Influencia del diseño del vástago en la capacidad de conformación de 3 sistemas rotatorios de níquel-titanio mediante tomografía computarizada en espiral

Objetivo. Evaluar la influencia del diseño del vástago en la capacidad de conformación de 3 sistemas rotatorios de níquel-titanio (NiTi).

Diseño del estudio. Se utilizaron sesenta canales mesiales curvados de molares mandibulares. Las muestras fueron escaneadas por tomografía espiral antes y después de la preparación del canal utilizando instrumentos rotatorios ProTaper, ProFile y ProSystem GT. Se escanearon cortes de un milímetro de grosor desde el punto apical hasta la cámara pulpar. Las imágenes de sección transversal de los cortes tomados antes y después de la preparación del canal en los niveles apical, coronal y medio de la raíz fueron comparadas.

Resultados. El tiempo medio de trabajo fue de 137.22 ± 5.15 s. El transporte medio, la relación de centrado media y el porcentaje de aumento de área fueron 0.022 ± 0.131 mm, 0.21 ± 0.11 y 76.90 ± 42.27%, respectivamente, sin diferencias estadísticas (P> .05).

Conclusiones. Todos los instrumentos fueron capaces de conformar canales mesiales curvados en molares mandibulares a tamaño 30 sin errores significativos. Las diferencias en los diseños de los vástagos parecían no afectar sus capacidades de conformación. (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008;105:807-13)

La preparación del conducto radicular es una parte importante del tratamiento endodóntico. Este procedimiento implica el uso de instrumentos y sustancias para limpiar, dar forma y desinfectar los conductos.

Los avances recientes en el diseño de instrumentos endodónticos han hecho que la conformación adecuada del conducto sea más eficiente y predecible. El avance más notable fue el desarrollo de instrumentos rotatorios de níquel-titanio (NiTi). En el presente estudio, los sistemas rotatorios probados tienen diseños de vástago disímiles, aunque son producidos por la misma empresa (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza). ProTaper muestra un diseño de sección transversal triangular convexa con un diseño de ranura que combina múltiples conicidades dentro del vástago. El sistema ProFile es un instrumento de 3 ranuras de conicidad constante, con 3 tierras radiales y una sección transversal en forma de U. Los instrumentos rotatorios ProSystem GT presentan un diseño de cuchilla en forma de U, una punta no cortante y un patrón de ranura de paso variable.

Un método no destructivo recientemente introducido para evaluar los cambios en la geometría del conducto radicular después de la preparación endodóntica es la tomografía computarizada (TC) de alta resolución que permite la evaluación tridimensional de la geometría del conducto radicular antes y después de la preparación, proporcionando una gran cantidad de datos métricos exactos. La tomografía computarizada espiral (SCT) es un avance importante en la TC de rayos X para escaneo volumétrico rápido y ha sido aceptada clínicamente. La SCT tiene la ventaja principal de escanear un volumen anatómico completo en una sola retención de aliento, asegurando la contigüidad de corte a corte, y se ha recomendado cuando se requiere alta resolución longitudinal. Por el contrario, la resolución de la micro-TC es definitivamente superior a la SCT, pero esta última consume tiempo y es costosa y no se puede utilizar para imágenes humanas in vivo.

El objetivo del presente estudio fue evaluar la influencia del diseño del vástago en la capacidad de conformación de los sistemas rotatorios de NiTi ProTaper, ProFile y ProSystem GT en conductos radiculares humanos curvados mediante SCT.

Materiales y Métodos

Cálculos del tamaño de la muestra previa

En un estudio de análisis de varianza (ANOVA) de una vía, se obtienen tamaños de muestra de 20, 20 y 20 de los 3 grupos cuyos promedios se van a comparar. La muestra total de 60 sujetos logra un poder del 80% para detectar diferencias entre los promedios, utilizando una prueba F con un nivel de significancia de .05, considerando 0.04 como el tamaño de la variación en los promedios, y asumiendo la hipótesis de una desviación estándar común de 0.10 (PASS, Sistema de Análisis de Potencia y Tamaño de Muestra, Kaysville, Utah).

Selección, preparación y escaneo de especímenes

Se utilizaron sesenta conductos de 30 raíces mesiales de molares mandibulares humanos extraídos. Todas las raíces fueron seleccionadas en base a ápices maduros, una curvatura severa del conducto y 2 conductos distintos y separados. Las coronas fueron seccionadas ligeramente por encima de la unión cemento-esmalte y las porciones apicales de las raíces distales a 2 mm del ápice mediante un disco de diamante rotatorio.

Se prepararon cavidades de acceso y se negociaron cada canal con un archivo 10K. La longitud de trabajo (WL) se estableció visualizando la punta del archivo bajo una magnificación de ×40 en el foramen apical menos 1 mm. Con los archivos en los canales, se tomaron radiografías de las raíces mesiales en las direcciones mesiodistal y buccolingual para confirmar la presencia de 2 canales distintos y separados. Los dientes se colocaron en una solución de hipoclorito de sodio (2.5%) durante 30 min y se almacenaron en una solución acuosa de cloramina al 0.5%. El grado y el radio de curvatura se determinaron utilizando los métodos descritos por Schneider y Pruett et al., respectivamente. Para ser incluidos, los canales mesiales debían tener un ángulo de curvatura mayor de 20° y un radio de curvatura menor de 10 mm. Las porciones apicales de las raíces mesiales se insertaron en una base de cera de 3 mm de grosor y se posicionaron en 6 columnas de 5 dientes cada una. La base de cera se colocó en un molde de aluminio (100 × 80 × 6 mm) y se incrustó con resina de polímero transparente recién mezclada al nivel del área de furcación. Después de la polimerización, la placa acrílica con los dientes se retiró del molde de metal y se colocó en una unidad SCT (PQ5000; Picker, Nueva York, NY) con el eje largo de las raíces perpendicular al haz. Se realizó tomografía computarizada en modo espiral utilizando un grosor de corte de 1.0 mm y un intervalo de reconstrucción de 0.5 mm. El campo de visión (FOV) se redujo a 60 mm, resultando en un tamaño de píxel de 0.1 × 0.1 mm utilizando una resolución de matriz de 512 × 512 píxeles. Las secciones obtenidas (topogramas) de cada diente, en formato DICOM, se registraron en discos digitales grabables. Posteriormente, para recuperarse de la deshidratación, las muestras se reemplazaron en una solución acuosa de cloramina al 0.5% durante 24 h.

Preparación del canal

Los 60 canales fueron asignados aleatoriamente en 3 grupos experimentales de acuerdo con el sistema rotatorio utilizado y estratificados de tal manera que los promedios de la longitud del canal radicular y el grado y radio de curvatura de los grupos fueran lo más cercanos posible entre sí (Tabla I). El grupo de control se utilizó para comparar la precisión y exactitud de la posición de las muestras durante las exploraciones inicial y final y consistió en raíces distales no instrumentadas.

Los canales mesiales fueron inicialmente preflareados con un archivo 15K, hasta la longitud de trabajo (WL) y una fresa Gates-Glidden #2 (Dentsply Maillefer) a 6 mm de la apertura coronal. El ensanchamiento hacia atrás del canal restante se realizó utilizando fresas Gates-Glidden de tamaño cada vez mayor, de #3 a #4 en pasos de 2 mm más cortos entre sí.

Grupo 1 (n = 20). Los instrumentos ProTaper se utilizaron a una velocidad rotativa de 300 rpm. El instrumento S1 se introdujo en el canal justo antes de la profundidad a la que se había llevado previamente el archivo manual. Luego, se utilizó el instrumento de conformación SX para alejar el aspecto coronal del canal de la zona de peligro de la furcación y mejorar el acceso radicular. Esto fue seguido por el uso de los instrumentos S1 y S2 hasta la WL. Los instrumentos de conformación se utilizaron con un movimiento de cepillado en la fase de retirada para crear un acceso en línea recta. El acabado del canal se realizó con F1, F2 y F3 hasta la WL, utilizando un movimiento sin cepillado y con el máximo cuidado para alcanzar la WL solo una vez y por no más de 1 s.

Grupo 2 (n = 20). Los instrumentos ProFile se utilizaron a una velocidad rotativa de 250 rpm, de manera crown-down, utilizando un movimiento de recogida. Se utilizaron secuencialmente los Orifice Shapers tamaños 3 y 2 para ensanchar los tercios coronal y medio. Luego, los instrumentos se utilizaron en la siguiente secuencia: 25/06, 20/06 y 25/04, introduciendo dos tercios a tres cuartos hacia abajo en el canal utilizando una ligera presión apical. Cada instrumento se retiró cuando se sintió resistencia y se siguió con el siguiente tamaño de instrumento. Para la preparación apical, se utilizaron secuencialmente ProFile 20/04, 25/04 y 30/04 en la WL y se consideró completa cuando el instrumento 30/04 pasó a la WL sin fuerza. Cuando un instrumento no logró llegar a la WL, se utilizó nuevamente el anterior.

Grupo 3 (n = 20). Los instrumentos ProSystem GT se utilizaron a una velocidad rotativa de 350 rpm, de manera crown-down, utilizando un movimiento de recogida. Los instrumentos 35.12 y 50.12 se utilizaron secuencialmente para ensanchar el tercio coronal . Luego, se utilizaron los instrumentos en la siguiente secuencia: 30/10, 30/08, 30/06 y 30/04, introduciendo dos tercios a tres cuartos hacia abajo en el canal utilizando una ligera presión apical. Cada instrumento se retiró cuando se sintió resistencia y se siguió con el siguiente tamaño de instrumento. La conformación final a la WL se logró con un instrumento 30/04.

Para evitar la separación de instrumentos, se instrumentaron 5 canales con 1 conjunto de instrumentos utilizando un micromotor eléctrico de reducción 1:64 con control de torque (EndoMate TC, NSK, Tokio, Japón). Los canales fueron irrigados con 5 mL de NaOCl al 1% entre cada instrumento y se mantuvieron inundados durante la instrumentación. Además, para lograr un cierto grado de uniformidad y reducir las variables interoperatorias, todos los procedimientos experimentales fueron realizados por el mismo operador. Se registró el tiempo de instrumentación para cada conducto radicular, excluyendo el tiempo necesario para cambiar instrumentos e irrigación. Después de la preparación del conducto radicular, los dientes fueron escaneados mediante un SCT, aplicando los parámetros de configuración de escaneo iniciales, y los datos fueron almacenados para su uso posterior.

Análisis de imágenes

Se utilizaron un total de 3 planos de corte transversal horizontal de cada raíz, adquiridos durante los escaneos post- y pre-instrumentación, para la comparación. Los primeros 2 planos de corte estaban a 3 mm del extremo apical de la raíz (nivel apical) y a 3 mm por debajo del orificio (nivel coronal). Se registró un plano de corte adicional (nivel medio de la raíz) dividiendo la distancia entre los primeros 2 planos de corte en 2 longitudes iguales. Las secciones transversales horizontales en formato DICOM, obtenidas de los escaneos CT, se importaron a Adobe Photoshop CS (Adobe Systems, San José, CA) utilizando el complemento DICOM Access 1.5 (DesAcc, Chicago, IL; Fig. 1, A y B), y los contornos de los canales en cada nivel fueron trazados para un mejor contraste (Fig. 1, C y D). Las imágenes postoperatorias se superpusieron con un 50% de opacidad sobre las imágenes preoperatorias en la misma posición para la comparación (Fig. 1, E). Solo se trazaron áreas que razonablemente se podría esperar que fueran alcanzadas por los instrumentos. Se excluyeron las comunicaciones estrechas entre canales. Las imágenes superpuestas se exportaron al software Image Tool 3.0 para almacenamiento, medición y análisis de imágenes. Se añadió una escala estándar que mide 5 mm en cada imagen y se utilizó para calibrar el software.

Evaluación de la conformación

La relación de centrado medio se calculó para cada sección mediante la fórmula [X₁ — X₂Y], donde X₁ representa la máxima extensión del movimiento del canal en una dirección, X₂ es el movimiento en la dirección opuesta, y Y es el diámetro de la preparación final del canal (Fig. 2). Según esta fórmula, la relación de centrado se aproxima a cero a medida que X₁y X₂ se acercan. Cero es una indicación de un centrado perfecto del canal y de ninguna transportación del canal. La extensión de la transportación del canal (X1) se determinó midiendo la mayor distancia entre la periferia del canal postinstrumentado y la periferia correspondiente del canal preinstrumentado que se superpuso sobre él. También se anotó la dirección en la que se midieron X₁, X₂, y Y . El porcentaje de aumento de área se calculó utilizando la siguiente fórmula: [100 — (A₂ × 100)/A₁], donde A₁ representa el área del canal no instrumentado y A₂ el área del canal instrumentado, en mm².

Grupo de control

El grupo de control consistió en la raíz distal no instrumentada de cada espécimen. Todos los valores para todas las secciones fueron medidos por 2 evaluadores y promediados. La reproducibilidad intraobservador fue evaluada mediante la medición repetida de 10 topogramas seleccionados al azar en un intervalo de 30 días. Para determinar si las exploraciones inicial y final estaban al mismo nivel e inclinación, se compararon los puntos de datos que no deberían haber cambiado de una exploración a la siguiente.

Análisis estadístico

Para evaluar el tiempo de instrumentación para cada sistema, se realizó un análisis estadístico utilizando la prueba de Kruskal-Wallis. Se utilizaron ANOVA de una vía y pruebas post hoc de Tukey para comparar el transporte y el porcentaje de aumento de área antes y después de la instrumentación. Se utilizó la prueba t pareada para analizar las mediciones de control y el análisis de correlación de Pearson para estimar la relación entre el grado de curvatura, el transporte y el porcentaje de aumento de área a nivel apical. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software SPSS versión 13.0 (Lead Technologies, Chicago, IL).

Resultados

Tiempo de trabajo

El tiempo medio tomado para la preparación en el grupo ProSystem GT (89.45 ± 15.76 s) fue considerablemente más corto que en los grupos ProFile (130.2 ± 33.58 s) y ProTaper (192.0 ± 56.15 s) (Kruskal-Wallis, P< .001; Tabla II).

Relación de centrado

La relación de centrado media fue de 0.21 ± 0.12, 0.21 ± 0.11 y 0.19 ± 0.13 en los grupos ProTaper, ProFile y ProSystem GT, respectivamente, sin diferencias estadísticas (ANOVA: P> .05; Tabla III).

Transporte del canal

El transporte medio fue de 0.044 ± 0.111 mm, 0.009 ± 0.124 mm y 0.014 ± 0.152 mm en los grupos ProTaper, ProFile y ProSystem GT, respectivamente, sin diferencias estadísticas (ANOVA: P> .05; Tabla IV). En general, el transporte fue hacia el aspecto exterior de la curvatura (n = 103). Sin embargo, en todos los grupos, también se observó transporte hacia el aspecto interior de la curva (n = 72).

Porcentaje de aumento de área

El porcentaje medio de aumento de área fue del 78.24 ± 44.13%, 81.98 ± 45.16%, y 70.48 ± 36.95%, en los grupos ProTaper, ProFile y ProSystem GT, respectivamente, sin diferencias estadísticas (ANOVA: P> .05; Tabla IV). Sin embargo, el porcentaje medio de aumento de área en el nivel cervical mostró valores significativamente más altos que en los niveles medio radicular y apical (prueba post hoc de Tukey: P< .05).

Análisis de correlación

Considerando el nivel apical de todos los grupos experimentales, no hubo relación estadísticamente significativa entre el grado de curvatura, el transporte y el porcentaje de aumento de área (análisis de correlación de Pearson: P> .05; Tabla V).

Especímenes de control

Se seleccionaron diez topogramas al azar y se volvieron a medir por el mismo examinador en un intervalo de 30 días. La prueba t pareada no mostró diferencia significativa entre los 2 conjuntos de mediciones (P> .05). Al determinar si las exploraciones inicial y final estaban al mismo nivel e inclinación, no se encontró diferencia significativa entre la primera y la segunda exploración cuando se compararon los valores X e Y (prueba t-pareada: P> .05).

Discusión

En el presente estudio, se tuvo mucho cuidado para asegurar la comparabilidad de los especímenes, ya que esto podría influir en los resultados, reduciendo así la cantidad requerida de muestras. Esta similitud es importante, porque investigadores anteriores abogaron por que los estudios que comparan los efectos de la instrumentación del conducto radicular sobre la anatomía del canal también deberían considerar detalles de la geometría preoperatoria. Con este fin, se utilizaron raíces que generalmente presentan problemas clínicos, a saber, raíces mesiales de molares mandibulares. Aunque se confirmó un alto grado de similitud entre los grupos, la variedad de anatomía del conducto radicular dentro de los grupos (Tabla I) aún produjo una dispersión relativamente alta de los datos.

La introducción de la tecnología basada en computadoras ha llevado a importantes avances en la demostración en 3D del sistema de conductos. Son posibles vistas en diferentes planos de elección, así como todo tipo de rotaciones; sin embargo, la preparación destruyó irreversiblemente las muestras examinadas. En SCT, una serie de conjuntos de datos de imágenes bidimensionales se pueden integrar matemáticamente para producir secciones transversales en cualquier plano, con precisión, sin destruir el espécimen. Además, el SCT ha sido poco investigado como herramienta de investigación en Endodoncia.

Debido a las disimilitudes metodológicas, así como a factores individuales, informes anteriores mostraron tiempos de trabajo que variaban de 34 a 346 s con ProTaper, de 50 a 402 s con ProFile, y de 50 a 389 s con ProSystem GT. En general, el sistema de NiTi que utiliza solo un pequeño número de instrumentos completó la preparación claramente más rápido que los sistemas que utilizan un gran número de instrumentos (Tabla II). En el presente estudio, incluso con un pequeño número de instrumentos en comparación con ProFile, el grupo ProTaper presentó un mayor tiempo de trabajo, probablemente debido a sus múltiples conicidades dentro del vástago que resultan en más recapitulaciones y, como resultado, más tiempo necesario.

Numerosos estudios evaluaron las capacidades de conformación de los instrumentos, describiendo un buen o excelente mantenimiento de la curvatura incluso en conductos radiculares severamente curvados, gracias a la combinación de la técnica de instrumentación de arriba hacia abajo y algunas características de diseño, como flexibilidad, diseño de la flauta y punta no cortante. En general, la cantidad total de transporte del conducto varió significativamente en relación con la geometría del conducto, oscilando entre 0.01 y 0.15 mm. En el presente estudio, aunque producidos por la misma empresa, todos los instrumentos probados tenían diseños disímiles. La relación de transporte y centrado tuvo puntuaciones comparables en las porciones coronal, media y apical de los conductos, sin diferencias estadísticas (Tablas III y IV). Además, el transporte ocurrió hacia ambos lados de la curva en todos los tercios evaluados, indicando que la mayoría de las áreas del conducto radicular fueron tocadas.

Los resultados presentes no pueden ser comparados directamente con el pequeño número de informes anteriores sobre la evaluación del transporte del conducto radicular utilizando SCT, debido a diferencias en el enfoque metodológico. En general, los hallazgos obtenidos en la presente investigación confirman esos informes, demostrando la capacidad del instrumento rotatorio de NiTi para mantenerse centrado en el canal con un riesgo mínimo de transporte. Los resultados también han mostrado que la capacidad del instrumento para mantenerse centrado en el conducto radicular puede no depender completamente del diseño de U-file o de la presencia de áreas radiales generosas. Los resultados más altos de transporte logrados para el grupo ProTaper (Tabla IV), aunque no se pudieron observar diferencias estadísticas, pueden deberse a la ausencia de áreas de tierra radial en combinación con el gran diámetro de su vástago. Así, un diseño triangular convexo más simple, como el exhibido por los instrumentos ProTaper, fue capaz de desempeñarse igual que el diseño más complejo de U-file de ProFile y ProSystem GT. Además, a pesar de las variaciones en el diseño del instrumento y la anatomía del conducto radicular de los dientes, el análisis de correlación de Pearson indicó que no había una relación estadísticamente significativa entre el grado de curvatura y el transporte en todos los grupos experimentales a nivel apical (Tabla V).

Aunque el método aplicado en este estudio no proporcionó datos fiables sobre la cantidad de remoción de dentina radicular, la razón detrás de la medición de los cambios en el área de sección transversal fue permitir comparaciones en planos de corte estandarizados. Por lo tanto, la comparación con trabajos anteriores, que midieron cambios en el área total del sistema de conductos radiculares, es difícil. Como se demostró anteriormente, la superposición de las secciones transversales de los conductos radiculares pre y postoperatorios ha mostrado que todos los sistemas dejaron paredes de conductos no instrumentadas en muchos casos. Los resultados presentes también han demostrado que, independientemente del sistema rotatorio utilizado, el área de sección transversal aumentó en todos los niveles. La diferencia fue estadísticamente significativa solo para el tercio coronal de los conductos radiculares (Tabla VI), debido al preflaring cervical con fresas Gates-Glidden, que se ha sugerido como un paso importante para mejorar la seguridad de trabajo, evitando el transporte apical en conductos curvados y reduciendo el tiempo de trabajo. Sin embargo, no hubo diferencia entre ningún sistema rotatorio en ningún plano de corte.

La mayoría de los estudios proporcionan un fuerte consenso de que un tamaño de preparación apical más grande no solo permite una irrigación adecuada, sino que también produce una mayor reducción de las bacterias restantes y los desechos dentinarios en comparación con tamaños de preparación apical más pequeños. En el presente estudio, la razón por la que la preparación apical máxima fue de tamaño 30 fue el hecho de que era el diámetro más grande del sistema ProTaper disponible.

Los instrumentos rotatorios de NiTi actualmente disponibles varían considerablemente en sus diseños. El presente estudio ha confirmado informes anteriores que demuestran la capacidad de los instrumentos rotatorios de NiTi para mantenerse centrados en el canal con un riesgo mínimo de transporte. Independientemente de la significancia desconocida de la cantidad de transporte demostrada, la implicación clínica probablemente sea mínima.

Conclusiones

Todos los instrumentos pudieron dar forma a canales mesiales curvados en molares mandibulares hasta el tamaño 30 sin errores significativos. Las diferencias en el diseño del vástago parecían no afectar sus capacidades de conformación.

Los autores están agradecidos al Sr. Ely Calhau Nery y al Sr. William A. Moura por su contribución a la evaluación de CT y a los procedimientos de laboratorio, respectivamente.

Autores: Marco Aurélio Versiani, Elizeu Álvaro Pascon, Cássio José Alves de Sousa, Marco Aurélio Gagliardi Borges, Manoel Damião Sousa-Neto

Referencias:

1. Siqueira JF Jr. Reacción de los tejidos perirradiculares al tratamiento de conductos radiculares: beneficios y desventajas. Endod Topics 2005;10: 123-47.
2. Peters OA. Desafíos y conceptos actuales en la preparación de sistemas de conductos radiculares: una revisión. J Endod 2004;30:559-67.
3. Hülsmann M, Peters OA, Dummer PMH. Preparación mecánica de conductos radiculares: objetivos de conformación, técnicas y medios. Endod Topics 2005;10:30-76.
4. Bergmans L, Van Cleynenbreugel J, Beullens M, Wevers M, Van Meerbeek B, Lambrechts P. Diseño de vástago cónico activo versus flexible suave utilizando instrumentos rotatorios de NiTi. Int Endod J 2002;35:820-8.
5. Paqué F, Musch U, Hülsmann M. Comparación de la preparación de conductos radiculares utilizando instrumentos rotatorios de Ni-Ti RaCe y ProTaper. Int Endod J 2005;38:8-16.
6. Al-Sudani D, Al-Shahrani S. Una comparación de la capacidad de centrado del canal de los sistemas rotatorios de níquel-titanio ProFile, K3 y RaCe. J Endod 2006;32:1198-201.
7. Veltri M, Mollo A, Pini PP, Ghelli LF, Balleri P. Comparación in vitro de las habilidades de conformación de archivos rotatorios ProTaper y GT. J Endod 2004;30:163-6.
8. Gluskin AH, Brown DC, Buchanan LS. Una comparación tomográfica computarizada reconstruida de archivos rotatorios de Ni-Ti GT versus instrumentos tradicionales en canales conformados por operadores novatos. Int Endod J 2001;34:476-84.
9. Rhodes JS, Pitt Ford TR, Lynch JA, Liepins PJ, Curtis RV. Una comparación de dos técnicas de instrumentación de níquel-titanio en dientes utilizando tomografía computarizada micro. Int Endod J 2000; 33:279-85.
10. Kalender WA, Polacin A. Características de rendimiento físico de la exploración CT en espiral. Med Phys 1991;18:910-5.
11. Hübscher W, Barbakow F, Peters OA. Preparación de conductos radiculares con FlexMaster: formas de canal analizadas por tomografía computarizada micro. Int Endod J 2003;36:740-7.
12. Peters OA, Peters CI, Schönenberger K, Barbakow F. Preparación de conducto radicular rotatorio ProTaper: efectos de la anatomía del canal en la forma final analizada por micro CT. Int Endod J 2003;36:86-92.
13. Bergmans L, Van Cleynenbreugel J, Wevers M, Lambrechts P. Una metodología para la evaluación cuantitativa de la instrumentación de conductos radiculares utilizando tomografía computarizada micro. Int Endod J 2001; 34:390-8.
14. Uyanik MO, Cehreli ZC, Mocan BO, Dagli FT. Evaluación comparativa de tres sistemas de instrumentación de níquel-titanio en dientes humanos utilizando tomografía computarizada. J Endod 2006; 32:668-71.
15. Tasdemir T, Aydemir H, Inan U, Unal O. Preparación de canal con instrumentos rotatorios de Ni-Ti Hero 642 en comparación con K-file de acero inoxidable evaluada mediante tomografía computarizada. Int Endod J 2005;38:402-8.
16. Peters OA, Schönenberger K, Laib A. Efectos de cuatro técnicas de preparación de Ni-Ti en la geometría del conducto radicular evaluados por tomografía computarizada micro. Int Endod J 2001;34:221-30.
17. Schneider SW. Una comparación de las preparaciones de canal en conductos radiculares rectos y curvados. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1971;32:271-5.
18. Pruett JP, Clement DJ, Carnes DL Jr. Pruebas de fatiga cíclica de instrumentos endodónticos de níquel-titanio. J Endod 1997;23:77-85.
19. Calhoun G, Montgomery S. Los efectos de cuatro técnicas de instrumentación en la forma del conducto radicular. J Endod 1988;14:273-7.
20. Iqbal MK, Firic S, Tulcan J, Karabucak B, Kim S. Comparación del transporte apical entre instrumentos rotatorios de NiTi ProFile y ProTaper. Int Endod J 2004;37:359-64.
21. Guelzow A, Stamm O, Martus P, Kielbassa AM. Estudio comparativo de seis sistemas rotatorios de níquel-titanio y la instrumentación manual para la preparación de conductos radiculares. Int Endod J 2005;38:743-52.
22. Yang GB, Zhou XD, Zheng YL, Zhang H, Shu Y, Wu HK. Capacidad de conformación de instrumentos de conicidad progresiva versus constante en conductos radiculares curvados de dientes extraídos. Int Endod J 2007; 40:707-14.
23. Hartmann MSM, Barletta FB, Fontanella VRC, Vanni JR. Transporte del canal después de la instrumentación del conducto radicular: un estudio comparativo con tomografía computarizada. J Endod 2007;33:962-5.
24. Kum KY, Spångberg L, Cha BY, Il-Young J, Msd, Seung-Jong L, Chan-Young L. Capacidad de conformación de tres técnicas de instrumentación rotatoria ProFile en conductos radiculares de resina simulados. J Endod 2000;26:719-23.
25. Yun HH, Kim SK. Una comparación de las habilidades de conformación de 4 instrumentos rotatorios de níquel-titanio en conductos radiculares simulados. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003;95:228-33.
26. Schäfer E, Vlassis M. Investigación comparativa de dos instrumentos rotatorios de níquel-titanio: ProTaper versus RaCe. Parte 1. Capacidad de conformación en canales curvados simulados. Int Endod J 2004; 37:229-38.
27. Bergmans L, Van Cleynenbreugel J, Beullens M, Wevers M, Van Meerbeek B, Lambrechts P. Diseño de vástago cónico progresivo versus constante utilizando instrumentos rotatorios de NiTi. Int Endod J 2003;36:288-95.
28. Schaeffer MA, White RR, Walton RE. Determinación de la longitud óptima de obturación: un metaanálisis de la literatura. J Endod 2005; 31:271-4.