Tratamiento quirúrgico de la sinusitis maxilar odontogénica

Durante muchas décadas, el problema de la sinusitis maxilar odontogénica (SMO) ha suscitado un activo debate entre otorrinolaringólogos, dentistas y cirujanos maxilofaciales. Esto se debe a la alta prevalencia de la SMO: algunos autores consideran que la inflamación en el seno maxilar (SM) tiene una naturaleza odontogénica en el 14-24% de los casos (V.M.Uvarov, 1962; A.G.Sharhorodsky, 1985). En los últimos años, se ha acumulado una rica experiencia clínica, se han ampliado significativamente nuestros conocimientos sobre la fisiología normal y patológica de la nariz y los senos paranasales (SNP), se han propuesto numerosos métodos para tratar esta enfermedad, pero el número de pacientes con SMO no disminuye y los resultados del tratamiento dejan mucho que desear.

Al analizar las causas de la prevalencia de esta patología, en primer lugar, se menciona la insatisfactoria organización de la atención dental a la población y, como consecuencia, el catastrófico aumento en el número de casos de formas complicadas de caries (A.G.Balabantsev et al., 2000). La segunda causa es el tipo de estructura neumática (SM), que se encuentra en aproximadamente el 40% de las personas, cuando las raíces de los dientes de la mandíbula superior están separadas del lumen del seno por una delgada pared ósea o solo por la mucosa. A menudo, la infección se introduce en el SM como resultado de manipulaciones médicas bruscas (S.M.Kompaneeс, 1949; G.A.Vasiliev, 1963; A.G.Sharhorodsky, 1985; T.G.Robustova, 2000).

Los resultados insatisfactorios se deben, en primer lugar, a la falta de una única concepción en el tratamiento de esta enfermedad. Precisamente la cuestión sobre el volumen de la intervención en la OVC hoy genera las principales discusiones, y el rango de las metodologías aplicadas varía desde la obligatoria operación "radical" en el VCP hasta la completa negación de la necesidad de intervención quirúrgica. Sin embargo, la mayoría de los cirujanos considera que el volumen necesario de la operación en la OVC es la amplia apertura del seno afectado, la eliminación de toda la mucosa y la creación de una comunicación con el conducto nasal inferior.

En cierta medida, responder a la pregunta sobre el volumen óptimo de la intervención quirúrgica permite el conocimiento moderno en patomorfología y patofisiología del proceso inflamatorio odontogénico. Las descripciones de los cambios en el VCP después de la formación de su comunicación con la cavidad bucal se encuentran ya en publicaciones de principios del siglo XX. Posteriormente, su naturaleza fue descrita en detalle por V.A. Kozlov y colaboradores (1982). Los autores demostraron experimentalmente que en presencia de una perforación del fondo del VCP se desarrolla un proceso inflamatorio reactivo en la mucosa y en las estructuras óseas circundantes, y destacaron tres fases de este proceso: la fase alterativa, la fase productiva y la fase fibrótica. Como todo experimento, estas investigaciones no pudieron imitar completamente la imagen clínica, ya que la fístula oro-antral (OAF) se creaba en dientes sanos y en ausencia de un proceso inflamatorio en el VCP.

En la vida real, la OAF a menudo surge en el contexto de una OVCCH ya existente, ya que los dientes se extraen debido a la exacerbación de una inflamación crónica o, más raramente, aguda del periodonto. Este proceso se acompaña de la destrucción de la delgada pared ósea que separa la punta de la raíz de la cavidad VCHP, la cual puede estar completamente ausente en caso de una pneumatización pronunciada del seno. Este proceso suele tener un carácter local, afectando al seno solo en el área de la bolsa alveolar, transcurre de manera lenta y asintomática, por lo que no siempre se diagnostica (A.V.Buskina, V.H.Gerber, 2000; A.M.Shevchenko et al., 2000; A.G.Balabantsev et al., 2000).

Con menos frecuencia se presentan situaciones en las que es necesario extraer un diente debido a la presión a través del canal bajo la mucosa de la VCHP o directamente en la cavidad de la raíz del diente, material de obturación, fragmento de instrumento endodóntico, etc. En todos estos casos, después de la formación de una perforación, se desarrolla no una sinusitis aguda, sino una sinusitis crónica primaria, y a menudo tiene una etiología fúngica (A.S.Lopatin, 1999; H.Stammberger, 1991).

La presencia de un proceso inflamatorio en la articulación temporomandibular en el momento de la formación de la perforación a veces es la causa de su detección tardía, ya que los pólipos y la mucosa edematosa pueden obstruir el canal desde el lado del seno, borrando los signos clínicos; en este caso, el diagnóstico se establece solo después de la formación de un fístula. Como muestra la experiencia, el OVC perforativo no se caracteriza por un curso agitado debido a un buen drenaje del exudado en la cavidad bucal, y a veces en la cavidad nasal (V.V.Luzina, O.E.Manuilov, 1995; N.D.Tsepilova et al., 1998; A.G.Balabantsev et al., 2000; T.G.Robustova, 2000; F.A.Tishko et al., 2000). El orificio perforativo se estrecha gradualmente debido al crecimiento del tejido de granulación, sus paredes se epitelizan y se forma un fístula, a través de la cual entran líquido y alimentos al seno, manteniendo la inflamación crónica de la mucosa.

El proceso es más activo en presencia de un cuerpo extraño en la articulación temporomandibular (raíz de diente, material de obturación, torunda, etc.). Estos pacientes se quejan de secreciones purulentas constantes del fístula y de una de las mitades de la nariz, con exacerbaciones periódicas con un cuadro clínico claro de sinusitis. Los cambios en el seno tienen un carácter más difuso con predominio de un componente proliferativo o destructivo, es decir, el desarrollo de cambios poliposos o necrosis de la mucosa y destrucción del hueso subyacente.

Otro aspecto importante que influye en las manifestaciones clínicas de la OVCES son las dimensiones y la permeabilidad del orificio natural del seno maxilar. Las concepciones modernas colocan este factor en primer lugar en la patogénesis de los sinusitis. Con un drenaje normal del contenido del seno y una adecuada aireación, el proceso inflamatorio (incluyendo el odontogénico) transcurre de manera significativamente más fácil y tiene una mayor tendencia a la curación.

Así, desde las perspectivas de la patomorfología y la patofisiología, la táctica de tratamiento óptima para la OVCES, tanto en su forma perforativa como no perforativa, debe consistir en la eliminación del contenido patológico del seno afectado (pólipos, granulaciones, masas fúngicas, cuerpos extraños) y la restauración de su drenaje y aireación normales a través del orificio natural en el meato nasal medio. En caso de OAF, debe realizarse su cierre plástico en un solo momento, y la comunicación oroantral debe eliminarse en ausencia de un proceso inflamatorio activo: en caso de perforación del fondo del seno intacto - en 1-2 días o 1-2 semanas después de su formación, en caso de perforación en el contexto de sinusitis crónica - en fase de remisión, después de un curso de tratamiento antiinflamatorio.
En la literatura se pueden encontrar casi tres docenas de métodos originales para el cierre de OAF. En esencia, se pueden dividir en 4 grupos: aislamiento de la perforación de la cavidad bucal con la esperanza de su curación espontánea, plástica con materiales artificiales, plástica con colgajos de tejido blando y combinación de operaciones con colgajos y obturación con materiales artificiales. Los partidarios del primer método (V.I. Lukyanenko, 1976; Y.U. Bernadskiy, 2000) consideran que el método de aislamiento está indicado en caso de perforación aguda (hasta 48 horas). Para estos fines se utiliza un torunda de yodoformo, fijada con ligaduras a los dientes adyacentes, o una placa protectora de plástico. Esta medida previene la evacuación del coágulo sanguíneo de la cavidad, favorece su organización y reemplazo por tejido conectivo.

La plastia con materiales artificiales se utiliza para cerrar tanto perforaciones agudas como OAF (A.I. Bogatov, 1991 y otros). Con este fin, se han utilizado oxicelulosa, esponjas hemostáticas, preparados a base de colágeno, hidroxiapatita, matriz ósea desmineralizada, etc. La ventaja atractiva del método es su simplicidad, pero los resultados a largo plazo de dicho tratamiento y el destino de los materiales implantados siguen sin estudiarse. Los datos de investigaciones experimentales sobre el trasplante de estos materiales en hueso o tejidos blandos, que son el principal argumento de los defensores del método, no pueden trasladarse directamente a la vida real, ya que en condiciones clínicas reales el material no está completamente sumergido en los tejidos, sino que contacta con el entorno de la cavidad bucal y la VCP.

El método principal para cerrar OAF en la actualidad sigue siendo el desplazamiento de colgajos de tejido. Se considera que los tejidos locales son el material óptimo para la plastia. Con mayor frecuencia se utiliza un colgajo mucoso-perióstico deslizante de la superficie vestibular del proceso alveolar y la mejilla. Es viable y conveniente desde el punto de vista técnico. El único inconveniente serio es la deformación cicatricial del vestíbulo de la cavidad bucal, lo que, en particular, crea problemas para la posterior prostodoncia dental.

El colgajo palatino también se caracteriza por una buena viabilidad (V.A. Sukachev et al., 1996; M.Yu. Petropavlovskaya, 1999), pero sangra abundantemente, tiene mala rotación debido a su rigidez y requiere la disección de los vasos nutritivos, y la herida del donante cicatriza por segunda intención. Debido a estas desventajas, los clínicos utilizan los colgajos palatinos rara vez y de mala gana. En general, el porcentaje de resultados exitosos en el cierre plástico de la OAF depende, sin duda, de la experiencia del cirujano y del método utilizado, y según datos de varios autores extranjeros no supera el 60-70% (H.R. Haanaes, K.W. Pedersen, 1974; W.Y. Yih et al., 1988; J.L. Gluckman, 1995).

Entre los métodos de saneamiento quirúrgico de la VCHP en OVCHS, hoy en día el método más ampliamente utilizado sigue siendo la llamada operación "radical", desarrollada hace más de un siglo, aunque su traumatismo, no fisiología y consecuencias indeseables son bien conocidas, y el porcentaje de complicaciones, entre las que se mencionan recaídas de sinusitis maxilar, anestesia del labio superior, encías y dientes, neuralgia del nervio trigémino, aflojamiento de dientes, deformación cicatricial de los tejidos de la región suborbital, lagrimeo e incluso osteomielitis del maxilar superior y del hueso cigomático, alcanza el 80% (M.M. Soloviev et al., 1974; V.V. Luzina, O.E. Manuilov, 1995; V.A. Sukachev et al., 1996). El extenso defecto óseo que se forma en la pared anterior del seno, la formación de una comunicación antinatural con el meato nasal inferior en completa ausencia de atención al estado del orificio natural, el frecuente traumatismo del canal nasolagrimal y del nervio suborbital, no son todas, pero sí las principales desventajas de la operación clásica de Caldwell-Luc. Diversas modificaciones de esta operación, que reducen su traumatismo y el porcentaje de complicaciones, como la técnica de V.A. Nikitin (1950), se utilizan tradicionalmente solo para el tratamiento de la inflamación rinogénica, pero no de la inflamación odontogénica de la VCHP.

Otro posible camino para la sanación del VCP en OVC es el acceso a través de OAF si está presente. Históricamente, el acceso a través del alvéolo dental es el más antiguo, fue propuesto por primera vez a mediados del siglo XVII (J.Wright, 1989) y se utilizó ampliamente, en particular, por cirujanos nacionales (S.F.von Stein, 1903). Este método es menos traumático en comparación con la operación "radical" clásica, pero no se ha difundido ampliamente debido a la imposibilidad de control visual y la incomodidad de las maniobras en el seno. Se han realizado intentos de sanear el VCP sin control visual mediante el curetaje apodáctilo de la bolsa alveolar y la extracción de cuerpos extraños con vendajes y torundas con pegamento (A.I.Bogatov, 1991; V.V.Luzina, O.E.Manuilov, 1995, entre otros). Para mejorar el control visual, se propuso ampliar la perforación existente (G.V.Kruchinsky, V.V.Filippenko, 1994), pero incluso con un diámetro de 1,5-2 cm, el seno no es completamente accesible para la visualización, y el aumento del defecto óseo a tales dimensiones reduce significativamente la probabilidad de un cierre plástico exitoso.
Todo esto ha suscitado interés en el uso de técnicas endoscópicas, que podrían llevar la operación en el VCP a un nivel completamente nuevo, permitiendo sin trauma adicional determinar objetivamente el volumen necesario de la intervención y realizar una revisión del seno. En la literatura aparecieron los primeros informes sobre la aplicación de broncoscopios y cistoscopios en el tratamiento de OVC (A.I.Bogatov, 1991), pero la imperfección del equipo e instrumental utilizado en gran medida anulaba las virtudes del método.

La cirugía endoscópica de la OMC se ha difundido ampliamente con la aparición de endoscopios rígidos. La óptica con ángulos de visión de 0(, 30( y 70( ha permitido examinar todas las secciones de la cavidad nasal, restaurar la permeabilidad de su abertura natural, eliminar pólipos y quistes, sin recurrir a la apertura del seno a través de la pared anterior (D.W.Kennedy, 1985; H.Stammberger, 1991). El método, basado en el concepto de W.Messerklinger, que sostiene que cualquier sinusitis, incluso aquellas con etiología odontogénica o traumática, puede curarse mediante intervenciones mínimamente invasivas que restauran la aeración normal y el drenaje del seno afectado, ha adquirido rápidamente una gran popularidad en todo el mundo. Sin embargo, la aplicación de este concepto quirúrgico en el tratamiento de la OMC está dedicada a solo unas pocas publicaciones (T.Romo III, J.Goldberg, 1991). La aplicación de tecnologías endoscópicas permite utilizar simultáneamente dos accesos (a través de la perforación y el meato nasal medio), lo que abre enormes nuevas oportunidades en el tratamiento quirúrgico de la OMC. El estudio de la eficacia de este nuevo método se convirtió en el objetivo de la presente investigación.

Material y métodos

Se utilizaron métodos endoscópicos de intervenciones quirúrgicas en 70 pacientes con formas perforativas y no perforativas de OVC en edades de 16 a 62 años, que recibieron tratamiento en nuestros departamentos durante el período de 1997 a 2000. Para el diagnóstico y la clarificación de la naturaleza de la enfermedad, además de los métodos de investigación convencionales de la cavidad oral y nasal, se utilizaron radiografías en proyección naso-mentoniana, panortotomografía, tomografía computarizada e investigación endoscópica de la cavidad nasal. Se identificó OAF en 36 pacientes, siendo la localización más frecuente de la fístula (26 casos) el alvéolo del primer molar. En 21 pacientes se encontraron cuerpos extraños en el VCP, de los cuales 11 tenían raíces dentales, 7 trozos de material de obturación y otros 3 gasas. Se diagnosticó quiste odontogénico en 10 pacientes, infección fúngica del VCP en 6, y a 7 pacientes se les había realizado previamente una operación en el VCP según la técnica de Caldwell-Luc.
En este grupo de pacientes se utilizaron técnicas quirúrgicas conservadoras en el VCP, que se realizaron bajo anestesia intubacional. La intervención comenzó con una revisión endoscópica del orificio natural del VCP en el meato nasal medio. Para ello, bajo el control de un endoscopio de extremo, se realizó una luxación cuidadosa de la concha nasal media en dirección medial, y luego una resección retrógrada de las secciones inferiores del apéndice unciforme, se abrieron y eliminaron las paredes de la bula etmoidal y se visualizó el orificio natural del seno, el cual se amplió lo máximo posible hacia atrás, después de lo cual se examinó el lumen del seno con endoscopios de 30º y 70º. El contenido patológico del seno se eliminó con un extremo de succión, los pólipos de las secciones superiores y medias del seno con pinzas en forma de cuchara de Binner dobladas a 80º y un extremo agresivo recto o curvado a 20º del microdebridador "Hummer 2" de la empresa "Stryker" (EE. UU.), que se introdujeron a través del orificio natural ampliado del seno. Cabe destacar que en todos los casos logramos eliminar a través del acceso endonasal los cuerpos extraños que se encontraban en el lumen del seno: trozos de material de obturación y gasas.

En presencia de OAF, surge la necesidad de una revisión minuciosa de la bolsa alveolar, que generalmente es de difícil acceso para las manipulaciones a través del meato nasal medio. En este caso, utilizamos el acceso a través del orificio fistuloso (si está presente), pasando a través de él la punta del microdebridder y eliminando pólipos de la bolsa alveolar bajo control visual a través de un endoscopio introducido en la apertura natural ampliada del seno. Al mismo tiempo, se eliminaba con el microdebridder el revestimiento epitelial del conducto fistuloso, preparándolo para el posterior cierre plástico. Con una bolsa alveolar muy desarrollada, que se extiende hacia adelante y medialmente, controlar la minuciosidad de su revisión sin abrir el seno a través de la pared anterior es significativamente más complicado; sin embargo, el uso de endoscopios de 30º y 70º, introducidos a través de la unión ampliada en el meato nasal medio, aún permitía hacerlo bajo control visual.

La sanitización del VCP y la eliminación de la comunicación oroantral siempre las realizamos simultáneamente. Cerramos la fístula en dos capas: primero realizamos un corte perimetral alrededor de la fístula y suturamos entre sí los pequeños colgajos desepitelizados formados en sus bordes, y luego realizamos la plástica con un colgajo típico de mucosa-perióstico de la superficie vestibular del proceso alveolar (31), más raramente - con un colgajo palatino (en 5 pacientes).

En el período postoperatorio se llevó a cabo terapia antibacteriana, los pacientes fueron dados de alta del departamento en el día 4-5 bajo supervisión en la clínica, y posteriormente realizaron por sí mismos lavados de la cavidad nasal con solución salina tibia y enjuagaron la cavidad bucal con soluciones antisépticas.

Resultados y discusión

El uso de acceso combinado permitió realizar la revisión de la cavidad maxilar con mínima traumatización, lo que creó condiciones para un curso más suave del período postoperatorio. La hinchazón de los tejidos blandos de la mejilla, causada por el traslado del colgajo mucoso-perióstico, la dificultad para respirar por la nariz y las sensaciones dolorosas fueron significativamente menores que después de la operación de Caldwell-Luc y se resolvieron más rápidamente.

En la gran mayoría de los casos logramos la sanitación del seno y la cicatrización de la AOF. Con períodos de observación de 1 a 3 años, se observó recurrencia de la AOF en 3 operados, de los cuales 2 habían sido operados anteriormente por el método clásico. Además, un paciente desarrolló una recurrencia del proceso inflamatorio en la cavidad maxilar, que fue causada por estenosis de la comunicación creada y requirió reoperación. Así, el porcentaje total de recurrencias en esta serie fue del 5,7%. Ninguno de los operados en este grupo presentó neuralgia de las ramas del nervio trigémino en el período de observación separado.

Solo en un caso tuvimos que recurrir a una amplia apertura del VCHP a través de la pared anterior y a la eliminación de toda la mucosa en una paciente con un gran quiste odontogénico, que tenía paredes óseas densas y había destruido parcialmente las paredes óseas del seno. Sin embargo, incluso en este caso, nos las arreglamos sin realizar una anastomosis con el conducto nasal inferior, ampliando a las dimensiones necesarias la abertura natural del seno.

Los problemas más serios surgieron al tratar a pacientes que habían sido operados previamente con el método radical. La terapia antiinflamatoria en el período preoperatorio fue poco efectiva, y no siempre se logró obtener al menos una breve interrupción de la supuración. Durante la operación, el seno estaba lleno de pus, granulaciones y pólipos, la mucosa normal estaba ausente, y el lumen del seno, debido a cambios cicatriciales e hiperplásicos en la mucosa, se redujo a veces a 1,5 cm³. La abertura natural del VCHP generalmente estaba deformada, distópica y cubierta de pólipos, mientras que la conexión con el conducto nasal inferior estaba completamente cerrada por una membrana cicatricial. Las operaciones en este grupo de pacientes generalmente estaban acompañadas de un aumento en la hemorragia de los tejidos. Todo esto creaba máximas dificultades para la operación endoscópica.
Las dificultades también surgieron al eliminar la OAF del fístula después de operaciones previas fallidas, cuando se producía una deformación cicatricial gruesa de los tejidos del vestíbulo de la cavidad oral. Precisamente en tales casos recurrimos a la plastia con un colgajo palatino.

Los resultados que obtuvimos demostraron claramente las ventajas del método endoscópico. Después de la operación radical, se mantuvo durante mucho tiempo la hinchazón de los tejidos en la región suborbital, dolor, secreción serosa-hemorrágica del seno, anestesia del labio superior, dientes, encía del lado de la operación, etc. El control posterior de los pacientes mostró que la recuperación completa de la sensibilidad no se produce, surgen periódicamente dolores u otras sensaciones desagradables en la zona de la mandíbula operada, secreción nasal, hinchazón de los tejidos en la región suborbital. La recurrencia del fístula oroantral se observa en el 30-40% de los pacientes.

Resultados completamente diferentes se observaron después del tratamiento endocirúrgico. La hinchazón postoperatoria, causada por el traslado del colgajo mucoso-perióstico, fue de carácter delicado y se resolvió rápidamente. En los pacientes a quienes se les realizó la intervención solo a través del orificio oroantral, prácticamente no hubo signos de trauma operatorio, mientras que en los pacientes a quienes se les realizó también una intervención endonasal, en los primeros 2-6 días se observaron episodios de hemorragias nasales y congestión nasal. Se registró recurrencia de la fístula oroantral en 3 pacientes, de los cuales 2 eran del grupo previamente operado por el método radical. En este grupo de pacientes vale la pena detenerse con más detalle.
Como ya se mencionó, las intervenciones endocirúrgicas presentan grandes dificultades técnicas, y los propios principios de la endocirugía no son aplicables. En tales casos, es más correcto optar por una reoperación radical, y su sentido debe consistir no solo en la eliminación de pólipos y granulaciones, la eliminación de la comunicación oroantral y la restauración de la comunicación antrocoanal, sino también en la reepitelización del seno. Precisamente la reepitelización permitirá evitar la sinusitis. Hoy en día ya se están dando pasos en esta dirección y algunos autores proponen metodologías concretas para la restauración del revestimiento epitelial del seno (A.P. Lobatyy, 1998). Además, este grupo de pacientes demuestra claramente los defectos de la cirugía radical de los senos y señala indirectamente la necesidad de una endocirugía primaria de los senos.

El tiempo de permanencia de los pacientes en el hospital después de la intervención endocirúrgica no superó los 5 días. La recuperación se llevó a cabo en condiciones de policlínica y tomó alrededor de una semana más.

Así, nuestra experiencia clínica confirma completamente la validez de los principios de la cirugía funcional del seno maxilar. La perspectiva de esta dirección no deja lugar a dudas, y será fundamental en el tratamiento de los sinusitis en un futuro cercano. Hoy en día, también es evidente la necesidad de seguir desarrollando la base tecnológica, es decir, la técnica endoscópica y los instrumentos especiales. Sin embargo, ya hoy la endocirugía fisiológica debe recibir una mayor difusión clínica, desplazando las tecnologías traumáticas obsoletas.

Los resultados que obtuvimos demostraron claramente las ventajas del método endoscópico.

El período postoperatorio en los pacientes tratados con el método endocirúrgico fue significativamente más fácil que después de las operaciones radicales. La hinchazón, causada por el traslado del colgajo mucoso-perióstico, fue de carácter delicado y se resolvió rápidamente. En los pacientes a quienes se les realizó la intervención solo a través de la comunicación oroantral, los signos de trauma quirúrgico estaban prácticamente ausentes, mientras que en los pacientes a quienes se les realizó también una intervención endonasal, en los primeros 2-6 días se observaron episodios de hemorragias nasales y congestión nasal. Ningún paciente presentó alteraciones de la sensibilidad, lagrimeo, hinchazón prolongada y exudación, dolor y otras consecuencias negativas propias de las operaciones radicales; además, se redujo significativamente el porcentaje de recidivas de fístula oroantral (5,7%). Las complicaciones se observaron principalmente en el tratamiento de pacientes que habían sido operados anteriormente por el método radical.

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