Canales mesiales medios en molares mandibulares de primer molar: Un estudio de micro-CT en diferentes poblaciones

Resumen

Objetivo: Describir los aspectos morfológicos de los canales mesiales medios (MMC) en los primeros molares mandibulares utilizando micro-CT.

Diseño: Se escanearon primeros molares mandibulares recolectados de las poblaciones brasileña (n = 136) y turca (n = 122) (tamaño de voxel: 9.9 µm) y se evaluaron las raíces mesiales con MMC (n = 48) en relación con varios aspectos morfológicos. La incidencia de MMC en cada población se comparó estadísticamente utilizando la prueba de Chi-cuadrado (α = 0.05).

Resultados: En general, la incidencia de MMC fue del 18.6% (48 de 258 molares) y fue significativamente mayor en la población brasileña (n = 30; 22.1%) que en la población turca (n = 18; 14.8%) (p < 0.05). En ambas poblaciones, la configuración confluyente del MMC fue la anatomía más frecuente. La mayoría de los especímenes con MMC tenían 3 orificios independientes (n = 26; 54.2%) y 3 forámenes apicales (n = 21; 43.8%). El diámetro menor medio del orificio del MMC (0.16 mm) fue 3 veces menor que el de los otros orificios (~0.50 mm). En las raíces mesiales con configuración independiente (n = 3; 6.3%), los volúmenes medios (mm³) de los canales MMC, mesiobucal (MBC) y mesiolingual (MLC) fueron 0.20 0.10, 0.75 0.28, y 0.88 0.19, respectivamente. En los especímenes con confluencia de canal (n = 26; 54.2%), el MMC se fusionó con el MBC (n = 8; 16.7%), MLC (n = 4; 8.3%), o con ambos MBC y MLC (n = 14; 29.2%). Se observó un canal mesial doble en solo 1 espécimen. El MMC con un foramen independiente se observó principalmente en especímenes brasileños.

Conclusiones: La incidencia de MMC fue mayor en los molares brasileños. La configuración confluyente fue la variación anatómica más prevalente, mientras que las configuraciones independientes y en forma de aleta, así como el MMC doble, se encontraron solo en unos pocos especímenes.

Introducción

El objetivo principal de la terapia endodóntica es prevenir o curar la periodontitis apical. Desafortunadamente, los procedimientos de limpieza y conformación se ven afectados negativamente por la anatomía altamente variable del conducto radicular. La presencia de conductos adicionales debe ser reconocida para evitar una instrumentación incompleta y la preservación de bacterias y sus toxinas, lo que puede comprometer el resultado del tratamiento del conducto radicular. Por lo tanto, el conocimiento de la anatomía interna de los dientes es un requisito previo para una terapia endodóntica exitosa (Vertucci, 1984).

La raíz mesial de los molares mandibulares comúnmente presenta 1 canal mesiobucal (MBC) y 1 canal mesiolingual (MLC); sin embargo, también se han reportado otras configuraciones anatómicas en la literatura (de Pablo, Estevez, Peix Sanchez, Heilborn, & Cohenca, 2010). En 1974 , Barker, Parsons, Mills y Williams (1974) y Vertucci y Williams (1974) fueron los primeros autores en demostrar la presencia de un canal extra e independiente en la raíz mesial de los molares mandibulares utilizando la técnica de aclaramiento. Más tarde, Pomeranz, Eidelman y Goldberg (1981) presentaron un estudio in vivo completo describiendo su morfología y manejo clínico. Desde entonces, varios autores han reportado esta variación anatómica que ha sido denominada canal intermedio (Fabra-Campos,1989), canal mesio-central (Navarro, Luzi, Garcia, & Garcia, 2007), tercer canal mesial (Holtzmann, 1997), canal mesial accesorio (Karapinar-Kazandag, Basrani, & Friedman, 2010), y canal mesial medio (MMC) (Pomeranz et al., 1981; Azim, Deutsch, & Solomon, 2015; Baugh & Wallace, 2004; Bond, Hartwell, Donnelly, & Portell, 1988; Nosrat, Deschenes, Tordik, Hicks, & Fouad, 2015). En la literatura, esta variación anatómica se ha encontrado en una frecuencia porcentual que varía del 0.26% (Kim, Kim, Woo, & Kim, 2013) al 46.15% (Azim et al., 2015).

En los últimos años, la imagenología por tomografía computarizada micro (micro-CT) ha ganado una importancia creciente en el estudio de los tejidos duros en endodoncia, ya que ofrece una técnica 3D reproducible para la evaluación de la anatomía del conducto radicular (Leoni, Versiani, Pécora, & Sousa-Neto, 2014; Ordinola-Zapata et al., 2013). Usando esta tecnología, Harris, Bowles, Fok y McClanahan (2013) encontraron la presencia de más de 2 conductos a lo largo de cualquier punto de la raíz mesial en 8 de 22 molares mandibulares (36.3%). Actualmente, la literatura endodóntica carece de una descripción morfológica detallada de la anatomía del MMC en molares mandibulares. Así, el objetivo de este estudio fue describir los aspectos morfológicos del MMC en los primeros molares mandibulares recolectados de las poblaciones brasileña y turca, utilizando un sistema de imagenología micro-CT.

Materiales y métodos

Después de la aprobación del comité de ética (protocolo #2013/145), se seleccionaron y escanearon 258 primeros molares mandibulares de dos raíces, recolectados de poblaciones brasileñas (n = 136) y turcas (n = 122), en un dispositivo de micro-CT (SkyScan 1172; Bruker-microCT, Kontich, Bélgica), a 100 kV, 100 µA y un tamaño de voxel isotrópico de 9.9 µm. Se desconocía el género y la edad de los pacientes, y los dientes fueron extraídos por razones no relacionadas con este estudio. El procedimiento de escaneo se realizó mediante una rotación de 180◦ alrededor del eje vertical, con un paso de rotación de 0.4◦, utilizando un filtro de aluminio de 0.5 mm de grosor. Después de la reconstrucción de las imágenes de proyección adquiridas en secciones transversales (NRecon v.1.6.9; Bruker-microCT), se obtuvieron representaciones de superficie poligonal de la anatomía interna de las raíces mesiales que presentaban MMC (Fig. 1) (CTAn v.1.14.4; Bruker-microCT) y se clasificaron de acuerdo a Pomeranz et al. (1981) en:

• Independiente: tres canales independientes se extienden desde la cámara pulpar hasta el ápice;
• Fin: en el tercio coronal, el orificio MMC está conectado al orificio MBC y/o MLC por una ranura, pero los canales mesiales salen de la raíz en 3 forámenes separados;
• Confluente: el MMC sale de la cámara pulpar, separadamente o no de los otros canales mesiales, y se une al MBC y/o MLC por anastomosis transversales, conexiones intercanal o istmo durante su trayectoria hacia el foramen apical.

Se calculó la distribución de frecuencia en número y porcentaje de diferentes configuraciones de conductos radiculares. La incidencia de MMC en cada población se comparó estadísticamente utilizando la prueba de Chi-cuadrado con un nivel de significancia establecido en 5% (SPSS v11.0 para Windows; SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.). Además, se realizaron los siguientes análisis utilizando el software CTAn v.1.14.4 (Bruker-microCT): (1) número, configuración (independiente o confluyente) y distancia de los orificios de los conductos mesiales 1.5 mm coronal a la furcación; (2) longitud y profundidad (en mm) de la confluencia del orificio; (3) diámetros menor y mayor (en mm) de los orificios independientes; (4) ancho de dentina (en mm) hacia el lado de la furcación en relación con el orificio de MMC; (5) distancia (en mm) desde el nivel del orificio hasta la confluencia del MMC con los otros conductos mesiales; (7) volumen (en mm³) del MMC, MBC y MLC en raíces mesiales con configuración independiente; y (8) número de foraminas.

Resultados

La Tabla 1 resume el número y la distribución de frecuencia en porcentaje de diferentes configuraciones de conductos radiculares en 48 molares mandibulares primeros con MMC. En general, la incidencia de MMC fue del 18.6% (48 de 258 molares mandibulares primeros) y fue significativamente mayor en la población brasileña (n = 30; 22.1%) que en la población turca (n = 18; 14.8%) (p < 0.05). La anatomía confluyente fue la variación anatómica más frecuente, comprendiendo el 73.3% (n = 22) y el 100% (n = 18) de los molares brasileños y turcos con MMC, respectivamente. Entre este grupo de dientes, se observó un istmo en el 29.2% de la muestra (n = 14). Se observaron anatomías independientes (n = 3) y en forma de aleta (n = 4) solo en los especímenes brasileños, así como un doble MMC (n = 1).

La Tabla 2 muestra algunos aspectos morfológicos del sistema de conductos radiculares de los molares mandibulares primeros con CMM (n = 48). En general, la mayoría de los especímenes tenían 3 orificios independientes (n = 26; 54.2%) y 3 forámenes apicales (n = 21; 43.8%). La presencia de surcos mesiales fue más frecuente en los molares brasileños (n = 17; 56.6%) que en los molares turcos (n = 5; 27.8%). El orificio CMM fue confluyente con el MBC (n = 10; 20.8%), MLC (n = 8; 16.7%) y ambos orificios MBC y MLC (n = 14; 8.3%) en 22 de 48 raíces mesiales. En los especímenes con 3 orificios independientes (n = 26; 54.2%), el diámetro menor medio de los orificios CMM, MBC y MLC fue de 0.16, 0.46 y 0.50 mm, respectivamente, mientras que el diámetro mayor fue de 0.40, 0.71 y 0.78 mm, respectivamente. En general, el diámetro del orificio CMM fue de 2 a 3 veces menor que el de los otros orificios. En los especímenes con confluencia de conductos (n = 26; 54.2%), el CMM se fusionó con el MBC (n = 8; 16.7%), MLC (n = 4; 8.3%), o con ambos MBC y MLC (n = 14; 29.2%) en su trayectoria dentro del sistema de conductos radiculares. En las raíces mesiales con configuración independiente (n = 3; 6.3%), el volumen medio del CMM, MBC y MLC fue de 0.20 ± 0.10, 0.75 ± 0.28, y 0.88 ± 0.19 mm³, respectivamente.

La Fig. 2 ilustra las distancias medias y el rango de valores (en mm) entre algunos puntos anatómicos y el MMC de los primeros molares mandibulares. En los dientes con confluencia de orificios (n = 22; 45,8%), la longitud media y la profundidad del surco mesial fueron de 1.98 ± 0.46 mm (rango 1.07–2.81 mm) y 1.54 ± 1.89 mm (rango 0.17–7.66), respectivamente. La distancia (en mm) desde el orificio hasta la confluencia del canal varió de 1.43 a 8.02 mm. En los especímenes con orificios independientes (n = 26; 54.2%), se encontró que el orificio del MMC estaba a la misma distancia media de los orificios MBC y MLC, mientras que el ancho de la dentina (en mm) hacia el lado de la furcación en relación con el orificio del MMC fue de 1.33 ± 0.29 mm (rango 0.80–2.20).

Discusión

La presencia de un tercer canal en la raíz mesial de los primeros molares mandibulares, conocido como canal mesial medio (MMC), fue identificado en 20 ex vivo (Vertucci, 1984; Barker et al., 1974; Vertucci & Williams, 1974; Navarro et al., 2007; Karapinar-Kazandag et al., 2010; Harris et al., 2013; Ahmed, Abu-Bakr, Yahia, & Ibrahim, 2007; Shahi, Yavari, Rahimi, & Torkamani, 2008; Çalişkan, Pehlivan, Sepetçiog˘lu, Türkün, & Tuncer, 1995; de Carvalho & Zuolo, 2000; Gulabivala, Aung, Alavi, & Ng, 2001; Sert, Aslanalp, & Tanalp, 2004; Villegas, Yoshioka, Kobayashi, & Suda, 2004; Peiris, Pitakotuwage, Takaha- shi, Sasaki, & Kanazawa, 2008; Al-Qudah & Awawdeh, 2009; Chen, Yao, & Tong, 2009; Gu et al., 2010; Gulabivala, Opasanon, Ng, & Alavi, 2002; Wasti, Shearer, & Wilson, 2001) (Tabla 3) y 6 in vivo (Pomeranz et al., 1981; Fabra-Campos, 1989; Azim et al., 2015; Nosrat et al., 2015; Kim et al., 2013; Goel, Gill, & Taneja, 1991) (Tabla 4) estudios, que representan más de 5220 raíces mesiales. Se utilizaron técnicas de aclarado y radiográficas en la mayoría de estos estudios, y la incidencia reportada de MMC varió del 0.82% al 37.5%. Sin duda, los enfoques metodológicos convencionales en estos estudios se han utilizado con éxito durante muchas décadas, proporcionando información útil a los clínicos sobre la anatomía interna de los dientes. Sin embargo, las limitaciones inherentes discutidas repetidamente en la literatura endodóntica sobre su falta de precisión para detectar canales adicionales, alentaron la búsqueda de metodologías más nuevas que pudieran superar los desafíos anatómicos que exhibe la dentición humana. Por lo tanto, a pesar de que se ha publicado una cantidad considerable de información sobre el MMC hasta la fecha, existe muy poca información sobre su morfología utilizando metodologías contemporáneas no destructivas altamente precisas, como el sistema de imágenes de micro-CT utilizado en el presente estudio.

En este escenario, se debe prestar especial atención a las diferentes incidencias de MMC reportadas en los estudios mencionados anteriormente (0.82–37.5%), que se han explicado a través de la diversidad en el tamaño de la muestra, el diseño del estudio y/o factores raciales (de Pablo et al., 2010; Nosrat et al., 2015; Kim et al., 2013; Walker, 1988; Sert et al., 2004; Al-Qudah & Awawdeh, 2009; Gu et al., 2010). En cuanto a lo último, los estudios coinciden en que la etnicidad es un factor predisponente para variaciones anatómicas como el número de raíces, pero no lograron demostrar ninguna relación directa entre la etnicidad y la configuración del sistema de conductos radiculares (de Pablo et al., 2010). Un estudio reciente encontró una diferencia significativa en la incidencia de MMC entre pacientes blancos (12.2%) y no blancos (29.4%), pero no en relación con la etnicidad (Nosrat et al., 2015). En el presente estudio, la diferencia significativa en la incidencia de MMC en las poblaciones brasileña (n = 30; 22.1%) y turca (n = 18; 14.8%) sugiere que el MMC en los primeros molares mandibulares puede estar relacionado con la raza. Vale la pena mencionar un aspecto importante al evaluar variaciones anatómicas menos comunes (Al-Qudah & Awawdeh, 2009), que es el análisis morfológico detallado de un gran número de primeros molares mandibulares con MMC (n = 48), en comparación con investigaciones anatómicas previas sobre este tema (Tablas 3 y 4). Sin embargo, las poblaciones brasileña y turca pueden presentar una variabilidad genética debido a la coexistencia de múltiples etnicidades. Por lo tanto, estos resultados deben tomarse con precaución, ya que se necesitan poblaciones más grandes de antecedentes étnicos conocidos para lograr un poder estadístico adecuado para la asociación genética (Hong & Park, 2012).

Algunos autores apoyan la opinión de que los canales MMC se pueden localizar fácilmente en pacientes de un grupo de edad más joven, pero su incidencia disminuye progresivamente con la edad (Tabla 4) (Pomeranz et al., 1981; Fabra-Campos, 1989; Azim et al., 2015; Nosrat et al., 2015; Kim et al., 2013; Goel et al., 1991). También se ha postulado que, durante el crecimiento de la raíz, el tejido pulpar conectivo se comprime por la acumulación de dentina secundaria, lo que formaría particiones dentinales verticales dentro de la cavidad del canal radicular, creando así 3 canales radiculares mesiales (Pomeranz et al., 1981; Peiris et al., 2008). Sin embargo, considerando que estas hipótesis no fueron probadas por un experimento, también es posible que algunas de las variaciones anatómicas encontradas aquí, como la anatomía confluyente sin istmo (Fig. 1), no sean cambios relacionados con la edad, sino que en su lugar son configuraciones naturales de los canales.

En la literatura, se han descrito 3 aspectos morfológicos principales del MMC en relación con los otros principales conductos radiculares en la raíz mesial de los molares mandibulares como anatomías independientes, finas y confluyentes (Pomeranz et al., 1981). Desde un punto de vista clínico, este sistema de clasificación es muy útil; sin embargo, tiene una profundidad limitada considerando la gran cantidad de variaciones en la anatomía del MMC (Fig. 1). De esta manera, en este estudio, la anatomía confluyente se subdividió en con o sin istmo. Desafortunadamente, las limitaciones de las herramientas convencionales para estudiar ciertas características del sistema de conductos radiculares son propensas a una amplia gama de interpretaciones (Peiris et al., 2008). Por ejemplo, en la práctica clínica, un surco delgado y profundo puede confundirse con un conducto radicular extra, lo que ayuda a explicar la alta incidencia de MMC (37.5%) reportada recientemente en un estudio in vivo utilizando un microscopio quirúrgico dental (Azim et al., 2015). De esta manera, la tecnología micro-CT no destructiva puede permitir el desarrollo de modelos 3D precisos de la anatomía interna y ayudar en la obtención de datos morfométricos cuantitativos que son imposibles de adquirir utilizando metodologías convencionales como técnicas de aclaramiento, radiografía o seccionamiento. Sin embargo, como cualquier otro enfoque metodológico, la tecnología micro-CT también tiene limitaciones: (i) los procedimientos de escaneo y reconstrucción llevan un tiempo considerable; (ii) la técnica no es adecuada para uso clínico; (iii) el equipo es bastante costoso; y (iv) la complejidad de los procedimientos técnicos requiere una alta curva de aprendizaje y un conocimiento profundo de software dedicado.

Las mejoras en los sistemas de imagen digital también han permitido la evaluación in vivo de la anatomía del conducto radicular utilizando métodos no destructivos, como la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT). Se ha demostrado que la CBCT es una herramienta de imagen más precisa y exacta para detectar canales adicionales que la radiografía periapical convencional.Kim et al. (2013) utilizaron esta tecnología para evaluar 1952 molares mandibulares de 976 pacientes y encontraron solo 2 dientes con MMC (0.26%). Esta baja incidencia puede explicarse porque los sistemas de CBCT se ven obstaculizados por una resolución espacial insuficiente y un grosor de corte para detectar configuraciones anatómicas más complejas en las que están presentes ramificaciones finas. En contraste, la micro-CT proporciona una mejor evaluación de estructuras anatómicas finas debido a la posibilidad de utilizar un tiempo de exposición más alto y tamaños de voxel más bajos que la CBCT durante los procedimientos de escaneo. Sin embargo, hasta la fecha, solo 2 estudios ex vivo han tenido como objetivo evaluar la incidencia de MMC en molares mandibulares utilizando tecnología de micro-CT.Gu et al. (2010) evaluaron 122 molares mandibulares de la población nativa china y encontraron solo 1 diente (0.82%) con 3 conductos radiculares independientes en la raíz mesial, mientras que Harris et al. (2013) informaron la presencia de MMC en el 36.36% de su muestra, que fue mayor que en el presente estudio (18.6%; 48 de 258 molares mandibulares de primer molar); sin embargo, el tamaño limitado de la muestra (n = 22) de ese estudio reduce el impacto de los resultados (Harris et al., 2013).

El orificio MMC a menudo está oculto por una proyección dentinaria del aspecto mesial de las paredes de la cámara pulpar, lo que hace que su detección sea un desafío (Karapinar-Kazandag et al., 2010). Para encontrar el orificio MMC, esta proyección de dentina debe ser cuidadosamente eliminada bajo una mejor iluminación y magnificación (Karapinar-Kazandag et al., 2010; de Carvalho & Zuolo, 2000), utilizando puntas ultrasónicas (Kontakiotis & Tzanetakis, 2007) o fresas redondeadas de largo vástago (Nosrat et al., 2015). En el presente estudio, se encontró que el orificio MMC estaba en un surco de desarrollo entre el MBC y el MLC en 22 especímenes (45.8%). En contraste con la literatura, en la que el orificio MMC se detectó más cerca del MLC (Karapinar-Kazandag et al., 2010), se observó una mayor incidencia de confluencia al MBC en ambas poblaciones (n = 10; 20.8%) aquí (Tabla 2). Hablando clínicamente, una exploración extensa de los surcos entre los orificios mesiales ha sido un factor significativo para acceder a canales radiculares adicionales (Karapinar-Kazandag et al., 2010; Azim et al., 2015). Sin embargo, la longitud (1.07–2.81 mm) y la profundidad (0.17– 7.66 mm) de este surco deben tenerse en cuenta durante su fresado debido al pequeño grosor de dentina hacia el lado de la furcación en relación con el orificio MMC (0.80–2.20 mm), lo que aumenta el riesgo de perforación radicular (Karapinar-Kazandag et al., 2010; Azim et al., 2015). Por lo tanto, sería recomendable que los clínicos usen instrumentos menos cónicos durante la preparación del MMC para evitar la eliminación excesiva de dentina (Azim et al., 2015).

De acuerdo con estudios previos (Tablas 3 y 4), el análisis de la vía del MMC mostró que se fusionó con los otros canales mesiales en un alto porcentaje de la muestra (73.3% y 100% de los molares mandibulares brasileños y turcos, respectivamente), a una distancia del nivel del orificio que varió de 1.43 a 8.02 mm. La variedad de morfologías de los canales observadas aquí también incluyó 1 molar con un doble MMC entre los molares brasileños. Hasta la fecha, varios estudios han reportado esta variación anatómica en la raíz mesial de los molares mandibulares (Goel et al., 1991; Kontakiotis & Tzanetakis, 2007).

En la práctica clínica, mientras que la preparación y desinfección de anatomías independientes y finas son relativamente fáciles, las configuraciones de canales ramificados y las ramificaciones intercanal, como en la anatomía confluyente, pueden dificultar el desbridamiento completo del sistema de canales. Debido a que la instrumentación mecánica de estas áreas es inviable, nuestros esfuerzos deben concentrarse en la entrega y activación eficientes de irrigantes para lograr una desinfección adecuada (de Pablo et al., 2010; Gulabivala et al., 2001), evitando la necesidad posterior de retratamiento o intervención quirúrgica.

Autores: Marco Aurélio Versiani, Ronald Ordinola-Zapata, Ali Keleş, Hatice Alcin, Clóvis Monteiro Bramante, Jesus Djalma Pécora, Manoel Damião Sousa-Neto