Manejo clínico y curación posterior de dientes con fracturas radiculares horizontales

Resumen

Las fracturas radiculares horizontales son poco comunes, ocurriendo principalmente en el tercio cervical y medio de la raíz de los incisivos superiores permanentes. El diagnóstico es esencialmente radiográfico y requiere diferentes patrones de curación, dependiendo de algunos factores pre y post lesión. El objetivo de este artículo fue informar sobre el manejo clínico y los diferentes tipos de curación en tres casos de fracturas radiculares horizontales en dentición permanente. En el caso 1, el tejido pulpar era vital y no fue necesario tratamiento. En el caso 2, fue necesario un tratamiento de conducto del fragmento cervical y en el caso 3, se verificó necrosis pulpar y se realizó una cirugía apical.

Las fracturas radiculares son lesiones poco comunes que representan el 0.5–7% de los traumas que ocurren en la dentición permanente. Involucran el tejido de soporte del diente, la pulpa dental y las estructuras mineralizadas, afectando predominantemente el tercio medio de los incisivos superiores de pacientes masculinos durante la segunda década de vida. De hecho, las fracturas radiculares pueden estar asociadas con fracturas alveolares óseas.

Se pueden clasificar según la dirección en la que ocurren (horizontal o vertical), el número de líneas de fractura (simple o múltiple), o según la raíz afectada localmente (cervical, media o apical). El diagnóstico es esencialmente radiográfico, ya que pueden presentarse características clínicas similares a luxaciones y fracturas de crestas alveolares.

Existen diferentes tipos de curación de fracturas dependiendo de algunos factores pre y post lesión, como la etapa de formación de la raíz, la edad de los pacientes, la movilidad dental y la ubicación de la fractura de la raíz. Después de una adecuada gestión clínica, es fundamental que los pacientes sean monitoreados durante un cierto período de tiempo para el éxito del tratamiento clínico. Considerando estos hechos, el objetivo de este artículo fue informar sobre la gestión clínica y los diferentes tipos de curación en tres casos de fracturas horizontales de raíz en dentición permanente, con seguimiento a largo plazo.

Informes de casos

Caso 1

Una paciente femenina de 19 años asistió al Departamento de Endodoncia, Asociación Brasileña de Odontología, Uberlândia, Minas Gerais, Brasil, inmediatamente después de un trauma sufrido en la región anterior maxilar. La paciente se quejó de sensibilidad inducida por el frío en el incisivo central superior izquierdo. El examen intraoral reveló dientes maxilares bien conservados, sin movilidad o corona descolorida y todos mostraron vitalidad pulpar a la prueba térmica (Fig. 1a,b). Radiográficamente, se observó una fractura horizontal en el tercio medio de la raíz del incisivo central superior izquierdo con diástasis de 0.1 mm (Fig. 1c). La raíz fracturada estaba completamente formada (madura) y no se notaron cambios periapicales. Basándonos en los aspectos clínicos que mostraron pulpa con sensibilidad inducida por el frío, ausencia de movilidad dental o cambios periapicales y corona no descolorida, realizamos una fijación rígida con un alambre ortodóntico unido a las superficies labiales de los dientes anteriores maxilares utilizando resina compuesta. Posteriormente, la paciente fue monitoreada semanalmente para evaluar la sensibilidad pulpar y la movilidad dental, así como para evaluar las características radiográficas. Después de 45 días de observación, los hallazgos clínicos permanecieron inalterados y se retiró la fijación rígida (Fig. 1d). Después de 4 años de seguimiento clínico, verificamos que no había signos ni síntomas asociados con el diente previamente fracturado. Radiográficamente, fue posible observar tejido pulpar sano, mantenimiento de la estructura periodontal y curación completa de la raíz fracturada con fragmentos en contacto cercano (Fig. 1e).

Caso 2

Un paciente masculino de 38 años fue referido al Departamento de Endodoncia, Asociación Brasileña de Odontología, Uberlândia, Minas Gerais, Brasil, quejándose de dolor en los dientes anteriores maxilares asociado con un historial de trauma en esta región hace 60 días. Durante el examen clínico intraoral, se observó una fractura cervical de corona en el incisivo central superior derecho, mientras que el incisivo central izquierdo presentaba ligera movilidad y dolor espontáneo. Ambas coronas de los dientes permanecieron sin alteraciones. El examen radiográfico reveló una fractura horizontal de la raíz en el tercio medio del incisivo central maxilar izquierdo. La raíz del incisivo central derecho estaba intacta (Fig. 2a). Las raíces de ambos dientes traumatizados presentaron desarrollo completo y el incisivo central superior derecho tenía el conducto radicular tratado endodónticamente. Como el incisivo central maxilar izquierdo mostró pulpitis irreversible, el fragmento cervical fue sometido a tratamiento endodóntico (Fig. 2b), utilizando hidróxido de calcio durante 30 días como medicación intracanal. Este fragmento radicular fue posteriormente obturado de manera definitiva, sin sobreobturación (Fig. 2c). No se realizó una fijación rígida del fragmento cervical debido a la ligera movilidad y la imposibilidad de preservar la vitalidad en ambos fragmentos. El fragmento de la corona del incisivo central derecho fue correctamente posicionado y unido a la superficie dental con resina compuesta. El paciente estuvo bajo seguimiento clínico y radiográfico semanal durante 1 mes. Después de 3 años de tratamiento y con seguimiento cada 6 meses, el paciente no presentó síntomas clínicos. Radiográficamente, se observó una cicatrización completa de la fractura de la raíz con interposición de tejido duro y blando entre los fragmentos (Fig. 2d).

Caso 3

Una paciente femenina de 22 años fue referida al Departamento de Endodoncia, Asociación Brasileña de Odontología, Uberlândia, Minas Gerais, Brasil, reportando una historia de trauma en la región anterior maxilar hace 40 días. Clínicamente, el incisivo central maxilar izquierdo estaba unido al incisivo lateral maxilar izquierdo a través de un composite reforzado con fibra (Fig. 3a). La paciente se quejaba de dolor espontáneo y una intensa sensibilidad a la percusión en el incisivo central maxilar izquierdo. En esta región maxilar, también se verificó una alteración de color de la mucosa alveolar vestibular. Los dientes anteriores maxilares restantes estaban intactos y con color normal. Durante el examen radiográfico, fue posible identificar una fractura radicular horizontal en el tercio medio del incisivo central maxilar izquierdo (Fig. 3h). Todos los dientes anteriores maxilares presentaron un desarrollo radicular completo, incluyendo el diente traumatizado, y no se notaron alteraciones óseas. Realizamos una fijación rígida con alambre ortodóntico unido a las superficies vestibulares de los dientes anteriores maxilares utilizando resina compuesta (Fig. 3b). Se observaron necrosis de ambos fragmentos cervical y apical del incisivo central. Así, se realizó el tratamiento endodóntico del fragmento cervical seguido de la extracción quirúrgica del fragmento apical (Fig. 3c–g). Posteriormente, el fragmento cervical fue instrumentado endodónticamente y cuidadosamente obturado, sin sobrellenado. Como se realizó en los casos 1 y 2, se hizo un seguimiento semanal de la paciente a través de exámenes clínicos y radiográficos durante el primer mes. Después de 3 meses, se retiró la fijación rígida. Después de 5 años de tratamiento, la paciente presentó una completa cicatrización ósea en la región quirúrgica, y las estructuras periodontales estaban visiblemente sanas (Fig. 3i).

Discusión

Las fracturas radiculares ocurren como consecuencia de un trauma directo en las mandíbulas o individualmente en el diente propio, debido a accidentes automovilísticos, actividades deportivas, violencia o maloclusión. También pueden estar involucrados factores patológicos. Comúnmente, los dientes con raíces fracturadas presentan ligera extrusión. En algunas situaciones, los dientes fracturados muestran desplazamiento hacia la región palatina o lingual y movilidad. El diagnóstico clínico final siempre se establece a través de un examen radiográfico. En nuestros casos, no observamos extrusión dental. En el caso 1, hubo una fractura radicular discreta, mientras que en los casos posteriores se perdió el punto de referencia. En el caso 2, el diente adyacente presentó una fractura en la corona y en el caso 3, el paciente recibió atención oral de emergencia y mostró un diente fracturado unido al diente adyacente. La fractura transversal aislada es la forma más común, como se observó en nuestros casos, aunque también pueden ocurrir fracturas en línea oblicua o múltiples. La sintomatología clínica es variable, dependiendo de la gravedad del trauma y la extensión del daño en las estructuras dentales. En los casos presentados, los síntomas variaron desde sensibilidad inducida por el frío hasta dolor espontáneo. Los casos con mayor sensibilidad fueron aquellos que presentaron mayores diastasis entre los fragmentos fracturados.

Exámenes clínicos y radiográficos completos combinados con un diagnóstico correcto del estado de la pulpa dental son fundamentales para el éxito en el pronóstico de fracturas radiculares. Generalmente, el tratamiento de la fractura radicular se realiza en dos etapas. Si el diente fracturado presenta movilidad y/o desplazamiento, se debe realizar una reposición e inmovilización inmediata de la fractura. De acuerdo con el estado de la pulpa dental, la reducción rígida debe ser seguida por un tratamiento endodóntico. Después de estas pruebas, los pacientes deben estar bajo seguimiento clínico y radiográfico para evaluar el estado de curación. En el primer mes, deben ser observados semanalmente, y se deben realizar exámenes radiográficos, pruebas de sensibilidad pulpar y movilidad dental. Posteriormente, deben permanecer bajo control periódico cada 6 meses durante 5–10 años. Durante este período, los pacientes que presenten síntomas inflamatorios relacionados con el tejido pulpar deben someterse a tratamiento endodóntico. Después de los exámenes clínicos y radiográficos, si el fragmento apical muestra evidencia de vitalidad pulpar (detectada por la presencia de lámina dura y dolor durante la exploración), solo se debe tratar la porción cervical de la raíz.

El proceso de curación después de una fractura radicular comienza en el área local de la pulpa y el compromiso periodontal. Si no se observa un proceso infeccioso, la curación ocurriría por la formación de tejido duro y/o por la interposición de tejido conectivo entre los dos fragmentos fracturados. En este sentido, Andreasen y Hjørting-Hansen clasificaron la curación de fracturas en cuatro grupos: (i) con tejido duro; (ii) con interposición de tejido duro y blando entre los fragmentos; (iii) con interposición de tejido blando; y (iv) sin curación.

Después de una fractura radicular, el fragmento apical permanece vital en aproximadamente el 99% de los casos, mientras que el tejido pulpar en el fragmento cervical puede desarrollar necrosis con la consiguiente formación de tejido de granulación entre los fragmentos. El proceso de reparación ideal debería ser la formación de tejido duro entre los dos fragmentos, creando una unidad funcional con movilidad dental normal y vitalidad pulpar. Sin embargo, la interposición de tejido conectivo también es eficiente, correspondiendo al tipo de curación más común. En el presente estudio, se verificaron diferentes curaciones de fracturas según la gravedad y el tiempo de asistencia después del trauma. En el caso 1, observamos curación con tejido duro y preservación de la vitalidad pulpar en ambos fragmentos; en el caso 2, interposición de tejido duro y blando con necrosis del fragmento cervical y en el caso 3, interposición de tejido de granulación y necrosis de ambos fragmentos fracturados, lo que llevó a la extracción quirúrgica del fragmento apical.

En general, las fracturas radiculares presentan un buen pronóstico, ya que se forma una gran comunicación entre la pulpa y el tejido periodontal, caracterizando la línea de fractura. Este proceso promueve el restablecimiento de la circulación colateral y drena el edema causado por el trauma, disminuyendo así la tensión en los vasos pulpares. Los dientes con fracturas radiculares tienen más posibilidades de mantener la vitalidad pulpar que los dientes luxados no fracturados. Sin embargo, hay un gran número de variables que pueden influir en el pronóstico de las fracturas radiculares. La curación del tejido duro suele ser eficiente en dientes con no más de la mitad de la formación de la raíz, en pacientes jóvenes, en dientes no desplazados y cuando no se observa movilidad del fragmento coronal. Además, la presencia de dolor con gran separación entre los dos fragmentos está asociada con una alta posibilidad de necrosis pulpar, disminuyendo la oportunidad de curación del tejido duro. Otro factor importante en el pronóstico de los dientes es la ubicación donde ocurrió la fractura. Las fracturas radiculares horizontales situadas en el tercio medio o apical de la raíz presentan un mejor pronóstico en comparación con las fracturas verticales. En los casos presentados, la curación del tejido duro ocurrió solo en el caso 1, en el cual el paciente fue atendido inmediatamente después del trauma y presentó diastasis discreta, ausencia de movilidad y pulpa dental con vitalidad normal. En contraste, los casos restantes mostraron mayor diastasis, lo que llevó a la necrosis del fragmento cervical. En el caso 2, la curación consistió en la interposición de tejido duro y blando entre los fragmentos y en el caso 3, pudimos observar necrosis pulpar completa de los fragmentos cervical y apical.

El objetivo del procedimiento de férula es inmovilizar completamente la región traumatizada y se utiliza en situaciones que muestran movilidad dental o después de reposicionar un diente desplazado. El tipo de férula parece estar relacionado con el pronóstico de fractura radicular. Algunos autores encontraron que el uso de férulas de capuchón causó un aumento en la necrosis pulpar, probablemente debido al trauma adicional producido por la impresión y la cementación de este tipo de férula. El período de férula varió según la gravedad de cada caso. Sin embargo, el uso de férulas más allá de 3 a 4 semanas parece ser innecesario. En nuestros casos, la férula durante 3 meses se utilizó solo en el caso 3 que presentó movilidad dental. Usamos un período excesivo de férula porque el fragmento apical del diente fue removido quirúrgicamente. El uso de antibióticos parece no influir en el pronóstico de fractura radicular.

En resumen, los casos presentados de fracturas radiculares mostraron un buen pronóstico. Un diagnóstico correcto, manejo clínico y seguimiento radiográfico posterior son esenciales para el éxito del tratamiento.

Autores: Marco Aurélio Versiani, Cássio José Alves de Sousa, Antônio Miranda Cruz-Filho, Danyel Elias da Cruz Perez, Manoel Damião Sousa-Neto

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