El papel de los trastornos oclusales en el desarrollo de enfermedades de la articulación temporomandibular, disfunciones de los músculos masticatorios y enfermedades periodontales.

Se realizó un análisis de la relación entre los trastornos oclusales y las disfunciones de la articulación temporomandibular, los músculos masticatorios y las enfermedades periodontales en pacientes con arcos dentales íntegros. Como criterio objetivo en el análisis de la funcionalidad del cierre de los arcos dentales se utilizó el valor del área de los contactos oclusales. Para analizar el estado funcional de la articulación temporomandibular y los músculos masticatorios se aplicó el método de electromiografía. Se llevó a cabo un estudio controlado aleatorizado, dirigido a investigar la influencia de los trastornos oclusales en el desarrollo de disfunciones de la articulación temporomandibular, los músculos masticatorios y las enfermedades periodontales. Para el tratamiento de pacientes con disfunciones de la articulación temporomandibular, músculos masticatorios y enfermedades periodontales se utilizaron férulas removibles que modifican las relaciones oclusales de los arcos dentales y férulas que mantienen las relaciones oclusales existentes. Según los datos del análisis de correlación no paramétrico, se determinó la relación entre la recuperación de la función de la articulación temporomandibular, los músculos masticatorios y la normalización de las relaciones oclusales.

Introducción

Las disfunciones funcionales del sistema dentofacial (estomatognático) tienen diversas causas y manifestaciones clínicas. Existen múltiples puntos de vista que explican el patogénesis de las disfunciones de la articulación temporomandibular (ATM), los músculos masticatorios, las enfermedades periodontales y el papel de los trastornos oclusales en su desarrollo. Sin embargo, según los autores I. Klinberg, R. Jäger, no se han realizado estudios controlados aleatorios, que son el "estándar de oro" de la validez estadística, sobre la oclusión natural y restaurada armoniosa.

En diferentes momentos, de manera independiente, investigadores con coautores Mc. Namara (1995), Tsukiyama (2001), informaron que como resultado de sus investigaciones no se obtuvo una confirmación confiable de la influencia mutua de los trastornos oclusales y las disfunciones de la ATM, los músculos masticatorios, las enfermedades periodontales. Los autores encontraron que en pacientes con disfunción de la ATM y sin patología articular se identificaron características oclusales idénticas, el estado oclusal de los pacientes no correlaciona de ninguna manera con la imagen radiográfica del estado de la ATM, y los cambios en las cabezas articulares no están relacionados con la cantidad de dientes perdidos. Los autores explican este fenómeno por las marcadas capacidades de adaptación del sistema estomatognático humano a los cambios frecuentes y constantes que ocurren en las arcadas dentales.

En contraposición a la teoría mencionada anteriormente, se considera comúnmente el punto de vista de los autores nacionales Lebedenko I.U., Arutyunov S.D., Antonik M.M., Abolmasova N.N., Petrosov Y.A., quienes interpretan las alteraciones oclusales como el principal factor etiológico capaz de llevar a una forma compensada o descompensada de disfunción del sistema estomatognático en sus diversas manifestaciones. La gran mayoría de los médicos, entre los cuales se encuentran especialistas de la Asociación Americana que estudia las enfermedades de la ATM, consideran que la oclusión juega un papel importante en el desarrollo de disfunciones de la ATM, de los músculos masticatorios y de las enfermedades periodontales.

Objetivo de la investigación: determinar el papel de las alteraciones oclusales en el desarrollo de la disfunción de la articulación temporomandibular, de los músculos masticatorios y de las enfermedades periodontales.

Tareas de la investigación: desarrollar criterios objetivos para evaluar la calidad del cierre de los dientes de la mandíbula superior e inferior, determinar la frecuencia de aparición de factores que alteran el cierre de las arcadas dentales en pacientes con disfunciones de la articulación temporomandibular, músculos masticatorios y enfermedades periodontales.

Materiales y métodos de investigación.

En el período de 2006 a 2013 inclusive, realizamos un examen clínico de 140 pacientes con arcos dentales completos que acudieron en busca de ayuda consultiva al departamento de odontología prostética de StGMU. La edad de los pacientes varió de 22 a 45 años. Entre los que acudieron, había 112 (80%) mujeres y 28 (20%) hombres. Se incluyó un grupo de control de 45 personas, con un tipo de mordida ortognática y arcos dentales completos, sin alteraciones oclusales ni patologías de la ATM y músculos masticatorios. A los pacientes con disfunciones de la ATM, músculos masticatorios, enfermedades periodontales, antes y después del tratamiento, se les determinó el área de contactos oclusales, se analizó la actividad electromiográfica de los músculos masticatorios y el grado de movilidad dental.

El estudio controlado y aleatorizado se llevó a cabo en un grupo de pacientes (140 personas) en los que se identificaron alteraciones oclusales, disfunciones de la ATM, músculos masticatorios y enfermedades periodontales. Los pacientes fueron divididos aleatoriamente en dos grupos. En el primer grupo se realizó una corrección oclusal mediante el desgaste selectivo y se aplicaron férulas articulares removibles TMJ, miobres.

En el segundo grupo de pacientes se realizó un tratamiento utilizando férulas removibles de dientes y encías con superficie oclusal abierta, fabricadas en el aparato termovacuum Bio-Art, o en el aparato Schulte.

Los resultados de la investigación fueron sometidos a un análisis estadístico en una computadora personal utilizando fórmulas estadísticas del programa MS Excel. Para verificar la conformidad de la distribución de los datos iniciales con la normalidad, se utilizó el criterio de Kolmogorov-Smirnov para una sola muestra. En caso de que la distribución de la muestra se apartara de la normal, se aplicaron los criterios de Dunn, Kruskal-Wallis y Mann-Whitney. Para identificar la relación entre las magnitudes estudiadas, se realizó un análisis de correlación utilizando el coeficiente de correlación de Spearman (coeficiente de correlación no paramétrico). Las diferencias entre los grupos se consideraron significativas si el valor de p era inferior a 0,05.

Resultados de la investigación realizada.

Nuestras investigaciones sobre la prevalencia de trastornos oclusales, disfunción de la ATM, músculos masticatorios y enfermedades periodontales en el período de 2003 a 2013 entre estudiantes y pacientes que acuden a los departamentos de ortopedia, cirugía y ortodoncia de diversas clínicas dentales, demuestran un aumento en los casos de detección de signos de disfunción de la ATM.

Según nuestros observaciones, las alteraciones oclusales, disfunciones de la ATM, músculos masticatorios, enfermedades periodontales acompañan con mayor frecuencia fenómenos dolorosos de diversa intensidad y carácter - en el 88 % de los casos, y manifestaciones sonoras al abrir y (o) cerrar la boca (crujidos, chasquidos) - en el 100 % de los casos. También es común que los pacientes con disfunciones de la ATM presenten alteraciones oclusales en forma de supercontactos en las oclusiones central, anterior y lateral - en el 99 % de los casos. Aunque el 62 % de los pacientes reportaron incomodidad al cerrar las arcadas dentales.

El análisis de la actividad electromiográfica de los músculos masticatorios en pacientes con alteraciones de la oclusión funcional demuestra que los obstáculos oclusales conducen a una disminución de la actividad bioeléctrica de todos los músculos masticatorios, excepto el músculo pterigoideo lateral, lo que se confirma mediante un examen clínico palpatorio.

Los supercontactos oclusales conducen a una disminución de la actividad bioeléctrica de los propios músculos masticatorios, un aumento de la proporción de actividad de los músculos temporales en comparación con los propios masticatorios, a un aumento excepcional de la actividad bioeléctrica de los músculos pterigoideos laterales, y a una asimetría en el grado de actividad bioeléctrica de los músculos masticatorios a la derecha y a la izquierda.

Nuestras investigaciones muestran que las manifestaciones de trastornos oclusales en la región frontal en el 34 % de los casos son la periodontitis focal, que se manifiesta por la exposición de las raíces de los incisivos inferiores, la reabsorción de las paredes interdentales, la formación de bolsas periodontales y la movilidad dental. En la imagen clínica de la periodontitis focal, localizada en la región de los incisivos inferiores, se determinan en el 100 % de los casos trastornos oclusales en la posición de oclusión anterior, en la posición de oclusión central – en el 24 % de los casos. Acompañan la imagen clínica de la periodontitis focal, además de los marcados trastornos oclusales, la apiñamiento dental en esta área, causado por la falta de espacio para todo el conjunto de dientes en el arco dental.

Se realizó un estudio controlado y aleatorizado en un grupo de pacientes (140 personas) que presentaban trastornos oclusales, disfunciones de la ATM, músculos masticatorios, enfermedades periodontales. El tratamiento de los pacientes se llevó a cabo utilizando entrenadores articulares TMJ, férulas oclusales, realizadas en el aparato de termovacuumo Bio-Art, miofrenos, aparatos Schulte.

Los pacientes se dividieron aleatoriamente en dos grupos. En el primer grupo se realizó una corrección oclusal mediante el desgaste selectivo y se utilizaron entrenadores articulares removibles TMJ, miobres. En el segundo grupo de pacientes se llevó a cabo el tratamiento utilizando férulas removibles de dientes a encías con superficie oclusal abierta, fabricadas en la máquina de termovacuumo Bio-Art, o en el aparato Schulte.

Los resultados del análisis de la investigación electromiográfica de los músculos masticatorios, el estado oclusal, la movilidad dental antes y después del tratamiento, en los períodos de 1, 2 y 6 meses mostraron que el tratamiento de pacientes con disfunciones de la ATM, músculos masticatorios, enfermedades periodontales sin corrección oclusal mediante el desgaste selectivo y férulas removibles con superficie oclusal abierta, utilizando el aparato Schulte, no es efectivo. Los parámetros de actividad bioeléctrica de los músculos masticatorios en los períodos de 1, 2 y 6 meses de tratamiento no mostraron diferencias estadísticamente significativas en comparación con los parámetros obtenidos antes del tratamiento. El área media de los contactos oclusales en los pacientes de este grupo fue de 124±76,5 mm², y no difirió significativamente de los valores obtenidos antes del tratamiento. El grado de movilidad dental en pacientes con enfermedades periodontales tampoco difirió significativamente de los valores obtenidos antes del tratamiento.

En los pacientes a quienes se les realizó un desgaste selectivo y se utilizaron entrenadores articulares TMJ, miobres, se determina un aumento estadísticamente significativo en el área de los contactos oclusales (281±23 mm²), se logró un equilibrio temporal y de fuerza en los contactos oclusales, mejorando los parámetros del equilibrio de la actividad bioeléctrica de los músculos masticatorios, y reduciendo el grado de movilidad dental.

Discusión de los resultados obtenidos.

La mejora subjetiva del estado del sistema estomatognático, observada en el 10 % de los pacientes que recibieron tratamiento sin corrección oclusal (7 personas que recibieron tratamiento sin corrección oclusal), con los aparatos Schulte y férulas con superficie oclusal abierta, realizadas en el aparato termovacuómico Bio-Art, se explica por el efecto placebo, ya que no se obtuvieron confirmaciones estadísticamente significativas de la mejora del estado funcional del sistema estomatognático.

Conclusiones

1. En pacientes con disfunciones de la articulación temporomandibular, músculos masticatorios y enfermedades periodontales, se identificaron alteraciones oclusales en el 90% (126 personas de 140 examinadas) en la oclusión central, anterior y (o) lateral.
2. El análisis de la actividad electromiográfica de los músculos masticatorios, el análisis oclusal utilizando el aparato T – Scan 3, y la determinación del grado de movilidad dental mostraron que el tratamiento de pacientes con disfunciones de la articulación temporomandibular, músculos masticatorios y enfermedades periodontales sin la eliminación de las alteraciones oclusales no conduce a una mejora objetiva del estado funcional del sistema estomatognático.
3. La aplicación de la técnica de desgaste selectivo, férulas removibles que nivelan las alteraciones oclusales en el tratamiento de pacientes con disfunciones de la articulación temporomandibular, músculos masticatorios y enfermedades periodontales, permite lograr una mejora en los indicadores de la actividad electromiográfica de los músculos masticatorios, parámetros del análisis oclusográfico y una reducción en el grado de movilidad dental.
4. La aplicación de la férula Schulte en el tratamiento de pacientes con disfunciones de la articulación temporomandibular, músculos masticatorios y enfermedades periodontales en el 10% de los casos proporciona a los pacientes un alivio subjetivo, sin embargo, el efecto terapéutico no tiene una confirmación objetiva estadísticamente significativa respaldada por el estudio de la actividad electromiográfica de los músculos masticatorios y el análisis oclusográfico.

Autores: Bragin E.A., Dolgalyev A.A., Bragareva N.V.

Lista de referencias:

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3. Kleinberg I. Oclusión y práctica clínica / I. Kleinberg, R. Jäger // MEDpress-inform. – 2008. – 200 p.
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