Evaluación morfológica de los segundos molares maxilares con raíces fusionadas: un estudio de micro-CT

Resumen

Objetivo: Evaluar las morfologías internas y externas de los segundos molares maxilares con raíces fusionadas mediante análisis de microtomografía computarizada (micro-CT).

Metodología: Un total de 100 segundos molares maxilares con raíces fusionadas de una subpoblación brasileña se dividieron en seis grupos según la morfología de la raíz. Las muestras se escanearon a una resolución de 19.6 μm y se evaluaron en cuanto a la morfología externa de las raíces, la configuración del conducto radicular, la frecuencia porcentual de conductos en forma de C e istmos, así como la morfología del sistema de conductos radiculares a 1, 2 y 3 mm del ápice anatómico de las raíces fusionadas.

Resultados: Las fusiones de conductos radiculares más prevalentes fueron el tipo 1, raíz mesiobucal fusionada con raíz distobucal (32%), seguido por el tipo 3, raíz DB fusionada con raíz P (27%), y el tipo 4, raíz MB fusionada con raíz DB, y raíz P fusionada con raíces MB o DB (21%). La prevalencia de sistemas de conductos radiculares en forma de C fue del 22%. Dependiendo del tipo de fusión de raíces, la frecuencia porcentual de istmos en el nivel apical varió del 9.3% al 42.8%, mientras que la presencia de deltas apicales osciló entre el 18.5% y el 57.1% de los dientes.

Conclusiones: El sistema de conductos radiculares de los segundos molares maxilares con raíces fusionadas puede tener una alta incidencia de conductos que se fusionan, isthmos, deltas apicales y configuraciones en forma de C.

Introducción

Una comprensión integral de la anatomía interna de los dientes posteriores y una expectativa de sus posibles variaciones es fundamental para minimizar el fracaso del tratamiento de conductos radiculares causado por la persistencia de la pulpa necrótica infectada, bacterias o productos de desecho (Vertucci 1984, 2005). El segundo molar maxilar generalmente tiene tres raíces, dos bucales y una palatina (Vertucci 1984, Cleghorn et al. 2006). Estadísticamente, la variación anatómica más común estudiada en este diente está relacionada con la presencia o ausencia del conducto mesiopalatino o MB2 (Alavi et al. 2002). Aunque el segundo molar maxilar se asemeja al primer molar maxilar, la característica morfológica distintiva de este diente es que sus raíces están agrupadas más cerca unas de otras o están ocasionalmente fusionadas (Vertucci 2005). Las raíces fusionadas pueden ser un desafío no solo desde la perspectiva de limpieza y conformación, sino también desde un punto de vista quirúrgico. Una raíz fusionada puede combinar la variabilidad del sistema de conductos radiculares con la presencia de isthmos o conductos adicionales que conectan algunas (o todas) de las raíces (Fan et al. 2004, Zhang et al. 2014). Estudios previos han mostrado que la prevalencia de raíces fusionadas en segundos molares maxilares varía del 9.0% al 42.25% (Peikoff et al. 1996, Zhang et al. 2014). Además, la prevalencia de raíces fusionadas en segundos molares maxilares es cuatro veces mayor en comparación con los primeros molares maxilares (Martins et al. 2016a).

Aunque se ha informado sobre una amplia gama de variaciones anatómicas asociadas con los molares maxilares (Vertucci 2005, Versiani et al. 2012), la comprensión de los aspectos morfológicos de los segundos molares maxilares con raíces fusionadas es limitada. La investigación sobre este grupo de dientes se ha basado en estudios con tamaños de muestra pequeños (Al Shalabi et al. 2000, Alavi et al. 2002). En otros estudios, los investigadores utilizaron enfoques metodológicos que no permiten el análisis de detalles finos de la anatomía interna, como istmos, ramificaciones apicales y canales en forma de C (Kim et al. 2012, Martins et al. 2016a). El sistema de imágenes de microtomografía computarizada (micro-CT) se considera actualmente el estándar de oro para el estudio de la anatomía del conducto radicular, ya que proporciona información reproducible y detallada sobre los aspectos bidimensionales y tridimensionales de los dientes (Ordinola-Zapata et al. 2013, 2015, Filpo-Perez et al. 2015). Los métodos de micro-CT tienen ventajas importantes sobre las técnicas de aclaramiento convencionales (Lee et al. 2014, Ordinola-Zapata et al. 2017). Hasta la fecha, solo un estudio realizado en una población asiática abordó las variaciones morfológicas del sistema de conductos radiculares del segundo molar maxilar utilizando esta nueva tecnología. Sin embargo, no describió ciertos aspectos morfológicos como la anatomía apical o la presencia de canales en forma de C (Zhang et al. 2014). Así, el objetivo de este estudio fue evaluar las morfologías internas y externas de los segundos molares maxilares con raíces fusionadas mediante el análisis de imágenes de micro-CT.

Materiales y métodos

Después de la aprobación del comité de ética de investigación local (Protocolo #131-2010), se seleccionaron 100 molares maxilares de segundo molar con raíces fusionadas extraídos de una subpoblación brasileña y se escanearon en un dispositivo de micro-CT (SkyScan 1174v2; Bruker micro-CT, Kontich, Bélgica) a 50 kV, 800 mA, paso de rotación de 0.8, rotación de 360°, tamaño de voxel de 19.6 μm y resolución de 1304 9 1024 píxeles . El género y la edad eran desconocidos. Las imágenes de cada espécimen fueron reconstruidas (NRecon v. 1.6.3; Bruker micro-CT), y se realizó el análisis de secciones transversales axiales de su estructura interna utilizando el software DataViewer v. 1.5.2.4 (Bruker micro-CT). Además, se lograron modelos 3D mediante la binarización de la dentina y el sistema de conductos radiculares utilizando el software CTAn v. 1.16 (Bruker micro-CT) y CTVol v. 2.3 (Bruker micro-CT). La configuración del conducto radicular, el porcentaje de frecuencia de conductos en forma de C e istmos, así como la morfología del sistema de conductos radiculares a 1, 2 y 3 mm del ápice anatómico de las raíces fusionadas, fueron evaluados por un único operador experimentado en el análisis de la morfología de raíces y conductos radiculares utilizando tecnología de micro-CT.

Morfologías de raíces y conductos radiculares

La morfología externa de las raíces se clasificó en seis tipos (Zhang et al. 2014): tipo 1—raíz mesiobucal (MB) fusionada con raíz distobucal (DB); tipo 2—raíz MB fusionada con raíz palatina (P); tipo 3—raíz DB fusionada con raíz P; tipo 4—raíz MB fusionada con raíz DB, y raíz P fusionada con raíces MB o DB; tipo 5—raíz P fusionada con raíces MB y DB; y tipo 6—raíces MB, DB y P fusionadas a una raíz en forma de cono (Fig. 1). Las configuraciones de los conductos radiculares fueron descritas según Vertucci (1984).

Canales en forma de C

Las imágenes de cortes axiales se analizaron en la extensión completa de las raíces fusionadas. El sistema de conductos radiculares se clasificó como en forma de C si cumplía con dos criterios, según Martins et al. (2016b): (i) fusión de raíces y (ii) tres secciones axiales consecutivas con un sistema de conducto en forma de C grande y continuo o un conducto en forma de C continuo con dos lumen de conducto principal en las extremidades conectados por un gran istmo.

Anatomía apical

Las secciones axiales obtenidas a 1, 2 y 3 mm del ápice anatómico de las raíces fusionadas se evaluaron en cuanto al porcentaje de frecuencia del delta apical, definido como una ramificación que incluía la presencia de un mínimo de dos conductos accesorios junto a los conductos radiculares principales en un solo área apical de raíz fusionada, y la presencia de istmo completo o incompleto, clasificado según Hsu & Kim (1997) en: tipo I—2 o 3 conductos sin comunicación; tipo II—2 conductos principales con una conexión entre ellos; tipo III—3 conductos con una conexión entre ellos; tipo IV—los conductos principales se proyectan hacia el área del istmo; y tipo V—conexión verdadera o corredor entre los conductos a lo largo de las secciones transversales.

Análisis estadístico

Se utilizó la prueba Z para proporciones en grupos independientes con un nivel de significancia del 5% para analizar las diferencias entre las proporciones de morfologías en forma de C y delta apical entre los diferentes tipos de molares con raíces fusionadas.

Resultados

Morfologías de raíces y conductos radiculares

La Tabla 1 muestra la frecuencia porcentual de la morfología externa en 100 segundos molares maxilares con raíces fusionadas (tipos 1–6). La Tabla 2 resume los tipos de configuración de conductos radiculares de molares maxilares con tipos de fusión de raíces 1–3. Debido a la complejidad del sistema de conductos radiculares en los molares fusionados tipos 4 y 5, la mayoría de sus configuraciones de conductos fueron clasificadas como 'otros tipos'. La fusión tipo 6 incluyó solo 1 muestra y no se consideró en el análisis. Imágenes 3D representativas del sistema de conductos radiculares de molares fusionados tipos 1–6 se muestran en las Figuras 2–4.

Se observaron configuraciones de conductos complejas comúnmente en la raíz MB (Tabla 2). La presencia de un tercer conducto en la raíz MB se observó en cuatro dientes cuando esta raíz estaba fusionada con la raíz palatina (configuración tipo 2), mientras que un sistema de doble conducto en la raíz DB se observó en cuatro molares en los que la raíz DB estaba fusionada con la raíz palatina (configuración tipo 3).

En molares con tipo de raíz fusionada 4 (n = 21), se identificaron al menos cuatro configuraciones de conductos radiculares: (i) conductos bucales fusionados en el tercio apical (n = 5); (ii) solo un conducto bucal con o sin comunicación con el conducto palatino (n = 8); (iii) los conductos MB y DB no se fusionaron, pero tenían comunicación con el conducto palatino (n = 3); y (iv) conductos radiculares independientes MB, DB y palatino (n = 5). También se observaron nuevas configuraciones de conductos que no están incluidas en el sistema de configuración clásico de Vertucci (Vertucci 1984) o sus configuraciones suplementarias (Sert & Bayirli 2004), denominadas aquí como 'otros tipos' (Tabla 2, Figs 2–4).

En total, el 49% de los dientes evaluados no diferían de la anatomía interna común de los molares maxilares con tres raíces separadas (ausencia de comunicaciones o confluencias entre los canales bucales o entre el canal MB o DB con el sistema palatino), 24 muestras en el tipo 1, 7 muestras en el tipo 2, 13 muestras en el tipo 3 y 5 muestras en el tipo 4.

Canales en forma de C

La configuración del conducto radicular en forma de C se encontró en 22 especímenes. Esta anatomía se observó más comúnmente en tipos de una sola raíz 4–5 (31%; 8 de 26) en comparación con tipos de dos raíces 1–3 (19%; 14 de 74; Tabla 3). Sin embargo, la diferencia de proporciones de morfologías en forma de C entre los tipos de raíces fusionadas (tipos 1–5) se consideró no significativa (P > 0.05).

En la mayoría de los dientes, se observó la configuración en forma de C en la confluencia de los canales en los tercios medio y apical de las raíces fusionadas; sin embargo, esta configuración se ubicó en los tercios cervical y medio de las raíces tipo 2 (Tabla 3).

Anatomía apical

El análisis de la morfología apical de los segundos molares maxilares con raíces fusionadas reveló una alta prevalencia de isthmos a 3 mm del ápice, que disminuyó hacia el ápice (Tabla 4). La mayor proporción de isthmos (43%) y deltas apicales (57%) se encontró en molares con fusión de raíces tipo 4 en comparación con otros tipos de dientes molares fusionados. La prevalencia de deltas apicales a los 3 mm apicales en la fusión de raíces tipo 4 fue significativa (P < 0.05).

Discusión

et al. 2004, 2008, Ordinola-Zapata et al. 2013, 2015) se han asociado con sistemas de conductos radiculares altamente complejos en los segundos molares mandibulares y los premolares mandibulares (Fan et al. 2004, Ordinola-Zapata et al. 2015). Como se muestra en este estudio, los segundos molares maxilares con raíces fusionadas tienen una frecuencia relativamente alta de conductos en forma de C y conductos que se fusionan. Según la literatura, la frecuencia de segundos molares maxilares con raíces fusionadas varía entre diferentes ubicaciones geográficas, oscilando entre el 6.7% en India (Neelakantan et al. 2010) y el 42.25% en China (Zhang et al. 2014). La información diferente obtenida por estudios previos no puede compararse con los resultados de esta investigación principalmente debido a la presencia de diferentes poblaciones, métodos de observación, criterios de clasificación y términos utilizados en estudios anteriores (Yang et al. 1988, Carlsen et al. 1992, Martins et al. 2016a).

Es importante señalar que el término ‘raíces fusionadas’ previamente definido por Zhang et al. (2014) y Martins et al. (2016a) fue utilizado en este estudio para describir dos o más raíces que se unieron. Las raíces fusionadas pueden formarse por depósitos relacionados con la edad que pueden cementar las estructuras radiculares juntas (Carlsen et al. 1992) o como resultado de la falla de la vaina epitelial de Hertwig para desarrollarse o fusionarse en el área de la furcación (Al-Fouzan 2002, Gao et al. 2006). Basado en lo anterior, se puede hipotetizar que la deposición de cemento relacionada con la edad estaría asociada con dientes con canales independientes. En este estudio, la evaluación de las diferentes configuraciones de los canales mostró que el 49% de la muestra no difería de la anatomía interna común de los molares maxilares con tres raíces separadas; sin embargo, no fue posible evaluar el impacto de la edad porque la edad de los pacientes y la condición de los dientes después del desarrollo radicular eran desconocidas. Sin embargo, el alto porcentaje de frecuencia de canales en forma de C, canales que se fusionan y comunicaciones entre los sistemas de canales encontrados en el 51% de la muestra sugiere que la raíz fusionada en estos dientes puede haber ocurrido debido a una anomalía del desarrollo durante la formación de la raíz.

El análisis de la morfología externa de los dientes molares maxilares segundos identificó todos los tipos de fusión radicular propuestos por Zhang et al. (2014; Fig. 1). Cada fusión radicular tenía sus propias características morfológicas relacionadas con las raíces involucradas (Figs 2 y 3). En los molares tipo 1 (fusión MB-DB), ocho dientes (25% de la muestra) tenían una confluencia o comunicación entre los canales bucales dentro de las raíces bucales fusionadas. En los tipos 2 (fusión MB-P), 3 (fusión DB-P) y 4, la confluencia de los canales aumentó al 53.3% (8 molares), 51.8% (14 molares) y 76.1% (16 molares), respectivamente. En consecuencia, es razonable considerar que los molares maxilares segundos tipos 1–4 son propensos a tener canales adicionales y confluencias en las raíces fusionadas.

La presencia de canales en forma de C en los molares maxilares es rara (Vertucci 2005). Newton & McDonald (1984) fueron los primeros en reportar una configuración en forma de C formada por la unión de los orificios distobucales y palatales en un molar maxilar primero, similar a la configuración en forma de C reportada en molares mandibulares. Carlsen et al. (1992) hipotetizaron que la presencia de raíces fusionadas aumentaba la posibilidad de que dos o más canales radiculares se fusionaran y asumieran una configuración en forma de C. Más tarde, se confirmó la presencia de canales en forma de C en raíces fusionadas de molares maxilares (Yang et al. 1988, Martins et al. 2016b). En este estudio, se observaron canales en forma de C en el 22% de la muestra con raíces fusionadas tipos 1–5. Esta alta incidencia es inusual y aún no se ha reportado en la literatura; sin embargo, podría explicarse por el método de observación utilizado y el gran tamaño de la muestra. En este estudio, se evaluaron 100 molares maxilares segundos con raíces fusionadas utilizando tecnología de micro-CT no destructiva y precisa, lo que permitió un análisis más preciso y detallado de las estructuras finas del sistema de conductos radiculares (Zhang et al. 2014, Ordinola-Zapata et al. 2017). A diferencia de los molares mandibulares, es interesante notar que la configuración en forma de C en los molares maxilares segundos con raíces fusionadas rara vez se extiende desde la cámara pulpar hasta el ápice. Curiosamente, en dos molares con fusión radicular tipo 4, se observó un canal en forma de C solo en el aspecto bucal de la raíz, sin involucrar el canal palatino, una configuración clasificada como tipo B por Martins et al. (2016b).

En este estudio, también se realizó el análisis morfológico del ápice de los molares maxilares con raíces fusionadas para evaluar el porcentaje de frecuencia de isthmos y ramificaciones. Estudios previos sobre raíces resecadas de dientes con terapia de conducto radicular fallida han asociado la persistencia de la periodontitis apical con una anatomía que no fue preparada o rellenada adecuadamente (Wada et al. 1998, Song et al. 2011, Karabucak et al. 2016). Los resultados presentes mostraron que el porcentaje de frecuencia de isthmo y delta apical varió del 9% al 43% y del 19% al 57%, respectivamente, dependiendo del tipo de fusión de raíces. Entre ellos, los molares con tipo de raíz fusionada 4 tuvieron la mayor frecuencia de complejidades en el área apical.

Si se necesita microsurgía, se pueden esperar los siguientes desafíos quirúrgicos en estos dientes: (i) Con la excepción de la fusión tipo 1, la mayoría de las variaciones incluyen la fusión de la raíz palatina. Los clínicos deben ser conscientes de la presencia de estructuras anatómicas en proximidad al canal palatino, especialmente el seno maxilar. (ii) La dificultad de visualizar el tercio apical palatino cuando se utiliza una osteotomía bucal es bien conocida. (iii) La preparación ultrasónica del extremo radicular debe incluir los delgados isthmos que pueden estar presentes en canales en forma de C y raíces fusionadas. La resección del extremo radicular de las variaciones tipo 4 y 5 incluye la resección simultánea de tres raíces, lo que puede ser difícil. En casos seleccionados, se debe considerar el procedimiento de replantación intencional menos invasivo. Una limitación del presente estudio es que el análisis axial en cortes transversales se realizó solo en los críticos 3 mm apicales de la raíz fusionada. Sería interesante en futuras investigaciones realizar un análisis del grosor de la dentina de la estructura radicular, especialmente en concavidades y en el área del tercio apical, para obtener más información que pueda mejorar la gestión clínica de estas variaciones anatómicas.

Conclusión

El sistema de conductos radiculares de los segundos molares maxilares con raíces fusionadas tiene una alta incidencia de conductos que se fusionan, isthmus, deltas apicales y configuración en forma de C.

Autores: R. Ordinola-Zapata, J. N. R. Martins, C. M. Bramante, M. H. Villas-Boas, M. H. Duarte, M. A. Versiani

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