Periimplantitis: Causas, Clasificación, Tratamiento y Prevención

La implantación dental es uno de los métodos más avanzados para restaurar dientes perdidos y se ha vuelto cada vez más prevalente en la odontología moderna. La pérdida del implante puede ocurrir dentro del primer año después de la colocación, conocido como "pérdida temprana del implante", o después de un año, referido como "pérdida tardía del implante". Esta última está principalmente asociada con una reacción inflamatoria severa en los tejidos que rodean el implante oseointegrado.

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La periimplantitis es una condición inflamatoria que afecta el tejido óseo que rodea un implante dental. Se caracteriza por la resorción ósea progresiva y su reemplazo por tejido de granulación, lo que finalmente conduce a la movilidad del implante y, si no se trata, al fracaso del implante.

Clasificación de la Periimplantitis:

La periimplantitis se clasifica en diferentes grados (niveles de gravedad) basándose en hallazgos clínicos y radiográficos, considerando principalmente la pérdida ósea y los síntomas inflamatorios.

Clasificación de la Periimplantitis

1. Periimplantitis Temprana (Leve)

• Signos Clínicos:
  • Inflamación leve (enrojecimiento, hinchazón) alrededor del implante.
  • Leve sangrado al sondeo (BOP) y posible supuración.
• Profundidad de la Bolsa: Aumento leve pero generalmente ≤5 mm.
• Pérdida Ósea: Hasta 2 mm (o hasta el 25% de la longitud del implante).

2. Peri-implantitis Moderada

• Signos Clínicos:
  • Aumento de la inflamación con enrojecimiento y hinchazón más pronunciados.
  • Sangrado al sondeo (BOP) y/o supuración.
  • Posibles signos tempranos de movilidad del implante.
• Profundidad del Bolsillo: 5–7 mm.
• Pérdida Ósea: 2–4 mm (o 25–50% de la longitud del implante).

3. Peri-implantitis Avanzada (Severa)

• Signos Clínicos:
  • Inflamación severa con exudación de pus.
  • Movilidad significativa del implante (puede indicar fallo del implante).
  • Dolor o malestar al funcionar.
• Profundidad del Bolsillo: ≥7 mm.
• Pérdida Ósea: >4 mm (o >50% de la longitud del implante).

Clasificación Alternativa por Schwarz et al. (2018)

Un sistema más simplificado también clasifica la periimplantitis en leve, moderada y severa categorías basadas en los mismos criterios:

• Leve: Pérdida ósea <25% de la longitud del implante.
• Moderada: Pérdida ósea 25–50%.
• Severa: Pérdida ósea >50%, con posible movilidad del implante.

Factores de Riesgo para la Periimplantitis:

• Fumar, aumentando significativamente los niveles de riesgo.
• Predisposición genética, particularmente con el polimorfismo de IL-1.
• Un historial de periodontitis.
• Pobre higiene oral.
• Condiciones sistémicas como diabetes, enfermedades cardiovasculares e inmunosupresión.
• Factores iatrogénicos.
• Deficiencias de tejidos blandos alrededor del sitio del implante, como la falta de encía queratinizada.
• Un historial de fracaso previo del implante.

Varios factores pueden contribuir al desarrollo de la periimplantitis, incluyendo:

• Formación de hematomas sobre el tornillo de cobertura del componente endostal del implante, seguido de infección.
• Violación de los principios quirúrgicos atraumáticos al preparar el sitio del implante.
• Cierre inadecuado de la herida quirúrgica.
• Tejido cicatricial y un vestíbulo poco profundo en la cavidad oral, que pueden causar trauma mecánico e isquemia en los márgenes de la herida.
• Pobre higiene oral y cuidado inadecuado del margen gingival que rodea un implante de una sola etapa.
• Movilidad del implante debido a un soporte óseo insuficiente.

Causas iatrogénicas pueden aumentar significativamente el riesgo de periimplantitis. Estas incluyen:

• Pobres prácticas asépticas y antisépticas.
• Evaluación de riesgos inadecuada.
• Selección inadecuada del implante, posicionamiento o colocación de los pilares y tapas de cicatrización.
• Diseños protésicos defectuosos (coronas y dentaduras) que conducen a una carga excesiva y trauma crónico al periodonto.
• Parámetros de torque excesivos durante la colocación del implante.

Presentación Clínica de la Peri-implantitis

La peri-implantitis tras una implantación en una sola etapa se manifiesta como:

• Dolor al aplicar presión sobre el implante.
• Enrojecimiento e hinchazón de la mucosa que rodea la parte coronal del implante.
• Leve o ausencia de movilidad del implante.

El examen radiográfico típicamente revela reabsorción ósea en la interfaz implante-hueso o la formación de un bolsillo óseo alrededor del cuello y cuerpo del implante.

Peri-implantitis en Implantes de Dos Etapas

La peri-implantitis tras la colocación de un implante de dos etapas presenta características clínicas distintivas. Alrededor de dos a tres semanas después de la cirugía, puede aparecer hinchazón localizada, enrojecimiento, formación de un tracto sinusal o tejido de granulación sobre la mucosa que cubre el componente endostal del implante, asemejándose a una reacción localizada similar a la osteomielitis. Los hallazgos radiográficos incluyen reabsorción ósea a lo largo de la interfaz implante-hueso o la formación de un defecto óseo.

Tratamiento de la Periimplantitis

La gestión de la periimplantitis en implantes de una sola etapa incluye los siguientes pasos:

• Eliminación de Placa: Limpieza de la porción expuesta del implante utilizando un raspador o curetas de punta plástica para evitar la contaminación. (La contaminación puede obstaculizar la adecuada adsorción de biomoléculas, la adhesión celular y la integración del implante con los tejidos circundantes.)
• Desintoxicación: Tratamiento de la superficie del implante con ácido cítrico durante un minuto.
• Terapia Antibacteriana: Aplicación de geles antibacterianos en el tejido gingival.
• Medicación: Prescripción de antibióticos y metronidazol.
• Cuidado de la Higiene Oral: Implementación de enjuagues antisépticos y uso de pasta dental que contenga clorhexidina.

Después del control de la inflamación, es esencial eliminar cualquier factor anatómico predisponente, como realizar vestibuloplastia o excisar tejido cicatricial en el vestíbulo oral.

Si el tratamiento conservador falla, se indica la extracción del implante y el desbridamiento del sitio óseo (curetaje suave del tejido de granulación). La reimplantación puede considerarse, típicamente seis meses después para un implante de placa.

Tratamiento de la Periimplantitis en Implantes de Dos Etapas

Para la periimplantitis de Grados I y II:

• Excisión de la mucosa afectada.
• Extracción del tornillo de cobertura del implante.
• Irrigación a fondo de la herida y de la rosca interna del implante.
• Colocación de un formador gingival (esencialmente transicionando a la segunda etapa quirúrgica) y administración de terapia antiinflamatoria.

Este enfoque es altamente efectivo, y la inflamación típicamente disminuye dentro de 3–4 días.

• En los casos de Grado I, una semana después de la resolución de la inflamación, se retira el formador gingival, se limpia a fondo la rosca interna y se reinserta el tornillo de cobertura sin suturar la herida. La herida se cierra naturalmente dentro de 3–4 días debido a la contracción del tejido cicatricial.
• En los casos de Grado II, 10–14 días después de la resolución de la inflamación, puede ser necesaria una intervención quirúrgica, que implica:
  • Revisión del bolsillo óseo.
  • Desintoxicación de la superficie del implante.
  • Llenado del bolsillo con un material osteoconductivo (preferiblemente combinado con material osteoinductivo).
  • Aislamiento del implante y del material injertado con una membrana de barrera.
  • Cierre de la herida quirúrgica.

Para la periimplantitis de Grado III, se utiliza un enfoque de tratamiento integral similar, seguido de la reconstrucción del defecto óseo utilizando técnicas de regeneración tisular guiada (Fig. 13-6).

Para la periimplantitis de Grado IV, aunque se puede intentar el mismo enfoque, la tasa de éxito es mínima. La extracción del implante, la revisión del lecho óseo y la reimplantación después de 4 a 6 meses siguen siendo las estrategias más efectivas para garantizar el éxito a largo plazo del implante.

La calidad del trabajo protésico impacta significativamente en la longevidad del implante. El diseño y la colocación adecuados de las coronas son esenciales para asegurar una buena higiene y estabilidad a largo plazo. El éxito de una prótesis soportada por un puente depende de la salud de la encía circundante, los dientes adyacentes y los implantes. Los estudios destacan que una higiene oral diligente es un factor crucial para extender la vida útil de las prótesis dentales.

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Condiciones Sistémicas y Complicaciones de Implantes

La diabetes se menciona frecuentemente como un factor de riesgo importante y una contraindicación relativa para procedimientos quirúrgicos y periodontales. Sin embargo, algunos estudios no establecen un vínculo definitivo entre la diabetes y la peri-implantitis. Si bien los niveles elevados de glucosa en sangre pueden afectar la cicatrización de los tejidos, no se ha probado una relación causal directa. Algunos investigadores sugieren que la mucositis peri-implantaria y la peri-implantitis también pueden estar asociadas con una disfunción tiroidea mínima, caracterizada por niveles reducidos de hormonas tiroideas activas. Las mujeres predispuestas al hipotiroidismo pueden tener un mayor riesgo de peri-implantitis.

Aspectos Microbiológicos de las Infecciones Peri-Implantarias

Los estudios bacteriológicos indican diferencias significativas en la composición microbiana de la peri-implantitis. 

En la peri-implantitis, se observa una infección mixta, con anaerobios presentes en la mayoría de los casos. Los patógenos periodontales más frecuentemente identificados incluyen:

• Bacteroides forsythus 
• Porphyromonas gingivalis 
• Fusobacterium nucleatum
• Aggregatibacter actinomycetemcomitans 
• Prevotella intermedia

Además, Candida spp., Enterobacter spp., Streptococcus intermedius, Peptostreptococcus micros y Staphylococcus aureus fueron identificados con frecuencia, lo que indica que la acción combinada de estos patógenos juega un papel crucial en el proceso inflamatorio-destructivo en los tejidos peri-implantarios.

La adhesión bacteriana y la formación de placa en la superestructura del implante impactan significativamente la inflamación. Los estudios han demostrado que las superficies rugosas de los implantes albergan el doble de colonias bacterianas que las superficies lisas. Las superficies altamente pulidas reducen la colonización bacteriana y mejoran la longevidad del implante.

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La longevidad y el éxito de los implantes dentales están influenciados por numerosos factores, incluyendo un diseño protésico adecuado, una higiene oral meticulosa y el manejo de condiciones sistémicas. Comprender los factores de riesgo y el entorno microbiano que rodea a los implantes es crucial para prevenir complicaciones y asegurar resultados óptimos para los pacientes.