Morfología de Raíces y Conductos Radiculares de Molares Maxilares Secundarios de Cuatro Raíces: Un Estudio de Micro-Tomografía Computarizada

Resumen

Introducción: Este estudio examinó la anatomía de los segundos molares maxilares con 4 raíces utilizando microtomografía computarizada.

Métodos: Veinticinco segundos molares maxilares con 4 raíces fueron escaneados para evaluar el tamaño y la curvatura de las raíces; la distancia y configuración espacial entre algunos puntos anatómicos; el número de conductos radiculares y la posición de los forámenes apicales; la ocurrencia de fusión de raíces y perlas de esmalte; la configuración del conducto en el tercio apical; la apariencia en sección transversal, el volumen y el área de superficie de los conductos radiculares. Los datos se compararon utilizando el análisis de varianza post hoc de Tukey (α = 0.05).

Resultados: Las muestras se clasificaron como tipos I (n = 16), II (n = 7) y III (n = 2). El tamaño de las raíces fue similar (P> .05), y la mayoría de ellas presentaron rectas con 1 conducto, excepto la mesiobucal que mostró 2 conductos en el 24% de las muestras. La configuración de la cámara pulpar fue mayormente de forma cuadrilátera irregular. La distancia media más baja de los orificios se observó entre las raíces bucales (P< .05). Los conductos accesorios estaban presentes principalmente en el tercio apical. La ubicación de los forámenes apicales varió considerablemente. La fusión de raíces y perlas de esmalte ocurrió en el 44% y 8% de las muestras, respectivamente. La distancia media desde el piso de la cámara pulpar hasta la furcación fue de 2.15 ± 0.57 mm. No se encontraron diferencias estadísticas en los análisis bidimensionales y tridimensionales (P> .05).

Conclusiones: Todos los parámetros analizados mostraron diferencias entre las raíces, excepto por la longitud de las raíces, la configuración de los canales en el tercio apical, la apariencia en sección transversal, el volumen y el área superficial de los canales. (J Endod 2012;38:977–982)

Es de conocimiento común que el objetivo de la terapia endodóntica es la limpieza y obturación exhaustiva de todo el sistema de conductos radiculares. Por lo tanto, una comprensión integral de la morfología de la raíz y del conducto radicular es imperativa para reducir el fracaso endodóntico causado por una preparación y obturación incompletas del conducto radicular. A pesar de la amplia gama de variaciones anatómicas asociadas con los molares maxilares que se ha informado, la presencia de raíces palatinas dobles se ha considerado un fenómeno raro, más frecuentemente limitado a los dientes molares maxilares segundos. La etiología detrás de esta variación aún no está clara, pero probablemente esté relacionada con alteraciones de la vaina epitelial de Hertwig por factores exógenos o endógenos durante el desarrollo de las raíces.

Desde el primer informe sobre el tratamiento endodóntico de molares maxilares con 2 raíces palatinas, se han publicado casos similares y se ha intentado establecer su incidencia. En una encuesta de 1200 segundos molares maxilares, Libfeld y Rostein encontraron solo el 0.4% de la muestra exhibiendo esta condición, mientras que en un estudio retrospectivo de 520 tratamientos endodónticos completados de dientes molares maxilares, Peikoff et al indicaron que la frecuencia de esta variación era casi del 1.4%. Sin embargo, ambos estudios están comprometidos por la falta de precisión metodológica en la detección de estas raíces extra, considerando que la interpretación de estas variaciones morfológicas en radiografías es difícil y muy a menudo imposible. Así, ni la inspección ni una radiografía bidimensional (2D) podrían proporcionar información exacta sobre el número, la ubicación o la morfología de las raíces o conductos radiculares en una situación in vivo.

En los últimos años, se han introducido avances tecnológicos no invasivos significativos para la imagenología de estructuras dentales, incluyendo radiografía digital, densitometría, imágenes por resonancia magnética, ultrasonido y tomografía computarizada. El desarrollo de la micro-tomografía computarizada (micro-CT) ha ganado una importancia creciente en la investigación endodóntica porque ofrece una técnica reproducible que puede aplicarse cuantitativa y cualitativamente para la evaluación tridimensional (3D) del sistema de conductos radiculares.

Aunque la existencia de segundos molares maxilares con 4 raíces separadas ha sido reportada por varios autores, no se ha realizado ningún estudio para evaluar su anatomía utilizando micro-CT. Así, considerando la falta de información detallada sobre este tema, el objetivo de este ex vivo estudio fue investigar la morfología interna y externa de esta variación anatómica utilizando micro-CT.

Materiales y Métodos

Después de la aprobación del comité de ética (protocolo 2009.1.972.58.4, CAAE 0072.0.138.000-09), se seleccionaron 25 segundos molares maxilares humanos con 4 raíces de un grupo de dientes extraídos y se almacenaron en viales plásticos individuales etiquetados que contenían una solución de timol al 0.1% hasta su uso.

La morfología externa de los especímenes se clasificó en 3 tipos según la divergencia de sus raíces. En el tipo I, las raíces palatinas eran ampliamente divergentes y a menudo más largas y tortuosas que las raíces bucales, que eran menos divergentes y a menudo tenían forma de "cuerno de vaca". En el tipo II, las raíces tenían ápices romos, corrían casi paralelas entre sí y a menudo eran más cortas que el diente del tipo I. En el tipo III, las raíces palatinas eran menos divergentes y a menudo más cortas que las raíces bucales, que eran ampliamente divergentes. Luego, se midieron el tamaño de las raíces mesiobucal (MB), mesiopalatina (MP), distobucal (DB) y distopalatina (DP) y la distancia entre los ápices anatómicos utilizando un calibrador digital con una resolución de 0.01 mm (Mitutoyo MTI Corporation, Tokio, Japón). También se evaluó la dirección de la curvatura de las raíces y la ocurrencia de fusión y estructuras de esmalte en la raíz.

Después de ser lavados en agua corriente durante 24 horas, cada diente fue secado, montado en un accesorio personalizado y escaneado en un escáner micro-CT (SkyScan 1174v2; SkyScan N.V., Kontich, Bélgica) a una resolución isotrópica de 22.6 mm. Las imágenes de cada espécimen fueron reconstruidas desde el ápice hasta el nivel coronal con software dedicado (NRecon v1.6.4; SkyScan), que proporcionó secciones transversales axiales de la estructura interna de las muestras. Se utilizó el software Data Viewer v.1.4.4 (SkyScan) para evaluar el número y la ubicación de los conductos radiculares, la posición de los forámenes apicales, la presencia de delta apical, la configuración de los orificios de los conductos radiculares y la distancia desde el piso de la cámara pulpar hasta la furcación. Se utilizó el software CTAn v1.11 (Skyscan) para la evaluación 2D (área, perímetro, redondez, diámetro mayor y diámetro menor) del conducto radicular 1 mm antes del foramen apical. También se midieron el volumen, el área de superficie y la apariencia en sección transversal, expresada como el índice de modelo de estructura (SMI). Se utilizaron los software CTVox v.2.2 y CTVol v.2.1 (Skyscan) para la visualización 3D de los especímenes (el Video S1 suplementario está disponible en www.jendodon.com).

Los resultados del análisis 2D y 3D, así como las distancias entre algunos puntos anatómicos, se compararon estadísticamente utilizando el análisis de varianza post hoc de Tukey, con el nivel de significancia establecido en 5%, utilizando SPSS v17.0 para Windows (SPSS Inc, Chicago, IL).

Resultados

Dieciséis especímenes fueron clasificados como tipo I (64%), 7 como tipo II (28%) y 2 como tipo III (8%) (Fig. 1). El análisis estadístico no reveló diferencia entre la longitud de las raíces (P = .07), mientras que la distancia media entre los ápices de las raíces MB y DB fue significativamente menor que las distancias MB-MP, MP-DP y DP-DB (P = .0001) (Fig. 2). La mayoría de las raíces presentaron una forma recta desde las vistas bucal y proximal. Considerando la perspectiva bucal, no se observó curvatura en la raíz MP. La raíz MB solo se curvó distalmente, mientras que las raíces DB y DP se curvaron en ambas direcciones mesial y distal. Desde una perspectiva proximal, se observaron la mayoría de las curvaturas en la raíz MProot. No se encontró curvatura hacia la dirección bucal en la raíz DB (Tabla 1).

La fusión de raíces ocurrió con más frecuencia con la raíz MB (n = 8) y menos frecuentemente con la raíz DP (n = 3) (Fig. 3A–D). En 2 especímenes, se observó la presencia de perlas de esmalte en el área de la furcación de las raíces palatinas (Fig. 3E y F). Todas las raíces tenían 1 canal principal excepto la MB, que presentó 2 canales en 6 especímenes (Fig. 3G y H).

Los canales accesorios se localizaron principalmente en el tercio apical de las raíces, y no se encontraron canales de furcación (Tabla 2). La ubicación de los forámenes apicales varió considerablemente, tendiendo al aspecto bucal de las raíces MP (48%), al aspecto palatino de las raíces DP (28%), y al aspecto distal de las raíces MB (40%) y DB (24%) (Tabla 3). El delta apical se observó solo en el 8% de las raíces MP (n = 2) y en el 4% de las raíces DB (n = 1).

Las configuraciones espaciales de los orificios en relación con el piso de la cámara pulpar se clasificaron como tipo A (forma cuadrilátero irregular, 56%), tipo B (forma trapezoidal, 24%), tipo C (forma de rombo, 12%) y tipo D (forma de cometa, 8%). La distancia media entre los orificios bucales (3.48 ± 2.43 mm) fue significativamente menor que la distancia entre los orificios MP-MB (5.09 ± 1.34 mm) (P < .05) (Fig. 4), y el grosor del piso de la cámara pulpar osciló entre 1.20–3.13 mm (2.15 ± 0.57 mm). La evaluación 2D del conducto radicular 1 mm antes del foramen apical (área, perímetro, redondez, diámetro mayor y diámetro menor) así como el volumen, área de superficie y análisis SMI no mostraron diferencias estadísticas entre las raíces (P > .05; Tabla 4).

Discusión

El estudio más extenso publicado sobre la anatomía de los segundos molares maxilares de 4 raíces clasificó 22 molares en 3 tipos (I–III) según el nivel de separación y divergencia de las raíces. Mientras que el tipo I consistía en dientes en los que las raíces palatinas eran más divergentes que las bucales, los tipos II y III se basaban en el tamaño y la fusión de las raíces. En el presente estudio, se propone un nuevo sistema de clasificación basado únicamente en la divergencia de las raíces, considerando que la fusión podría ocurrir en diferentes niveles de todas las raíces, lo que hace que esta propuesta no sea factible. Así, los tipos II y III de Christie se combinaron en una categoría (tipo II), y se describió una nueva variación como tipo III. El tamaño promedio de las raíces osciló entre 12.13 y 13.07 mm, de manera similar a un estudio previo en el que los tamaños medios de las raíces MB, DB y palatinas de 220 segundos molares maxilares de 3 raíces fueron 12.3, 13.0 y 13.6 mm, respectivamente. El análisis de la superficie externa de las raíces también mostró la presencia de perlas de esmalte en el área de furcación de 2 especímenes, así como Christie et al, quienes observaron su presencia en 3 especímenes durante el examen radiográfico de 16 segundos molares maxilares de 4 raíces. El conocimiento de la dirección de la curvatura de cada raíz es de particular importancia, especialmente cuando la curvatura es hacia la dirección bucal o palatina, porque podría no ser visualizada en radiografías. En el presente estudio, la mayoría de las raíces presentaron rectas desde ambas perspectivas bucales y proximales y la mayoría de las curvaturas hacia mesial o distal. Se debe prestar especial atención en relación a las raíces MP considerando que desde una perspectiva proximal, la mayoría curva hacia bucal (20%). De manera similar, se reconoció la colocación excéntrica de los forámenes apicales en todos los especímenes, y su ubicación varió considerablemente, como se observó en otros estudios.

También se propuso un nuevo sistema de clasificación basado en la configuración de los orificios del canal en relación con el piso de la cámara pulpar. La distancia más corta observada entre los orificios del canal de las raíces bucales podría explicarse considerando que la mayor parte de la muestra tenía una configuración tipo I. Además, la posición de los orificios del canal observada en el presente estudio sugiere que la cavidad de acceso en los molares maxilares de 4 raíces debería ser más ancha de lo habitual en el aspecto palatino, con el contorno de acceso en forma de trapecio en lugar de triangular o cuadrado. Esto es especialmente importante en las raíces palatinas divergentes (tipo I) porque el orificio del canal MP podría ser difícil de visualizar. Se espera que tales clasificaciones sean valiosas para elaborar planes de tratamiento adecuados y ayudar al clínico a diagnosticar y negociar la anatomía del canal radicular.

Hay una amplia gama de variación en la literatura con respecto al número de canales en los molares maxilares. En el presente estudio, todas las raíces tenían solo 1 canal principal, excepto la raíz MB que presentó 2 canales en el 26% de la muestra. Sin embargo, esta frecuencia fue menor que los informes anteriores que mostraron un porcentaje de 2 canales en las raíces MB de los segundos molares maxilares de 3 raíces superior al 40%. Esta diferencia podría estar relacionada con la pequeña muestra, pero está respaldada por la mayoría de los informes anteriores en los que los autores no lograron encontrar un segundo canal en la raíz MB de los molares maxilares de 4 raíces.

En el presente estudio, no se encontraron canales de furcación, y el grosor medio del piso pulpar (2.15 ± 0.57 mm) fue similar a un estudio previo en el que se mostró que la distancia desde la furcación hasta el piso pulpar en molares maxilares es de #3 mm. En este contexto, se debe considerar el riesgo de perforación accidental de la furcación.

Se observaron canales accesorios principalmente en el tercio apical de la raíz, y su frecuencia fue mayor (38%) que en un estudio previo (23.3%) que evaluó molares segundos maxilares de 3 raíces. Esta disimilitud podría explicarse considerando las diferencias en las muestras y los métodos utilizados para evaluar la morfología del conducto radicular.

La eliminación efectiva de debris del canal depende de la determinación precisa de la longitud de trabajo y de una adecuada ampliación del canal apical, ya que puede superar los límites potenciales de la irrigación en el área apical, optimizando la desinfección del conducto radicular. De esta manera, el conocimiento del diámetro del canal en el tercio apical podría permitir al clínico proporcionar una preparación del conducto radicular más predecible. En el presente estudio, el diámetro mayor del canal a 1 mm del foramen apical promedió 0.4 mm, lo que significa que la eliminación de debris en el tercio apical podría mejorarse con un instrumento más grande que un tamaño ISO 40.

La apariencia transversal del conducto radicular, redonda o más en forma de cinta, se expresa como redondez. Este índice varía de 0 (placas paralelas) a 1 (bola perfecta). En este estudio, la redondez promedio del conducto radicular a 1 mm del foramen apical, que varía de 0.55 a 0.64, indicó que los conductos de los segundos molares maxilares de 4 raíces son ovalados en esta región, de acuerdo con una publicación anterior que demostró una configuración similar de los conductos en el tercio apical de los segundos molares maxilares de 3 raíces.

Los algoritmos utilizados en la evaluación de micro-CT permiten medir parámetros geométricos básicos como volumen y área de superficie, así como descriptores adicionales de la forma del conducto como SMI. El SMI describe la geometría en forma de placa o cilindro de un objeto y se determina mediante un aumento infinitesimal de la superficie, mientras que el cambio en el volumen está relacionado con los cambios en el área de superficie, es decir, con la convexidad de la estructura. Si una placa perfecta se amplía, el área de superficie no cambia, lo que da como resultado un SMI de 0. Sin embargo, si una varilla se expande, el área de superficie aumenta con el volumen y el SMI se normaliza, de modo que a las varillas perfectas se les asigna una puntuación SMI de 3. En el presente estudio, los resultados promedio de SMI indicaron que los conductos radiculares de los dientes de segundo molar maxilar de 4 raíces tenían una geometría en forma de cilindro. No obstante, los resultados de volumen y área de superficie no pueden compararse porque no hay información sobre este tema en la literatura hasta la fecha. Por lo tanto, la relevancia clínica de tales hallazgos aún está por determinarse.

El número y la morfología del sistema de conductos radiculares pueden variar considerablemente entre los dientes. Se ha informado que la frecuencia de 2 raíces palatinas en los segundos molares maxilares es muy baja, pero no debe ser ignorada durante el tratamiento endodóntico. Una herramienta importante para detectar variaciones del conducto radicular en los molares maxilares ha sido la radiografía; sin embargo, la superposición de las estructuras anatómicas en esta región podría resultar en la falta de diagnóstico de una segunda raíz palatina. En esta condición, un conducto radicular podría quedar sin tratar, lo que podría resultar en un fracaso. Por lo tanto, otros métodos diagnósticos como la tomografía computarizada en espiral y de haz cónico, así como el microscopio quirúrgico operativo, podrían ser útiles, apoyando a los clínicos en el diagnóstico y tratamiento de segundos molares maxilares con 4 raíces.

Conclusiones

Considerando la evaluación de la anatomía externa e interna de los segundos molares maxilares con 4 raíces, se puede concluir que la mayoría de las muestras fueron clasificadas como tipo I. Se observaron fusiones de raíces y perlas de esmalte. La mayoría de las raíces presentaron un canal principal recto, excepto la raíz MB, que presentó 2 canales en el 24% de las muestras. No hubo canales de furcación. Los canales accesorios se localizaron principalmente en el tercio apical de las raíces, y se observó delta apical en el 12% de las raíces. La ubicación de los forámenes apicales varió considerablemente. El cincuenta y seis por ciento de las muestras presentaron una configuración de orificio irregular en forma de cuadrilátero. La distancia media desde el piso de la cámara pulpar hasta la furcación fue de 2.15 ± 0.57 mm. No se observó diferencia entre las raíces al considerar su longitud, la configuración del conducto radicular en el tercio apical, el SMI, el volumen y el área de superficie de los conductos radiculares.

Autores: Marco Aurélio Versiani, Jesus Djalma Pécora, Manoel Damião de Sousa-Neto

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