Restauraciones Directas de Clase II: Punto de Contacto. Su Papel y Resumen de Técnicas de Restauración

El punto de contacto, o contacto proximal (interdental), es el área donde las superficies proximales de dos dientes adyacentes se encuentran. Restaurar los puntos de contacto es vital porque aseguran:

• Distribución adecuada de partículas de alimentos a cada lado del diente.
• Protección de la papila gingival contra traumatismos.
• Estabilidad de los dientes en el arco al mantener sus posiciones relativas.
• Distribución uniforme de la presión de masticación entre los dientes vecinos.

Las interrupciones en los puntos de contacto no solo irritan la papila interdental, sino que también pueden desencadenar cambios patológicos en las paredes alveolares de dientes individuales. Esto subraya la importancia de restaurar los puntos de contacto durante el tratamiento de lesiones cariosas en las superficies proximales.

El desarrollo de materiales dentales ha inspirado diseños innovadores para replicar paredes proximales faltantes. Sin embargo, en el pasado, muchos dentistas encontraron que las matrices tradicionales eran poco prácticas, particularmente al usar cemento convencional. Las matrices de metal o celuloide a menudo complicaban el proceso, ya que debían ser retiradas lingualmente y bucalmente antes de que el cemento se fijara. Esto requería pasos adicionales, como presionar manualmente el material contra el diente con una espátula y formar el punto de contacto utilizando presión vertical con un pellet de algodón. Para algunos clínicos, era más rápido y fácil dar forma a las restauraciones sin matrices.

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Restaurar las paredes proximales, especialmente en el margen gingival de las cavidades de Clase II, presenta desafíos como:

• Dificultades de adhesión debido a grietas en el esmalte o exposición de la dentina.
• Aumento de la humedad por la cercanía a la encía, comprometiendo la adhesión.
• Problemas de polimerización con matrices metálicas o acceso subóptimo a la luz de curado.
• Desafíos en el manejo y adaptación de materiales en espacios reducidos.
• Dificultad para reconstruir el contorno original de la corona y lograr un punto de contacto óptimo debido a la ausencia de paredes proximales.

Tipos de Puntos de Contacto

• Punto de Contacto: Se encuentra en dientes con superficies proximales esféricas, donde el contacto ocurre en un solo punto. Común en pacientes más jóvenes.
• Contacto Plano: Ocurre cuando la curvatura de las paredes proximales es menos pronunciada, creando un contacto más amplio y lineal. A menudo se observa en pacientes mayores debido al desgaste, atrofia gingival o reducción de la altura alveolar.

Directrices para la Selección de Matrices:

La selección de matrices depende del tamaño y la ubicación de la cavidad. Para cavidades Clase II subgingivales, se prefieren matrices con una extensión subgingival. Además, colocar un cordón de retracción empapado en una solución hemostática en el surco gingival puede mejorar los resultados. La cuña, elegida en función del espacio interdental, asegura matrices seccionales y garantiza una adecuada adaptación en el área cervical.

Las cuñas sirven para múltiples propósitos, incluyendo:

• Fijar la matriz de manera segura.
• Adaptar la matriz a la superficie cervical.
• Prevenir el desbordamiento de composite en el área gingival.
• Proteger la encía y los dientes adyacentes durante la preparación.

Cuñas:

• Cuñas de Madera: Hechas de madera de arce, absorben humedad, se expanden y proporcionan un ajuste ceñido. Algunas están impregnadas con agentes hemostáticos para beneficios adicionales.
• Cuñas de Plástico: Flexibles, no absorbentes y se deslizan suavemente sobre la superficie del diente. Estas son ideales para separar dientes estrechamente espaciados y para estabilizar sistemas de matriz durante la preparación.

Las cuñas también protegen la encía y los dientes adyacentes durante la preparación mientras aumentan el espacio interproximal para una colocación más fácil de la matriz. Los dentistas deben evitar omitir el paso de la cuña, ya que los espacios entre la matriz y el diente pueden permitir que el adhesivo o el composite se filtren en el tejido periodontal, lo que lleva a inflamación o atrofia gingival.

La selección de la matriz influye en gran medida en la morfología de la pared proximal. Se prefieren matrices anatómicamente moldeadas y bien adaptadas, pero pueden ocurrir deformaciones cóncavas si no se proporciona un pre-distanciamiento suficiente. De manera similar, la altura de la cresta marginal debe alinearse con los dientes adyacentes, lo que a menudo requiere instrumentos especializados.

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Técnicas de Restauración de Puntos de Contacto:

• Técnica de Matriz de Silla

La matriz de silla cierra la brecha entre las matrices seccionales y circulares, ofreciendo flexibilidad en una amplia gama de casos clínicos. Viene en varios tamaños y formas, con convexidades para adaptarse a diversos diseños de cavidades. Es ideal para:

• Cavidades de Clase II con aberturas medianas a grandes.
• Restauración de cavidades cuando no existe un diente adyacente.
• Destrucción extensa donde no se pueden usar matrices seccionales.

Elija el tamaño y la forma de la matriz según el diente y las necesidades clínicas. Se puede montar utilizando cuñas y anillos o con una pinza aplicadora de metal. Asegúrelo en su lugar antes de la inserción, luego adáptelo a las paredes mesial y distal.

• Técnica de Matriz Circular

Las matrices circulares proporcionan un sellado circunferencial completo, lo que las hace perfectas para situaciones donde las matrices seccionales no son suficientes, especialmente con destrucción extensa de coronas o espacios edéntulos. Estas matrices vienen en varios diseños, con algunos sistemas que permiten un ajuste más fácil. Para asegurar un ajuste ceñido, puede ser necesario pre-colocar con una cuña completa o un anillo de matriz. Los ajustes para casos con cavidades distales en el último molar pueden ser desafiantes pero manejables.

• Técnica de Matriz Única para Cavidades Espejo

En caries simétricas en espejo (cavidades que se besan), la técnica de matriz única permite una restauración eficiente de ambos dientes en una sola sesión. Los beneficios clave incluyen:

• Procedimiento más rápido debido al uso de los mismos instrumentos.
• Preparación de cavidad simplificada sin el riesgo de perturbar el diente adyacente.
• Mejora en el flujo de trabajo general.

Coloque una matriz en un diente, restáurelo y luego proceda al otro. Este método asegura que el contacto proximal permanezca intacto sin invadir el espacio adyacente.

• Técnica de Dos Matrices para Cavidades Espejo

Este enfoque implica el uso de dos matrices simultáneamente para mantener un espaciado interdental adecuado, asegurando un ajuste óptimo para cada restauración. Después de la preparación de la cavidad, monte dos matrices seccionales con cuñas y anillos. Restaure un diente, luego retire la matriz y restaure el segundo. Este método asegura puntos de contacto precisos entre los dientes.

• Técnica Centripetal con Compuesto Packable Oblicuo y en Capas Divididas

En cavidades de Clase II o MOD, restaurar la pared proximal con compuesto packable se realiza mediante capas en un patrón oblicuo (zigzag). La matriz debe ajustarse perfectamente alrededor de la cavidad, con herramientas opcionales como cinta de Teflón. La técnica oblicua utiliza tres capas: la primera llena el margen gingival hasta una pared vertical, la segunda cubre la otra pared vertical, y la tercera da forma a la cresta marginal. Este método minimiza el factor C al evitar la conexión de paredes. Alternativamente, la técnica de capas divididas se construye a partir de las paredes verticales de la cavidad.

• Compuesto Fluido en el Margen Gingival

Aplicar compuesto fluido en el margen gingival sella la interfaz y reduce la microinfiltración, una causa común de caries secundarias. Esta técnica compensa la contracción por polimerización y mejora el sellado marginal. Después de la preparación de la cavidad y la colocación de la matriz, el compuesto fluido se aplica suavemente al margen gingival y se polimeriza. Luego, el apilamiento oblicuo completa la restauración.

• Técnica de Despeje de Nieve: Polimerización Simultánea

En esta técnica, se aplica un composite fluido al margen gingival y se polimeriza simultáneamente con el composite empaquetable que se coloca sobre él. Este método mejora el sellado marginal al eliminar vacíos. Sin embargo, algunos estudios sugieren que la polimerización separada puede ofrecer mejores resultados, ya que la contracción del composite empaquetable puede afectar la adhesión. Una capa delgada de composite fluido sella el margen gingival, y se añade la primera capa de composite empaquetable, asegurando la hermeticidad. El proceso continúa con capas adicionales hasta que se restaura la pared proximal.

• Composite Convencional Fluido y Empaquetable

Este método llena la cavidad de clase II con composite a granel (fluido o empaquetable) hasta 1.5 mm de la superficie oclusal. Después de la polimerización, se restaura la cresta marginal, resultando en una cavidad de clase I con una profundidad de 1.5 mm. Los composites a granel se curan con luz en capas de 4-5 mm y ofrecen ventajas como reducción de contracción y aplicación rápida. Primero, aplique una matriz seccional, adhesivo y protección pulpar si es necesario. Llene con composite a granel, polimerice. Luego, restaure la cresta marginal con composite empaquetable convencional para formar una cavidad de clase I. Aplique la capa final para restaurar la morfología oclusal. En cavidades MOD, ambas crestas marginales se restauran individualmente. Para cavidades espejo, se sigue el mismo enfoque, utilizando matrices y composite a granel para una oclusión perfecta.

• Técnica de Sándwich Abierto

Esta técnica implica colocar una capa de cemento de ionómero de vidrio (CIV) en cavidades subgingivales, con resina compuesta llenando el resto. El CIV está expuesto al entorno externo del diente, promoviendo un mejor sellado marginal y liberación de flúor. Es ideal para cavidades cerca de la unión cemento-esmalte donde la adhesión al esmalte es imposible. El CIV modificado con resina (CIVMR) mejora las propiedades mecánicas y adhesivas, mejorando la estabilidad a largo plazo. Después de limpiar la cavidad, aplica CIV o CIVMR, asegurando una distribución uniforme. Polimeriza y aplica adhesivo, seguido de la restauración compuesta para una integridad óptima del borde marginal.

• Técnica de Relleno en Masa

Se aplica una sola capa o dos rellenos de composite en masa para llenar una cavidad, eliminando la necesidad de múltiples capas y reduciendo el estrés de polimerización. Los composites en masa son ideales para restauraciones rápidas y eficientes, manteniendo la integridad marginal y un aumento mínimo de temperatura. Los composites en masa fluibles se utilizan en cavidades con formas variadas, mientras que los composites más gruesos se reservan para áreas con alta fuerza. Para los composites en masa empaquetables, aplica en una o más capas, dependiendo de la profundidad de la cavidad. Se utiliza una técnica centrípeta o de borde marginal para cavidades de clase II o MOD, mientras que los composites fluibles se estratifican para una cavidad de clase I o II, seguido de un composite empaquetable para completar la restauración.

• Técnica de Inyección

La técnica de inyección llena eficientemente una cavidad preparada mediante la superposición de composite fluido con composite empaquetable calentado, utilizando un conformador transparente (matriz o stent claro). Este método permite restauraciones directas rápidas y mínimamente invasivas con resultados estéticos predecibles. Ofrece un control máximo sobre cada paso, ideal para cavidades de clase II con matrices transparentes, o restauraciones frontales/laterales más extensas utilizando un stent transparente basado en un modelo de cera. El composite fluido se inyecta en el molde y se polimeriza con luz.

• Preparación de cavidad simplificada, evitando ranuras oclusales y proximales.
• Uso de una matriz transparente con forma anatómica y puntas de aplicador delgadas.
• Calentamiento del composite empaquetable a ~68°C para un flujo óptimo.
• Un proceso de inyección hidráulica para una colocación precisa del composite.

El composite fluido llena la base de la cavidad, seguido de la inyección de composite empaquetable precalentado. Ambos materiales se polimerizan simultáneamente, con el composite fluido asegurando un llenado sin vacíos y un mejor sellado marginal. La adecuada adaptación de la matriz es esencial para una restauración exitosa, y se pueden utilizar herramientas adicionales como cinta de Teflón cuando sea necesario.

En conclusión, la restauración de los puntos de contacto en cavidades de Clase II es un aspecto crítico para garantizar no solo la integridad funcional, sino también la salud oral a largo plazo. Al emplear una variedad de técnicas de restauración innovadoras, desde la matriz de silla hasta la técnica de inyección, los clínicos pueden abordar las complejidades de la estructura dental, el manejo de materiales y la restauración de contactos proximales con mayor precisión.

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