Una comparación in vivo de la determinación de la longitud de trabajo de dos localizadores de ápice electrónicos basados en frecuencia

Resumen

Objetivo: Comparar in vivo la precisión de dos localizadores de ápice electrónicos (EALs) mediante un sistema de imagen radiográfica digital.

Metodología: Se determinaron las longitudes de trabajo electrónicas de 831 canales con los localizadores de ápice DentaPort ZX y Raypex 5 y se confirmaron radiográficamente. Las imágenes radiográficas adquiridas con la ayuda de un sistema de imagen radiográfica digital (VisualiX eHD; Gendex Dental Systems, Des Plaines, IL, EE. UU.) fueron analizadas a ciegas por dos evaluadores independientes. La distancia entre la punta del archivo y el ápice radiográfico se midió utilizando software dedicado (VixWin Pro, Gendex Dental Systems, Des Plaines, IL, EE. UU.) y se comparó estadísticamente la distancia media alcanzada entre diferentes tipos de dientes y EALs. Se realizaron análisis estadísticos utilizando la prueba t para muestras independientes y ANOVA de un solo factor con la hipótesis nula establecida en 5%. Se registraron valores positivos o negativos cuando la punta del archivo se detectó más allá o antes del ápice radiográfico, respectivamente.

Resultados: La distancia media entre la punta del archivo y el ápice radiográfico fue de –1.08 ± 0.73 y –1.0 ± 0.67 mm considerando los grupos DentaPort ZX y Raypex 5, respectivamente, sin diferencias significativas (P > 0.05). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el mismo tipo de diente al comparar ambos grupos (P > 0.05) ni entre diferentes tipos de dientes en el mismo grupo (P > 0.05).

Conclusiones: Dentro de las limitaciones de este estudio in vivo, el DentaPort ZX y el Raypex 5 fueron similares en términos de precisión.

Introducción

La determinación precisa de la longitud de trabajo (WL) durante el tratamiento de conductos radiculares es un desafío. Aunque hay diferentes opiniones sobre el límite apical de la instrumentación y el llenado del conducto radicular (Nekoofar et al. 2006), la constricción apical, donde el tejido pulpar está conectado al tejido periodontal apical, es recomendada por algunos como el punto de referencia apropiado. La constricción es la parte más estrecha del conducto radicular en la región apical y también se conoce como el diámetro menor (Ricucci & Langeland 1998).

Clínicamente, localizar la punta del archivo endodóntico en la constricción es difícil. El método habitual para determinar la longitud de trabajo (WL) ha sido una combinación de conocimiento de las longitudes radiculares, evaluación de una radiografía preoperatoria, discriminación táctil y evaluación de una radiografía expuesta con un instrumento de tamaño adecuado colocado en el conducto radicular como medio de calibración contra la distorsión de proyección de la imagen (Heo et al. 2008).

No obstante, esos métodos de determinación de WL pueden resultar inexactos, dependiendo de la dirección y la extensión de la curvatura radicular y la posición del foramen apical (Stein & Corcoran 1992, Williams et al. 2006). Por lo tanto, la radiografía digital y los localizadores de ápice electrónicos (EALs) tienen el potencial de facilitar el reconocimiento del instrumento dentro del canal, permitiendo una determinación más precisa in vivo de la WL (Gordon & Chandler 2004, Nekoofar et al. 2006, Nair & Nair 2007).

Los sistemas de imagen intraoral digital tienen muchas ventajas en comparación con la radiografía convencional basada en película, incluyendo el potencial para una menor exposición a la radiación para el paciente, la capacidad de mejorar la imagen adquirida, el ahorro de tiempo entre la exposición y la visualización, la facilidad de mantenimiento de los datos radiográficos y, particularmente en endodoncia, la visualización casi instantánea de la imagen (Heo et al. 2008).

Aunque Custer (1918) fue el primero en proponer un método eléctrico para estimar la longitud del conducto radicular, el primer dispositivo de este tipo fue construido por Sunada (1962). Desde entonces, se han desarrollado varios tipos de EALs (Gordon & Chandler 2004, Nekoofar et al. 2006).

Los avances en tecnología han llevado al desarrollo de EALs, como el DentaPort ZX (J. Morita Mfg. Corp., Kioto, Japón), que determina la posición del diámetro menor mediante la medición simultánea de la impedancia en dos frecuencias diferentes (8 y 0.4 kHz) (Ebrahim et al. 2007a,b, Stavrianos et al. 2007, Versiani et al. 2009). Se calcula un cociente de impedancia (‘método de ratio’), que expresa la posición del instrumento en el canal (Kobayashi & Suda 1994). Este dispositivo funciona bajo el mismo principio que el Root ZX original, que ha sido probado en varios estudios y posteriormente se convirtió en un referente en la investigación de WL electrónica (Shabahang et al. 1996, Dunlap et al. 1998, Pagavino et al. 1998, Welk et al. 2003, Haffner et al. 2005, Venturi & Breschi 2005, Wrbas et al. 2007, Kim et al. 2008).

El Raypex 5 (VDW, Múnich, Alemania) también utiliza dos frecuencias diferentes (8 y 0.4 kHz) y sus mediciones se basan en los valores de raíz cuadrada media de las señales (Gordon & Chandler 2004, Nekoofar et al. 2006).

Hasta la fecha, se han realizado pocos estudios in vivo para analizar la precisión de estos EAL (ElAyouti et al. 2002, Hör et al. 2005, Ebrahim et al. 2007a,b, Stavrianos et al. 2007, Wrbas et al. 2007, Briseño-Marroquin et al. 2008, Pascon et al. 2009). Por lo tanto, el propósito de esta investigación in vivo fue comparar el rendimiento del DentaPort ZX y Raypex 5 en el establecimiento de la WL en 831 canales (362 pacientes), en combinación con un sistema de imagen radiográfica digital.

Material y métodos

Trescientos sesenta y dos pacientes sanos, de 21 a 68 años, con un total de 491 dientes (831 canales) programados para tratamiento de conducto en el Calabrodental Centro Odontriatrico (Crotone, Italia), participaron. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito en plena conformidad con los principios éticos de cada paciente antes de que se iniciara el tratamiento (Asociación Médica Mundial 2004). Todos los dientes tenían ápices completamente formados confirmados por radiografías periapicales preoperatorias estándar. Las imágenes radiográficas digitales se adquirieron utilizando un generador de rayos X dental (Oralix AC; Dentsply Italia, División Gendex, Milán, Italia) con un detector de dispositivo acoplado por carga (VisualiX eHD; Gendex Dental Systems, Des Plaines, IL, EE. UU.) y con la ayuda de un dispositivo de posicionamiento de sensor digital (Endo Ray Rinn, Dentsply, Weybridge, Reino Unido). El tiempo de exposición óptimo (0.16 s) se estableció en un estudio piloto.

Bajo anestesia local (2% de clorhidrato de mepivacaína con adrenalina 1 : 100 000; Parke-Davis, Milán, Italia), los dientes fueron aislados con dique de goma. Se eliminaron las caries y las restauraciones metálicas existentes, y se realizaron preparaciones de acceso estándar utilizando fresas redondas de diamante de alta velocidad bajo refrigeración con agua de tal manera que se logró un acceso en línea recta a los conductos radiculares. Los bordes incisales u oclusales se desgastaron ligeramente para crear superficies planas como puntos de referencia reproducibles. Después de localizar los orificios de los conductos, las porciones coronal y media se ensancharon con brocas Gates Glidden de tamaños 2–3 y se eliminaron los contenidos de los conductos con un broche de púas. Después de eso, los conductos se irrigaron con 5 mL de NaOCl al 1%.

La cámara pulpar se secó suavemente con aire y se utilizaron pellets de algodón estériles para secar la superficie del diente y eliminar el exceso de irrigante, sin intentar secar el conducto. La longitud de trabajo (WL) se determinó de manera independiente utilizando DentaPort ZX o Raypex 5, de acuerdo con las instrucciones de los fabricantes. Cuatro endodoncistas, previamente capacitados en el uso de ambos dispositivos, trabajando individualmente en sus propios pacientes, recopilaron los datos. La longitud se verificó electrónicamente en cada conducto utilizando uno de los EAL seleccionados por sorteo. Primero, se colocó el clip labial en el labio del paciente y se conectó un reamer de acero inoxidable de tamaño 15 al portaherramientas del EAL. Usando el DentaPort ZX, el instrumento se avanzó dentro del conducto radicular justo más allá del foramen, como lo indicaba la barra APEX parpadeante y el tono continuo. Luego, el instrumento se retiró hasta que se alcanzó una barra parpadeante entre ‘APEX’ y ‘1’. Usando el Raypex 5, se avanzó un instrumento de la misma manera justo más allá del foramen (luz roja), y luego se retiró hasta que todas las barras verdes parpadeantes fueran visibles.

Las mediciones se consideraron adecuadas si el instrumento permanecía estable durante al menos 5 s. Al completar la medición electrónica, se posicionó el archivo más grande que se podía colocar de manera segura en el WL electrónico establecido y se ajustó el tapón de silicona al punto de referencia coronal. Se adquirieron imágenes radiográficas digitales, como se describió anteriormente, y se almacenaron en formato DICOM antes de ser analizadas utilizando software de procesamiento de imágenes (VixWin Pro Digital Imaging Software; Gendex Dental Systems, Des Plaines, IL, EE. UU.), que había sido desarrollado para optimizar imágenes radiográficas, asegurando una medición precisa de la distancia entre la punta del instrumento y el ápice radiográfico del diente, en milímetros, con un grado de precisión de 0.01. Se registraron valores positivos o negativos cuando la punta del archivo se detectó más allá o antes del ápice radiográfico, respectivamente. Todas las mediciones fueron registradas a ciegas por dos endodoncistas, no familiarizados con la asignación del grupo de los pacientes, y promediadas. Las sesiones de lectura de imágenes se realizaron dos veces, con un intervalo de 15 días, en una habitación oscura. Todas las imágenes digitales se visualizaron en un monitor TFT-LCD monocromo de alta resolución (ME315L; Totoku Electric Co., Tokio, Japón) con una resolución de 1536 · 2048. Se instruyó a los observadores para que dejaran que sus ojos se adaptaran a la oscuridad antes de ver las imágenes y cada uno, de manera independiente, midió las imágenes en un orden diferente para evitar sesgos.

Las variaciones intra- e interoperadoras se estimaron utilizando la prueba t de Student (P = 0.05). Se aplicó la prueba de Kolmogorov–Smirnov para mostrar si los resultados de la medición eran consistentes con una distribución normal. La distribución de los valores de diferencia mostró que las mediciones electrónicas seguían distribuciones normales, por lo tanto, fue posible un análisis estadístico paramétrico (prueba t para muestras independientes), y la hipótesis nula se estableció en 5%. Se realizó una prueba de ANOVA de un solo factor (P = 0.05) para comparar los valores de distancia registrados en diferentes tipos de dientes en el mismo grupo experimental. Todos los análisis se llevaron a cabo con el paquete estadístico SPSS versión 15 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.).

Resultados

Las variaciones intra- e interoperadoras no revelaron significancia en las diferencias dentro de las mediciones de un operador dado o entre operadores (prueba t de Student En un total de 831 canales (491 dientes), la WL se midió con el DentaPort ZX en 416 canales (127 anteriores, 54 premolares y 235 molares), mientras que el Raypex 5 se utilizó en 415 canales (164 anteriores, 65 premolares y 186 molares).

Los datos en la Tabla 1 indican que la distancia entre la punta del archivo y el ápice radiográfico alcanzada durante la determinación de la longitud de trabajo varió de –4.1 a 2.0 y de –4.0 a 1.3 mm en los grupos DentaPort ZX y Raypex, respectivamente. Además, las distancias medias fueron de –1.08 ± 0.73 y –1.0 ± 0.67 mm en los grupos DentaPort ZX y Raypex, respectivamente, sin diferencias significativas (t-test para muestras independientes, P > 0.05).

El efecto de las determinaciones de WL por tipos de dientes con el DentaPort ZX y Raypex se detalla en la Tabla 2. Considerando todos los casos, el 1.08% (n = 9) y el 7.1% (n = 59) resultaron en WL sobreestimado y subestimado, respectivamente, mientras que el 73.5% de las lecturas (n = 611) estaban entre 0.5 y 2.0 mm. En el 12.5% de la muestra (n = 104), la punta del archivo estaba al ras con la superficie externa de la raíz en el ápice.

No se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre el mismo tipo de diente al comparar los EALs (t-test para muestras independientes, P > 0.05) (Tabla 3), ni entre diferentes tipos de dientes en el mismo grupo (anova de una vía, P > 0.05) (Tabla 4)., P > 0.05).

Discusión

El objetivo del presente estudio fue comparar la precisión clínica de dos EAL en una muestra grande y no su fiabilidad respecto a la determinación de la distancia entre el término del canal localizado electrónicamente y el foramen menor.

Como se ha informado que el diagnóstico de pulpa no afecta la precisión de los EAL (Dunlap et al. 1998, Pagavino et al. 1998, Venturi & Breschi 2005), el presente estudio no tuvo en cuenta la condición de la pulpa. Los conductos radiculares se enjuagaron con NaOCl al 1% y todas las mediciones electrónicas se realizaron utilizando un reamer de acero inoxidable de tamaño 15 (Briseño-Marroquin et al. 2008).

Stavrianos et al. (2007) comparando la in vivo precisión de la determinación de WL en 80 dientes de raíz simple con tejido pulpar vital, programados para extracción, informaron que el DentaPort ZX localizó el foramen apical en el 95% de los casos y el Raypex 4 en el 92.5%. Wrbas et al. (2007) compararon la in vivo precisión del Root ZX y Raypex 5 en 20 dientes de raíz simple programados para extracción y demostraron que el foramen menor se localizó dentro de los límites de ±0.5 mm en el 75% y 80% de los casos, respectivamente. Teniendo en cuenta un nivel de tolerancia de ±0.5 mm, los estudios in vivo también han demostrado una precisión del Root ZX en la determinación de la constricción apical o foramen apical en el 82.3% (Dunlap et al. 1998), 82.75% (Pagavino et al. 1998), 90.7% (Welk et al. 2003), 78% (Haffner et al. 2005) y 86.6% (Venturi & Breschi 2005). De manera similar, se ha informado que el Raypex tiene una precisión del 80% (Wrbas et al. 2007) y 92.5% (Stavrianos et al. 2007). En el presente trabajo, aunque no se extrajeron dientes, los resultados (Tablas 1 y 3) fueron acordes con los de Stavrianos et al. (2007) y Wrbas et al. (2007) que demostraron que no había diferencia estadística entre el DentaPort ZX y el Raypex.

En 1.08% (n = 9) y 12.5% (n = 104) de la muestra, las puntas de los archivos estaban más allá o en el ápice radiográfico, respectivamente (Tabla 2). Considerando estudios previos sobre la anatomía del ápice radicular (Kuttler 1958, Ricucci & Langeland 1998) y la evidencia demostrada por Welk et al. (2003) de que el 28.5% de la longitud de trabajo (WL) que parecía radiográficamente aceptable reveló la punta del archivo más allá del foramen, es razonable suponer que muchos de estos casos fueron a través del foramen. Asimismo, Dunlap et al. (1998), utilizando el Root ZX para comparar la longitud del canal con la constricción apical real, en casos vitales y necróticos, informaron que en el 26% de las lecturas las puntas de los archivos estaban más allá del ápice radiográfico. Pagavino et al. (1998), probando el Root ZX para localizar el foramen del canal radicular, observaron que la punta del archivo sobresalía más allá del borde coronal más alto del foramen en toda la muestra. Welk et al. (2003), comparando la precisión del Root ZX y el Endo Analyzer Modelo 8005, encontró que el 6.2% de los casos presentaron una determinación de WL sobreestimada en el grupo Root ZX. Wrbas et al. (2007) al comparar la precisión de dos EAL electrónicos en los mismos dientes encontró que la punta del archivo estaba más allá del foramen mayor en ocho casos para Root ZX y en cuatro casos para Raypex. Kim et al. (2008), comparando la precisión in vivo de la determinación de WL utilizando el Root ZX, mostró que las puntas de los archivos estaban extruidas más allá de la constricción apical en 15 canales.

Bajo condiciones clínicas, se espera una mayor variación de las mediciones, porque las circunstancias de laboratorio favorables para mediciones precisas no están disponibles y, en consecuencia, una longitud de trabajo (WL) sobreestimada y un posible relleno radicular sobreextendido podrían llevar a un mal pronóstico (de Chevigny et al. 2008). Además, estos hallazgos plantean la cuestión de si la WL debe establecerse en el punto donde el EAL indica la constricción, o a cierta distancia coronal de ese punto (Dunlap et al. 1998, Tselnik et al. 2005, Pascon et al. 2009, Versiani et al. 2009). Algunos autores han propuesto que, al usar la marca ‘0.5’ en la pantalla de Root ZX, se requiere un ajuste del instrumento para asegurar que su punta no sobresalga más allá de la constricción apical. Así, han recomendado una retirada del instrumento de entre 0.5 y 1.0 mm para evitar una sobrepreparación (Pagavino et al. 1998, Haffner et al. 2005, Wrbas et al. 2007, Versiani et al. 2009). Por lo tanto, completar el tratamiento de conducto radicular solo con la determinación de longitud proporcionada por DentaPort ZX o Raypex 5 habría, en algunos casos, probablemente colocado el material de relleno del conducto radicular en el ligamento periodontal y el hueso.

Conclusión

Dentro de las limitaciones del estudio, no se encontró una diferencia estadísticamente significativa al comparar la precisión clínica del DentaPort ZX y Raypex 5, incluso considerando diferentes tipos de dientes en el mismo grupo experimental. Un número de las lecturas habría resultado en una longitud de trabajo que era demasiado larga.

Autores: E. A. Pascon, M. Marrelli, O. Congi, R. Ciancio, F. Miceli, M. A. Versiani

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