El uso clínico del láser Er,Cr:YSGG en la terapia endodóntica

Eliminación total de bacterias de los sistemas de conductos radiculares infectados sigue siendo el objetivo más importante de la terapia endodóntica. Sin embargo, a pesar de una plétora de nuevos productos y técnicas, lograr este objetivo sigue eludiendo a nuestra profesión. Históricamente, el tratamiento endodóntico se centró en la desinfección del conducto radicular con el “entombamiento” de las bacterias restantes dentro de los túbulos dentales y áreas inaccesibles del sistema de conductos radiculares. Aunque se han implicado muchos factores en la etiología de los fracasos endodónticos, se ha hecho evidente que estas bacterias “entombadas” desempeñan un papel fundamental en la persistencia de la enfermedad endodóntica.

Aunque se han obtenido resultados impresionantes in vitro, la energía láser por sí sola no ha podido lograr la eliminación total de bacterias en dientes extraídos. Desde una perspectiva clínica, es evidente que se requiere una combinación de diferentes modalidades de tratamiento para esterilizar los sistemas de conductos radiculares. Además, existen muchos obstáculos clínicos que complican aún más la capacidad del clínico para lograr este objetivo. Estos incluyen, pero no se limitan a: acceso endodóntico restringido, anatomía compleja del conducto radicular, limitaciones de las técnicas de irrigación e instrumentación, incapacidad para entombar bacterias y la incapacidad para alcanzar y eliminar bacterias en lo profundo de la estructura dental.

Si bien el propósito de este artículo es centrarse en el uso clínico del láser Er,Cr:YSGG con puntas de disparo radial, es necesario tener un protocolo de tratamiento definitivo para reducir la carga bacteriana intra-canal antes del uso del láser y facilitar la entrega de la energía láser a la parte más crítica del conducto radicular, el tercio apical.

El láser de erbio, dopado con cromo, itrio, escandio, galio y granate (Er,Cr:YSGG) emite a una longitud de onda de 2,780 nm y es altamente absorbido por el agua. Cuanto menor es la profundidad de penetración en el agua o tejido (o cuanto mayor es la absorción), mayor es la capacidad del láser para cortar o ablacionar tejido (Fig. 1). Dado que esta longitud de onda es muy similar al máximo de absorción del agua en hidroxiapatita, la fotoablación ocurre donde el agua se evapora instantáneamente, ablacionando así el tejido circundante. Gordon et al. encontraron que era posible lograr la expansión y colapso del agua intratubular a profundidades de hasta 1,000µm o más. Esta absorción inducida por micro-pulsos fue capaz de producir ondas acústicas lo suficientemente fuertes como para interrumpir y matar bacterias intratubulares.

Estos hallazgos son significativos, ya que se han identificado bacterias a profundidades de 1,000µm, con E. faecalis a profundidades de 800µm. Los irrigantes como el hipoclorito de sodio tienen un efecto limitado sobre estas bacterias con profundidades de penetración de solo 100µm. Se ha encontrado recientemente que aumentar la concentración, el tiempo de exposición y la temperatura mejora la penetración de NaOCl.

Se han reportado tasas prometedoras de eliminación de bacterias utilizando el láser Er,Cr:YSGG con puntas de disparo radial en dientes extraídos. Se obtuvo una reducción de desinfección del 99.7% para E. faecalis a profundidades de 200µm en la dentina y del 94.1% (1 log) a profundidades de 1,000µm.

El desarrollo de la punta de láser de disparo radial (Biolase Technology, Inc.) con una forma de punta que emite la energía láser como un cono amplio permite una mejor cobertura de las paredes del conducto radicular que las puntas de disparo final (Fig. 2). Esto facilita la entrada de la energía láser emitida en los túbulos dentinarios, alcanzando bacterias que han penetrado profundamente en la dentina.

Protocolo de tratamiento

Las técnicas actuales que incorporan instrumentación manual y/o rotativa, irrigación a presión positiva, con o sin agitación sónica y ultrasónica, no logran una desinfección total del canal. El protocolo de tratamiento presentado en este artículo incorpora tres componentes principales: gestión del ancho de trabajo del canal radicular, irrigación apical a presión negativa y terapia láser intracanal.

Gestión del ancho de trabajo

El ancho de trabajo (AW) de un canal radicular es el diámetro del canal inmediatamente antes de su constricción apical. Allen encontró que el 97 % de los canales que no se limpiaron hasta su AW tenían residuos en la región apical crítica, mientras que el 100 % de aquellos limpiados hasta su AW estaban libres de residuos a 1 mm de la constricción apical. Los estudios han demostrado que necesitamos limpiar a tamaños más grandes para eliminar bacterias y residuos. Los archivos cónicos convencionales no pueden lograr esto sin transportar el canal, crear perforaciones en tiras, debilitar el diente o separar instrumentos. El archivo LightSpeed LSX (Discus Dental) es un instrumento único, extremadamente flexible, sin conicidad, de NiTi capaz de limpiar hasta el AW. El tamaño apical final es el tamaño del instrumento que completa la preparación del AW y se determina cuando el archivo LSX se atasca a 4 mm (o más) de la longitud de trabajo (LW), y requiere un empuje firme para alcanzar la LW. Las preparaciones apicales personalizadas creadas son críticas para un endodoncia exitosa y predecible y proporcionan ventajas significativas:

• eliminación efectiva de material infectado, desechos, tejido inflamado y necrótico de la región apical;
• permite la colocación de la aguja de irrigación a WL para la irrigación apical por presión negativa;
• facilita la colocación de medicación intracanal más profunda dentro del canal;
• y facilita la colocación de la punta láser de disparo radial dentro de 1 mm de WL.

Irrigación apical por presión negativa

Hay dos razones principales por las que los irrigantes no logran alcanzar los últimos 3 mm críticos de un conducto radicular. En primer lugar, al usar irrigación por presión positiva con una aguja de ventilación lateral, hay poco lavado más allá de la profundidad de la aguja. La mayor parte del irrigante sigue el camino de menor resistencia y retrocede del canal, con el lavado apical penetrando solo 1 a 2 mm apical al final de la aguja. Para lograr un lavado apical efectivo, la punta de la aguja debe colocarse a 1 mm de WL, lo que aumenta drásticamente el riesgo de un accidente con hipoclorito de sodio.

En segundo lugar, la presencia de un bloqueo de vapor apical debido al aire atrapado en el canal, así como el amoníaco y el dióxido de carbono liberados por la acción disolvente del hipoclorito de sodio sobre el tejido pulpar, impide la penetración de los irrigantes en el tercio apical. Este bloqueo de vapor no puede ser eliminado con limas manuales o rotativas, ni con activación sónica o ultrasónica. En un estudio reciente, el bloqueo de vapor resultó en una “retención grosera de desechos y restos de la capa de frotis” en los sistemas de conductos radiculares cerrados de 0.5 a 1.0 mm apical.

El EndoVac (Discus Dental) es un verdadero sistema de irrigación de presión negativa apical que proporciona irrigación continua y de alto volumen de fluidos frescos al término del canal con evacuación simultánea. Está compuesto por una punta de entrega maestra (Fig. 3) que entrega líquido a la cámara pulpar y una cánula macro y micro (Fig. 4) que extrae el líquido de la cámara al término del canal mediante evacuación.

Este sistema elimina el bloqueo por vapor y proporciona una limpieza superior, desinfección y eliminación de la capa de deslizamiento, mientras que prácticamente elimina la amenaza de un accidente con hipoclorito de sodio. En comparación con la irrigación a presión positiva con una aguja ProRinse, EndoVac produjo canales que eran un 366% y un 671% más limpios a 1 y 3 mm de WL, respectivamente.

Cuando se utilizó EndoVac en combinación con la instrumentación LightSpeed LSX, los canales estaban 99 y 99.5 % libres de debris a 1 y 3 mm de WL, respectivamente.

Terapia láser intracanal

La etapa final de la preparación y desinfección del conducto radicular se completa con el láser Waterlase MD (Er,Cr:YSGG) utilizando puntas de disparo radial (Biolase Technology).

Las puntas láser están disponibles en dos tamaños: RFT2 y RFT3 con diámetros de 275 y 415µm, respectivamente (Fig. 5). La punta RFT2 se inserta 1 mm por debajo de WL, requiriendo tamaños de preparación de canal de ISO 30 o más, mientras que la punta RFT3 se inserta hasta la unión de los tercios medio y apical, requiriendo tamaños de canal de ISO 45 o más. Estos tamaños se encuentran bien dentro de los tamaños de preparación de ancho de trabajo típicos preparados con archivos LSX. La terapia láser intracanal se realiza en dos fases, la Fase de Limpieza para la eliminación de la capa de lodo y debris, y la Fase de Desinfección para la ablación de tejido y eliminación de bacterias.

Fase de limpieza (1.25 W; 50 Hz; 24 % aire; 30 % agua)

Esta fase utiliza agua y elimina la capa de barro y los desechos sin usar irrigantes químicos. Toma de dos a tres minutos por canal y utiliza Hidro-Fotónica para crear un potente efecto de micro-agitación en todo el sistema del canal.

Se acepta generalmente que la eliminación de la capa de barro facilita la limpieza y desinfección de los túbulos dentales y mejora el sellado del conducto radicular. Al combinar los resultados de dos estudios, el Er,Cr:YSGG con puntas de disparo radial produjo una eliminación de la capa de barro significativamente mejor en los tercios apical, medio y coronal que dos técnicas rotativas. Esta acción extremadamente eficiente abre los túbulos dentales, los canales laterales y los istmos en preparación para la desinfección (Figs. 6–8).

Técnica para la fase de limpieza después de completar el acceso, la preparación del ancho de trabajo y la irrigación a presión negativa:

• usar el RFT2 para realizar la limpieza apical y de dos tercios coronales;
• seleccionar la configuración de láser recomendada en modo húmedo;
• llenar el canal con solución estéril;
• insertar la punta del RFT2 1 mm por debajo de la longitud de trabajo;
• activar el láser al retirar la punta coronales a aproximadamente 1 mm/s y mantener la punta en contacto con la superficie lateral de la pared del canal durante todo el paso apical a coronal;
• repetir los pasos 4 y 5 una o dos veces más para asegurar que todo el canal interno haya sido limpiado (Fig. 9);
• colocar la punta RFT3 en el micromotor para realizar la limpieza final de los dos tercios coronales;
• llenar el canal con solución estéril;
• insertar la punta hasta la unión del tercio apical y medio del canal radicular; y
• repetir los pasos 5 y 6.

Fase de desinfección (0.75 W; 20 Hz; 10 %aire; 0 %agua)

Como se mencionó anteriormente, la energía láser emitida por el láser Er,Cr:YSGG es altamente absorbida por el agua en los tejidos y micro-organismos, lo que resulta en una foto-ablaión instantánea. Además, la expansión y colapso de micro-pulsos de agua intratubular producen ondas acústicas lo suficientemente fuertes como para interrumpir y matar bacterias intratubulares. Este efecto es más efectivo en modo seco, ya que la energía láser no es absorbida por la pulverización de agua y puede ejercer su efecto completo sobre las bacterias. Esto fue confirmado por Gordon et al., quienes lograron una tasa de eliminación del 99.7 % para E. faecalis en modo seco. La técnica para la fase de desinfección es la misma que la fase de limpieza, pero con diferentes configuraciones láser en modo seco.

Aplicaciones clínicas

Si bien este protocolo se recomienda para todos los tratamientos endodónticos (Figs. 10–13), es más valioso en las siguientes situaciones clínicas:

• casos infectados con radiolucencias apicales, laterales y/o furcales;
• retratamientos con periodontitis periapical;
• casos agudamente inflamados, especialmente aquellos diagnosticados con Síndrome del Diente Agrietado;
• resorción interna y externa;
• infecciones persistentes que no responden al tratamiento endodóntico convencional; y
• incomodidad postoperatoria prolongada y sin explicación.

Resumen

Se ha descrito un protocolo de limpieza, conformación y desinfección de conductos radiculares que maximiza la eliminación de tejido, desechos, capa de lodo y bacterias de los sistemas de conductos radiculares. Utilizando una combinación de gestión del ancho de trabajo con instrumentos LightSpeed LSX, irrigación y evacuación a alta presión negativa apical con el sistema EndoVac y terapia láser intracanal con puntas de disparo radial utilizando el láser WaterlaseMD, la capacidad de eliminar bacterias de los sistemas de conductos radiculares infectados puede estar pronto al alcance de nuestra mano.

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