Comparación de la Eficacia de Limpieza de Archivos Autoadaptables y Sistemas Rotatorios en el Tercio Apical de Canales de Forma Ovalada

Resumen

Introducción: La limpieza y conformación de los conductos radiculares son pasos esenciales para el éxito de la terapia endodóntica. El propósito de este estudio fue evaluar la eficacia de desbridamiento de tejidos del protocolo de archivo autoajustable (SAF) en el tercio apical de conductos de forma ovalada de incisivos mandibulares en comparación con la preparación de un sistema rotatorio de níquel-titanio.

Métodos: Se seleccionaron veintiséis dientes humanos incisivos mandibulares de raíz única y se asignaron a un grupo de control (n = 4) y 2 grupos experimentales (n = 11) de acuerdo con 1 de 2 técnicas de instrumentación, SAF y sistemas rotatorios de níquel-titanio. Después de la preparación del conducto radicular, los tercios apicales de los especímenes fueron sometidos a procesamiento histológico y analizados mediante microscopía óptica en relación con el porcentaje de residuos y paredes del conducto radicular no instrumentadas. Los datos se compararon estadísticamente utilizando la prueba t no apareada con la corrección de Welch, y el nivel de significancia se estableció en 5%.

Resultados: El porcentaje de restos restantes y el perímetro del canal no instrumentado fue significativamente menor en el grupo SAF (2.18 ± 2.71 y 12.33 ± 7.85, respectivamente) que en el grupo rotatorio (13.11 ± 12.98 y 53.54 ± 15.95, respectivamente) (P < .05). En el grupo SAF, la mayoría de las muestras estaban completamente libres de restos, mientras que en el grupo rotatorio el 53% de los canales presentaron restos.

Conclusiones: SAF tuvo significativamente más contacto con las paredes dentales y eliminó más restos que la instrumentación rotatoria en el tercio apical de los incisivos mandibulares. (J Endod 2013;■:1–4)

La preparación del sistema de conductos radiculares se reconoce como una de las etapas más importantes en el tratamiento de conductos radiculares. Incluye la eliminación de tejidos vitales y necróticos del sistema de conductos radiculares, junto con la dentina radicular infectada, lo que le da al sistema de conductos una forma que permite una fácil eliminación de restos y una colocación predecible de medicamentos utilizados localmente y un relleno radicular permanente de alta calidad técnica. La introducción de sistemas de limas rotatorias de níquel-titanio (NiTi) ha resultado en un progreso significativo en la preparación mecánica del espacio del conducto radicular. Sin embargo, el movimiento rotatorio de estas limas tiende a preparar el espacio principal del conducto radicular en una forma circular, dejando extensiones bucales y linguales no preparadas, lo que favorece la retención de restos de tejido y bacterias, especialmente en canales de forma ovalada. Así, aunque se han logrado muchos avances en endodoncia en las últimas décadas, la preparación del canal sigue siendo influenciada negativamente por la anatomía altamente variable del conducto radicular.

El archivo autoajustable (SAF) (ReDent-Nova, Ra’anana, Israel) ha sido diseñado con el propósito de eludir algunas de las limitaciones de los instrumentos rotatorios de NiTi. Los informes iniciales del sistema SAF en conductos radiculares de forma ovalada suenan prometedores. Durante su operación, se supone que el archivo se adapta tridimensionalmente a la forma del conducto radicular. En lugar de mecanizar una porción central del conducto radicular en una sección transversal redonda, se afirma que el SAF mantiene un conducto plano como un conducto plano con dimensiones ligeramente más grandes.

Así, el presente estudio fue diseñado para evaluar la eficacia de desbridamiento de tejidos del protocolo SAF en el tercio apical de conductos de forma ovalada de incisivos mandibulares en comparación con la preparación de un sistema rotatorio de NiTi.

Materiales y Métodos

Selección de Dientes

Después de la aprobación del comité de ética (protocolo 2009.1.972.58.4, CAAE 0072.0.138.000-09), se seleccionaron veintiséis dientes incisivos mandibulares humanos vitales de raíz única recién extraídos con ápices completamente formados y se almacenaron en una solución acuosa de 0.1% de timol a 9^◦C hasta su uso posterior. Cada raíz fue radiografiada en proyecciones bucolinguales y mesiodistales para categorizarlas y detectar cualquier posible obstrucción. Cuando el diámetro bucolingual era 4 o más veces mayor que el diámetro mesiodistal, los conductos se clasificaron como aplanados. Todos los dientes que presentaban istmo, laterales, accesorios, curvatura apical o 2 conductos fueron excluidos del estudio. Después de ser lavados en agua corriente durante 48 horas, se accedió al conducto radicular utilizando fresas de diamante de alta velocidad. La expansión coronal se realizó con fresas Gates Glidden #2 y #3 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza) en un micromotor de baja velocidad con ángulo contra, que se colocó a 2–4 mm por debajo de la unión cemento-esmalte mediante irrigación con 5 mL de NaOCl al 2.5% administrado en una jeringa con una aguja de calibre 27 (Endo Eze; Ultradent Products Inc, South Jordan, UT). Posteriormente, se determinó la patencia apical insertando un archivo K de tamaño 10 en el conducto radicular hasta que su punta fuera visible en el foramen apical, y la longitud de trabajo (WL) se estableció 0.5 mm por debajo de esta medición. Se confirmó un camino de deslizamiento al menos hasta un archivo K de tamaño #20. Las muestras se asignaron aleatoriamente a un grupo de control (n = 4) y 2 grupos experimentales (n = 11) según la técnica de instrumentación, SAF y sistema rotatorio de NiTi. Además, para lograr un cierto grado de uniformidad y reducir las variables entre operadores, todos los procedimientos experimentales fueron realizados por el mismo operador.

Grupo de Control

El grupo de control negativo (n = 2) incluyó conductos radiculares no instrumentados y no irrigados. En el grupo de control positivo (n = 2), los conductos radiculares no tuvieron preparación mecánica; en su lugar, se realizó irrigación con agua destilada para que las muestras estuvieran expuestas al mismo volumen de irrigante (20 mL) durante el mismo tiempo (4 minutos) que los grupos experimentales.

Instrumentación del Conducto Radicular con el SAF

Se operó un SAF de 1.5 mm de diámetro durante 4 minutos utilizando un micromotor vibratorio de línea trans (entrada y salida) (Gentle-Power Lux 20LP; KaVo, Biberach, Alemania) adaptado con una cabeza RDT3 (Re-Dent-Nova) a una frecuencia de 83.3 Hz (5000 rpm) y una amplitud de 0.4 mm. El instrumento se utilizó con un movimiento manual de entrada y salida hasta la longitud de trabajo (WL). Se aplicó irrigación continua con NaOCl al 2.5% durante todo el procedimiento a 5 mL/min utilizando un aparato de irrigación especial (VATEA; ReDent-Nova).

Instrumentación del Conducto Radicular Usando el Sistema Rotatorio de NiTi

Los tercios coronal y medio se ampliaron en serie con instrumentos rotatorios de NiTi de tamaños 25/.12, 25/.10 y 25/.08 (K3; SybronEndo, West Collins, CA) de manera descendente utilizando un movimiento suave de entrada y salida hacia el ápice. Se utilizó la siguiente secuencia hasta la longitud de trabajo (WL) a 300 rpm impulsada por un motor controlado por torque (X-Smart; Dentsply Maillefer): instrumentos 25/.02, 25/.04, 30/.02, 30/.04, 35/.02, 35/.04 y 40/.02. Para evitar fracturas, los instrumentos se retiraron cuando se sintió resistencia y se cambiaron por el siguiente instrumento. Además, se instrumentaron 2 canales con 1 conjunto de instrumentos. Se realizó irrigación ultrasónica pasiva entre cada instrumento utilizando un K-file de tamaño #20 montado en un micromotor piezoeléctrico (JetSonic Four; Gnatus, Ribeirão Preto, SP, Brasil) a un ajuste de potencia de 3, que se activó durante 10 segundos en la WL. Cada canal se irrigó con un total de 20 mL de NaOCl al 2.5%. En todos los grupos, después de la preparación del conducto radicular, se realizó un enjuague final con 3 mL de agua bi-destilada. Luego, los dientes se sumergieron en formalina tamponada al 10% durante 48 horas.

Preparación y Análisis Histológicos

Los dientes se lavaron con agua corriente durante 1 hora y se descalcificaron en ácido tricloroacético al 10% durante 15 días. Los tercios apicales de las raíces descalcificadas se cortaron perpendicularmente a su eje largo con un bisturí a 5 mm del ápice anatómico y se embebieron en parafina. Se tuvo cuidado de evitar la contaminación durante el proceso de corte. Se realizaron secciones en serie (10 secciones semi-seriadas de cada espécimen), con el microtomo ajustado a un grosor de 6 mm, que se tiñeron con hematoxilina-eosina y se examinaron bajo un microscopio óptico (Eclipse E 600; Nikon, Shinagawaku, Tokio, Japón), acoplado a una computadora, a una magnificación de ×40. Antes de visualizar las secciones, cualquier identificación en el portaobjetos fue enmascarada, y los portaobjetos fueron aleatorizados, lo que permitió una evaluación ciega realizada por 2 observadores entrenados. El porcentaje de interacuerdo debería ser superior al 95%; si este porcentaje era inferior al 95%, se debía alcanzar un consenso. Las imágenes se registraron en formato de archivo de imagen etiquetada y se evaluaron para el porcentaje de residuos y paredes de conducto radicular no instrumentadas. El porcentaje de residuos se calculó colocando una cuadrícula de integración (Image J; Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, MD) sobre las imágenes de la sección transversal para permitir contar los puntos en el conducto radicular que coincidían con áreas limpias o áreas que contenían residuos. El porcentaje de paredes de conducto radicular no instrumentadas se determinó calculando la longitud del contorno del conducto que no fue tocado por los instrumentos en relación con la longitud total del contorno del conducto utilizando el software Image J. La acción de los instrumentos sobre las paredes del conducto radicular se evaluó en función de los siguientes criterios: regularidad de la superficie, cambio abrupto en la continuidad de la pared del conducto radicular, y eliminación parcial o total de predentina (Fig. 1). El contorno del conducto radicular preparado se trazó en un color diferente para diferenciarlo del conducto no instrumentado.

Análisis Estadístico

Se realizaron pruebas preliminares para determinar la distribución de la muestra (prueba de Shapiro-Wilk). Los porcentajes medios de residuos restantes y el perímetro del conducto radicular no instrumentado en el tercio apical se compararon estadísticamente utilizando la prueba t no apareada con la corrección de Welch. El análisis estadístico se realizó al nivel de significancia de 0.05 utilizando el software SPSS versión 17.0 (SPSS Inc, Chicago, IL).

Resultados

Los resultados del análisis de la limpieza del conducto radicular se detallan en Tabla 1. Todos los grupos experimentales mostraron significativamente menos residuos y paredes del conducto radicular no instrumentadas que los grupos de control negativo y positivo (P< .05). El porcentaje de residuos restantes y el perímetro del canal no instrumentado fue significativamente menor en el grupo SAF (2.18 ± 2.71 y 12.33 ± 7.85, respectivamente) que en el grupo rotatorio (13.11 ± 12.98 y 53.54 ± 15.95, respectivamente) (P< .05). En el grupo SAF, la mayoría de los especímenes estaban completamente libres de residuos, mientras que en el grupo rotatorio, el 53% de los canales mostraron alguna cantidad de residuos. Figura 2 es representativa de la condición del conducto radicular después de la preparación con sistemas rotatorios y SAF.

Discusión

Se ha demostrado que la limpieza del conducto radicular no siempre se logra fácilmente, especialmente durante la preparación de conductos de forma ovalada. Debido a que los conductos ovales representan un desafío para cualquier sistema de limado y/o irrigación, este tipo de conducto fue seleccionado para el presente estudio. La desbridación de la porción apical del conducto radicular también es un gran desafío para el tratamiento endodóntico, especialmente debido a la complejidad de la anatomía del conducto radicular y las limitaciones de las técnicas de instrumentación. Por lo tanto, para asegurar una limpieza apical efectiva, los instrumentos deben estar en contacto con cada parte de la pared del conducto. Para abordar este problema complejo, se han propuesto varias técnicas de instrumentación y diseños de instrumentos modificados.

En la mayoría de los estudios, la limpieza del conducto radicular postoperatorio se ha evaluado en relación con los desechos y la capa de lodo. Los desechos pueden definirse como astillas de dentina, restos de tejido y partículas débilmente adheridas a la pared del conducto radicular, mientras que la capa de lodo es una película superficial de desechos retenida en la dentina u otras superficies después de la instrumentación con instrumentos rotatorios o limas endodónticas. En general, no se pudieron encontrar conductos radiculares completamente limpios independientemente de la técnica de instrumentación investigada. En este estudio, se utilizó la microscopía óptica como herramienta para cuantificar la presencia de desechos en el conducto radicular, así como la acción de los instrumentos en las paredes de la dentina, de acuerdo con estudios previos. Los métodos histológicos se han considerado arcaicos en comparación con la evaluación por microtomografía computarizada; sin embargo, proporcionan información valiosa que de otro modo no podría obtenerse.

Los resultados de este estudio revelaron que la preparación de canales en forma ovalada de los incisivos mandibulares con el sistema SAF resultó en un menor porcentaje de desechos y paredes del conducto radicular no preparadas que el sistema rotatorio en el tercio apical; ambos hallazgos son coherentes con estudios previos. Metzger et al demostraron que la operación del sistema SAF con irrigación continua combinada con tratamiento alternante de hipoclorito de sodio y EDTA resultó en una superficie dentinaria limpia y mayormente libre de capa de deslizamiento en todas las partes del conducto radicular. Siqueira et al mostraron que el sistema SAF fue significativamente más efectivo que la instrumentación rotatoria de NiTi utilizada con irrigación de jeringa/aguja en la desinfección de conductos radiculares ovalados largos in vitro. De-Deus et al realizaron una comparación histológica de la eficacia de desbridamiento del sistema SAF con el sistema ProTaper y demostraron que el sistema SAF fue más eficiente en el desbridamiento pulpar. Mediante la evaluación de microtomografía computarizada, Paqué y Peters y Versiani et al mostraron que las formas generadas con el SAF eran más completas en comparación con la preparación rotatoria del canal. Sin embargo, un estudio reciente de evaluación microbiológica y de microscopía electrónica de barrido reveló una preparación apical insuficiente y una irrigación apical inadecuada al utilizar el sistema SAF. Este resultado puede explicarse por diferencias en la muestra así como en los métodos de evaluación.

Los resultados presentes pueden explicarse por la capacidad de este instrumento para adaptarse a la sección transversal del canal y la eficacia del desbridamiento mecánico de su sistema de irrigación continua. El instrumento SAF es compresible, de paredes delgadas y está compuesto por una malla de NiTi delgada y ligeramente abrasiva que elimina la dentina con un movimiento de molienda de vaivén con vibración. Esto puede explicar cómo se expande para formar un contacto más cercano con las paredes del canal, incluso en los recesos bucal y lingual que comúnmente no eran afectados por los instrumentos rotatorios. Además, un dispositivo de irrigación especial está conectado a un tubo de silicona en el instrumento SAF y proporciona un flujo continuo de la solución de irrigación a baja presión y a diferentes tasas de flujo. La activación adicional del irrigante por su movimiento vibratorio crea turbulencia y permite que una solución fresca esté presente en el conducto radicular en todo momento, lo que favorece una mayor reducción de desechos y bacterias que los instrumentos rotatorios. En conjunto, estos estudios sugieren que la preparación del canal con el SAF resulta en una preparación homogénea y en la eliminación circunferencial de una capa de tejido duro en comparación con los sistemas rotatorios, lo que explica los mejores resultados observados en el presente estudio.

Dentro de las limitaciones de este estudio ex vivo, se puede concluir que en el tercio apical de los incisivos mandibulares, el SAF tuvo un contacto significativamente mayor con las paredes de dentina y eliminó más residuos que la instrumentación rotatoria. Se deben realizar estudios adicionales combinando diferentes metodologías para comparar la eficacia de limpieza del sistema SAF y los archivos rotatorios asociados con diferentes dispositivos de irrigación.

Autores: Marcus Vinícius de Melo Ribeiro, Yara Terezinha Silva-Sousa, Marco Aurélio Versiani, Alessandro Lamira, Dr med dent, Liviu Steier, Jesus Djalma Pécora, Manoel Damião de Sousa-Neto

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