Resorción Radicular Patológica: Causas, Tipos, Diagnóstico y Tratamiento

La reabsorción radicular se refiere a la descomposición de las estructuras dentales duras causada por células gigantes multinucleadas, como los osteoclastos y odontoclastos. Este fenómeno puede categorizarse como fisiológico o patológico y puede afectar tanto a los dientes primarios como a los permanentes. La reabsorción fisiológica desempeña un papel natural en la caída de los dientes primarios, mientras que la reabsorción patológica está típicamente vinculada a traumatismos dentales, lesiones cariosas o factores iatrogénicos, complicando a menudo el tratamiento y el pronóstico.

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En la práctica dental, la planificación del tratamiento y la evaluación del pronóstico requieren un sólido entendimiento de los procesos patológicos, incluida la reabsorción radicular. Aunque se encuentra comúnmente, su impacto en los resultados clínicos a menudo se pasa por alto. La reabsorción radicular conduce a la degradación gradual de los tejidos dentales mineralizados y del hueso alveolar circundante debido a la actividad de las células reabsorbentes. Si bien la reabsorción fisiológica es esencial para la exfoliación normal de los dientes primarios, la reabsorción patológica en los dientes permanentes se considera anormal, ya que las estructuras protectoras—precemento de los cementoblastos y predentina de los odontoblastos—normalmente inhiben la adhesión de las células reabsorbentes. Cuando estas barreras protectoras se ven comprometidas, factores externos pueden desencadenar y mantener el proceso de reabsorción a menos que se aborde adecuadamente.

Clasificación de la Reabsorción Radicular

Actualmente, no existe una clasificación universalmente aceptada de la reabsorción radicular patológica. Sin embargo, la reabsorción radicular puede categorizarse según su progresión, ubicación, profundidad de la implicación del tejido y etiología subyacente.

1. Clasificación por Progresión:

• Resorción transitoria: Autolimitada y reversible.
• Resorción progresiva: Destrucción continua de tejidos mineralizados, a menudo requiriendo intervención.

1. Clasificación por Ubicación:

• Resorción Interna: Ocurre dentro de la cámara pulpar o el conducto radicular, a menudo debido a inflamación crónica de la pulpa o infección.
• Resorción Externa: Inicia desde la superficie radicular y progresa hacia adentro, categorizada además como:
  • Resorción Apical: Afecta el ápice radicular, a menudo vista después de un trauma o tratamiento de ortodoncia.
  • Resorción de la Parte Media de la Raíz: Afecta la porción central de la raíz, comúnmente debido a presión de estructuras adyacentes.

Resorción Cervical: Ocurre cerca de la unión cemento-esmalte (CEJ), a menudo idiopática o asociada con trauma y procedimientos de blanqueamiento.

        3. Clasificación por Etiología:

• Resorción apical inflamatoria: Asociada con inflamación periapical crónica.
• Resorción lateral inflamatoria: Vinculada a necrosis pulpar post-traumática.
• Resorción cervical (idiopática): A menudo de origen desconocido.
• Anquilosis y resorción por reemplazo: Ocurre debido a la fusión entre las superficies radiculares y el hueso alveolar.
• Resorción secundaria a condiciones sistémicas: Incluye casos asociados con trastornos endocrinos o enfermedades metabólicas.
• Resorción causada por trauma mecánico: Inducida por tratamiento de ortodoncia, fuerzas oclusales excesivas o prótesis dentales.

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Fisiopatología de la Resorción Radicular 

La iniciación de la resorción implica daño tisular localizado, lo que lleva al reclutamiento de células resorptivas como osteoclastos, cementoclastos y odontoclastos. Estas células comparten similitudes ultraestructurales e histoquímicas y se activan en condiciones patológicas. El proceso de resorción ocurre extracelularmente a lo largo de la interfaz membrana-óseo de los osteoclastos, involucrando:

1. Desmineralización a través de la disolución de la matriz inorgánica debido a la reducción del pH localizado.
2. Degradación enzimática de la matriz orgánica por enzimas proteolíticas como las cisteína proteasas y las metaloproteinasas de matriz (MMPs).

Enfoques Diagnósticos de la Resorción Radicular 

El diagnóstico temprano de la resorción radicular es crítico para una gestión exitosa. Las herramientas diagnósticas incluyen:

• Técnicas Radiográficas: Radiografías periapicales, tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) e imágenes panorámicas son comúnmente utilizadas.
• Pruebas de Vitalidad Pulpar: La prueba eléctrica de pulpa (EPT) y las pruebas de sensibilidad térmica ayudan a diferenciar entre estados de pulpa vital y necrótica.
• Análisis Histológico: En casos selectos, la biopsia y el examen histopatológico proporcionan información sobre la naturaleza de las lesiones resorptivas.

Tratamiento de la Resorción Radicular Patológica

La elección del tratamiento depende del tipo y la gravedad de la resorción:

• Terapia Endodóntica: La resorción interna se maneja mediante terapia de conducto radicular utilizando hidróxido de calcio o selladores biocerámicos para detener la actividad resorbente.
• Manejo Quirúrgico: La resorción cervical externa puede requerir desbridamiento quirúrgico y restauración con cemento de ionómero de vidrio o agregado de trióxido mineral (MTA).
• Enfoques Regenerativos: Los casos severos que involucran anquilosis pueden requerir preservación del reborde o cierre de espacio ortodóntico para mantener la función.

Estrategias Preventivas: Monitorear las fuerzas ortodónticas, controlar el trauma oclusal y manejar condiciones sistémicas reduce el riesgo de resorción.

Tratamiento de Diferentes Tipos de Resorción Radicular

1. Resorción Radicular Inducida por Trauma

Esta categoría incluye la reabsorción patológica de los tejidos dentales resultante de un trauma agudo o crónico (como la presión excesiva). Implica daño al complejo cemento-periodontal, lo que lleva a la activación de osteoclastos. Notablemente, estos procesos de reabsorción ocurren sin infección.

• Reabsorción Superficial

La reabsorción superficial ocurre como resultado de un trauma dental leve. Es casi imposible de detectar radiográficamente y se considera la forma de reabsorción menos problemática. Clínicamente, se limita al cemento, y con el tiempo, el defecto sufre una reparación natural. No se necesita tratamiento, la reabsorción superficial es autolimitada siempre que se elimine el factor desencadenante (por ejemplo, trauma). Histológicamente, este proceso involucra pequeñas lagunas llenas de nuevo cemento.

• Reabsorción Interna Apical Transitoria

Primero descrita por J. Andreasen en 1986, esta forma de reabsorción inducida por trauma puede surgir de una luxación dental incompleta, luxación lateral, tratamiento de ortodoncia o trauma oclusal continuo. Se asocia con el fenómeno de descomposición apical transitoria, apareciendo radiográficamente como una radiolucidez localizada en la región apical de la raíz del diente.

Clínicamente, el diente puede exhibir decoloración, y las respuestas a las pruebas térmicas pueden ser positivas o negativas. En la mayoría de los casos, la pulpa permanece vital. Si se elimina el factor dañino, es probable que la resolución espontánea ocurra dentro de unos meses debido al buen suministro de sangre a la región apical y la capacidad reparadora de la pulpa. En casos de necrosis pulpar, se debe iniciar el tratamiento endodóntico.

Tratamiento: Se recomienda un enfoque de espera vigilante. Si la condición no se resuelve dentro de seis meses o aparecen síntomas de periodontitis, es necesario el tratamiento endodóntico con obturación del conducto radicular.

• Resorción Inducida por Presión y Ortodóntica

Esta amplia categoría incluye la resorción debido a presión mecánica prolongada, como la de un diente impactado, neoplasias o un tratamiento ortodóntico incorrecto. Se caracteriza por la pérdida de tejidos dentales duros en el sitio de aplicación de la presión.

Los estudios indican que la resorción radicular por tratamiento ortodóntico ocurre con más frecuencia en adultos que en adolescentes, y más a menudo en mujeres que en hombres. Además, la resorción progresa más lentamente en pacientes que han recibido tratamiento ortodóntico previo en comparación con aquellos que lo reciben por primera vez. Algunos estudios sugieren que los adolescentes son más susceptibles debido a su mayor actividad celular. Sin embargo, los adultos pueden mostrar una resorción más severa cuando ocurre debido a su respuesta reparadora más lenta. La fuerza excesiva es la causa principal, y la progresión se detiene al retirar el aparato ortodóntico. Mientras que la regeneración del cemento ocurre en un periodonto intacto, la estructura apical de la raíz no se regenera. Sin embargo, algún grado de reparación puede ocurrir si el daño se limita al cemento y no se extiende profundamente en la dentina.

Tratamiento: Eliminar la presión mecánica detiene efectivamente el proceso de reabsorción.

• Reabsorción por Reemplazo (Anquilosis)

Esta es la forma más severa de reabsorción no inflamatoria inducida por trauma. Resulta de la muerte celular periodontal y daño al precemento, a menudo debido a trauma o manejo inadecuado durante la replantación dental.

En este proceso, los tejidos dentales son reemplazados lentamente por hueso alveolar a través de un mecanismo de remodelación típico del tejido óseo. La anquilosis ocurre más rápidamente en pacientes más jóvenes debido a su alta tasa de recambio óseo. Clínicamente, se presenta como pérdida de la movilidad fisiológica del diente, a veces con un sonido de percusión alto. Radiográficamente, el espacio del ligamento periodontal desaparece, pero el proceso es asintomático de otra manera.

Tratamiento: La terapia endodóntica no detiene este tipo de reabsorción. Sin embargo, la reabsorción por reemplazo progresa lentamente, y el reemplazo completo del diente por hueso alveolar puede tardar años. Se recomienda un enfoque de esperar y ver. Sin embargo, si se confirma la anquilosis en un paciente en crecimiento, se debe planificar una intervención (como la decoronación) para preservar el desarrollo del reborde alveolar para la futura colocación de implantes.

        2. Resorción Radicular Inducida por Inflamación

La resorción inflamatoria ocurre como una reacción del complejo dentino-alveolar a la infección. Implica la destrucción de tejidos dentales duros y puede originarse de infecciones endodónticas o ser secundaria a la resorción inducida por trauma. Estos procesos de resorción pueden ocurrir internamente dentro del sistema radicular, externamente en la superficie del cemento, o de manera combinada.

A pesar de las variaciones en la gravedad, la resorción inflamatoria generalmente tiene un pronóstico favorable si se elimina el agente infeccioso.

• Resorción Inflamatoria Interna

Este proceso destructivo ocurre exclusivamente dentro del sistema de conductos radiculares o la cámara pulpar, caracterizado por la pérdida de dentina debido a la actividad osteoclástica.

• Resorción Inflamatoria Interna Apical

Estudios recientes sugieren que esta forma de resorción es más prevalente en dientes con condiciones inflamatorias periapicales de lo que se pensaba anteriormente.

Tratamiento: Existen dos enfoques para manejar esta condición:

1. Instrumentación del conducto radicular hasta el nivel de reabsorción, con la expectativa de que la eliminación de microorganismos permitirá la curación del tejido.
2. Expansión y preparación de la porción apical de la raíz, incluyendo el área reabsorbida, seguida de un llenado hasta el ápice del conducto radicular.

Actualmente, no se han evaluado estudios comparativos sobre el éxito a largo plazo de estos dos enfoques. El factor clave para el éxito es la desinfección exhaustiva en lugar de simplemente elegir un enfoque sobre otro.

• Reabsorción Inflamatoria Intra-Canal

Este proceso tiene dos fases: una fase inicial inducida por trauma y una fase subsiguiente impulsada por infección. El trauma, como el calor excesivo por una preparación dental inadecuada, puede llevar a un sangrado intra-pulpar. El hematoma resultante es reemplazado por tejido de granulación, que, a su vez, ejerce presión sobre las paredes dentales. La infección continua sostiene la diferenciación osteoclástica y la reabsorción adicional.

Características Clínicas: Este proceso suele ser indoloro, con posibles respuestas positivas o negativas a las pruebas de vitalidad. Radiográficamente, se observa una radiolucidez interna, aunque la radiografía convencional bidimensional tiene limitaciones en el diagnóstico temprano. La tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) es la herramienta de diagnóstico preferida.

Tratamiento: Es necesaria la eliminación completa tanto del tejido pulpar vital como del necrótico para detener la reabsorción. Se recomiendan procedimientos endodónticos estándar, que incluyen una irrigación exhaustiva con hipoclorito de sodio y un vendaje temporal de hidróxido de calcio. El conducto debe ser obturado utilizando una combinación de condensación lateral y técnicas de gutapercha caliente.

• Reabsorción Inflamatoria Externa

Este proceso reabsorbente agresivo típicamente resulta de una infección superpuesta a un trauma, como después de la reimplantación o luxación dental.

La reabsorción inflamatoria externa es desencadenada por una infección en la superficie radicular, lo que lleva a la activación osteoclástica y a la posterior destrucción del tejido. Sin embargo, la tasa de reabsorción está influenciada por la gravedad de la lesión en el precemento más que por la simple presencia de bacterias. El proceso suele ser asintomático, pero puede identificarse radiográficamente como defectos en forma de cuenco en la raíz y el hueso adyacente.

La patología endodóntica también puede inducir resorción externa, requiriendo:

• Daño al predentín, precemento y cemento, comprometiendo el sellado de los túbulos dentinarios.
• Necrosis pulpar completa con infección que se extiende al sistema radicular.

Las toxinas bacterianas de los túbulos dentinarios pueden alcanzar el periodonto, desencadenando una respuesta inflamatoria que sostiene la actividad osteoclástica y conduce a la resorción concurrente tanto del diente como del hueso circundante. Este mecanismo es particularmente agresivo en dientes jóvenes debido a sus diámetros de túbulos dentinarios más grandes.

Tratamiento: El objetivo principal es eliminar el agente infeccioso responsable de mantener la resorción.

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Pronóstico y Prevención

El pronóstico depende de la extensión de la reabsorción y la efectividad de la intervención. La reabsorción interna tratada a tiempo con terapia de conducto radicular tiene un pronóstico favorable, mientras que la reabsorción externa avanzada puede llevar a la pérdida del diente. Las medidas preventivas, como el diagnóstico oportuno, la reducción de fuerzas ortodónticas excesivas y el abordaje de factores de riesgo sistémicos, son clave para preservar la integridad dental.

En conclusión, la reabsorción radicular sigue siendo un desafío significativo en la práctica endodóntica y periodontal. El diagnóstico oportuno, la diferenciación entre reabsorción externa e interna, y el uso de técnicas de imagen avanzadas como la CBCT son críticos para obtener resultados exitosos en el tratamiento. Cuando sea posible, se debe priorizar la terapia endodóntica de alta calidad para preservar el diente afectado. Sin embargo, en casos de reabsorción externa severa o defectos extensos, puede ser necesaria la extracción y la posterior preservación del reborde. La investigación adicional sobre los mecanismos moleculares subyacentes de la reabsorción radicular y la mejora de biomateriales para la restauración de defectos mejorará las estrategias de tratamiento futuras.