Comparación ex vivo de la precisión del Root ZX II en la detección de la constricción apical utilizando diferentes lecturas del medidor

El propósito de este estudio fue comparar la precisión del Root ZX II para localizar la constricción apical con el medidor de visualización configurado en lecturas de “0.5” y “1”. Setenta dientes de raíz simple fueron sumergidos en un modelo de alginato y distribuidos aleatoriamente en 2 grupos (n = 35). Se tomaron mediciones después de la irrigación del canal con NaOCl al 1%.

La longitud se estableció utilizando un archivo K #20 conectado al portafile cuando el indicador de visualización alcanzó las marcas “0.5” (grupo I) o “1” (grupo II), después de que el medidor leyó “Apex.” Luego, el archivo se fijó en posición y se retiraron los dientes del alginato. La porción apical de la raíz se afeitó hasta que se pudo ver la punta del archivo, la distancia a la constricción apical se verificó mediante un estereomicroscopio y se compararon las mediciones.

El análisis estadístico se realizó utilizando la prueba t de Student con la hipótesis nula establecida en 5%. Las posiciones medias de la punta del archivo en relación con la constricción apical fueron —0.23 ± 0.39 mm y —0.42 ± 0.45 para los grupos I y II, respectivamente, sin diferencia estadística (P > .05). La precisión fue del 90.5% y 83.78% para las lecturas “0.5” y “1” del Root ZX II, respectivamente. Se concluyó que la lectura “1” del Root ZX II redujo el riesgo de sobreestimación de la longitud de trabajo. (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;108:e41-e45)

La determinación precisa de la longitud de trabajo es un paso esencial en el tratamiento de conductos radiculares. Varios estudios clínicos respaldan que la posición de la preparación y obturación del canal en la longitud adecuada es un predictor significativo del resultado exitoso en endodoncia. La unión cemento-dentinaria (JCD), donde el tejido pulpar se transforma en tejido periodontal, ha sido considerada el límite apical ideal de la longitud de trabajo. Sin embargo, la JCD no es una característica constante o consistente y, por lo tanto, no es un punto de referencia ideal para usar clínicamente. La constricción apical es la parte más estrecha del conducto radicular con el diámetro más pequeño de suministro sanguíneo y la preparación hasta este punto resulta en un pequeño sitio de herida y condiciones óptimas de curación. Por lo tanto, se ha recomendado establecer la constricción como el límite apical de la longitud de trabajo.

Tradicionalmente, la radiografía periapical ha sido el método principal para la determinación de la longitud del canal. Para superar sus desventajas, se diseñaron y comercializaron localizadores de ápice electrónicos (LAEs) para determinar de manera objetiva y precisa el término del conducto radicular. El LAE Root ZX II (J. Morita, Kioto, Japón), que calcula simultáneamente la relación de 2 impedancias en el mismo canal utilizando 2 frecuencias diferentes (8 kHz y 0.4 kHz), se convirtió en referencia en investigaciones. Este dispositivo funciona con el mismo principio del original Root ZX, que fue probado en varios estudios. 

Varios autores han afirmado que Root ZX era preciso al considerar la lectura del dial “0.5”. Sin embargo, las mediciones de la longitud del canal utilizando esta marca en la pantalla también se han relacionado con la punta del archivo ubicada en o justo más allá del foramen apical. Clínicamente, esta condición podría llevar a una preparación sobredimensionada y, en consecuencia, a un mal pronóstico. Estos hallazgos plantearon la pregunta de si la longitud de trabajo debería establecerse en el punto donde el EAL indica la constricción, o a cierta distancia coronal de ese punto. Como resultado, algunos autores han sugerido retirar 0.5 o 1.0 mm para reducir la frecuencia de sobreestimación de la longitud de trabajo. Así, el objetivo de este estudio ex vivo fue comparar la precisión de Root ZX II para localizar la constricción apical utilizando las marcas “0.5” o “1” en la pantalla, y el porcentaje de mediciones que superan el foramen apical.

Material y métodos

Selección y preparación de muestras

El protocolo para este experimento fue revisado y aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Universidade Federal de Uberlândia (número de protocolo 267/06). Se utilizaron un total de 70 dientes humanos extraídos, intactos, rectos y de raíz simple con raíces completamente formadas que habían sido almacenados en agua destilada con un 10% de formalina. No se disponía de información sobre las razones de su extracción. Antes de la prueba, los dientes se colocaron en una solución de hipoclorito de sodio (NaOCl) al 5.25% durante 2 horas para eliminar residuos orgánicos. Los tejidos restantes de las superficies externas de las raíces se eliminaron utilizando un escalador. Después de enjuagar con agua del grifo, se realizó la preparación de acceso estándar utilizando fresas redondas de diamante de alta velocidad (1016HL, Metalúrgica Fava Prod. Hosp. Dent., Pirituba, SP, Brasil) bajo refrigeración con agua. Las porciones coronal y media se moldearon utilizando fresas Gates-Glidden #3 y #4 (Dentsply- Maillefer, Ballaigues, Suiza), y el tejido pulpar restante se eliminó con un broche con púas, sin intentar ensanchar el canal. Después de eso, los canales se irrigaron con 5 mL de NaOCl al 1%, y se verificó la permeabilidad del foramen apical utilizando un K-file de tamaño 08.

Posteriormente, las raíces de los dientes se incrustaron hasta la unión cemento-esmalte en alginato recién mezclado (Avagel, Technew Comércio e Indústria Ltda., Río de Janeiro, RJ, Brasil) y se colocaron en una caja de plástico. Los dientes se distribuyeron aleatoriamente en los grupos I (n = 35) y II (n = 35), correspondientes a las marcas “0.5” o “1” de la pantalla del EAL, respectivamente.

Determinación de la longitud de trabajo electrónica

Todas las mediciones se realizaron dentro de las 2 horas posteriores a la preparación del modelo para asegurar una humedad suficiente del alginato. Para la medición electrónica, el clip metálico, incrustado en el alginato, se estabilizó con cinta adhesiva transparente, y los conductos radiculares se irrigaron con NaOCl al 1% utilizando una jeringa endodóntica (Navy Tip, Ultradent, South Jordan, UT). La cámara pulpar se secó suavemente con aire y se utilizaron pellets de algodón estériles para secar la superficie del diente y eliminar el exceso de solución de irrigación, sin intentar secar el canal. Se adjuntó un K-file de tamaño # 20 al portaherramientas, se insertó lentamente en el canal y se introdujo apicalmente hasta que el medidor leyó “Apex.” Luego, el instrumento se retiró hasta que se alcanzó la barra intermitente “0.5” (grupo I) o “1” (grupo II). Las mediciones se consideraron adecuadas si el instrumento permanecía estable durante al menos 5 segundos. Todos los dientes fueron medidos individualmente por un operador (M.A.V.) con varios años de experiencia clínica con EALs. Al finalizar la medición electrónica, el archivo se bloqueó en su lugar utilizando un material compuesto de curado por luz (Heliomolar, Vivadent, Schaan, Liechtenstein) y su mango se cortó utilizando una fresa de diamante en un micromotor de alta velocidad. Luego, los dientes se retiraron del alginato y se sumergieron en agua del grifo.

Evaluación macroscópica

Después de secar, la porción apical de la raíz se afeitó en la dirección del eje largo con un disco de diamante de baja velocidad, hasta que la punta del archivo pudiera verse a través de una capa muy delgada de dentina. Esta capa se retiró cuidadosamente utilizando una hoja de bisturí #15. Posteriormente, se midió la distancia desde la punta del archivo hasta la constricción apical mediante un estereomicroscopio (Mitutoyo, Mitutoyo Corporation, Kanagawa, Japón) a un aumento de ×40. Las mediciones se tomaron y promediaron a la centésima de milímetro por 3 evaluadores. Se registraron valores positivos o negativos cuando la punta se detectó más allá o antes de la constricción apical, respectivamente.

Análisis de datos

Para cada lectura, el error en la medición se calculó como la diferencia absoluta, en milímetros, entre la punta del archivo y la constricción apical. La precisión se determinó en mediciones estables dentro de ±0.5 mm. Se utilizó la prueba t de Student para comparar los resultados y se determinó una diferencia significativa a un nivel de confianza del 95%. El análisis se llevó a cabo con SPSS versión 15 (SPSS Inc., Chicago, IL).

Resultados

Las posiciones medias de la punta del archivo en relación con la constricción apical, según lo determinado por el Root ZX II, fueron —0.23 ± 0.39 mm y —0.42 ± 0.45 para los grupos I y II, respectivamente, sin diferencia estadística (P >.05). La precisión fue del 90.5% y 83.78% para las lecturas de pantalla “0.5” y “1”, respectivamente. El grupo I mostró un porcentaje de mediciones que superaban el foramen apical del 5.7% (n = 2), mientras que en el grupo II ningún diente presentó la punta del archivo más allá del foramen.

Discusión

Los EAL se han considerado adiciones valiosas al arsenal clínico de la endodoncia. Los resultados de numerosas publicaciones han respaldado esta noción, demostrando que los EAL pueden determinar con precisión la longitud de trabajo en el 75.0% al 96.5% de los conductos radiculares con ápices maduros. Esta aparente gran discrepancia puede no solo ser el resultado de diferentes protocolos experimentales, sino también de la dificultad inherente en medir repetidamente las longitudes de los archivos desde un punto de referencia común: algunos autores midieron desde el diámetro menor (constricción apical), y otros midieron desde el diámetro mayor (foramen apical). En cambio, los mejores resultados se obtuvieron con los dispositivos de última generación, como el Root ZX II, que se convirtió en el estándar con el que se comparan otros localizadores de ápice. Según el fabricante, el nuevo dispositivo Root ZX II funciona con el mismo método de relación que el Root ZX original. En consecuencia, los resultados de esta investigación se compararon con hallazgos anteriores.

La validez de las mediciones realizadas con modelos in vitro (es decir, el grado en que representan la precisión clínica de los EAL) es desconocida. Sin embargo, proporcionan una valiosa visión sobre la función de los EAL y permiten un examen objetivo de una serie de variables que no son prácticas para las pruebas clínicas. Se ha sugerido que los EAL operan bajo el principio de la electricidad en lugar de las propiedades biológicas de los tejidos involucrados. Por lo tanto, los modelos en los que los dientes extraídos están sumergidos en medios con una resistencia eléctrica similar a la del tejido periodontal pueden proporcionar información valiosa sobre su función. Los materiales más utilizados son alginato, agar, solución salina y gelatina.

En el estudio actual, se utilizó alginato como medio debido a su adecuada propiedad electroconductora, simulando la consistencia coloidal del ligamento periodontal. Este modelo ha demostrado ser una herramienta efectiva para evaluar los EAL y familiariza al operador con la medición electrónica de la longitud del conducto radicular debido a su alto grado de estabilidad, bajo costo y la simplicidad de logro y preparación. Algunos autores también informaron que este modelo permitió probar un mayor número de canales en un período de tiempo más corto del que se podría haber logrado por medios clínicos. Además, después de que el alginato se establece, las raíces embebidas dentro están suficientemente sujetas para resistir la fuerza ejercida por instrumentos mecánicos. También permite ocultar las raíces y hace posible medir objetivamente con un mínimo sesgo. Sin embargo, el modelo reveló una desventaja, que fue su incapacidad para simular completamente las condiciones in vivo.

Se ha sugerido que el preflaring de los conductos radiculares antes de usar el Root ZX llevó a una mayor precisión del dispositivo. Así, en el presente estudio, los conductos fueron cuidadosamente preflared con fresas Gates-Glidden. Además, se utilizó NaOCl al 1% porque se acepta ampliamente como una solución de irrigación durante el tratamiento de conductos radiculares. Su posible influencia en la lectura electrónica ha sido evaluada por varios autores que no observaron interferencia con las lecturas; el uso de hipoclorito no provocó deterioro del modelo de alginato, tampoco. 

Para reducir el potencial de variabilidad del operador, en la investigación actual solo un operador calibrado (M.A.V.) realizó las lecturas, de acuerdo con el manual del operador, ya que la experiencia con localizadores de ápice se ha considerado esencial para obtener resultados buenos y consistentes. Sin embargo, el operador aseguró el uso correcto del EAL evitando cualquier complicación por inadecuaciones técnicas o manejo clínico deficiente. 

Los localizadores de ápice electrónicos han ofrecido tradicionalmente cierta latitud de error aceptable al localizar el ápice. Como resultado, varios estudios, incluido el actual, utilizaron un rango de error de ± 0.5 mm para evaluar sus precisiones. Las mediciones alcanzadas dentro de esta tolerancia se consideran altamente precisas. Otros estudios se basaron en un rango clínico más laxo de ± 1.0 mm. Una razón citada para aceptar un margen de error de ± 1.0 mm es la amplia variedad observada en la forma del tercio apical. Los conductos radiculares no siempre terminan con una constricción apical, un diámetro apical menor o mayor bien delineado, o un foramen apical dentro de la base del cono cementoso. La ausencia de tales demarcaciones hace que una tolerancia de error de ± 1.0 mm se considere clínicamente aceptable. Sin embargo, sea cual sea el límite apical, el dispositivo de medición utilizado debe ser preciso y confiable. Preciso significa poder localizar el límite elegido, y confiable significa dar lecturas similares cuando es utilizado por uno o más operadores. 

Se han utilizado diferentes métodos ex vivo para investigar la precisión del Root ZX. En varios estudios, la longitud real de la raíz se mide con un calibrador y se compara con la lectura electrónica realizada por el EAL, sin afeitar la porción apical de la raíz. Considerando ± 0.5 mm como un rango aceptable, los resultados de la investigación publicada mostraron una alta precisión, que varía del 92.0% al 97.5%. El fabricante del Root ZX II no afirma que los números en la pantalla indiquen la distancia a la constricción menor o mayor en milímetros; más bien, son unidades arbitrarias que indican si el instrumento se está acercando o alejando de la constricción. De hecho, el manual de instrucciones indica que “la barra que indica la constricción apical parpadea, lo que indica que la punta del instrumento está en las cercanías del foramen apical (un promedio de 0.2 a 0.3 mm más allá de la constricción apical hacia el ápice).” Aunque algunos de estos resultados podrían no ser precisos, la lectura de “0.5” en la pantalla del Root ZX II indica que la punta del instrumento está en la constricción apical y no a 0.5 mm del foramen apical como afirman algunos autores.

La ubicación de la constricción apical varía considerablemente de raíz a raíz y su relación con el CDJ también es variable, ya que el CDJ es altamente irregular. Así que, en cuanto a la identificación de la constricción apical, un método ex vivo más preciso para lograr la exactitud de un EAL es afilar la porción apical de la raíz, a lo largo del eje largo del diente, en un plano que se determinó que mostraba la mejor representación del diámetro menor en relación con el archivo, como se llevó a cabo en el presente estudio. Además, si la porción apical no se afila, no se puede establecer la relación entre la punta del archivo y la constricción. La precisión de Root ZX reportada en estudios que utilizan esta metodología varió del 75.0% al 90.7%, en concordancia con los resultados presentes.

No obstante, la alta precisión de Root ZX reportada por muchos autores, en la medición electrónica del conducto radicular utilizando la marca “0.5”, también se ha relacionado con una longitud de trabajo sobreestimada. El Ayouti et al., al evaluar in vitro la capacidad de Root ZX para evitar la instrumentación más allá del foramen apical en premolares, observaron que, en el 7% de la muestra, las mediciones electrónicas habían sobrepasado el foramen apical. D’Assunção et al., comparando la capacidad del Root ZX II y Mini Apex Locator para prevenir la longitud de trabajo sobreestimada, mostraron que en el 2.56% de los conductos la punta del archivo estaba más allá del foramen. Lucena-Martin et al., probando la precisión in vitro de 3 EALs in vitro, mostraron que en el 5% de los conductos las mediciones superaron el foramen apical. Estos resultados están en concordancia con el presente estudio, en el cual la punta del archivo estaba más allá del foramen apical en el 5.7% de los conductos al utilizar la marca “0.5” en el dial.

Este hecho debe ser considerado seriamente porque en condiciones clínicas, a diferencia de los estudios in vitro, se espera una mayor variación de las mediciones debido a que las circunstancias favorables para mediciones precisas no están disponibles y, en consecuencia, una longitud de trabajo sobreestimada podría llevar a un mal pronóstico. Dunlap et al., utilizando el Root ZX, compararon in vivo, la longitud del canal con la constricción apical real en casos vitales y necróticos y encontraron 2 mediciones en el grupo necrótico que estaban 1.5 mm más allá de la constricción apical. Welk et al. compararon la precisión del Root ZX y el Endo Analyzer Modelo 8005, en condiciones clínicas, y encontraron un 6.2% de longitudes de trabajo sobreestimadas en el grupo Root ZX. De la misma manera, Wrbas et al. compararon la precisión de 2 EALs electrónicos en los mismos dientes, in vivo, y encontraron que la punta del archivo estaba más allá del foramen mayor en 8 casos para el Root ZX.

Estos hallazgos plantean la pregunta de si la longitud de trabajo debe establecerse en el punto donde el EAL indica la constricción, o a cierta distancia coronal. De esta manera, algunos autores han propuesto retirar el instrumento de 0.5 o 1 mm al usar el Root ZX con la configuración del medidor de visualización en “0.5” para asegurar que la punta del archivo no sobresalga más allá de la constricción apical, evitando la sobrepreparación del conducto radicular. Así, de acuerdo con los resultados del presente estudio, para prevenir la sobreestimación de la longitud del conducto radicular, se debe usar la marca “1” en lugar de “0.5” en la pantalla del Root ZX II.

Conclusión

La aplicación del Root ZX II no resultó en una ubicación precisa de la constricción apical en ambas condiciones de lectura. A pesar de esto, su precisión ha demostrado ser aceptable en ambas marcas de visualización. Dentro de las limitaciones del estudio, la precisión fue del 90.5% y 83.78% al utilizar las marcas de visualización “0.5” o “1,” respectivamente. El uso de la lectura del medidor “1” no mostró la punta del archivo más allá del foramen, reduciendo el riesgo de sobreestimación de la longitud de trabajo. Se necesita más investigación clínica para confirmar estos resultados.

Autores: Marco Aurélio Versiani, Bianca Palma Santana, Cristiane Melo Caram, Elizeu Álvaro Pascon, Cássio José Alves de Souza, João Carlos Gabrielli Biffi, Minas Gerais

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