Variabilidad arterial de la articulación temporomandibular

Abstracto

El estudio tuvo como objetivo investigar la variabilidad arterial de la articulación temporomandibular (ATM). En este estudio prospectivo, se estudió la variabilidad de la vasculatura utilizando una angiografía por tomografía computarizada (TC) con renderizado volumétrico en 3D, incluyendo pacientes aleatorios en dos hospitales. Se desarrolló una cuadrícula de evaluación de 16 cuadrantes (A1-D4) utilizando el plano de Frankfurt como referencia principal. Para cada cuadrante, el número de ramas o ramificaciones arteriales se puntuó como claramente visible (2), parcialmente visible (1) o no visible (0).

Un total de 50 pacientes fueron incluidos (edad media de 62.9 ± 16.0); 21 (42%) eran hombres y 29 (58%) eran mujeres. Los autores observaron una mayor densidad arterial bilateralmente en el aspecto posterior del ramo ascendente de la mandíbula (p < 0.0001), correspondiente a los cuadrantes B2 (5.92 ± 2.27 y 6.14 ± 2.56), B3 (9.76 ± 2.97 y 11.18 ± 2.86) y B4 (7.38 ± 2.78 y 8.10 ± 2.42). Se encontró una fuerte correlación entre el número de vasos y la variabilidad de la región (r ¼ 0.87, p ¼ 0.00001). No se observaron diferencias entre hombres y mujeres.

Dentro de las limitaciones del estudio, se observó variabilidad arterial en el territorio de la ATM. La zona posterior del cóndilo y del ramo es el área más vascularizada, con gran variabilidad, lo que representa un riesgo aumentado de sangrado quirúrgico. Por lo tanto, este conocimiento parece ser particularmente relevante para los cirujanos dedicados a la ATM y otras cirugías faciales o intervenciones radiológicas faciales/cerebrales. Los autores alientan a futuros estudios a incluir muestras más grandes e identificar a fondo las ramas arteriales en esta área.

Introducción

Las variaciones vasculares anatómicas son una parte importante del conocimiento médico, con especial interés en especialidades quirúrgicas y médicas con acciones intervencionistas. En el contexto de la cabeza y el cuello, esas variaciones vasculares pueden tener implicaciones clínicas y quirúrgicas en diferentes áreas, incluyendo cirugía facial, trauma facial, manejo de malformaciones arteriovenosas, procedimientos de radiología intervencionista y vascular, reconstrucciones faciales con posibles anastomosis vasculares e intervenciones estéticas.

La región anatómica de la articulación temporomandibular (ATM) presenta una compleja vascularización arterial centrada en las ramas de la arteria carótida externa (ACE). La literatura no es consensuada respecto al arreglo normal de la vascularización en este territorio y la existencia de variaciones anatómicas arteriales (Toure, 2018).

En 1978, Godlewski et al. (1978) encontraron que el suministro sanguíneo en el área de la ATM es realizado principalmente por la Arteria Temporal Superficial (ATS), la Arteria Timpanica Anterior (ATA) y la Arteria Temporal Posterior Profunda (ATPP). La Arteria Auricular Profunda (AAP), la Arteria Facial Transversa (AFT) y la Arteria Meningea Media (AMM) presentaron mayor variación (Godlewski et al., 1978). Un artículo reciente verificó que el suministro sanguíneo de la ATM es circunferencial, concluyendo que todas las arterias dentro de un radio de 3 cm contribuyeron a la vascularización de la ATM a través de la aparición de capilares secundarios que se ramifican para rodear la cápsula articular (Cuccia et al., 2013). Además, también se describió que la mayor parte del suministro vascular parecía provenir del aspecto lateral y medial de la cabeza condilar. La ATS, la Arteria Maxilar Interna (AMI), la Arteria Alveolar Inferior (AAI) y la AMM fueron representadas en todos los casos. La Arteria Facial Transversa (AFT), la Arteria Maseterina (AMT), la ATA y la rama condilar de la ATS fueron descritas con una frecuencia del 70%, 60%, 60% y 50%, respectivamente (Cuccia et al., 2013).

Un caso clínico de Ezure et al. (2011), describió una ausencia completa de la Arteria Facial (AF), llamando la atención sobre la implicación de esta variación anatómica en la práctica clínica. La AF se utiliza comúnmente en tratamientos de quimioterapia para el cáncer de cabeza y cuello y en colgajos microvascularizados para reconstrucciones faciales complejas (Shimizu et al., 1990); por lo tanto, es importante conocer las variaciones anatómicas de esta arteria.

El conocimiento de estas variaciones anatómicas tiene gran importancia en las cirugías de la ATM, cirugía de la glándula parótida, cirugías estéticas faciales, radiología intervencionista, imagenología y reconstrucciones faciales, así como en la prevención de lesiones vasculares asociadas con trauma arterial (Cillo et al., 2005; Vesnaver, 2020; Gerbino et al., 2021; Cooney et al., 2020; Mao et al., 2021).

La representación volumétrica tridimensional (3D) es una técnica no invasiva prometedora utilizada para evaluar la vascularidad intracraneal (Sparacia et al., 2007; Cascio et al., 2020). Esta técnica delineó con éxito la anatomía del suministro vascular de la ATM con buena resolución y detalle (Cuccia et al., 2013).

El objetivo principal de este estudio fue analizar la variabilidad arterial en el área de la ATM. Hasta donde sabemos, ningún estudio previo ha revisado ese tema.

Diseño del estudio

Se diseñó un estudio prospectivo para analizar la variabilidad arterial de la ATM de individuos sometidos a una angiografía por TC contrastada en el contexto del programa portugués de accidente cerebrovascular (“Via Verde do AVC”), durante el período del 1 de diciembre de 2019 al 31 de enero de 2020 en los departamentos de Neurorradiología de los siguientes centros:

Centro Hospitalar e Universitário de Lisboa Central (CHULC) y Centro Hospitalar Universitario de São João (CHSJ).

El estudio fue autorizado por los Comités de Ética y las Juntas Directivas de las diferentes instituciones involucradas (CHSJ-nº 427/19 y CHULC - 800/2019). Los criterios de inclusión y exclusión del estudio se representan en Tabla 1.

Protocolo de imagen

El primer hospital, CHULC, utilizó un escáner GE LightSpeed 64 con un tipo de escaneo helicoidal y un escáner GE BrightSpeed 16 con un tipo de escaneo axial. La solución de contraste utilizada durante el procedimiento fue un agente yodado no iónico: Iomeprol 175 g de yodo. El segundo hospital, CHSJ, utilizó un escáner Philips Tomoscan Brilliance 16 y dos agentes de contraste: Iohexol e Iomeprol.

Análisis de la variabilidad arterial en el territorio de la ATM

Para evaluar la anatomía arterial de la región temporomandibular, los autores desarrollaron una cuadrícula con 16 cuadrantes. El Plano de Frankfurt (PF) (Taub, 2007) se utilizó como referencia principal para estos cuadrantes. Se dibujó una segunda línea horizontal (b) paralela al PF, utilizando una tangente al noth sigmoide como referencia. La tercera línea horizontal (c), también paralela al PF, presenta una tangente al borde inferior de la parte mastoidea del hueso temporal. La cuarta línea horizontal (d) paralela al PF sigue una tangente a la superficie superior del proceso espinoso de la vértebra C2. Finalmente, la última línea horizontal (a) es una línea paralela al PF que se encuentra a mitad de camino entre el PF y la segunda línea (b). Las líneas verticales son todas perpendiculares al PF. La primera línea vertical (e) es una tangente a la concavidad del borde anterior del ramo ascendente de la mandíbula, la segunda línea vertical (f) es tangente a la máxima convexidad del noth mandibular, y la tercera línea vertical (g) es tangente a la cresta anterior del cóndilo mandibular. Las líneas cuarta (h) y quinta (i) son tangentes, respectivamente, al borde anterior y posterior del canal auditivo externo (Fig. 1).

Las imágenes de TC, en formato DICOM, se integraron en el software Horos™ y se sometieron a un renderizado 3D con los siguientes parámetros: para las imágenes obtenidas del CHULC, se configuró un Nivel de Ventana (WL) de 257, un Ancho de Ventana (WW) de 296, el CLUT “VR Vasos Rojos (8 bits)”, opacidad de tabla logarítmica inversa, sombras estándar, sin filtro, proyección paralela y 0% de fondo para rojo, verde y azul; para las imágenes obtenidas del CHSJ, se configuró un WL de 140, un WW de 120, el CLUT “VR Vasos Rojos (8 bits)”, opacidad de tabla logarítmica inversa, sombras estándar, sin filtro, proyección paralela y 0% de fondo para rojo, verde y azul. Estos parámetros se eligieron para simular una fuente de luz externa. Esto hizo posible obtener imágenes con una vista más realista de las estructuras anatómicas y más fácil de aislar las estructuras óseas y vasculares (Cuccia et al., 2013).

Los diferentes cuadrantes fueron dibujados en el software utilizando las referencias descritas y fueron analizados individualmente, utilizando el siguiente sistema de clasificación: cada rama arterial encontrada en un cuadrante fue categorizada como claramente visible (2 puntos), parcialmente visible/sólo visible por un corto trazo (1 punto) o no visible (0 puntos) (Takagi et al., 1998). Para cada conjunto de imágenes de TC de un individuo, se establecieron dos tablas: una para la ATM derecha y otra para la ATM izquierda. Estas tablas corresponden a los cuadrantes previamente definidos (Fig. 1).

Análisis estadístico

Después de la evaluación arterial de cada cuadrante, se determinó un número calculando la suma de los valores atribuidos a cada vaso observado en esa área. Luego, se calculó un valor promedio y una desviación estándar (DE) para cada cuadrante en ambos lados. Se verificó la normalidad de los datos para todas las pruebas. Todas las pruebas se realizaron para cada hemiface. Se realizó una comparación de los valores promedio de los cuadrantes utilizando una prueba de Kruskal-Wallis. Dado que la variabilidad está directamente asociada con la DE, para cada una obtenida, se calculó un intervalo de confianza del 95% (a ¼ 0.05). Suponiendo que "s" es la DE, "n" es el número de observaciones (50 en cada cuadrante de cada hemiface), y "a" es el nivel de significancia, se consideró que la variabilidad anatómica de un cuadrante sería significativa desde un punto de vista clínico si el valor del límite inferior del intervalo de confianza del 95% para su DE era mayor que 2. El valor de 2 era equivalente a una rama arterial claramente visible o dos vasos parcialmente visibles. Esta regla se llamó variabilidad mínima (VM). Se obtuvo una correlación de las puntuaciones promedio con la DE utilizando la prueba de Pearson. Posteriormente, se realizó un análisis comparativo de los datos obtenidos entre hombres y mujeres utilizando la prueba de distribución no paramétrica de Mann-Whitney U. La hipótesis nula se definió como no tener diferencia estadísticamente significativa entre los sexos, mientras que la hipótesis alternativa se definió como tener dicha diferencia.

Resultados

Un total de 50 pacientes (29 hombres y 21 mujeres), con edades entre 24 y 87 años, fueron incluidos en este estudio. Las pacientes femeninas tenían una edad media de 61.1 ± 18.8 (media ± DE), y los hombres tenían una edad media de 65.3 ± 11.5 (media ± DE).

Los puntajes del ramo arterial, de acuerdo con el sistema de clasificación, obtenidos en la hemiface derecha e izquierda se representan en Fig. 2. Bilateralmente, los cuadrantes B3, B4 y B2 tuvieron una densidad vascular significativamente mayor (p < 0.0001). También bilateralmente, el cuadrante D4 tuvo una densidad arterial significativamente reducida (p < 0.0001).

Los intervalos de confianza del 95% para la SD aplicaron la regla VM establecida (el valor del límite inferior del intervalo de confianza del 95% para su SD fue mayor que 2 puntos de media). En la hemiface derecha, los cuadrantes A3 (SD = 2.25 - 3.35), B3 (SD = 2.48 - 3.7) y B4 (SD = 2.33 - 3.47) son los únicos que presentan variabilidad arterial significativa (Fig. 3A). De manera similar, en la hemiface izquierda, los cuadrantes B2 (SD = 2.14 - 3.19), B3 (SD = 2.39 - 3.57) y B4 (SD = 2.03 - 3.02) tienen variabilidad significativa (Fig. 3B). Los intervalos de confianza de los cuadrantes B2 (SD = 1.89 - 2.82) y A3 (SD = 1.87 - 2.78) en la hemiface derecha e izquierda, respectivamente, tienen desviaciones considerablemente altas; sin embargo, abarcan el valor definido en la regla VM, lo que significa que su variabilidad no puede considerarse significativa. Además, un análisis de correlación de Pearson de la SD con los puntajes de los ramos arteriales nos permitió verificar que los cuadrantes con mayores SD corresponden a aquellos con valores más altos de ramos arteriales en la derecha (r = 0.87 P = 0.00001, Fig. 4A) y en la hemiface izquierda (r = 0.87 P = 0.00002, Fig. 4B); esto indica que estos cuadrantes están más vascularizados. De manera similar, los cuadrantes con menores SD tienen una vascularización reducida (Fig. 4).

Para facilitar la visualización de la variación en el suministro sanguíneo entre todos los cuadrantes y las áreas anatómicas a las que corresponden, se creó un mapa (Fig. 5) donde los colores más cálidos corresponden a una mayor variación en la anatomía arterial (valor SD más alto) y los colores más fríos corresponden a una menor variación.

El análisis entre los dos sexos mostró que no hay diferencias significativas de variabilidad en cada hemiface. Los valores obtenidos de la prueba no permitieron rechazar la hipótesis nula, lo que significa que los grupos son similares para p > 0.05 (Fig. 6).

Discusión

La ATM es una articulación ubicada en una región altamente vascularizada. El conocimiento de la variación vascular de esta región puede contribuir a una mejor comprensión de las enfermedades asociadas con esta articulación y sus tratamientos. Se ha utilizado una representación volumétrica 3D para estudiar las arterias cervicocraniofaciales en estudios de gran (Sparacia et al., 2007) y pequeño calibre (Cuccia et al., 2013). Sin embargo, los análisis de la distribución del suministro sanguíneo en el área de la ATM son relativamente raros.

El presente estudio mostró que la representación volumétrica 3D de la angiografía por TC aplicando el FP puede ser utilizada de manera efectiva para investigar la variabilidad de las regiones arteriales que rodean la región de la ATM.

Las regiones delimitadas por los cuadrantes (B3, B4), que abarcan el aspecto posterior del ramo ascendente de la mandíbula, son las más vascularizadas y tienen mayor variabilidad vascular (Figs. 2 y 3). Además, se encontró una correlación entre la existencia de un mayor número de vasos y una mayor variabilidad y viceversa (Fig. 4). Este es el resultado de varios factores. Las variaciones anatómicas de la mandíbula misma (Alomar et al., 2007) y las estructuras óseas circundantes pueden influir en la percepción de las variaciones vasculares al cambiar la disposición de los cuadrantes creados por los autores (Fig. 6). La descripción de ausencias unilaterales de ciertos vasos puede haber sido una de las razones de las diferencias bilaterales encontradas (Ezure et al., 2011). Wasicky y Pretterklieber (2000) describieron que el origen de la ATA variaba ampliamente y sorprendentemente presentaba lateralidad. En el mismo artículo, también se mencionan 9 casos en los que la ATA se representa en duplicado, así como 1 caso con una presentación triple. Teniendo en cuenta esta información, podemos comprender mejor la razón de la mayor variabilidad encontrada en estos cuadrantes.

El territorio anatómico de la ATM también es utilizado por varias especialidades en sus métodos quirúrgicos. De los diferentes enfoques descritos para las cirugías de la ATM, destacan el preauricular (Tauro et al., 2020; Vesnaver, 2020; Gerbino et al., 2021; Luo et al., 2021) y el endaural (Assef et al., 2019); ambos están relativamente cerca de los cuadrantes abordados en este estudio. En un estudio reciente sobre complicaciones quirúrgicas en la artroscopia de la ATM, el sangrado extraarticular en la punción posterior fue del 6.1%, frente al 0% en la punción anterior, lo que apoya que el área posterior tiene un mayor riesgo de sangrado.

(Ângelo et al., 2021). Las cirugías parotídeas (Kim et al., 2014) y algunas cirugías estéticas faciales (Giotakis et al., 2020) también implican incisiones en el mismo territorio. En todas estas cirugías, hay riesgos asociados. Estos incluyen complicaciones anestésicas, infecciosas, neurológicas, otológicas y vasculares, así como fallos instrumentales y problemas inflamatorios (Ishida et al., 2015). Las hemorragias y los hematomas postquirúrgicos son consecuencias comunes de los procedimientos en este territorio altamente vascularizado (Holmlund et al., 1985). Talebzadeh et al. (1999) informaron que hay varias estructuras vasculares y nerviosas cerca de la región medial de la ATM, lo que puede aumentar el riesgo de hemorragia y daño neurológico. Los resultados de este estudio refuerzan para los cirujanos de la ATM que esta región presenta variabilidad en el suministro sanguíneo y un estudio personalizado para el perfil vascular podría disminuir las complicaciones quirúrgicas.

Las principales limitaciones de este estudio fueron: 1) el amplio rango de edades presentado por los individuos; 2) la diferencia en tamaño y área del mismo cuadrante en diferentes individuos, derivada de las diferencias anatómicas en las estructuras óseas utilizadas como referencia; y 3) la participación del programa “Via Verde do AVC” en la obtención de las imágenes 4) ausencia de cálculo de la fiabilidad interevaluador e intraevaluador. El programa “Via Verde do AVC”, activo en Portugal desde 2005 (Silva y Gouveia, 2012), se aplica a cada paciente que muestra signos de accidente cerebrovascular (ACV, derrame cerebral) y busca ayuda de los servicios de salud nacionales. Este programa facilitó el uso de imágenes de TC para este estudio; sin embargo, también obstaculizó tanto la selección como la evaluación de estas imágenes. Además, la mayoría de estos pacientes tienen patología vascular, como tortuosidad arterial cervical o estenosis aterosclerótica de las bifurcaciones carotídeas, que podría resultar en artefactos durante la adquisición de la angiografía por TC.

La investigación futura puede proporcionar datos más robustos para completar los resultados de este estudio al aumentar el tamaño de la muestra, abarcando un grupo diverso de individuos, sin indagar sobre la etnicidad del individuo debido a razones de privacidad en el análisis de datos, y eliminando todos los posibles cambios vasculares debido a la sospecha de ACV. Dado que solo existe un pequeño número de estudios similares, una mejora de cualquiera de estos factores contribuiría a resultados más confiables y representativos en un estudio futuro. Por lo general, la muestra seleccionada en estudios de la misma magnitud es un conjunto de cadáveres, realizándose pruebas y evaluaciones a través de la disección de las estructuras anatómicas (Alomar et al., 2007) y análisis histológicos de los tejidos (Siéssere et al., 2008).

Conclusión

La angiografía por tomografía computarizada con renderizado volumétrico en 3D ha mostrado gran promesa para evaluar la variabilidad arterial en el territorio de la ATM. La zona posterior del cóndilo y el ramo es el área más vascularizada, con gran variabilidad, representando un riesgo aumentado de sangrado quirúrgico. Los cirujanos de ATM, entre otros, deben ser conscientes de estas consideraciones, ya que la mayoría de las técnicas quirúrgicas de ATM se realizan en este territorio.

Autores: David Faustino Ângelo, Jonatas Nogueira, Carolina Pinheiro, Gonçalo Alves, Henrique José Cardoso

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