Tratamiento endocirúrgico de sinusitis maxilares perforativas

A lo largo de muchas décadas, el problema de los sinusitis odontogénicas, y en particular de las perforativas, ha suscitado un activo debate entre otorrinolaringólogos, dentistas y cirujanos maxilofaciales. Durante este tiempo, se ha acumulado una rica experiencia clínica, se han avanzado significativamente los conocimientos sobre la fisiología normal y patológica de la nariz y los senos paranasales, se han propuesto numerosos métodos de tratamiento quirúrgico para esta patología, pero el número de pacientes con sinusitis perforativas no disminuye, y los resultados del tratamiento dejan mucho que desear.

Al analizar las causas de la tan alta frecuencia de esta patología, y según datos de diferentes autores, las sinusitis perforativas constituyen entre el 40-80% del número total de sinusitis odontogénicas (V.M.Bezrukov, T.G.Robustova, 2000; V.M.Uvarov, 1962; et al.), se menciona en primer lugar la insatisfactoria organización de la atención dental a la población, y como consecuencia, la catastrófica prevalencia de formas complicadas de caries (A.G.Balabantsev, V.V.Bogdanov et al., 2000). La segunda causa es el tipo neumático de la estructura del seno, que se encuentra en la mayoría de las personas, cuando las raíces de los dientes están separadas de su luz por una delgada pared ósea o solo por una membrana mucosa. No es raro que las perforaciones ocurran como resultado de manipulaciones médicas bruscas (V.M.Bezrukov, T.G.Robustova, 2000; S.M.Kompaneeц, 1949; A.G.Sharhorodskiy, 1985; G.A.Vasiliev, 1963; et al.).

En cuanto a los resultados insatisfactorios del tratamiento, estos se deben en primer lugar a su inadecuación. Esta opinión se expresa en la mayoría de las publicaciones modernas (A.G.Balabantsev, V.V.Bogdanov et al., 2000; N.D.Tsepilova, D.M.Fazlynurova et al., 1998; y otros), y estamos completamente de acuerdo con esta afirmación. Se puede decir que precisamente la cuestión del volumen necesario de intervención hoy en día genera las principales discusiones, y las metodologías aplicadas en la clínica a veces son polarmente opuestas, desde la radical sinusotomía generalizada hasta la completa abstención de intervenciones en el seno.

Responder a la pregunta sobre el volumen necesario de intervención, en nuestra opinión, permite los datos existentes sobre la patomorfología y la patofisiología del proceso. Las afirmaciones sobre los cambios en el seno después de la formación de su comunicación con la cavidad bucal ya se encuentran en publicaciones de principios de siglo. Su naturaleza fue descrita en detalle por V.A.Kozlov et al. en 1982. El autor demostró en un experimento que al formarse una perforación se desarrolla un proceso inflamatorio reactivo en la mucosa y en las estructuras óseas del seno intacto. Identificó tres fases de este proceso: la fase alternativa, la fase productiva y la fase fibrótica. Esta conclusión permite, por cierto, resolver cierta confusión que existe en la literatura moderna, cuando algunos autores llaman a esta patología perforación, que puede complicarse o no complicarse con sinusitis, mientras que otros la denominan inmediatamente sinusitis perforativa. Los segundos tienen sin duda razón, ya que se puede hablar solo de los signos clínicos de la patología, ya sean evidentes o ocultos, y la presencia de inflamación en el seno está comprobada.

Como todo experimento, no reflejó completamente la imagen clínica, ya que la perforación se realizaba en dientes intactos y en el seno. En realidad, la perforación a menudo se produce en el contexto de una sinusitis ya existente de etiología odontogénica. El hecho es que se extraen dientes debido a la exacerbación de una inflamación crónica, y con menos frecuencia de una inflamación aguda del periodonto. Este proceso se acompaña de la destrucción del hueso en el área de la punta de la raíz, es decir, en el tipo de estructura neumática del seno, se destruye la delgada pared ósea (que a veces está completamente ausente) que separa el diente del seno. El seno se infecta, la granuloma periapical se adhiere a su mucosa. Estas sinusitis en la mayoría de los casos tienen un carácter local, afectando al seno solo en el área de la bolsa alveolar, transcurren de manera lenta y asintomática, por lo que no siempre se diagnostican (A.V.Buskina, V.H.Gerber, 2000; A.M.Shevchenko y coautores, 2000; A.G.Balabantsev y coautores, 2000; y otros). La formación de una perforación en este caso es inevitable, y, en consecuencia, como resultado se observará no una sinusitis aguda, sino una exacerbación de la crónica, lo cual también tiene una gran importancia. La presencia de una sinusitis previa a veces se convierte en la causa de un diagnóstico tardío de la perforación, ya que los crecimientos poliposos pueden obstruirla, los signos clínicos se desdibujan y el diagnóstico se establece solo después de la formación de un fístula.

Como muestra nuestra experiencia y los datos de otros investigadores (F.A.Tyshko, O.P.Dyadchenko et al., 2000; V.M.Bezrukov, T.G.Robustova, 2000; V.V.Luzina, O.E.Manuilov, 1995; A.G.Balabantsev, V.V.Bogdanov et al., 2000; N.D.Tsepilova, D.M.Fazlynurova et al., 1998; etc.), la sinusitis perforativa no se caracteriza por un curso agudo, lo que se explica lógicamente por el buen drenaje del exudado hacia la cavidad nasal y oral. La fase aguda se calma rápidamente, su pico ocurre entre los días 2 y 7, luego en la mayoría de los casos el proceso se localiza en el área de la bolsa alveolar. Con menor frecuencia se observan cambios totales en el seno. El orificio perforativo se estrecha gradualmente debido al crecimiento del tejido de granulación, sus paredes se epitelizan, se forma un fístula, a través de la cual entran líquidos y alimentos al seno, irritando su mucosa.

El proceso es más activo en presencia de un cuerpo extraño (raíz dental, material de obturación, torunda, etc.). En estos pacientes se observa una secreción purulenta constante del seno, con exacerbaciones periódicas. Los cambios en el seno son de carácter total, predominando el componente proliferativo, raramente el destructivo, es decir, un pólipo pronunciado, o necrosis de la mucosa y destrucción del hueso subyacente.

Otro aspecto importante que influye directamente en el curso de la sinusitis perforativa es el estado de la comunicación antró-coanal. Este factor tuvo una importancia significativa incluso antes de la formación de la perforación, en términos de la resistencia del seno a la infección odontogénica. Después de la formación de la perforación y la comunicación libre del seno con la cavidad bucal, su papel es poco notable, pero después de la obturación o la eliminación quirúrgica de la perforación, la función de drenaje de las fontanelas vuelve a adquirir una importancia primordial; la insuficiencia de la comunicación antró-coanal llevará a un agravamiento de la sinusitis.

Basándose en la información anterior, se puede teóricamente desarrollar un concepto para el tratamiento de las sinusitis perforativas. El tratamiento debe centrarse en eliminar la comunicación oroantral y en controlar el proceso inflamatorio. La comunicación oroantral debe eliminarse en el contexto de una sinusitis inactiva, es decir, en caso de perforación de un seno intacto de 1 a 2 días o 1 a 2 semanas después de su formación, y en caso de perforación en el contexto de sinusitis crónica, en la fase de remisión.

El tratamiento del propio sinusitis maxilar debe incluir la eliminación de pólipos, granulaciones, cuerpos extraños, etc., del seno, la eliminación de la comunicación oroantral y la restauración de la comunicación antrócoanal natural. La intervención no debe ir acompañada de daño a los tejidos sanos. Al igual que en la eliminación de la perforación, la saneamiento del seno no debe realizarse en caso de inflamación activa, ya que esto llevará a su progresión.

Hasta la fecha, hemos logrado encontrar en la literatura casi tres docenas de propuestas originales sobre métodos para eliminar la comunicación oroantral. En esencia, se pueden dividir en 4 grupos: aislamiento de la perforación de la cavidad bucal con su curación espontánea; plástica de la perforación con material artificial; plástica con colgajos de tejido blando; y combinación de operaciones con colgajos con el sellado con materiales artificiales.

Los partidarios de la primera opción (Y.I. Bernadski, 2000; V.I. Lukyanenko, 1976; y otros) consideran que el método de aislamiento está indicado en caso de perforación aguda (hasta 48 horas). Para estos fines se utiliza un torunda de yodoformo, fijada con ligaduras a los dientes adyacentes, o una placa protectora de plástico. Esta medida previene el lavado del coágulo de sangre de la cavidad, posteriormente el coágulo se organiza y es reemplazado por tejido conectivo. El método fue popular, pero las frecuentes complicaciones y recaídas en indicaciones tan restrictivas limitaron su aplicación.

La plastia con materiales artificiales se propone como un método para eliminar perforaciones agudas y fístulas oroantrales (R.G. Anyutin…, Bogatov et al.). Los autores utilizaron oxicelulosa, esponjas hemostáticas, preparados a base de colágeno, hidroxiapatita y matriz ósea desmineralizada, etc. Existen algunas publicaciones aisladas, sin plazos de observación a largo plazo, que no permiten realizar una evaluación objetiva de estos métodos.

Los mejores resultados hasta la fecha se han obtenido con la eliminación plástica de la comunicación oroantral utilizando colgajos de tejido blando. La variedad de injertos propuestos es bastante rica, muchos de ellos representan solo un interés histórico, como el injerto del tallo de Filatov o de otros colgajos de partes distantes del cuerpo (…). Los tejidos locales han sido unánimemente reconocidos como el material plástico óptimo. En la práctica diaria, se utilizan con mayor frecuencia colgajos mucoso-periósticos de la superficie vestibular del proceso alveolar y de la mejilla. Son convenientes desde el punto de vista técnico y altamente viables, pero como resultado de su uso, a menudo se produce una deformación cicatricial del vestíbulo de la cavidad oral y de la mejilla, lo que es perjudicial no solo desde el punto de vista estético, sino también para la posterior prostodoncia dental. Una opción para resolver este problema pueden ser los colgajos palatinos. Su obtención y transferencia son técnicamente más complejas, pero en cuanto a viabilidad no son inferiores a los vestibulares y no causan deformaciones cicatriciales del vestíbulo de la cavidad oral.

Al abordar las técnicas de saneamiento del seno maxilar en casos de sinusitis perforativa, notamos que hoy en día las operaciones radicales, propuestas hace más de un siglo, siguen ocupando un lugar destacado. Según V.V. Luzina y O.E. Manulov (1995), el porcentaje de complicaciones después de este tipo de tratamiento para la sinusitis odontogénica alcanza el 80%. Otras investigaciones también presentan cifras similares (M.M. Soloviev et al., 1974; V.A. Sukachev et al., 1996; y otros). La lista de complicaciones observadas es bastante impresionante: recurrencia de la sinusitis, anestesia en la zona de inervación del nervio infraorbitario, neuritis de la segunda rama del nervio trigémino, deformación cicatricial de los tejidos en la región infraorbitaria, lagrimeo, osteomielitis del maxilar superior y del hueso cigomático con aflojamiento de los dientes, etc. (porcentajes, autores, etc.). La causa de estos resultados tan insatisfactorios es la no fisiología de la intervención y su traumatismo. El amplio defecto que se forma en la mucosa del seno y en el hueso de la pared anterior, la formación de una comunicación antinatural entre el seno y el meato nasal inferior, la lesión del canal nasolagrimal y del nervio infraorbitario, no son todos, pero sí los principales defectos de la técnica. Las diversas modificaciones de la operación no han influido de manera significativa en la calidad y cantidad de complicaciones.

Las propuestas más progresivas son sanear el seno a través de la perforación. Esta idea se ha discutido durante mucho tiempo, pero no ha tenido una amplia difusión, debido a la imposibilidad de visualizar la intervención a simple vista y la incomodidad de las maniobras. Algunos investigadores consideran que se puede sanear el seno incluso sin control visual, realizando un curetaje apodáctilo de la bolsa alveolar y extrayendo el cuerpo extraño con torundas (similar a las mallas) (Bogátov, Semeniuk y otros). Otros, entendiendo que el control visual es, de hecho, necesario, proponen ampliar la perforación, pero incluso ampliándola a 1,5-2 cm, el seno sigue sin estar completamente accesible a la vista, y tal aumento del defecto óseo empeoraba significativamente los resultados de su plástica (…). Por lo tanto, los investigadores se interesaron en dispositivos ópticos y en la literatura aparecieron publicaciones sobre la aplicación de broncoscopios y cistoscopios en el tratamiento de sinusitis perforativas. El uso de la técnica endoscópica llevó esta intervención a un nivel completamente nuevo, ya que se hizo posible revisar el seno sin trauma adicional y determinar objetivamente el volumen de la intervención necesaria. Sin embargo, la falta de adaptación del equipo e instrumental utilizado en gran medida anulaba los aspectos positivos del método (Bogátov, 1991).

La base real para la implementación del método endoscópico se abrió con la aparición de la técnica endoscópica rinológica especializada. Los endoscopios rígidos de ∅1,7 y ∅4 mm con ángulos de visión de 0°, 30° y 70° permiten examinar la perforación de todos los departamentos del seno, determinar el estado de la comunicación antrócoanal, la presencia y ubicación de cuerpos extraños, pólipos, etc. Con base en estos datos se decide la táctica a seguir. Si la comunicación antrócoanal es competente, lo óptimo es realizar la sanación del seno a través del orificio de perforación, pero desafortunadamente, su tamaño y ubicación no siempre permiten introducir el endoscopio y los instrumentos y manipularlos. Además, a menudo el tamaño del cuerpo extraño es mayor que el tamaño de la perforación. En tales casos, se puede ampliar la comunicación oroantral, pero solo a expensas de la escisión del tejido de granulación en la cavidad. La ampliación del defecto óseo, en nuestra opinión, no es recomendable, ya que esto empeoraría el proceso de cicatrización de la herida, aumentaría drásticamente el riesgo de recurrencia de la fístula oroantral y dificultaría la posterior prostodoncia dental. Si realizar la intervención a través de la perforación no es posible o se requiere la corrección de la comunicación antrócoanal, se lleva a cabo adicionalmente una apertura endoscópica endonasal del seno maxilar a través del meato nasal medio. El uso simultáneo de dos accesos (a través de la perforación y el meato nasal medio) resuelve cualquier problema técnico de la operación.

En presencia de patología concomitante en la cavidad nasal (tabique desviado, hiperplasia de cornetes, etc.), se realiza su corrección simultánea bajo control videoendoscópico.

De esta manera, la técnica endoscópica permite sanear completamente el seno con o sin un trauma adicional mínimo, de acuerdo con los principios de la cirugía funcional.

Hemos estado aplicando la metodología endoscópica descrita para el tratamiento de sinusitis perforativas desde 1997. Durante este período, hemos tratado a casi 100 pacientes con esta patología. La mayoría eran pacientes con sinusitis crónica (hasta 2 años desde la formación de la perforación) y solo 18 pacientes se presentaron en el hospital en los primeros días después de la perforación.

Casi todos los pacientes con un proceso crónico habían sido sometidos anteriormente, antes de ingresar a nuestro departamento, a múltiples (hasta 6 intentos) plastias de perforaciones y fístulas oroantrales. Alrededor de un tercio de ellos también habían sido operados previamente por un método radical. En su tratamiento, tuvimos los mayores problemas, ya que como resultado de las operaciones anteriores, la mucosa del seno había sido completamente destruida, su luz se llenaba de granulaciones impregnadas de pus, y la comunicación en el meato nasal inferior, por lo general, estaba obstruida por tejido cicatricial, mientras que la comunicación natural estaba obstruida por pólipos o granulaciones. En tales casos, no nos quedaba más remedio que abrir ampliamente el seno en el meato nasal medio, eliminar al máximo las granulaciones y pólipos, y corregir plásticamente la fístula oroantral.

En la mayoría de los pacientes con sinusitis crónica perforativa, que previamente no habían sido sometidos a intervenciones radicales, se observó un pólipo local (en el área de la bolsa alveolar), y con menos frecuencia un pólipo difuso de la mucosa del seno maxilar, así como patología concomitante en la cavidad nasal. Con la presencia prolongada de un cuerpo extraño en el seno, en algunos casos, se observaron necrosis de los tejidos alrededor de este y una secreción purulenta activa.

Las perforaciones las eliminamos mediante colgajos vestibulares y palatinos.

Los resultados del tratamiento endocirúrgico de las sinusitis perforativas mostraron la efectividad de esta tecnología. Observamos casos aislados de recurrencia de fístula oroantral (8 pacientes) y sinusitis (13 pacientes), casi en todos los casos se trataba de pacientes que habían sido operados previamente por un método radical. En 2 observaciones, como resultado de una lesión quirúrgica de la lámina papirácea de la pared medial de la órbita, obtuvimos hematomas orbitarios, que se resolvieron favorablemente. No se registraron otras complicaciones.

El tiempo de hospitalización durante el tratamiento endocirúrgico fue de 3-4 días, el tratamiento posterior se realizó de forma ambulatoria.

Así, nuestra experiencia clínica confirma completamente la validez de los principios de la cirugía funcional del seno maxilar. La perspectiva de esta dirección no deja lugar a dudas, y será fundamental en el tratamiento de sinusitis en un futuro cercano. Hoy en día, también es evidente la necesidad de seguir desarrollando la base tecnológica, es decir, la técnica endoscópica y herramientas especiales. Sin embargo, ya hoy la endocirugía fisiológica debe tener una mayor difusión clínica, desplazando tecnologías traumáticas obsoletas.