Análisis de micro-CT del grosor de la zona de peligro en las raíces mesiobucales de los primeros molares maxilares

Resumen

Objetivo: Evaluar el grosor de la dentina desde los aspectos distal (‘zona de peligro’) y mesial (‘zona de seguridad’) de los canales MB1 y MB2 de los primeros molares maxilares en el nivel de la furcación utilizando imágenes de micro-CT.

Metodología: Se seleccionaron cien primeros molares maxilares con dos canales en la raíz MB de una subpoblación brasileña y se escanearon a una resolución de 19.6 μm en un dispositivo de micro-CT. De cada espécimen, se seleccionaron dos imágenes de sección transversal axial a 2 y 3 mm apical al nivel de la furcación de la raíz MB y se evaluaron para determinar el grosor dentinario más pequeño. Las mediciones se realizaron desde el perímetro exterior de los canales MB1 y MB2 hacia la superficie externa de la raíz desde ambos aspectos distal (zona de peligro) y mesial (zona de seguridad) de la raíz. La influencia de un istmo también se consideró en el análisis, y las muestras se clasificaron según la presencia o ausencia de un istmo en las secciones axiales. Se utilizaron pruebas de rango con signo de Wilcoxon no paramétricas para comparar el grosor dentinario entre los canales MB1 y MB2 con un nivel de significancia establecido en el 5%. Se crearon modelos 3D codificados por colores del grosor de la dentina a lo largo de la raíz MB y se evaluaron cualitativamente.

Resultados: En ambos niveles, el grosor medio de la dentina del canal MB2 fue significativamente menor en ambos aspectos distal y mesial de la raíz en comparación con el canal MB1 (P < 0.01). La presencia de un istmo no fue una variable que influyera en el grosor dentinario. Los modelos codificados por colores indicaron que el grosor de la dentina dependía de la forma transversal de la raíz MB. Al menos el 50% de la muestra tenía <1 mm de grosor de dentina en la zona de peligro del canal MB2.

Conclusiones: Las zonas de peligro en las raíces MB de los primeros molares maxilares no eran simétricas. Los canales MB2 tenían menos grosor de dentina en ambos aspectos de la raíz en comparación con el canal MB1.

Introducción

La anatomía de los primeros molares maxilares es compleja, y el tratamiento de conductos radiculares es un gran desafío para los clínicos tanto desde enfoques convencionales como quirúrgicos (Vertucci  2005). Numerosas publicaciones que utilizan diferentes enfoques metodológicos han discutido la complejidad de la morfología interna de este grupo de dientes, especialmente la ocurrencia de un segundo canal en la raíz mesiobucal (MB2; Weine et al. 1969, Cleghorn et al. 2006). Moral (1915) informó la presencia de este canal adicional en el 63% de los molares maxilares; sin embargo, se ha informado que la prevalencia de los canales MB2 en los primeros molares maxilares es tan alta como el 90% (Stropko 1999, Cleghorn et al. 2006) y la persistencia de la enfermedad endodóntica asociada con este diente a menudo está relacionada con la presencia de un canal MB2 no tratado (Weine et al. 1969, Karabucak et al. 2016).

Debido a la aposición de dentina secundaria con el tiempo, el orificio MB2 es más pequeño que el canal MB1 (Degerness & Bowles 2010) y a menudo está cubierto por una ledge de dentina. Desde el orificio, el canal se desvía palatinamente antes de curvarse abruptamente de regreso al centro y apicalmente (Vertucci 2005). Según Degerness & Bowles (2010), el diámetro mesiodistal del canal MB1 en el tercio cervical es de 0.81 mm, mientras que el MB2 puede ser tan bajo como 0.24 mm en el mismo nivel. Estas características anatómicas hacen que la localización y negociación de estos canales sean un desafío, exigiendo experiencia técnica y el equipo adecuado, como microscopios operativos, puntas ultrasónicas, tinción del piso de la cámara, fresas redondas de mango largo, acceso modificado a la cámara (Stropko 1999, Vertucci 2005) e instrumentos reciprocantes (Zuolo et al. 2015).

La instrumentación mecánica del espacio del conducto radicular siempre ha estado asociada en cierta medida con el transporte del canal coronal, principalmente en conductos radiculares curvados (Bergmans et al. 2003); por lo tanto, un estudio anatómico exhaustivo de la zona de peligro en la raíz mesiobucal de los molares maxilares es obligatorio para reducir el riesgo de perforación hacia el área de furcación y evitar disminuir la resistencia de la raíz a la fractura.

Aunque se han investigado varios aspectos morfológicos de la raíz MB de los primeros molares maxilares (Cleghorn et al. 2006), hay informes limitados que abordan el grosor de la dentina en el nivel de la furcación, también llamado 'zona de peligro', en este grupo de dientes (Degerness & Bowles 2010). En este contexto, la tecnología de micro-CT es de especial interés, porque esta técnica permite un análisis preciso y confiable en secciones transversales y tridimensionales del sistema de conductos radiculares sin dañar el diente. Así, el objetivo de este estudio fue evaluar el grosor de la dentina desde ambos aspectos distal ('zona de peligro') y mesial ('zona de seguridad') de los conductos MB1 y MB2 de los primeros molares maxilares en el nivel de la furcación utilizando un sistema de imágenes de micro-CT.

Material y métodos

Después de la aprobación del comité de ética (Protocolo No. 131-2010), se seleccionaron 100 primeros molares maxilares extraídos por razones no relacionadas con este estudio y que tenían dos conductos radiculares en la raíz MB (MB1 y MB2), conectados o no por un istmo, de una subpoblación brasileña. Se desconocía el género y la edad. Cada espécimen fue escaneado en un dispositivo de micro-CT (SkyScan 1174v2; Bruker-microCT, Kontich, Bélgica) utilizando una resolución isotrópica de 19.6 μm a 50 kV y 800 mA a través de una rotación de 360° alrededor del eje vertical, con un paso de rotación de 0.8° y una resolución de 1304 x 1024 píxeles. Las proyecciones adquiridas se reconstruyeron en cortes transversales con el software NRecon v.1.6.3 (Bruker-microCT) utilizando parámetros estandarizados.

De cada espécimen, se seleccionaron dos imágenes de cortes transversales axiales a 2 y 3 mm apical al nivel de la furcación de la raíz MB y se evaluaron para determinar el grosor dentinario más pequeño. Las mediciones se realizaron desde el perímetro exterior de los canales MB1 y MB2 hacia el límite de la superficie radicular externa desde ambos aspectos distal (zona de peligro) y mesial (zona de seguridad) de la raíz (Fig. 1) por un único operador utilizando el software Data-Viewer v.1.5.2.4 (Bruker-microCT). Además, se consideró la influencia del istmo para el análisis y las muestras se clasificaron según la presencia o ausencia de un istmo en las secciones axiales.

El mismo evaluador que fue ciego al primer análisis repitió este procedimiento 4 semanas después y se registró el promedio de las dos mediciones. Se realizó una evaluación adicional si la diferencia era >50 μm entre ambas mediciones. Además, se crearon modelos 3D representativos codificados por colores del grosor de la dentina a lo largo de la raíz MB mediante el software CTAn v.1.14.4 (Bruker-microCT) y se evaluaron cualitativamente (CTVol v.2.2.1; Bruker-microCT).

Análisis estadístico

Considerando que no se pudieron verificar las suposiciones de normalidad (prueba de Shapiro–Wilk; P < 0.05), los resultados de los análisis de grosor se describieron en términos de mediana y rango. Se utilizó la prueba no paramétrica de rangos con signo de Wilcoxon para comparar el grosor dentinario relacionado con los canales MB1 y MB2 con un nivel de significancia establecido en el 5%.

Resultados

La Tabla 1 y la Fig. 2 muestran los valores de grosor de la dentina de las 100 muestras medidas de los canales radiculares MB1 y MB2 a 2 y 3 mm apical al nivel de la furcación. En ambos niveles, el grosor mediano de la dentina del canal MB2 fue significativamente menor en los aspectos distales o mesiales de la raíz en comparación con el canal MB1 (P < 0.01). En general, los canales MB2 eran de 250 a 260 μm más delgados en la zona de peligro y de 160 a 200 μm más delgados en la zona de seguridad en comparación con los canales MB1. Además, al menos el 50% de las muestras tenían valores de grosor de dentina inferiores a 1 mm en la zona de peligro y 26 raíces tenían <1 mm de grosor de dentina en la zona de seguridad del canal MB2 (Tabla 1).

La presencia de un istmo no influyó en el grosor dentinario. El conducto MB2 tuvo valores más bajos de grosor de dentina en presencia o ausencia de un istmo. Cuarenta y una muestras tenían un istmo en la raíz MB al nivel de 2 mm y 53 al nivel de 3 mm. El grosor promedio de la dentina en el nivel de la zona de peligro MB2 fue de 190 μm más delgado en comparación con el MB1 al nivel de la furcación de 2 mm y 180 μm más delgado al nivel de 3 mm (P < 0.01). Las diferencias entre el grosor de la dentina de los conductos MB2 y MB1 sin un istmo también fueron significativas (P < 0.01).

La Figura 3 muestra modelos codificados por colores que representan el grosor de la dentina a lo largo de la raíz MB de tres molares maxilares primeros representativos. Las estructuras gruesas se indican en azul y verde, mientras que el rojo indica áreas de dentina delgada, delineando el camino del canal MB2 en ambos aspectos de la raíz.

Discusión

Los procedimientos contemporáneos en odontología restauradora se centran en prevenir la pérdida excesiva de tejido dental coronal, para minimizar el fallo estructural (Sorensen & Martinoff 1984, Real Dias et al. 2018). La pérdida de estructura dental en la región cervical se ha considerado un factor etiológico importante que puede llevar a la fractura vertical de la raíz (Reeh et al. 1989). En consecuencia, se han sugerido accesos conservadores y preparaciones de conductos para preservar la estructura dental en esta área (Clark & Khademi 2010, Plotino et al. 2017).

Aunque la información sobre zonas de peligro y el grosor de la dentina es escasa para las raíces MB de los primeros molares maxilares (Degerness & Bowles 2010), hay varias publicaciones sobre este tema disponibles para la raíz mesial de los molares mandibulares. Utilizando tecnología de micro-CT, Harris et al. (2013) informaron que el grosor de la dentina 1.5 mm por debajo del área de furcación variaba de 0.81 a 1.22 mm en el aspecto distal de la raíz mesial. Estos datos fueron confirmados por Garala et al. (2003) quienes reportaron un valor medio de 1.27 0.27 mm. En ambos estudios, no se observaron diferencias en los grosores de dentina entre los conductos radiculares mesiobucales y mesiolinguales. En el presente estudio, se evaluaron 100 raíces mesiobucales de primeros molares maxilares con dos conductos radiculares (MB1 y MB2). El grosor de la dentina en el aspecto distal del conducto MB2 (zona de peligro) varió de 0.57 a 1.77 mm (mediana 1.00 mm) y de 0.61 a 1.77 mm (mediana 0.99 mm) en los niveles evaluados. También se demostró que el grosor de la dentina del conducto MB2 era significativamente más delgado (0.20–0.25 mm) que el del conducto MB1 en ambos aspectos de la raíz. Este resultado difiere de los valores reportados de molares mandibulares en los cuales el grosor de la dentina era similar para ambos conductos mesiales (Harris et al. 2013). Así, las raíces MB de los molares maxilares pueden considerarse de forma asimétrica, en comparación con las raíces mesiales de los molares mandibulares.

Considerando la alta prevalencia de los canales MB2 en los primeros molares maxilares, los hallazgos presentes enfatizan la necesidad de establecer un protocolo de conformación seguro cuando se utilizan instrumentos de NiTi rotatorios o reciprocantes. Aunque varios estudios de micro-CT han reportado un ensanchamiento seguro del canal MB1 con varios sistemas rotatorios (Peters et al. 2001, 2003, Peters & Paqué 2011), hasta la fecha, no hay estudios de laboratorio que aborden el grosor de dentina restante relacionado con el canal MB2 después de la preparación. De acuerdo con los resultados presentes, el canal MB2 tiene un grosor de dentina en promedio 250 μm menor que el canal MB1. En consecuencia, los clínicos pueden beneficiarse de imágenes transversales preoperatorias que muestren el grosor de dentina de la raíz MB adquiridas a partir de escaneos CBCT, incluso si este protocolo no ha sido recomendado para todos los pacientes (Hiebert et al. 2017). Considerando la morfología no cónica y las delgadas paredes de dentina del canal MB2 en el nivel de la furcación de los primeros molares maxilares, los procedimientos de preparación mecánica pueden requerir ajustes para evitar errores de procedimiento.

Una limitación del presente estudio es el hecho de que el análisis fue exclusivo de la zona crítica del área de furcación y no de toda la raíz. Una evaluación completa de la raíz es una recomendación válida para futuras investigaciones.

Conclusiones

La zona de peligro en la raíz MB de los primeros molares maxilares es asimétrica. Los canales MB2 tenían un grosor de dentina significativamente menor en ambos aspectos mesial (zona de seguridad) y distal (zona de peligro) de la raíz en comparación con el canal MB1.

Autores: R. Ordinola-Zapata, J. N. R. Martins, M. A. Versiani, C. M. Bramante

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