Preparación de Conductos Radiculares Ovalados Planos con Instrumento de Archivo Autoajustable: Un Estudio de Micro-Tomografía Computarizada

Resumen

Introducción: El objetivo de este estudio fue evaluar la preparación del conducto radicular en canales ovalados planos tratados con instrumentos rotatorios o con archivo autoajustable (SAF) utilizando análisis de microtomografía.

Métodos: Cuarenta incisivos mandibulares fueron escaneados antes y después de la instrumentación del conducto radicular con instrumentos rotatorios (n = 20) o SAF (n = 20). Se compararon los cambios en el volumen del canal, el área de superficie y la geometría de la sección transversal con los valores preoperatorios. Los datos se compararon mediante la prueba t de muestras independientes y la prueba χ² entre grupos y la prueba t de muestras pareadas dentro del grupo (α = 0.05).

Resultados: En general, el área, el perímetro, la redondez y los diámetros mayor y menor no mostraron diferencias estadísticas entre los grupos (P > .05). En el tercio coronal, el porcentaje de paredes del conducto radicular preparadas y los aumentos medios de volumen y área fueron significativamente mayores con SAF (92.0%, 1.44 ± 0.49 mm³, 0.40 ± 0.14 mm², respectivamente) que con la instrumentación rotatoria (62.0%, 0.81 ± 0.45 mm³, 0.23 ± 0.15 mm², respectivamente) (P < .05). SAF eliminó la capa de dentina de todo alrededor del canal, mientras que la instrumentación rotatoria mostró áreas sustanciales sin tocar.

Conclusiones: En el tercio coronal, los aumentos promedio de área y volumen del canal, así como el porcentaje de paredes preparadas, fueron significativamente mayores con SAF que con instrumentación rotatoria. Al utilizar instrumentos SAF, los canales ovalados planos fueron preparados de manera homogénea y circunferencial. El tamaño de la preparación SAF en el tercio apical del canal fue equivalente a aquellos preparados con un archivo rotatorio #40 con una conicidad de 0.02. (J Endod 2011;37:1002–1007)

El objetivo final de la preparación quimio-mecánica es eliminar la capa interna de la dentina, permitiendo que el irrigante alcance toda la longitud del conducto radicular, erradicando poblaciones bacterianas o al menos reduciéndolas a niveles que sean compatibles con la curación del tejido perirradicular. Aunque se han realizado muchos avances técnicos en endodoncia, la preparación del canal sigue siendo influenciada negativamente por la anatomía altamente variable, especialmente en conductos radiculares ovalados, planos o curvados. En conductos ovalados planos, los archivos rotatorios no han logrado realizar una limpieza y conformación adecuadas, dejando aletas o recesos sin tocar en los aspectos bucal y/o lingual del área del canal central preparada por el instrumento.

El archivo autoajustable (SAF) (ReDent-Nova, Ra’anana, Israel) ha sido diseñado con el propósito de eludir algunas de las limitaciones de los instrumentos rotatorios de níquel-titanio (NiTi). Durante su operación, se espera que el archivo se adapte tridimensionalmente a la forma del conducto radicular. En lugar de mecanizar una porción central del conducto radicular en una sección transversal redonda, se afirma que el SAF mantiene un canal plano como un canal plano con dimensiones ligeramente mayores. Por lo tanto, el sistema SAF tiene el potencial de ser particularmente ventajoso para promover la limpieza y conformación de conductos de forma plana-ovalada. El desarrollo de la microtomografía computarizada por rayos X (μCT) ha ganado una importancia creciente en el estudio de los tejidos duros. La μCT ofrece una técnica no invasiva y reproducible para la evaluación tridimensional del sistema de conductos radiculares y puede aplicarse de manera cuantitativa así como cualitativa. Estudios recientes de ex vivo μCT mostraron que el porcentaje del área del conducto radicular afectada por el método SAF es mayor que la afectada por sistemas de instrumentación rotatoria populares en diferentes dientes. Hasta la fecha, la preparación del conducto radicular con SAF ha sido descrita cuantitativa y cualitativamente en diferentes dientes, pero no en incisivos mandibulares. Así, el propósito de este estudio fue evaluar la preparación del conducto radicular en conductos radiculares planos-ovalados de incisivos mandibulares tratados con instrumentos rotatorios o SAF utilizando análisis tridimensional de μCT.

Materiales y Métodos

Selección de Dientes

Después de la aprobación del comité de ética, se seleccionaron 40 dientes incisivos mandibulares humanos de raíz simple, recién extraídos y con ápices completamente formados, y se almacenaron en una solución acuosa de 0.1% de timol a 9^◦C hasta su uso posterior. Cada raíz fue radiografiada en proyecciones bucolinguales y mesiodistales para clasificarlas y detectar cualquier posible obstrucción. Cuando el diámetro bucolingual era 4 o más veces mayor que el diámetro mesiodistal, los conductos se clasificaron como planos-ovalados. Todos los dientes que presentaban istmo, laterales, accesorios, curvatura apical o 2 conductos fueron excluidos del estudio.

Después de ser lavados en agua corriente durante 24 horas, cada diente fue secado, montado en un accesorio personalizado y escaneado en un escáner de microfoco de rayos X de escritorio (SkyScan 1174v2; SkyScan N.V., Kontich, Bélgica) a una resolución isotrópica de 19.7 mm. El sistema consistía en un tubo de rayos X sellado y refrigerado por aire, 20–50 kV/40W/800 mA, con un manipulador de objetos de precisión con 2 traducciones y 1 dirección de rotación. El sistema también incluía una cámara de dispositivo de carga acoplada (CCD) de 14 bits basada en un sensor CCD de 1.3 megapíxeles (1304 × 1024 píxeles).

Los dientes fueron accedidos utilizando fresas de diamante de alta velocidad, y se confirmó la permeabilidad del canal coronal. La ampliación coronal se logró con fresas Gates Glidden #2 y #3 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza), en un micromotor de baja velocidad con ángulo contra, colocadas a 2–4 mm por debajo de la unión cemento-esmalte. La ampliación fue seguida de una irrigación con 5 mL de NaOCl al 2.5% administrado en una jeringa con una aguja de 27 calibres (Endo Eze; Ultradent Products Inc, South Jordan, UT). Posteriormente, se determinó la permeabilidad apical insertando un K-file de tamaño 10 en el conducto radicular hasta que su punta fuera visible en el foramen apical; la longitud de trabajo (WL) se estableció 0.5 mm más corta que esta medida. Se confirmó un camino de deslizamiento de al menos un K-file de tamaño #20. Las muestras fueron asignadas aleatoriamente a 2 grupos experimentales (n = 20) de acuerdo con la técnica de instrumentación: SAF (grupo A) y rotatorio (grupo B). Los canales en el grupo A fueron moldeados por un médico general que había sido específicamente capacitado con el instrumento SAF y en el grupo B por un especialista (M.A.V.) con 12 años de experiencia clínica con instrumentos rotatorios.

Preparación del Conducto Radicular con SAF

Se operó un SAF de 1.5 mm de diámetro (ReDent-Nova) durante 4 minutos utilizando un micromotor vibratorio de línea trans (entrada y salida) (Gentle-Power Lux 20LP; KaVo, Biberach, Alemania) adaptado con una cabeza RDT3 (ReDent-Nova) a una frecuencia de 83.3 Hz (5000 rpm) y una amplitud de 0.4 mm. El instrumento se utilizó con un movimiento manual de entrada y salida hasta la longitud de trabajo (WL). Se aplicó irrigación continua con NaOCl al 2.5% durante todo el procedimiento a 5 mL/min utilizando un aparato de irrigación especial (VATEA; ReDent-Nova).

Preparación del Conducto Radicular con Instrumentos Rotatorios

Los tercios coronal y medio se ampliaron en serie con instrumentos rotatorios de NiTi de tamaños #25, 0.12 de conicidad, #25, 0.10 de conicidad y #25, 0.08 de conicidad (K3; SybronEndo, West Collins, CA) de manera coronada hacia abajo utilizando un suave movimiento de entrada y salida hacia el ápice. Luego, se utilizaron instrumentos de tamaños #25, 0.02 de conicidad, #25, 0.04 de conicidad, #30, 0.02 de conicidad, #30, 0.04 de conicidad, #35, 0.02 de conicidad, #35, 0.04 de conicidad y #40, 0.02 de conicidad hasta la WL. Para evitar fracturas, se instrumentaron 5 conductos con 1 juego de instrumentos en la WL, que fueron impulsados por un motor controlado por torque (X-Smart; Dentsply Maillefer) configurado a 300 rpm. Los instrumentos se retiraron cuando se sintió resistencia y se cambiaron por el siguiente instrumento. Se realizó irrigación ultrasónica pasiva entre cada instrumento utilizando un K-file de tamaño #20 montado en un micromotor piezoeléctrico (JetSonic Four; Gnatus, Ribeirão Preto, SP, Brasil) a un ajuste de potencia de 3, que se activó durante 10 segundos en la WL. Cada conducto se irrigó con un total de 20 mL de NaOCl al 2.5%.

En todos los grupos, después de la preparación del conducto radicular, se realizó un enjuague final con 5 mL de solución salina normal, los conductos radiculares se secaron con puntos de papel y los dientes se sometieron nuevamente a una exploración μCT postoperatoria aplicando los parámetros iniciales.

Evaluación de la Preparación del Conducto Radicular

Las imágenes se reconstruyeron desde el ápice hasta el nivel de la unión cemento-esmalte (NRecon v1.6.1.5; SkyScan), proporcionando secciones transversales axiales de la estructura interna de las muestras. Para cada diente, se realizó una evaluación de la longitud total del conducto en aproximadamente 400 cortes por espécimen.

Se utilizó el software CTAn v1.10.1.0 (Skyscan) para el análisis volumétrico bidimensional y tridimensional y las mediciones de área, perímetro, redondez, diámetro mayor, diámetro menor, volumen y área superficial. La apariencia en sección transversal, redonda o más en forma de cinta, se expresó como redondez. Este índice varía de 0 (placas paralelas) a 1 (bola perfecta). El aumento medio (△) de cada parámetro analizado se calculó restando las puntuaciones de los conductos tratados de las registradas para los contrapartes no tratados. El porcentaje de aumento de cada parámetro (%△) se calculó utilizando las puntuaciones medidas antes (B) y después (A) de la preparación del conducto radicular, de acuerdo con la fórmula:

%△ = (A * 100/B) – 100

El software CTVol (Skyscan) se utilizó para la visualización tridimensional y la evaluación cualitativa de los canales preinstrumentados y postinstrumentados. Los modelos de conductos radiculares codificados por colores (verde indica superficies de conducto preoperatorias, rojo superficies de conducto postoperatorias) permitieron la comparación cualitativa de los conductos radiculares emparejados antes y después del modelado.

El software OnDemand 3D (Cybermed Inc, Irvine, CA) se utilizó para el análisis de las 15 imágenes seccionales superpuestas de cada espécimen (n = 300 por grupo) en relación con el porcentaje de paredes instrumentadas y no instrumentadas. La preparación del conducto radicular se clasificó en 2 categorías: (1) sección transversal en la que se trató todo el perímetro o casi todo el perímetro (80% o más del perímetro tratado) y (2) sección transversal en la que la mayor parte del perímetro no fue tratada (20% o menos del perímetro tratado).

Análisis Estadístico

Los resultados se analizaron estadísticamente con la prueba t de muestras independientes y la prueba χ² (con corrección de Yates) entre grupos y la prueba t de muestras pareadas dentro del grupo, con la hipótesis nula establecida en 5%, utilizando SPSS v17.0 para Windows (SPSS Inc, Chicago, IL).

Resultados

Evaluación Cuantitativa

Análisis Bidimensional. Los resultados del análisis bidimensional se detallan en Tabla 1. En general, el área, el perímetro, la redondez y los diámetros mayor y menor no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre la preparación SAF y la rotativa (P > .05). Sin embargo, el aumento medio porcentual del área del conducto radicular en el tercio coronal fue significativamente mayor con SAF (65.07% 18.4%) que con la instrumentación rotativa (38.02% 29.3%) (P = .03). A pesar de las diferencias entre grupos en los resultados postoperatorios en relación con la redondez (P = .02) y el diámetro menor (P = .01), no se observó diferencia en el aumento preoperatorio y postoperatorio de estos parámetros (P >.05). No se observó diferencia estadística respecto a los parámetros analizados en los tercios medio y apical (P > .05). Dentro del grupo, hubo una diferencia estadística significativa entre los resultados preoperatorios y postoperatorios (P < .05).

análisis tridimensional. Los resultados del análisis tridimensional se detallan en Tabla 2. No se observó diferencia estadística en el volumen o área de superficie en los tercios medio o apical entre los grupos (P > .05). A pesar de que el aumento medio del volumen del canal en el tercio coronal fue significativamente mayor con SAF (1.44 ± 0.49 mm³) que con la instrumentación rotativa (0.81 ± 0.45 mm³) (P = .01), no se observó lo mismo con el área de superficie (P > .05). Dentro del grupo, el volumen y el área de superficie mostraron una diferencia estadística significativa entre los resultados preoperatorios y postoperatorios (P < .05).

Evaluación Cualitativa

Preoperatoriamente, las secciones transversales del conducto radicular presentaron una forma significativamente más plana en la vista mesiodistal que en el aspecto bucolingual. Su geometría cambió después de la preparación del conducto radicular con ambos instrumentos. Las reconstrucciones μCT superpuestas en todos los tercios demostraron que el uso de SAF resultó en una eliminación de dentina más uniforme a lo largo del perímetro de los canales que con la instrumentación rotativa. Esta última mostró áreas sustanciales sin tocar, principalmente en el lado lingual del canal. El número de muestras en las que todo o la mayor parte del perímetro del conducto radicular no fue tratado, considerando los tercios coronal, medio y apical, fue de 58 (19.3%) para el grupo SAF y 119 (39.7%) para el grupo rotativo. Hubo una diferencia estadísticamente significativa entre las paredes instrumentadas y las no instrumentadas entre los grupos en los tercios coronal y medio (Tabla 3). Las secciones transversales y el análisis tridimensional mostraron que el uso de SAF resultó en una preparación más homogénea de las paredes del conducto radicular en comparación con los instrumentos rotativos (Figuras 1 y 2).

Discusión

Las variaciones en la geometría del canal antes de los procedimientos de conformación y limpieza parecen tener más influencia en los cambios que ocurrieron durante la preparación que las propias técnicas de instrumentación. Por lo tanto, en el presente estudio se tuvo cuidado de asegurar que la muestra estuviera equilibrada en términos de parámetros morfológicos preoperatorios entre los grupos. Los conductos radiculares en ambos grupos fueron preconicados y se utilizó un archivo K #20 para el dimensionamiento apical porque este procedimiento refleja las condiciones clínicas bajo las cuales se realiza el tratamiento de conductos radiculares, como lo recomienda el fabricante de SAF. Dado que las habilidades táctiles del operador se han considerado más importantes que la técnica en la exhaustividad de la eliminación de debris del canal, las preparaciones de conductos radiculares fueron realizadas por dentistas con experiencia en cada una de las técnicas probadas. No obstante, como se señaló anteriormente, una limitación potencial de este estudio también podría ser el resultado del tamaño de muestra relativamente pequeño de 20 dientes por grupo; sin embargo, es similar a estudios recientes de μCT.

Cuando se compara con la instrumentación rotativa de NiTi, se ha informado que el SAF deja menos áreas no preparadas y fue significativamente más efectivo en desinfectar conductos radiculares largos y ovalados in vitro. En el presente estudio, el SAF presentó un mayor aumento de área (análisis bidimensional) y volumen (análisis tridimensional) que el grupo rotativo solo en el tercio coronal. Esto podría explicarse por la relativa suavidad de la dentina cerca de la cámara pulpar como resultado del mayor diámetro y densidad dentinaria, en comparación con las otras regiones del conducto. Además, el preflaring con fresas Gates Glidden facilitó la instrumentación endodóntica y permitió que el SAF actuara libremente en esta porción, promoviendo una mayor eliminación de dentina que con instrumentos rotativos.

En el tercio medio, aunque no se han observado diferencias en cuanto a área o volumen entre los grupos, el sistema SAF presentó un porcentaje significativamente mayor de paredes de conductos radiculares preparados (65%) que la instrumentación rotativa (44%). Se podría inferir que este resultado se debe principalmente a la característica anatómica del conducto de forma plano-oval de los incisivos mandibulares.

La preparación de la sección del canal más apical sigue siendo un desafío. En esta región, estudios previos sobre la preparación del conducto radicular con SAF han dejado áreas no instrumentadas que varían del 28.8% al 47.4% en los conductos radiculares de molares maxilares. Aunque hay desacuerdo entre los especialistas en endodoncia sobre la ampliación máxima en WL, en el presente estudio se utilizó la preparación apical final con tamaño #40, con un cono 0.02 en el grupo rotatorio, como se recomendó anteriormente para los incisivos mandibulares. A pesar de las diferencias en el diseño de los archivos, cabe destacar que la preparación apical final fue idéntica en ambos grupos, considerando ya sea parámetros cuantitativos analizados en dos dimensiones o en tres dimensiones. Como consecuencia, tampoco se encontró diferencia estadística en el porcentaje de paredes de conductos radiculares no preparadas al usar instrumentos SAF (15%) o rotatorios (25%). Esto podría explicarse porque los conductos radiculares de los incisivos inferiores tienden a tener una sección transversal más redonda en esta región, favoreciendo la acción de los instrumentos rotatorios. Este resultado demuestra la acción de SAF en la región apical y confirma la afirmación de que el tamaño apical resultante con SAF es generalmente al menos equivalente al archivo de tamaño #40.

Aunque el análisis cuantitativo general de los tercios medio y apical no mostró diferencias entre los grupos, los resultados mostraron claramente que los grupos de instrumentación diferían entre sí en el análisis cualitativo. Como se demostró anteriormente, los resultados presentes sugieren que el instrumento rotatorio de NiTi por sí solo no fue capaz de preparar adecuadamente el conducto radicular, y que el SAF sí resulta en una preparación homogénea y en la eliminación circunferencial de una capa de tejido duro, favoreciendo la desinfección del conducto radicular y la acomodación del relleno del conducto radicular.

Se deben realizar más estudios para comparar la eficacia de limpieza del sistema SAF con una combinación de limas rotatorias y el método de irrigación ultrasónica pasiva en los conductos de forma ovalada plana.

Conclusiones

Dentro de las limitaciones de este estudio ex vivo, se puede concluir que en el tercio coronal, los aumentos medios de área y volumen del conducto radicular, así como el porcentaje de paredes preparadas, fueron significativamente mayores con SAF que con la instrumentación rotatoria. Al utilizar el instrumento SAF, los conductos de forma ovalada plana de los incisivos mandibulares fueron preparados de manera homogénea y circunferencial. El tamaño de la preparación SAF en el tercio apical del conducto fue equivalente a los preparados con una lima rotatoria #40 con un ángulo de 0.02.

Autores: Marco Aurélio Versiani, MS, Jesus Djalma Pécora, PhD, y Manoel Damião de Sousa-Neto

Referencias:

1. Metzger Z, Teperovich E, Zary R, Cohen R, Hof R. El archivo autoajustable (SAF): parte 1—respetando la anatomía del conducto radicular: un nuevo concepto de archivos endodónticos y su implementación. J Endod 2010;36:679–90.
2. Siqueira JF Jr, Roc¸as IN. Implicaciones clínicas y microbiología de la persistencia bacteriana después de los procedimientos de tratamiento. J Endod 2008;34:1291–301.
3. Paqué F, Ganahl D, Peters OA. Efectos de la preparación del conducto radicular en la geometría apical evaluados por microtomografía computarizada. J Endod 2009;35:1056–9.
4. Peters OA. Desafíos y conceptos actuales en la preparación de sistemas de conductos radiculares: una revisión. J Endod 2004;30:559–67.
5. Barbizam JV, Fariniuk LF, Marchesan MA, Pécora JD, Sousa-Neto MD. Efectividad de las técnicas de instrumentación manual y rotativa para limpiar conductos radiculares aplanados. J Endod 2002;28:365–6.
6. Fornari VJ, Silva-Sousa YT, Vanni JR, Pécora JD, Versiani MA, Sousa-Neto MD. Evaluación histológica de la efectividad de un aumento apical incrementado para limpiar el tercio apical de conductos curvados. Int Endod J 2010;43:988–94.
7. Nadalin MR, Perez DE, Vansan LP, Paschoala C, Sousa-Neto MD, Saquy PC. Efectividad de diferentes protocolos de irrigación final en la eliminación de residuos en conductos radiculares aplanados. Braz Dent J 2009;20:211–4.
8. Sasaki EW, Versiani MA, Perez DE, Sousa-Neto MD, Silva-Sousa YT, Silva RG. Análisis ex vivo de los residuos que quedan en conductos radiculares aplanados de dientes vitales y no vitales después de la preparación biomecánica con instrumentos rotativos de Ni-Ti. Braz Dent J 2006;17: 233–6.
9. Taha NA, Ozawa T, Messer HH. Comparación de tres técnicas para preparar conductos radiculares en forma ovalada. J Endod 2010;36:532–5.
10. Peters OA, Paqué F. Preparación del conducto radicular de molares maxilares con el archivo autoajustable: un estudio de microtomografía computarizada. J Endod 2011;37:517–21.
11. Hof R, Perevalov V, Eltanani M, Zary R, Metzger Z. El archivo autoajustable (SAF): parte 2—análisis mecánico. J Endod 2010;36:691–6.
12. Metzger Z, Teperovich E, Cohen R, Zary R, Paqué F, Hülsmann M. El archivo autoajustable (SAF): parte 3—eliminación de residuos y capa de lodo: un estudio con microscopio electrónico de barrido. J Endod 2010;36:697–702.
13. Peters OA, Boessler C, Paqué F. Preparación del conducto radicular con un nuevo instrumento de níquel-titanio evaluado con microtomografía computarizada: preparación de la superficie del canal a lo largo del tiempo. J Endod 2010;36:1068–72.
14. Siqueira JF Jr, Alves FR, Almeida BM, de Oliveira JC, Roças IN. Capacidad de la preparación quimio-mecánica con instrumentos rotativos o archivo autoajustable para desinfectar conductos radiculares en forma ovalada. J Endod 2010;36:1860–5.
15. Somma F, Leoni D, Plotino G, Grande NM, Plasschaert A. Morfología del conducto radicular de la raíz mesiobucal de los primeros molares maxilares: un análisis microtomográfico. Int Endod J 2009;42:165–74.
16. Metzger Z, Zary R, Cohen R, Teperovich E, Paqué F. La calidad de la preparación del conducto radicular y la obturación del conducto radicular en canales tratados con archivos rotativos versus autoajustables: un estudio microtomográfico tridimensional. J Endod 2010;36: 1569–73.
17. Hülsmann M, Peters OA, Dummer PMH. Preparación mecánica de conductos radiculares: objetivos de conformación, técnicas y medios. Endod Topics 2005;10:30–76.
18. Pashley D, Okabe A, Parham P. La relación entre la microdureza de la dentina y la densidad de los túbulos. Endod Dent Traumatol 1985;1:176–9.
19. Mauger MJ, Schindler WG, Walker WA 3rd. Una evaluación de la morfología del canal en diferentes niveles de resección radicular en incisivos mandibulares. J Endod 1998;24:607–9.
20. Wu MK, R’Oris A, Barkis D, Wesselink PR. Prevalencia y extensión de conductos largos en forma ovalada en el tercio apical. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:739–43.
21. Jou YT, Karabucak B, Levin J, Liu D. Ancho de trabajo endodóntico: conceptos y técnicas actuales. Dent Clin North Am 2004;48:323–35.
22. Schäfer E, Schlingemann R. Eficiencia de los instrumentos rotativos de níquel-titanio K3 en comparación con el K-Flexofile de acero inoxidable: parte 2—efectividad de limpieza y capacidad de conformación en conductos radiculares severamente curvados de dientes extraídos. Int Endod J 2003;36:208–17.