Sinusitis Maxilar Crónica de Origen Dental: ¿Es Obligatorio el Enfoque Quirúrgico Externo?

Objetivo: El estudio evaluó una técnica asistida por un afeitador endoscópico mínimamente invasiva para el tratamiento de la sinusitis maxilar crónica de origen dental.

Diseño del Estudio: Se realizó una revisión retrospectiva de gráficos multicéntricos en dos clínicas de todos los pacientes que tenían un diagnóstico de sinusitis maxilar crónica de origen dental y fueron tratados utilizando la técnica.

Métodos: Los pacientes se dividieron en dos grupos principales: pacientes con y sin fístula antral oral crónica. Se recopilaron y analizaron datos de los pacientes.

Resultados: Setenta pacientes de entre 16 y 62 años se sometieron a cirugía utilizando la técnica endoscópica. Treinta y nueve pacientes presentaron fístula antral oral de diferentes localizaciones, siendo la más común la fístula del tercer molar (26 casos). Se encontraron cuerpos extraños en 21 senos, entre ellos raíces dentales (en 11), empastes dentales (en 7) y paquetes (en 3). Se encontró un cuerpo de hongo en seis senos. La técnica quirúrgica incluyó la resección retrógrada del proceso unciforme, la ampliación del ostium maxilar natural en la parte posterior y la eliminación de pólipos y cuerpos extraños del seno a través de la ventana de antrostomía del meato medio. El abordaje a través de la fístula antral oral facilitó el acceso adicional al receso alveolar. La eliminación de pólipos del receso alveolar se realizó utilizando el microdebrider, que se introdujo a través de la fístula bajo control endoscópico a través de la ventana nasoantral. La fístula se cerró en dos capas. Se obtuvieron buenos resultados en todos menos en cuatro pacientes en un período de hasta 3 años. No ocurrieron complicaciones. La tasa de recuperación general después de la cirugía primaria fue del 94.7%.

Conclusión: El enfoque endoscópico para la sinusitis maxilar crónica de origen dental es un nuevo método confiable asociado con menos morbilidad y una menor incidencia de complicaciones.

Introducción

La sinusitis maxilar crónica de origen dental (SMCOD) es una enfermedad común, pero su prevalencia a menudo ha sido subestimada. Hubo estudios que informaron que la inflamación crónica en el maxilar tenía origen dental en el 14% al 24% de los casos. La sinusitis maxilar crónica de origen dental puede ser causada por lo siguiente: fístula antral oral crónica (FAOC), cuerpos extraños (empastes dentales, raíces de dientes, partes de instrumentos rotos o materiales de empacado) empujados a través del conducto radicular o FAOC hacia el seno, granulomas periapicales o pequeños quistes inflamatorios de los molares y premolares, o grandes quistes odontogénicos que ocupan total o parcialmente el espacio del seno maxilar.

A pesar del desarrollo de nuevas modalidades efectivas en la terapia médica y quirúrgica de la sinusitis crónica y la notable mejora en la visualización endoscópica para la cirugía de senos desde principios de la década de 1980, los resultados del tratamiento de la SMCOD no siempre han sido satisfactorios. El enfoque externo y la exploración extensa del seno enfermo se emplean ampliamente en el tratamiento de la SMCOD, aunque estos métodos son traumáticos y conllevan un riesgo de complicaciones postoperatorias, como la neuralgia del trigémino. La necesidad de revisión debido a inflamación persistente y fístula recurrente incluso después de esa cirugía extensa es aproximadamente del 9% al 15%, y en la FAOC crónica, la tasa de éxito a veces cae a 60% hasta 70% dependiendo de la técnica. El estudio actual tuvo como objetivo evaluar la eficacia de un enfoque endoscópico menos invasivo en el tratamiento de la SMCOD.

Pacientes y métodos

Pacientes

Se recopilaron y analizaron los registros de todos los pacientes diagnosticados con CMSDO en quienes se había utilizado cirugía endoscópica de senos paranasales (ESS) en los dos centros médicos (Centro Médico Presidencial en Moscú y Academia Médica Estatal de Novosibirsk). Entre enero de 1997 y junio de 2000, se realizó cirugía endoscópica del seno maxilar en 70 pacientes diagnosticados con CMSDO (rango de edad, 16 — 62 años). Se utilizó una técnica quirúrgica similar en los dos centros durante ese período.

Aparte de los métodos rutinarios de examen rinológico y dental, se utilizaron radiografías de los dientes enfermos (pantomografía) y senos, tomografía computarizada (TC) de los senos paranasales en un plano coronal, y endoscopia nasal para un diagnóstico preciso de la ubicación y extensión de la enfermedad. Treinta y nueve pacientes de la serie actual presentaron OAF crónica de diferentes localizaciones, siendo la más común la fístula del tercer molar (26 casos); 7 de todos los pacientes del estudio habían tenido previamente la operación de Caldwell-Luc. La cirugía se realizó generalmente con el paciente bajo anestesia general. La anestesia local se utilizó solo en casos de cuerpos extraños en el seno maxilar sin OAF.

Técnica Quirúrgica

La técnica de ESS comenzó con una tracción medial cuidadosa del cornete medio y la resección retrógrada de la parte posteroinferior del proceso unciforme utilizando fórceps de mordida. Como es habitual, se encontraron múltiples pólipos pequeños en el infundíbulo como resultado de la inflamación crónica. Bajo el control de un endoscopio rígido de 30°, 4.0 mm, se eliminaron los pólipos y se recortaron los bordes cortados del unciforme con un microdebridador (Hummer-2, Stryker Endoscopy, Santa Clara, CA) con una hoja de cortador agresivo recto de 3.5 mm hasta que se identificó el ostium maxilar natural. La bulla etmoidal, que generalmente contiene pólipos, se eliminó en todos los casos.

Se realizó la transección de la fontanela posterior en un plano horizontal utilizando un cuchillo de hoz, y el ostium natural se amplió posteriormente mientras se eliminaban los bordes cortados con el microdebridador. Para prevenir la estenosis circular postoperatoria, siempre intentamos preservar la mitad anterior del borde del ostium y dejarla intacta. En casos de inflamación purulenta concomitante o poliposis en el etmoides, se realizó la apertura de las celdas anteriores enfermas y, si era necesario, de las posteriores.

El enfoque endoscópico endonasal utilizando endoscopios de 30° y 70° permite una visualización perfecta de las paredes posteroinferior y superior del seno, así como de su receso cigomático. Así, la eliminación de contenido patológico y pólipos de las partes posterior, lateral y superior del antro utilizando fórceps Binner de doble cucharón curvado de 80° y/o el microdebridador con cuchillas de corte agresivo curvadas de 20° y 40° se puede realizar fácilmente. Sin embargo, no es necesario un despojo meticuloso de tanta mucosa como sea posible. Solo se deben eliminar los verdaderos pólipos y quistes. La membrana mucosa inflamada, incluso en el caso de CMSDO, tiene una fuerte tendencia a sanar después de la restauración de la ventilación y el drenaje del seno enfermo.

Los cuerpos extraños y las bolas de hongos fueron eliminados con una punta de succión curvada a través del ostium maxilar agrandado (Fig. 1). Para abordar el receso alveolar, se realizó una punción adicional a través de la fosa canina en algunos pacientes sin OAF en 1997, cuando se estaba desarrollando esta técnica quirúrgica.

En presencia de OAF, la revisión meticulosa del receso alveolar y de la fístula misma es crucial, y se realizó a través del canal de OAF. La eliminación de pólipos y granulaciones del receso alveolar se llevó a cabo mediante la hoja de microdebridador agresivo recto de 3.5 mm introducida a través de la fístula. Las manipulaciones de la hoja dentro de la cavidad del seno maxilar se controlaron visualmente a través de la ventana supraturbinal utilizando un endoscopio de 30° (Fig. 2). De la misma manera, raspamos la capa epitelial del tracto fistuloso, preparando este último para el cierre plástico.

La fístula se cerró en dos capas. En todos los casos de OAF, no sacrificamos los tejidos blandos del canal OAF, sino que los utilizamos para el cierre plástico. La incisión circular alrededor del orificio de la fístula permitió la creación de dos pequeños colgajos de-epitelializados. La inversión y sutura de estos colgajos proporcionaron la primera capa de cierre. Un colgajo mucoperióstico típico de avance desde la superficie vestibular del proceso alveolar constituyó la segunda capa en 34 pacientes. Se utilizó un colgajo rotatorio palatino en los otros cinco pacientes; todos ellos habían tenido cirugía externa previa y una deformidad severa del pliegue mucobucal.

Resultados

En el momento de la cirugía, se encontraron cuerpos extraños en 21 senos, entre ellos raíces dentales (en 11), empastes dentales (en 7) y paquetes (en 3). Estos últimos eran de origen iatrogénico y se habían perdido en el seno por parte de los dentistas durante sus intentos de empacar la fístula después de la extracción del diente. Todos estos cuerpos extraños, incluidos los paquetes, fueron extraídos de los senos a través del enfoque endonasal. Se eliminaron grandes bolas de hongos de 6 senos y quistes odontogénicos de 10 (Tabla I). En todos los casos menos uno, un enfoque endoscópico mínimamente invasivo fue suficiente y permitió la extracción completa del material patológico del seno enfermo. Se utilizó una apertura amplia a través de la pared anterior y la eliminación completa de la mucosa antral solo en un caso de un gran quiste odontogénico osificado, que había destruido parcialmente las paredes óseas. Incluso en este caso particular, en lugar de crear una ventana infraturbinal, se utilizó un enfoque endoscópico a través del meato medio para abordar el ostium maxilar natural estenótico (Fig. 3).

El enfoque combinado utilizando una técnica asistida por un afilador endoscópico permitió un trauma mínimo al seno enfermo y proporcionó un período postoperatorio suave y una curación más rápida. El edema de mejilla y la obstrucción nasal fueron menos severos y regresaron mucho más rápido que después del procedimiento de Caldwell-Luc, que habíamos utilizado para el tratamiento de CMSDO anteriormente. No se presentó ningún caso de neuralgia trigeminal postoperatoria.

Consideramos los resultados distantes como "buenos" si el paciente estaba libre de síntomas como secreción nasal y dolor facial o de cabeza y si la fístula sanó completamente. En términos de seguimiento de 1 a 3 años, se obtuvieron buenos resultados distantes (Fig. 4) en todos menos en cuatro pacientes. Así, la tasa de éxito general después de la intervención primaria fue del 94.3%. La fístula antral oral recidivó en tres pacientes; en dos de ellos realizamos cirugía después de la cirugía previa de Caldwell-Luc. En uno de los primeros pacientes de la serie actual, que no tenía OAF, ocurrió una recurrencia de sinusitis maxilar crónica debido a la estenosis del ostium del seno. Se le realizó una revisión de antrostomía meatal media y no hubo más recurrencias. Dos pacientes con OAF recurrente se sometieron a segundos intentos de cierre de la fístula, que también fueron exitosos. Un paciente rechazó la terapia adicional y se perdió en el seguimiento. Así, la tasa de recurrencia para OAF después del primer intento fue del 7.7% (3 de 39 casos), y no hubo fístula recurrente después del segundo intento.

Discusión

La sinusitis maxilar crónica de origen dental y la fístula antral oral crónica a menudo se han considerado entidades raras, pero parece que no son infrecuentes, particularmente en Rusia y la antigua Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas. Un alta prevalencia de esta enfermedad ha sido confirmada por el estudio actual. Pudimos recopilar 70 casos (39 casos de fístula antral oral entre ellos) de dos departamentos durante 3.5 años, y esos fueron solo los casos en los que se utilizó una técnica quirúrgica endoscópica.

Que el CMSDO, especialmente asociado con OAF, requiere un enfoque externo y una exploración extensa del seno enfermo, aparte del cierre de la OAF en sí, es una opinión general de los cirujanos otorrinolaringológicos y maxilofaciales. Típicamente, se utiliza la cirugía clásica de Caldwell-Luc con la eliminación de la pared anterior inocente y toda la mucosa del seno y la creación de una ventana infraturbinada. Las desventajas de este enfoque se han discutido muchas veces en otra parte de la literatura relevante. Un enfoque alternativo podría ser el curetaje del antro a través de la OAF existente, pero la fístula debe ser suficientemente ampliada para facilitar una exposición adecuada. La última técnica no permite un acceso al ostium maxilar y al área clave del complejo ostiomeatal.

Hoy en día, las indicaciones para la ESS no están limitadas por la sinusitis crónica y la poliposis nasal. Sorprendentemente, la lista de indicaciones avanzadas para la ESS no incluye el CMSDO. Pocos estudios han tratado un enfoque endoscópico para esta enfermedad. Esto nos estimuló a intentar una técnica asistida por afeitadora endoscópica para la solución de este problema desafiante.

Obviamente, un enfoque endoscópico presenta una modalidad menos traumática en comparación con la operación de Caldwell-Luc: La pared ósea anterior del seno puede ser preservada, y se puede evitar la antrostomía infraturbinal. Solo la mucosa irreversiblemente enferma debe ser removida bajo control endoscópico. En manos experimentadas, la ESS permite manipulaciones precisas en cualquier parte del seno maxilar, pero no en su parte anteromedial y el receso alveolar. Esta última área se puede abordar fácilmente con el microdebrider a través de OAF. Esta técnica mínimamente invasiva no está asociada con un riesgo serio de neuralgia trigeminal postoperatoria. La tasa de recurrencia del OAF no es mayor que la reportada en la literatura y es menor que la después del enfoque externo radical que anteriormente habíamos utilizado ampliamente para el tratamiento de CMSDO.

Un enfoque endonasal está justificado por la necesidad de revisión (y ampliación) del ostium maxilar natural, que no se puede abordar de ninguna otra manera. En 25 casos de la serie actual, se reveló un ostium maxilar bloqueado y anomalías anatómicas (concha bullosa, proceso unciforme desviado, gran bulla etmoidal). Creemos que la restauración de la patencia del ostium y el mecanismo natural de limpieza del seno disminuye la contaminación bacteriana del seno y facilita una curación más rápida del OAF.

Las indicaciones para la extracción de cuerpos extraños del seno maxilar necesitan más discusión. Claramente, las raíces dentales, partes de instrumentos y paquetes deben ser removidos inmediatamente mientras sostienen inflamación purulenta e inician necrosis de la mucosa y del hueso subyacente, así como formación de pólipos. Las obturaciones dentales, incluso si no resultan en ninguna queja, también deben ser removidas porque causan crecimiento de bolas de hongos. En este caso, sin embargo, las acciones inmediatas no son necesarias. En condiciones normales, el mecanismo de aclaramiento mucociliar es lo suficientemente fuerte como para transportar incluso partículas grandes de la obturación al ostium maxilar y luego a la cavidad nasal. El pequeño tamaño del ostium impide la evacuación de las obturaciones, y esto justifica una intervención endoscópica delicada en el meato medio, que resuelve el problema. Nuestra experiencia muestra que las obturaciones dentales encapsuladas bajo la mucosa del seno no necesitan ser removidas porque no causan ni crecimiento de hongos ni síntomas clínicos.

Conclusión

Un enfoque asistido por un raspador endoscópico para CMSDO es un método confiable y mínimamente invasivo asociado con menos morbilidad y una menor incidencia de complicaciones. En la serie actual, la tasa de recuperación fue del 94.3% después de la cirugía primaria y no hubo recurrencias después del segundo intento. Estos resultados son mejores que los obtenidos con la técnica de Caldwell-Luc que utilizamos anteriormente.

Autores: Andrey S. Lopatin, Svyatoslav P. Sysolyatin, Pavel G. Sysolyatin, Mikhail N. Melnikov

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