Desviación inusual del foramen principal del ápice radicular

La relación del foramen principal con el ápice radicular anatómico ha sido objeto de varios estudios. Aunque están anatómicamente cerca, rara vez coinciden, y su distancia puede variar según la edad o el tipo de diente, oscilando entre 0.2 y 3.0 mm. El objetivo de esta breve comunicación fue evaluar la distancia entre el foramen principal de los canales mesiales medios independientes (CMMs) y el ápice radicular mesial anatómico de los primeros molares mandibulares utilizando microtomografía computarizada. Veinticinco primeros molares mandibulares con CMMs fueron escaneados (resolución de 9.9 µm), y se evaluó la distancia desde su foramen principal hasta el ápice anatómico. En general, la distancia osciló entre 0.2 y 2.4 mm; sin embargo, en 3 especímenes la distancia fue mayor a 3 mm. Este informe demuestra que la salida del foramen principal del CMM varía considerablemente y podría acercarse a una distancia sustancial del ápice anatómico mayor de lo reportado anteriormente.

Introducción

Una comprensión de la morfología común y inusual del sistema de conductos radiculares, especialmente en el tercio apical, es un requisito fundamental para el éxito del tratamiento de conductos radiculares. Por lo tanto, es necesario tener una comprensión general de la anatomía del conducto radicular apical y sus variaciones para entender los requisitos del tratamiento, evitar daños a los tejidos periapicales y asegurar una adecuada desinfección del conducto. La literatura describe la porción terminal de la raíz de un diente mediante hitos distintos, a saber, el foramen apical menor, la constricción apical, el foramen apical mayor, el ápice radicular y la unión cemento-dentinaria (UCD). La constricción apical es la parte apical del conducto radicular con el diámetro más estrecho, y generalmente se encuentra a 0.5 – 1.5 mm del foramen apical, el foramen apical mayor es la salida principal del conducto radicular hacia la superficie externa de la raíz, mientras que la UCD es la línea de unión entre la dentina y el cemento en la que termina el tejido pulpar. La relación del foramen apical mayor con el ápice radicular anatómico ha sido objeto de varios estudios. Aunque están anatómicamente cerca, rara vez coinciden, y su distancia puede variar según la edad o el tipo de diente, oscilando entre 0.2 y 3.0 mm.

La raíz mesial de los molares mandibulares comúnmente tiene un canal mesiobucal y un canal mesiolingual; sin embargo, se han reportado otras configuraciones anatómicas, como la presencia de un canal extra, denominado canal mesial medio (CMM). Actualmente, las mejoras en los sistemas de imagen digital y el uso de magnificación en la práctica clínica han llevado a un aumento en la notificación sobre la incidencia de CMM en molares mandibulares, en comparación con publicaciones anteriores que utilizaban metodologías convencionales. Esta variación anatómica tiene varias implicaciones endodónticas. Radiográficamente, el CMM generalmente se superpone sobre la estructura de la raíz y los otros canales mesiales, haciendo que su orificio y término sean imposibles de identificar. A pesar de que se ha publicado una cantidad considerable de información sobre el CMM, no hay información disponible sobre la distancia desde su foramen mayor hasta el ápice anatómico en molares mandibulares. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue evaluar la distancia desde el foramen mayor del CMM hasta el ápice anatómico de la raíz mesial de los primeros molares mandibulares, utilizando un sistema de imagen de tomografía computarizada micro (micro-CT).

Material y Métodos

Después de la aprobación del comité de ética, se escanearon veinticinco primeros molares mandibulares con MMCs, recolectados de una población brasileña, en un dispositivo de micro-CT (SkyScan 1172; Bruker-microCT, Kontich, Bélgica), a 100 kV, 100 µA y un tamaño de voxel isotrópico de 9.9 µm. Se desconocía el género y la edad de los pacientes, y los dientes fueron extraídos por razones no relacionadas con este estudio. El procedimiento de escaneo se realizó a través de una rotación de 180° alrededor del eje vertical, con un paso de rotación de 0.4°, utilizando un filtro de aluminio de 0.5 mm de grosor. Después de la reconstrucción de las imágenes de proyección adquiridas en secciones transversales (NRecon v.1.6.9; Bruker-microCT), se obtuvieron representaciones de superficie poligonal de la anatomía interna de las raíces mesiales (CTAn v.1.14.4; Bruker-microCT). Luego, se midió la distancia desde el foramen mayor del MMC hasta el ápice anatómico de la raíz mesial utilizando el software DataViewer v.1.4.4 (Bruker-microCT).

Resultados

En 22 primeros molares mandibulares, la distancia desde el foramen principal de los MMCs hasta el ápice anatómico de la raíz mesial varió de 0.2 a 2.4 mm; sin embargo, en 3 especímenes esta distancia fue mayor que la reportada previamente en la literatura (Fig. 1).

Discusión

La incidencia de MMCs utilizando técnicas convencionales de aclarado y radiográficas se ha informado que varía del 0.82% al 37.5%. Desafortunadamente, la falta de precisión de las herramientas convencionales para estudiar ciertas características del sistema de conductos radiculares es propensa a una amplia gama de interpretaciones. Por lo tanto, estas limitaciones inherentes fomentaron la búsqueda de metodologías más nuevas. En los últimos años, el desarrollo de micro-CT de alta resolución no invasiva ha ganado una importancia creciente para la evaluación tridimensional del sistema de conductos radiculares. Utilizando esta nueva tecnología de imágenes, varios autores han confirmado el alto nivel de complejidad del sistema de conductos radiculares en relación con la anatomía apical y la presencia de conductos adicionales encerrados en las raíces de los dientes posteriores maxilares y mandibulares. Utilizando esta herramienta contemporánea no destructiva de alta precisión, Versiani et al. informaron que la incidencia de MMCs en los primeros molares mandibulares fue del 18.6% (48 de 258 molares), y que se fusionó con los otros conductos mesiales en la mayoría de estos dientes (73.3%).

El orificio MMC a menudo está oculto por una proyección dentinaria en el aspecto mesial de las paredes de la cámara pulpar, lo que dificulta su detección. Para encontrar el orificio MMC, esta proyección de dentina debe ser cuidadosamente eliminada y se debe realizar una exploración extensa de las ranuras entre los orificios mesiales, preferiblemente bajo buena iluminación y magnificación, utilizando puntas ultrasónicas o fresas redondeadas de vástago largo. Sin embargo, la longitud y profundidad de esta ranura deben tenerse en cuenta durante el desbaste debido al limitado grosor de la dentina hacia el lado de la furcación en relación con el orificio MMC, lo que aumenta el riesgo de perforación radicular.

Es bien sabido que la pulpa y el periodonto tienen interrelaciones embrionarias y funcionales que dan lugar a conexiones anatómicas que permanecen a lo largo de la vida del diente. En el aspecto lateral de las raíces, se han considerado grandes canales accesorios como el principal factor responsable del progreso de la enfermedad pulpar en los tejidos periodontales, con el desarrollo de lesiones radiolucentes laterales. Este informe reveló que la salida del foramen principal del MMC podría alcanzar una mayor distancia del ápice anatómico de lo que se había informado anteriormente. En algunos casos, su salida puede mostrar variaciones considerables, alcanzando distancias de más de 3 mm desde el ápice anatómico (Fig. 1). Por lo tanto, debido a este desplazamiento significativo, el uso de localizadores electrónicos de foramen es de suma importancia para ayudar en la detección del foramen principal. Esto limitará los procedimientos de tratamiento de conductos radiculares dentro del sistema de conductos radiculares, evitando así errores potenciales, incluyendo la medición incorrecta de la longitud del conducto y la posterior sobredimensionamiento.

La conciencia sobre la posible ocurrencia de esta variación en la posición del foramen principal en el canal mesial medio y su impacto en el desarrollo de lesiones periodontales-endodónticas combinadas en el área de furcación de los molares mandibulares es importante. Sería aconsejable que los clínicos exploraran extensamente las ranuras entre los orificios mesiobucales y mesiolinguales para localizar canales adicionales y utilizar localizadores electrónicos de foramen para ayudar en la detección del foramen principal.

Autores: Marco Aurélio Versiani, Hany Mohamed Aly Ahmed, Manoel Damião de Sousa-Neto, Gustavo De-Deus, Paul Michael Howell Dummer

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