Cavidades de acceso mínimamente invasivas: ¿realmente importa el tamaño?

En los últimos años, los tratamientos mínimamente invasivos han sido adoptados en todos los campos de la medicina como consecuencia de los avances en ingeniería de microsistemas, nanotecnología, terapia láser y herramientas de imagen de alta resolución para diagnósticos y guía de instrumentos quirúrgicos. La odontología, como es de esperar, está siguiendo esta tendencia, por ejemplo, al centrarse en nuevas formas de tratar las caries dentales preservando la mayor cantidad posible de estructura dental sana. En el contexto de la Endodoncia, se hizo una propuesta influyente por Clark & Khademi (2010) quienes abogaron por la máxima preservación de la dentina durante la preparación de la cavidad de acceso y el modelado del conducto radicular, basándose en los siguientes argumentos fundamentales: (i) el razonamiento lógico que afirma que la pérdida general de masa de dentina reduciría inevitablemente la capacidad del diente para resistir fuerzas masticatorias intermitentes a largo plazo y (ii) ningún material hecho por el hombre puede reemplazar adecuadamente el tejido dentinario perdido (Clark & Khademi 2010). Es importante señalar que, como ocurrió en otros campos médicos, esta propuesta se basó en una intensa formación técnica y experiencia asociada con el uso de ciertas tecnologías como la tomografía computarizada de haz cónico, la magnificación, la alta iluminación, las puntas ultrasónicas, los dispositivos de irrigación y los instrumentos de NiTi tratados térmicamente.

A partir de este punto de partida, el debatible concepto de ‘cuanto más dentina se conserve, mejor será el resultado del tratamiento’ ha sido seguido religiosamente por algunos defensores e influenciadores en el campo de la Endodoncia, acumulando enfoques extremadamente conservadores popularmente conocidos como acceso ‘ninja’ y ‘truss’. Aparte de los problemas de nomenclatura, que incluyen más de 20 términos para designar diseños de cavidades similares, creando así obstáculos para la comunicación académica (Silva et al. 2020), siempre es oportuno recordar que la Endodoncia es o al menos debería ser una especialidad basada en la ciencia, que no puede depender de un razonamiento puramente deductivo. Hay tres razones clásicas por las cuales el proceso de toma de decisiones clínicas no debería estar guiado por la extrapolación o el ‘sentido común’: el sesgo retrospectivo, la sobreconfianza en el juicio y nuestra tendencia habitual a percibir patrones irreales en eventos aleatorios. Por otro lado, la evidencia científica sólida es capaz de corregir nuestra comprensión errónea y proporcionarnos una visión sin filtros de la realidad. Dicho esto, incluso después de 10 años de la primera propuesta para aplicar conceptos mínimamente invasivos en Endodoncia, aún quedan dos preguntas críticas: (i) ¿qué tan fuerte es la evidencia que apoya la preparación de cavidades de acceso mínimamente invasivas? y (ii) ¿son las cavidades de acceso mínimamente invasivas capaces de mejorar la salud y la supervivencia a largo plazo de los dientes?

Estas no son preguntas fáciles de responder, y no hay respuestas concluyentes disponibles en este momento. Sin embargo, la mayoría de los estudios de laboratorio no apoyan la afirmación de que las preparaciones de acceso mínimamente invasivas preservan mejor la resistencia a la fractura de los dientes tratados de conducto que una cavidad de acceso convencional. De hecho, los efectos negativos de las cavidades de acceso mínimas relacionadas con la ubicación del orificio del canal y la calidad de los procedimientos de preparación y llenado del canal quimio-mecánicos parecen eclipsar los beneficios percibidos (Saygili et al.2018, Rover et al.2020, Silva et al.2020, Vieira et al.2020). Además, se han reportado desviaciones iatrogénicas, fracturas de instrumentos y decoloración dental como posibles consecuencias de preparaciones de acceso extremadamente mínimas (Alovisi et al. 2018, Marchesan et al.2018, Silva et al. 2020). Desafortunadamente, no hay estudios clínicos disponibles que hayan seguido la tasa de curación de los dientes accedidos con un enfoque mínimamente invasivo, y por lo tanto, no hay evidencia disponible que respalde la afirmación de que las cavidades de acceso conservadoras mejorarían la supervivencia a largo plazo de los dientes tratados de conducto.

A pesar de esta falta de evidencia clínica, los partidarios de las cavidades de acceso mínimamente invasivas basan su argumento en el razonamiento económico de ahorrar dentina, prestando menos atención a la posible desinfección y desbridamiento insuficientes como resultado de este enfoque en los conductos radiculares infectados. Este comportamiento puede explicarse por el sesgo de observación de 'sentido común'. La desinfección no puede medirse u observarse directamente desde la silla dental. Más bien, se infiere cuando se logran parámetros técnicos específicos durante la preparación y el llenado del conducto, como las 'líneas blancas' en las radiografías, que pueden dar una falsa impresión 2D de una desinfección adecuada. Parece que los clínicos son más propensos a asociar un mayor riesgo de fracaso con rellenos radiculares cortos en lugar de aquellos conductos preparados a un tamaño mínimo con materiales de relleno consecuentemente estrechos o incluso mal condensados, que se ven comúnmente en las radiografías de dientes tratados con conductos radiculares con cavidades de acceso mínimamente invasivas. Por lo tanto, aunque reducir la tasa de fractura de los dientes con conductos radiculares es muy deseable, la justificación no probada de 'ahorrar dentina' durante la preparación de acceso tiene poco sentido si la desinfección y el desbridamiento ineficaces son la consecuencia inevitable. Primero, una técnica debe demostrar su beneficio y, además, su seguridad. Un ejemplo de esta reversión del razonamiento científico fueron las recientes discusiones sobre los medicamentos disponibles para el tratamiento de pacientes infectados con COVID-19. Hasta ahora, pocos efectos beneficiosos han sido demostrados científicamente, sin embargo, los partidarios aplaudían algunos efectos secundarios leves asociados.

Aparte de la percepción de ‘salvar la dentina’, la apariencia de conductos técnicamente bien tratados, representados en radiografías e imágenes clínicas, se toma como ‘prueba’ de las habilidades técnicas del operador, lo que ha convertido el concepto de cavidades de acceso mínimo en un tema de tendencia/caliente en las redes sociales. La necesidad de habilidades técnicas avanzadas para realizar cavidades mínimamente invasivas alimenta la autopromoción, que resulta ser la principal motivación para que los dentistas de todo el mundo copien y sigan este ejemplo. Sin embargo, este comportamiento ha llevado evidentemente a algunos clínicos a ignorar las reglas básicas de desinfección, como se puede ‘apreciar’ en innumerables casos publicados en redes sociales, en los que las cavidades mínimamente invasivas fueron preparadas a través de restauraciones de resina defectuosas, tejido cariado o coronas deficientes. En una especialidad en la que la desinfección ha estado históricamente eclipsada por las líneas blancas observadas en una radiografía, el concepto de cavidad de acceso mínimamente invasiva se presenta como un nuevo mantra para un viejo problema no resuelto.

Aunque hay un fuerte atractivo intuitivo para reducir la tasa de fracturas de los dientes tratados de conducto mediante un acceso mínimo, en una justificación basada en la ciencia, la ciencia adecuada es obligatoria para probar la eficacia (resultados en un entorno controlado) y, eventualmente, la efectividad (buenos resultados en clínicas cotidianas). En un experimento bien diseñado, ya sea clínico o en el laboratorio, el concepto central gira en torno a una llamada hipótesis nula. En el contexto actual y debido a que el beneficio de una cavidad de acceso conservadora no es evidente, no debería ser promovida como mejor que el enfoque convencional a menos que tal prueba evolucione. No es ético ni siquiera razonable proponer e implementar una nueva técnica estándar hasta que se publique una prueba clínica negativa, ya que no es el propósito de la ciencia demostrar que un tratamiento no funciona. Esto sería la inversión de la carga de la prueba. En el marco de la mejor práctica basada en la evidencia, nuevos conceptos como las preparaciones de acceso mínimamente invasivas deberían ser evaluados idealmente en ensayos clínicos controlados aleatorios contra la intervención de referencia. Sin embargo, incluso 10 años después del primer artículo opinado sobre el tema (Clark & Khademi 2010), no hay evidencia experimental o clínica sobre la seguridad de este procedimiento o su impacto positivo en el resultado del tratamiento. Así, a pesar de la apasionada manera en que algunos clínicos defienden un lado frente al otro, ignorando generalmente las opiniones de los expertos en aras de valores personales e informes comerciales informativos, el cuerpo actual de evidencia es demasiado débil e incompleto para guiar la toma de decisiones. Aún se basa en estudios de laboratorio, que rara vez favorecen el enfoque mínimamente invasivo.

Indudablemente, la capacidad de realizar un tratamiento de conducto a través de una cavidad de acceso mínimo depende en gran medida de la formación y del tiempo prolongado en el sillón para alcanzar los objetivos técnicos de una adecuada preparación y obturación del conducto radicular. Por lo tanto, exige una larga curva de aprendizaje y, además del hecho de que la mayoría de los dientes que requieren tratamiento de conducto están muy restaurados o deteriorados en primer lugar, es ahí donde se puede encontrar el mayor defecto de esta técnica. Desde el punto de vista educativo, parece imprudente hacer que la práctica endodóntica sea aún más exigente y compleja de aprender y dominar de lo que ya es. Independientemente de si los objetivos son estudiantes de pregrado o posgrado, este enfoque claramente aumenta la dificultad en todos los pasos subsiguientes del tratamiento de conducto, lo que potencialmente eleva la posibilidad de accidentes y complicaciones durante el procedimiento, que, en consecuencia, puede afectar el pronóstico a largo plazo. Además, la preparación de acceso mínimamente invasiva representa un contramovimiento hacia la simplificación técnica que se ha logrado últimamente en Endodoncia mediante la mecanización de la preparación del conducto radicular.

En conclusión, aquellos que respaldan y promueven el concepto de mínima invasión aún necesitan demostrar su potencial para enderezar la curva de supervivencia de los dientes tratados con endodoncia sin comprometer su tasa de curación, ya que los pasos posteriores del tratamiento de conducto radicular se vuelven más complejos de realizar correctamente. En otras palabras, la preparación de acceso mínimamente invasiva debe estar asociada con resultados inequívocamente positivos para justificar el esfuerzo operativo adicional en comparación con el acceso endodóntico tradicional. Dicho esto, las discusiones adicionales sobre el tema en un entorno basado en la ciencia son más que oportunas y bienvenidas. Hasta ahora, y considerando que se necesita más investigación para proporcionar un cuerpo de evidencia mínimamente confiable sobre este tema, la introducción de la preparación de cavidades de acceso mínimamente invasivas en la práctica clínica rutinaria y/o la formación de estudiantes de pregrado y posgrado parece inoportuna e imprudente, e incluso temeraria. Por lo tanto, este editorial tiene como objetivo alentar a la comunidad endodóntica a desarrollar una base de conocimiento científico y clínico confiable para confirmar si los esfuerzos operativos y los costos de realizar un tratamiento de conducto radicular bajo una cavidad de acceso restringida realmente pueden mejorar la calidad general de la atención, la satisfacción del paciente y su calidad de vida.

Autores: E. J. N. L. Silva, M. A. Versiani, E. M. Souza, G. De-Deus

Referencias:

1. Alovisi M, Pasqualini D, Musso E et al. (2018) Influencia del acceso endodóntico contraído en la geometría del conducto radicular: un estudio in vitro. Journal of Endodontics 44, 614–20.
2. Clark D, Khademi J (2010) Acceso endodóntico moderno en molares y conservación dirigida de dentina. Dental Clinics of North America 54, 249–73.
3. Marchesan MA, James CM, Lloyd A, Morrow BR, García-Godoy F (2018) Efecto del diseño de acceso en el blanqueamiento intracoronario de dientes tratados endodónticamente: un estudio ex vivo. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry 30, E61– 7.
4. Rover G, Lima CO, Belladonna FG et al. (2020) Influencia de las cavidades de acceso endodóntico mínimamente invasivas en la conformación y capacidad de obturación del conducto radicular, limpieza de la cámara pulpar y resistencia a la fractura de incisivos mandibulares humanos extraídos. International Endodontic Journal 53, 1530–9.
5. Saygili G, Uysal B, Omar B, Ertas ET, Ertas H (2018) Evaluación de la relación entre los tipos de cavidades de acceso endodóntico y la detección del canal mesiobucal secundario. BMC Oral Health 6, 121.
6. Silva EJNL, Pinto KP, Ferreira CM et al. (2020) Estado actual sobre las preparaciones de cavidades de acceso mínimas: un análisis crítico y una propuesta para una nomenclatura universal. International Endodontic Journal 53, 1618–35.
7. Vieira GCS, Pérez AR, Alves FRF et al. (2020) Impacto de las cavidades endodónticas contraídas en la desinfección y conformación del conducto radicular. Journal of Endodontics 46, 655–61.