Variabilidad anatómico-topográfica de los orificios de los conductos radiculares de los molares del maxilar superior

Resumen. La aplicación del enfoque de navegación óptica para determinar los orificios de los conductos radiculares de los molares del maxilar superior es una tarea relevante en las etapas del tratamiento endodóntico. En este sentido, el retratamiento o re-tratamiento del sistema radicular del diente está dirigido a eliminar los defectos patológicos en la zona perirradicular. El objetivo es estudiar las variantes de la ubicación de los orificios de los conductos radiculares en los molares del maxilar superior durante el tratamiento endodóntico.

Materiales y métodos. Se examinaron 435 pacientes de entre 18 y 75 años por caries complicadas y retratamiento dental. Se realizó tratamiento endodóntico en 450 dientes del maxilar superior, de los cuales 301 eran primeros molares y 149 segundos molares. El tratamiento se llevó a cabo utilizando un microscopio dental con cámara fotográfica digital. Se consideraba orificio del conducto radicular a la depresión en la superficie del fondo de la cavidad dental o en la ubicación de la hendidura que conecta los orificios de los conductos radiculares de una raíz, con la posibilidad de realizar el tratamiento instrumental de un conducto radicular en al menos 1/3 de su longitud. La ubicación de los conductos radiculares se confirmaba mediante localización electrónica de ápices y radiografías focalizadas.

Resultados. El análisis de los fotoprotocolos mostró variabilidad en la configuración de la ubicación de los orificios de los conductos radiculares en el fondo de la cavidad dental. Al formar el acceso endodóntico, se definieron 4 variantes anatómicas-navegacionales: 1) "surco mesial"; 2) "anatomía lineal"; 3) "anatomía cuadrada"; 4) "anatomía en T".

Conclusión. La determinación del número máximo de orificios de los conductos radiculares en los molares superiores excluye casos de conductos pasados por alto. La aplicación de un enfoque navegacional-óptico permitirá prevenir el desarrollo de complicaciones en los tejidos periapicales después de la obturación del sistema radicular del diente.

Introducción

El tratamiento endodóntico en caso de inflamación de la pulpa dental está dirigido a prevenir el desarrollo del proceso inflamatorio en los tejidos del periodonto. En el caso de periodontitis apical, el tratamiento consiste en eliminar el foco de infección crónica y crear condiciones para la recuperación de la zona periapical. Uno de los factores pronósticos importantes que influyen en la calidad del tratamiento endodóntico es la determinación del número máximo de orificios de los conductos radiculares con el posterior paso completo y obturación del sistema radicular del diente. Según los datos de la tomografía computarizada de haz cónico (TCHC), los resultados de los estudios para determinar los factores pronósticos mostraron que existe una relación directa entre los conductos radiculares pasados por alto y el desarrollo de periodontitis apical.

Un estudio de un grupo de científicos de la Universidad de Pensilvania (2016), dirigido a la evaluación retrospectiva de la relación entre la prevalencia de periodontitis apical y los conductos radiculares no tratados, indica que este problema está más asociado con los primeros y segundos molares del maxilar superior. Más del 40% de los molares del maxilar superior con diagnóstico de "periodontitis apical" tenían conductos radiculares no tratados. Los resultados de las investigaciones mostraron que, en la mayoría de los casos, entre los conductos radiculares no tratados se encontraba el segundo canal mesio-bucal (MB2) en la raíz mesial. Como causa de esto, los autores mencionan el problema de visualizar el fondo de la cavidad dental al buscar los orificios de los conductos radiculares.

Según un metaanálisis de J. Martins y colaboradores, la identificación de MB2 mostró una alta variabilidad y dependencia de la región de estudio. Por ejemplo, la prevalencia de MB2 en los primeros molares se observa en el 96% de los casos en Bélgica y en el 30,9% de los casos en China. En este sentido, el valor promedio del número de conductos radiculares no puede aplicarse a una región geográfica específica.

Es necesario señalar que uno de los factores importantes en la evaluación de investigaciones científicas dedicadas a la topografía y cantidad de canales radiculares es la metodología de trabajo. A menudo, los autores utilizan diferentes definiciones de los elementos anatómicos que consideran como canal radicular. Varios autores visualizan el canal radicular como independiente, que topográficamente comienza separado de los otros canales en el fondo de la cavidad dental y tiene su orificio apical. En otros trabajos, se encuentra la definición del canal radicular solo como un orificio separado en el fondo de la cavidad dental o como un canal que puede ser tratado instrumentalmente a una profundidad de 3-4 mm separado de otros canales.

Sin embargo, los autores no tienen en cuenta que se pueden considerar como canales radiculares áreas más amplias de un canal ranurado, que durante el tratamiento instrumental pueden unirse en uno solo. Al mismo tiempo, un canal radicular que comienza con un orificio puede dividirse en dos o más canales radiculares a diferentes profundidades. Sin embargo, los trabajos sobre la topografía de los canales disto-bucales y MB2 se han realizado en un diseño de navegación por TC sin tener en cuenta la visualización óptica de la ubicación de los orificios.

Al determinar los canales en la CBCT del segundo molar superior, X. Han y colaboradores (2012) consideraron la cantidad de canales radiculares y el ángulo formado entre los canales palatino, disto-bucal y mesio-bucal (ángulo PDM) [22]. Según sus datos, el 71% de los segundos molares superiores tienen un ángulo PMD de 110 a 130°, lo que indica una forma alargada de la cavidad dental y una tendencia a que el canal disto-bucal se acerque a la línea que une los canales mesio-bucal y palatino. Como señalan los autores, alrededor del 2,5% de los canales disto-bucales se ubicaron prácticamente en esta línea con un ángulo PDM de 140 a 180°. La razón de este desplazamiento hacia una ubicación más palatina del canal disto-bucal los autores la relacionan con los procesos que ocurren en las primeras etapas del desarrollo dental.

La efectividad en la determinación de la ubicación de las entradas de los canales radiculares se logra mediante el uso de aumento óptico con luz dirigida. Para determinar la ubicación de las entradas de los canales radiculares en las etapas del tratamiento endodóntico, el uso de un microscopio quirúrgico se considera una de las herramientas más efectivas. Los estudios de S.I. Gajva y colaboradores (2013) mostraron que la eliminación de errores y complicaciones en el retratamiento utilizando un microscopio quirúrgico fue 1,96 veces mayor que en el tratamiento con métodos estándar, sin el uso de microscopio. En particular, la búsqueda de las entradas de los canales radiculares resultó ser 2 veces más efectiva y alcanzó el 100% en el grupo de observación que utilizó el microscopio.

El análisis de la literatura dedicada al problema de la búsqueda de la ubicación de los orificios de los conductos radiculares en relación con la topografía del fondo de la cavidad dental ha mostrado que los dentistas en práctica utilizan las recomendaciones propuestas por P. Krasner y H. Rankow (2003). Sin embargo, las reglas recomendadas para la búsqueda de los orificios de los conductos radiculares no siempre son factibles, posiblemente debido a la deposición de dentina sustituta, la calcificación de la cavidad dental o cambios relacionados con la edad. Un tratamiento de la raíz del diente de mala calidad también puede llevar a cambios en la anatomía de la parte apical de los conductos radiculares, transportaciones y perforaciones de los conductos radiculares, dificultando la búsqueda de los conductos radiculares.

En este sentido, la aplicación de un enfoque de navegación óptica para determinar el número máximo de orificios de los conductos radiculares en los molares del maxilar superior, para excluir errores y complicaciones a largo plazo, en las etapas del tratamiento endodóntico es una tarea relevante.

El objetivo de la investigación es estudiar las variantes de la ubicación de los orificios de los conductos radiculares en los molares del maxilar superior durante el tratamiento endodóntico.

Materiales y métodos

Se examinaron 435 pacientes de 18 a 75 años por complicaciones de caries y retratamiento de dientes; se realizó tratamiento endodóntico en 450 dientes de la mandíbula superior (301 primeros molares, 149 segundos molares).

El tratamiento endodóntico se llevó a cabo utilizando un microscopio dental con divisor de luz y una cámara fotográfica digital para documentar cada etapa del tratamiento.

Durante el tratamiento endodóntico de los molares permanentes de la mandíbula superior, después de la anestesia, se colocó un dique de goma para aislar el diente. A continuación, se realizó la preparación de la cavidad cariosa, se eliminaron los restos de material de obturación y se formó el acceso endodóntico. La identificación de los orificios de los conductos radiculares se realizó de acuerdo con las reglas propuestas por P. Krasner y H. Rankow, basándose en referencias anatómicas, es decir, los orificios se ubicaban en el límite de transición entre las paredes y el fondo de la cavidad dental, de acuerdo con la regla del color y la regla de ubicación de los orificios de los conductos (fig. 1).

Se consideraba que el orificio del conducto radicular era una única depresión en la superficie del fondo de la cavidad dental o en la ubicación de la hendidura que conecta los orificios de los conductos radiculares de una raíz, con la posibilidad de realizar el tratamiento instrumental de solo un conducto radicular en al menos 1/3 de su longitud. Los orificios que se unían durante el tratamiento instrumental se consideraban como un solo canal ranurado. La división del conducto radicular en dos o más canales por debajo del orificio se consideraba como un solo orificio (conducto radicular). La ubicación de los conductos radiculares se confirmaba mediante localización electrónica de ápices y radiografías periapicales, para excluir la perforación de la cavidad dental y la pared del conducto radicular. Dependiendo de la situación clínica, el tratamiento se realizaba en uno o dos pasos, con la realización de tratamiento instrumental, irrigación y obturación de los conductos radiculares bajo el control de radiografías periapicales. Posteriormente, se restauraba la parte coronaria del diente de acuerdo con el plan de tratamiento.

Resultados

El análisis realizado para determinar las entradas de los conductos radiculares en el fondo de la cavidad de 301 primeros molares de la mandíbula superior permitió establecer que en el 70,4% de los casos se identificaron 4 entradas de conductos radiculares, en el 21,3% de los casos — 3 entradas, en el 7,6% de los casos — 5 entradas de conductos radiculares, y el 0,7% de los casos tenían 2 entradas de conductos radiculares. Los segundos molares de la mandíbula superior (n=149) en el 55% de los casos tenían 4 entradas de conductos radiculares, 2% — 5 entradas, 37,6% — 3 entradas, y en el 5,4% de los casos se observaron 2 entradas de conductos radiculares (tabla 1).

El análisis realizado de 450 primeros y segundos molares de la mandíbula superior a través de fotoprotocolos en pacientes en la etapa de formación del acceso endodóntico mostró variabilidad en la configuración de la ubicación de los orificios de los conductos radiculares en el fondo de la cavidad dental y permitió registrar las siguientes variantes de ubicación anatómica y de navegación de los orificios de los conductos radiculares:

1. «Surco mesial» — surco bucal mesial (donde puede haber de uno a tres orificios de conductos radiculares), los conductos distobucales y palatinos están ubicados por separado (fig. 2).
2. «Anatomía lineal» — ubicación de dos a cuatro orificios de conductos radiculares a lo largo de la línea que une los conductos mesio-bucales y palatinos (fig. 3).
3. «Anatomía cuadrada» — 4 orificios de conductos radiculares que se disponen en las esquinas del fondo de la cavidad dental en forma rectangular, es decir, 2 conductos bucales y 2 conductos palatinos (fig. 4).
4. «Anatomía en T» — los orificios de los conductos mesio-bucales y disto-bucales están ubicados en una misma línea, perpendicular a la línea trazada hacia el centro del conducto palatino (fig. 5).

La primera variante «Surco mesial» se encontró con mayor frecuencia: en el 95% de los casos en los primeros molares y en el 67% de los casos en los segundos molares de la mandíbula superior. El surco mesio-bucal es una formación anatómica en forma de una estrecha hendidura que va a lo largo del límite mesial del fondo de la cavidad dental y de la pared mesial en dirección palatina. El surco mesial comienza en el ángulo formado por el límite bucal del fondo y la pared vestibular con el límite mesial del fondo y la pared mesial. En este punto, generalmente se encuentra el orificio del canal mesio-bucal, de acuerdo con las reglas de localización de los orificios.

En la profundidad del surco bucal pueden encontrarse orificios de uno o varios canales. A menudo, el surco en sí representa una estrecha hendidura larga, convirtiéndose en un solo canal ovalado (fig. 6).

La segunda variante "Anatomía lineal" consiste en 4 orificios separados de los conductos radiculares: los conductos bucal-distal, bucal-medial, segundo mesial-bucal y palatino. Los orificios de los conductos mesial-bucal y palatino están anatómicamente ubicados en los extremos de una línea recta, mientras que los orificios de los conductos bucal-distal y segundo mesial-bucal (MB2) están cerca de esta línea, a veces uno frente al otro en la parte central de esta línea. En la presencia de tres orificios de conductos radiculares, el orificio del conducto bucal-distal está ubicado lo más cerca posible de la línea mesial-palatina, con un ángulo PMD de 140°. La variante "Anatomía lineal" se encuentra en el 20% de los casos de segundos molares y en el 4% de los casos de primeros molares de la mandíbula superior. Cabe destacar que esta es la forma anatómica-navegacional más peligrosa en términos de conductos perdidos. A menudo se confunde con la variante de dos conductos con un conducto mesial-bucal y uno palatino, o la búsqueda del orificio del conducto distal-bucal se realiza más vestibularmente, en dirección distal-bucal, lo que conduce a la transportación y perforación del fondo de la cavidad dental.

La tercera variante "Forma cuadrada" se presenta con cuatro orificios de los conductos radiculares: bucales, mesial y distal, y dos palatinos: mesial y distal. Los orificios de los conductos radiculares forman una figura de cuadrilátero. En esta forma de navegación anatómica no se determinó el segundo conducto mesio-bucal (MB2).

La cuarta variante "Forma en T" se presenta con tres conductos: dos bucales (MB y DB) y uno palatino (P). Los dos conductos bucales están alineados, desde el medio de los cuales una perpendicular lleva al orificio del conducto palatino. Cuando los orificios de los conductos bucales están cercanos, esta forma a menudo se confunde con una forma lineal de dos conductos, lo que puede causar la omisión del conducto disto-bucal.

Los primeros molares del maxilar tienen una forma rectangular de la cavidad dental, que es más ancha en la dirección mesiodistal que en los segundos molares, representados por la forma de navegación anatómica "Surco mesial". La longitud del surco mesial puede ser corta o larga y extenderse hasta 2/3 de la longitud del fondo en dirección vestibulopalatina. En la luz del surco mesial pueden encontrarse de uno a tres orificios de los conductos radiculares, que se presentan como áreas más amplias de una hendidura. Por lo tanto, al buscar los conductos radiculares en este surco, es conveniente realizar un escaneo (revisión, desarrollo) en profundidad del surco con un instrumento ultrasónico o mecánico delgado. A veces, debido a las deposiciones de dentina sustituta, el surco mesial está cubierto por un alero de dentina, que debe ser retirado para mejorar el acceso a los conductos radiculares. En los casos en que se observó un orificio en el surco mesial, el diente se consideró de tres conductos; si se observaron 3 orificios de los conductos mesiales, el número total de conductos aumentaba a 5. Otras variantes de formas de navegación anatómica en los primeros molares se encontraron extremadamente raramente. La forma lineal de disposición de los orificios de los conductos radiculares se observa en el 4% de los casos (10 casos tenían 4 conductos, y 2 casos eran de dos conductos), anatomía cuadrada — 1 diente, forma en T — 1 diente (tabla 2).

Los segundos molares de la mandíbula superior tienen diversas formas anatómicas. La cavidad de estos dientes tiene una forma más estrecha y está más alargada en la dirección bucal-palatal, pareciendo más un triángulo con una base larga situada mesialmente. En las esquinas, vestibular y palatina, de esta base se encuentran los orificios de los canales mesial-bucal y palatino. Como han mostrado las observaciones, la ubicación de los orificios del canal distally-bucal y del segundo mesial-bucal tenía la mayor variabilidad. El orificio del segundo canal mesial-bucal se encontraba con mayor frecuencia en la línea entre los canales mesial-bucal y palatino. El surco mesial en los segundos molares, a diferencia de los primeros molares, tiene una longitud más corta, a menudo no más de 1/4 de la distancia desde el orificio del canal mesial hasta el palatino. En los segundos molares de la mandíbula superior, al igual que en los primeros molares, dentro del surco mesial se encuentran de uno (diente de 3 canales) a tres orificios de los canales radiculares en el diente con 5 canales. El orificio del segundo canal mesial-bucal puede desplazarse significativamente hacia el canal palatino, a veces situándose en el canal palatino por debajo de su orificio (fig. 7). En total se han registrado 4 de tales casos clínicos. La ubicación del orificio del canal distally-bucal en los segundos molares de la mandíbula superior es más variable que en los primeros molares superiores, a menudo desplazándose hacia la línea mesial-palatal con diferentes ángulos de PDM. Probablemente, por eso en el segundo molar superior se encuentra con mayor frecuencia una forma lineal con un ángulo de PDM superior a 140° (tab. 3).

Es necesario señalar que en los molares del maxilar superior se observaron variaciones anatómicas individuales, que pueden tener una combinación de varias variantes anatómicas al mismo tiempo, por ejemplo, el primer molar superior con seis orificios de conductos radiculares, cuya disposición se asemeja a una forma de navegación en T, y los orificios de los canales MB2, DB2 y DB3 están ubicados como en la "anatomía lineal" (fig. 8).

Conclusión

El conocimiento de las reglas de ubicación de los orificios de los conductos radiculares y el análisis de la forma de disposición, basado en un enfoque de navegación óptica, permitirá a los especialistas en práctica determinar el número máximo de orificios de conductos radiculares en los molares superiores, con el posterior desarrollo del paso de los conductos para la obturación, previniendo complicaciones en los tejidos periapicales en plazos lejanos después del tratamiento endodóntico.

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