidepresiva.

Los diez pacientes fueron equipados con un férula oclusal maxilar. Se les dio dos semanas para adaptarse al protector nocturno oclusal. Luego, se quitaron la férula oral durante tres semanas y participaron en un estudio de “línea base” sin el aparato. A los diez sujetos se les instruyó para que usaran el aparato oral durante una semana cuando regresaron para el tercer estudio, este con la férula en su lugar.

Resultados del Estudio Gagnon 2004

Las variables que se compararon en los dos estudios incluyeron, pero no se limitaron a, el índice de apnea-hipopnea (AHI), el índice de disturbio respiratorio (RDI), la Escala de Somnolencia de Epworth (ESS), la resistencia de las vías respiratorias superiores, el porcentaje de tiempo con sonidos de ronquidos y el porcentaje de tiempo en posición supina.

Curiosamente, se informó que “no hubo una diferencia estadísticamente significativa en ninguna de las variables del sueño entre las noches de referencia y las noches con férula.” Sin embargo, se observó que seis sujetos experimentaron un aumento en el AHI con la férula. Esto resultó en cambios en la clasificación diagnóstica de la apnea del sueño, con un paciente mejorando (de moderada a leve) pero cuatro pacientes empeorando (dos pasaron de leve a moderada, y dos pasaron de moderada a severa). El RDI también aumentó en seis pacientes. Ocho pacientes tuvieron un aumento en el tiempo de ronquidos con la férula en su lugar.

Comentarios sobre los resultados

Variabilidad de noche a noche y efecto postural

La pequeña muestra limita claramente el poder del estudio. Las diferencias en la cantidad de tiempo pasado en posición supina por sí solas pueden resultar en un AHI alterado más allá de la variabilidad normal de noche a noche. En la discusión, los autores comentan que se deberían realizar estudios futuros con un tamaño de muestra más grande utilizando metodología doble ciego en lugar de ciego simple.

¿Indica el tiempo de ronquidos por sí solo la validez del aumento de ronquidos como herramienta diagnóstica?

Ocho pacientes tuvieron un aumento en el tiempo de ronquidos con el aparato en su lugar. No hubo referencia a los umbrales para determinar los ronquidos ni ninguna discusión sobre los niveles de decibelios. Tampoco se discutió qué significaba ese tiempo aumentado o si ese tiempo estaba dentro de los límites de variabilidad de noche a noche o relacionado con un aumento del tiempo en posición supina.

Relevancia clínica del posible cambio en la respiración perturbada durante el sueño

Aquellos que han tomado los resultados de este estudio y han admonestado a la odontología sobre el uso de un splint maxilar para el bruxismo y/o TMD se han apoyado en el informe del estudio sobre el aumento del AHI con el aparato en su lugar. Se ha enfatizado el aumento del AHI a pesar de que desde entonces se ha demostrado que no hay una relación directa entre el AHI y los estados de enfermedad asociados. Esta falta de una relación directa pone en duda cualquier sugerencia de que un porcentaje de aumento del AHI sea clínicamente relevante.

El porcentaje en que se incrementa el AHI puede ser estadísticamente significativo sin ser clínicamente significativo, especialmente en los rangos más bajos de AHI.

¿Podría el uso de medicamentos en la muestra de pacientes haber confundido el estudio?

En el estudio de Gagnon et al. de 2004 se informó que tres de los diez sujetos estaban tomando medicamentos antidepresivos o ansiolíticos y que el uso de los medicamentos no fue interrumpido. Ni el medicamento específico ni qué pacientes estaban tomando ese medicamento fueron identificados. El uso de ISRS, por ejemplo, puede tener un efecto profundo en el sueño y puede aumentar el bruxismo y afectar negativamente la calidad del sueño. Cabe señalar que el estudio de Kuwashima et al. de 2019 que refutó los resultados del aumento del AHI con férulas maxilares o mandibulares excluyó a cualquier paciente que estuviera tomando algún medicamento que pudiera influir en el sueño.

¿Puede el uso de una férula maxilar causar apnea en un paciente no apneico?

Con los resultados del estudio de Gagnon, et al en mano, los gurús autoproclamados han pronunciado injustificadamente que los ‘protectores nocturnos’ o ‘férulas de mordida’ empeorarán el AHI en los pacientes o causarán apnea del sueño cuando no existía previamente. En 2019, Kuwashima, et al completaron un estudio controlado aleatorio doble ciego con 26 pacientes diagnosticados con TMD. Se excluyeron del estudio a los sujetos con un puntaje elevado en la Escala de Somnolencia de Epworth o aquellos que dieron positivo en el validador STOP-BANG. A aquellos pacientes que requerían terapia con aparatos para el bruxismo, según la clasificación de trastornos del movimiento de la AASM, se les asignó aleatoriamente una férula maxilar o mandibular. Se realizó un estudio en casa de referencia antes y después de la inserción del aparato, y se observó que el AHI tendía a disminuir en ambos grupos de aparatos. Se concluyó que ni el aumento de la dimensión vertical ni la disminución del espacio para la lengua resultaron en un aumento del AHI.

¿Se han reproducido o refutado los resultados del estudio?

En 2011, el estudio de Nikolopoulou, et al utilizó un grupo de muestra de dieciocho pacientes con SAOS. Se sometieron a polisomnografías completas y luego se les proporcionaron dispositivos de avance mandibular que consistían en unidades maxilares y mandibulares que aumentaban la dimensión vertical en el segmento anterior en seis milímetros. El aparato no fue avanzado, y posteriormente se completó un estudio de seguimiento. “No se notó una diferencia significativa en el AHI entre la noche base y la noche del 0 % MAD.” Sin embargo, hubo dos pacientes cuyo aumento de AHI fue significativo. La conclusión de este estudio piloto fue que es posible que algunos pacientes puedan estar en riesgo de agravamiento de su SAOS con la terapia de aparatos.

Con el estudio piloto detrás de ellos, en 2013, Nikolopoulou, et al, intentaron evaluar la influencia de los férulas de estabilización oclusal en pacientes con SAOS. Diez pacientes se sometieron a tres grabaciones de polisomnografía con sus aparatos de “estabilización” maxilares en su lugar y tres sin sus aparatos en un diseño cruzado. El estudio confirmó que el aumento del AHI con el aparato en su lugar fue pequeño, y que no hubo cambio en el puntaje de somnolencia de Epworth del sujeto. Con ese pequeño aumento, se consideró poco probable que tuviera significancia clínica.

El estudio de 2019 de Kuwashima et al. demostró en su estudio controlado doble ciego que el aumento de la dimensión vertical con el uso de un aparato maxilar o mandibular tendía a disminuir el AHI de los pacientes a quienes se les proporcionó un aparato para el tratamiento de su TMD.

Resumen

Seis de los diez sujetos del estudio de Gagnon et al. de 2004 mostraron un aumento del AHI con el aparato en su lugar, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa.

En la discusión, los astutos autores señalaron los posibles problemas de confusión de la postura alterada de una noche a otra que no se tuvieron en cuenta. También señalaron que períodos de observación más largos podrían haber afectado los resultados. Se observó que el estudio no fue doble ciego y que podría haber estado afectado por sesgo. Otra limitación mencionada fue que la variabilidad de noche a noche podría haber contribuido significativamente a los resultados.

El estudio de Gagnon et al. fue un excelente estudio piloto que alentó a realizar más trabajos. La verdadera preocupación no es con el estudio, sino con la respuesta de la comunidad dental del sueño que ha ignorado las limitaciones, los datos reales y ha desarrollado irresponsablemente conclusiones que supuestamente confirman la tendencia de los férulas a agravar la OSA del paciente. La idea errónea se exageró aún más hasta asumir que una férula maxilar podría causar OSA en pacientes no apneicos. Estas suposiciones continúan permeando la comunidad dental a pesar de los estudios posteriores, bien diseñados, que han cuestionado la relación directa entre un aparato maxilar para TMD y/o bruxismo y la agravación de la OSA de un paciente. Por lo tanto, la preocupación por el uso de un aparato maxilar puede no ser válida. También es importante señalar que ningún estudio ha mostrado un empeoramiento del AHI con un dispositivo NTI-tss (Glidewell Dental, Newport Beach, CA) u otras férulas segmentadas anteriores (Figura 1).

Como clínicos, somos responsables de evaluar críticamente la investigación antes de tomar decisiones clínicas, y la responsabilidad recae en los líderes de opinión para compartir información de manera responsable desde el estrado. La odontología ha sido encargada de examinar a todos los pacientes en busca de apnea obstructiva del sueño utilizando una herramienta de detección validada. Un examen exhaustivo y la derivación a médicos del sueño cuando sea necesario evitarían cualquier aumento inadvertido en la AOS con cualquier procedimiento dental.

Autores: Barry Glassman, Don Malizia

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