Influencia de los Factores Demográficos en la Prevalencia de un Segundo Conducto Radicular en los Dientes Anteriores Mandibulares – Una Revisión Sistemática y Meta-Análisis de Estudios Transversales Usando Tomografía Computarizada de Haz Cónico

Resumen

Objetivo: El propósito de esta revisión sistemática fue evaluar la influencia de las características demográficas de la población en la prevalencia de un segundo canal en los dientes anteriores mandibulares.

Diseño: Se buscaron cuatro bases de datos electrónicas y cinco revistas revisadas por pares desde mayo de 2018 hasta septiembre de 2019 para estudios de prevalencia utilizando imágenes de tomografía computarizada de haz cónico sobre la morfología del segundo canal en los dientes anteriores mandibulares. Los estudios identificados fueron sometidos a una búsqueda manual de referencias bibliográficas seguida de contacto con los autores. Se realizó un análisis de texto completo y una evaluación crítica (JBI) de 40 artículos por 2 evaluadores. Dieciséis estudios se incluyeron en un meta-análisis. Se calcularon gráficos de bosque con proporciones y razones de probabilidades con un intervalo de confianza del 95%. Se realizó una meta-regresión para identificar posibles fuentes de heterogeneidad.

Resultados: Los 16 estudios seleccionados presentaron una puntuación promedio de JBI del 77.7% y revelaron datos de 40,784 dientes anteriores mandibulares (14,278 incisivos centrales, 14,433 incisivos laterales y 12,073 caninos). La prevalencia general de un segundo canal para incisivos centrales, incisivos laterales y caninos fue del 20.4% (15.0%-25.7% IC 95%), 25.3% (20.0%-30.7% IC 95%) y 5.9% (4.1%-7.7% IC 95%), respectivamente. Los hombres mostraron probabilidades significativamente más altas de tener un segundo canal para ambos incisivos (p < 0.05). Los estudios de Asia Oriental presentaron proporciones más bajas de un segundo canal en los dientes anteriores mandibulares (p < 0.05).

Conclusiones: La prevalencia general de un segundo canal en los incisivos centrales y laterales mandibulares y caninos fue del 20.4%, 25.3% y 5.9%, respectivamente. El cálculo del meta-análisis reveló el género y el origen geográfico del paciente como posibles factores de confusión de los resultados proporcionales.

Introducción

Una desinfección exhaustiva del sistema de conductos radiculares es uno de los principales objetivos en los procedimientos de terapia de conducto (Sjögren, Figdor, Persson, & Sundqvist, 1997). Sin embargo, configuraciones anatómicas más complejas, como dientes de raíz única con múltiples sistemas de conductos, pueden presentar desafíos para un desbridamiento adecuado y efectivo (Karabucak, Bunes, Chehoud, Kohli, & Setzer, 2016). Si se pasan por alto y no se tratan los conductos radiculares infectados, los microorganismos restantes pueden mantener o causar enfermedades, comprometiendo el pronóstico del tratamiento endodóntico. Estudios retrospectivos utilizando tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) de campo de visión limitado demostraron que los dientes tratados endodónticamente con un canal pasado por alto tenían de 4.38 (Karabucak et al., 2016) a 6.25 (Costa, Pacheco-Yanes, & Siqueira, 2019) veces más probabilidades de estar asociados con periodontitis apical. Siendo reconocida como una herramienta de diagnóstico que ha revolucionado el diagnóstico y la planificación del tratamiento en el campo dental (Patel et al., 2015), la imagenología CBCT también ha sido considerada el enfoque más confiable para ser empleada in vivo para estudiar la anatomía del conducto radicular (Martins & Versiani, 2018). Este método permite abordar, a un costo relativamente bajo, la influencia de varios factores epidemiológicos en la morfología del sistema de conductos radiculares utilizando grandes subpoblaciones en diferentes regiones geográficas (Torres, Jacobs, & Lambrechts, 2015; Martins, Gu, Marques, Francisco, & Carames, 2018a). Saber hasta qué punto estos factores podrían influir en la proporción de conductos radiculares adicionales en un cierto grupo de dientes puede ayudar a los clínicos a anticipar la presencia de morfologías más complejas en la práctica clínica.

En los incisivos centrales y laterales mandibulares, a pesar de que el Tipo I de Vertucci se ha declarado como la anatomía más común, la presencia de un segundo conducto radicular evaluada por estudios epidemiológicos utilizando tecnología CBCT ha sido reportada con una variación del 0.4% (Martins et al., 2018a) al 48.1% (Arslan et al., 2015). En estos casos, el Tipo III de Vertucci es la morfología más común para ambos incisivos (Leoni, Versiani, Pécora, & Sousa-Neto, 2014; Silva, Castro, Nejaim et al., 2016; Zhengyan, Keke, Fei, Yueheng, & Zhi, 2016). Los caninos mandibulares se han descrito principalmente como un diente con un solo conducto radicular (Han, Ma, Yang et al., 2014; Silva, Castro, & Nejaim, 2016), pero el porcentaje de un segundo conducto radicular ha mostrado variar del 2.4% (Haghanifar, Moudi, Bijani, & Ghanbarabadi, 2017) al 31.8% (Beshkenadze & Chipashvili, 2015). Estudios previos reportaron diferencias de género en la longitud de las raíces de los incisivos laterales mandibulares y caninos (Alvesalo, 2013), con hombres presentando raíces más largas que las mujeres. En otro estudio, se demostró una mayor prevalencia de caninos mandibulares con dos raíces en los vascos en comparación con otras regiones (Scott, Anta, Schomberg, & Rúa, 2013). Sin embargo, aún no está claro si las diferencias de género o étnicas observadas en la morfología externa de las raíces de los dientes anteriores mandibulares tienen un impacto en su anatomía interna.

Así, considerando la influencia aún desconocida de factores demográficos específicos en la alta frecuencia de múltiples canales en los dientes anteriores mandibulares, este estudio tuvo como objetivo evaluar la influencia del género, la región geográfica y la edad en la prevalencia de un segundo conducto radicular en los incisivos y caninos mandibulares mediante una revisión sistemática con meta-análisis de los estudios de prevalencia que utilizaron imágenes de CBCT como herramienta analítica para evaluar la morfología interna de estos grupos de dientes. También se investigó la influencia del tamaño del voxel de imagen. Las hipótesis nulas a probar en la presente revisión fueron que no había diferencia entre (a) género, (b) región geográfica, o (c) edad respecto a la proporción de un segundo canal en ambos incisivos y caninos mandibulares.

Material y Métodos

Diseño de la revisión y registro

Esta revisión fue diseñada utilizando los Elementos de Reporte Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Meta-Análisis (PRISMA) (Moher, Liberati, Tetzlaff, & Altman, 2009). La metodología fue registrada en el Registro Internacional Prospectivo de Revisiones Sistemáticas en Curso (PROSPERO) (CRD42019120175).

Estrategia de búsqueda en bases de datos

Los estudios relevantes se obtuvieron en las bases de datos PubMed, ScienceDirect, Lilacs y Cochrane Collaboration para que se pudieran localizar todos los documentos relevantes sobre la anatomía de las raíces y los conductos radiculares de los dientes anteriores mandibulares utilizando CBCT, con el propósito de determinar la presencia de un segundo conducto radicular, que se consideró presente en todos los casos que no presentaban un solo conducto radicular (como la configuración Tipo I de Vertucci). Los términos utilizados en cada base de datos están disponibles en la Tabla Suplementaria S1. También se investigaron cinco revistas científicas relacionadas con la endodoncia llamadas International Endodontic Journal, Journal of Endodontics y Australian Endodontic Journal, además de las revistas basadas en evidencia Evidence Based Dentistry y Journal of Evidence-Based Dental Practice. Las referencias bibliográficas presentes en los documentos previamente identificados también se buscaron manualmente. Se solicitaron amablemente por correo electrónico a los autores de los estudios identificados estudios adicionales no identificados, incluida la literatura gris o datos no publicados.

Selección de estudios

La selección del grupo final de estudios, que se incluirán en la presente investigación, ha seguido una evaluación en tres etapas. En primer lugar, se revisaron y clasificaron los títulos y resúmenes como relevantes o irrelevantes de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión. Después de eso, se evaluó el texto completo de los estudios relevantes y se volvió a etiquetar. Finalmente, todos los manuscritos relevantes fueron evaluados críticamente por su mérito científico.

Evaluación crítica

La evaluación crítica se realizó teniendo en cuenta la herramienta de Evaluación Crítica del Joanna Briggs Institute (JBI) para revisiones sistemáticas de estudios de prevalencia. Dos encuestadores (JM y DM) realizaron una evaluación independiente de cada estudio y puntuaron las preguntas del JBI como: “sí”, “no”, “poco claro” o “no aplicable”. Las respuestas “sí” se utilizaron para determinar la puntuación final de cada artículo. Basado en criterios de inclusión preestablecidos (Tabla 1), los artículos se categorizaron como presentando “alto” riesgo de sesgo (RoB) (puntuaciones iguales o inferiores al 49%), “moderado” RoB (puntuaciones del 50% al 69%), o “bajo” RoB (puntuaciones superiores al 70%) (Saletta, Garcia, Carames, Schliephake, & Marques, 2019). Se realizó una prueba de fiabilidad interobservador entre ambos evaluadores (Tabla Suplementaria S2). Una puntuación de 0.61 se consideró un buen acuerdo y las divergencias de tasas se debatieron hasta obtener un consenso final. La búsqueda se realizó desde mayo de 2018 hasta enero de 2019, y luego se actualizó hasta octubre de 2019. Se abordaron estudios publicados desde enero de 1990 hasta septiembre de 2019 sin restricciones de idioma.

Análisis estadístico

La proporción global del segundo canal se determinó de acuerdo con los porcentajes mencionados en los estudios aceptados. Los datos se procesaron utilizando un modelo de efectos aleatorios. Se utilizó el software OpenMeta [Analyst] v. 10.10 para realizar el análisis analítico. Los resultados finales se mostraron como gráficos de bosque de razón de momios (OR) y proporciones de intervalo de confianza (IC) del 95%. La heterogeneidad de los estudios se determinó con Tau². Se utilizaron la prueba Q-Cochran y la estadística I² para medir la heterogeneidad estadística de los resultados propuestos (baja [25%], moderada [50%] y alta [75%]). Se consideró que había una heterogeneidad significativa si el valor de I² era igual o superior al 50% (Higgins & Thompson, 2002; Higgins, 2011). Se realizó un análisis de meta-regresión para comprender posibles fuentes de heterogeneidad. La significancia estadística se estableció en el 5%.

Resultados

Se identificaron treinta y ocho estudios relevantes mediante búsquedas manuales (n = 3) y en bases de datos electrónicas (n = 35). La tasa de respuesta por correo electrónico de los autores fue del 23.1% (6 respuestas de 26 correos electrónicos) y se añadieron 2 artículos más. A partir de una evaluación textual completa de estos 40 artículos, se excluyeron 24 (las exclusiones se resumen en la Tabla Suplementaria S3) y 16, que presentaron una puntuación promedio de JBI del 77.7%, se agruparon en esta revisión. El diagrama de flujo de búsqueda se presenta en Fig. 1. El año de publicación de los estudios seleccionados varió entre 2014 y 2019 y reportó datos de 40,784 dientes mandibulares (14,278 incisivos centrales, 14,433 incisivos laterales y 12,073 caninos) de 10,926 pacientes (3,401 hombres y 3,911 mujeres). Cinco estudios no mencionaron la relación hombre/mujer. La edad promedio de los pacientes fue de 43.1 años (24.8-51.0) y se basó en 7 estudios que hicieron esa información disponible (Tabla 2). La encuesta final de estudios (n = 16) comprendió resultados de 9 países, incluyendo Bélgica, Brasil, Chile, China, Irán, Israel, Italia, Portugal y Turquía, y fueron publicados en inglés (n = 14), chino (n = 1) y hebreo (n = 1). Tabla 2 resume los resultados globales sobre las proporciones de un segundo canal en dientes anteriores mandibulares considerando el grupo de dientes, género, edad, región geográfica y tamaño de voxel de imagen.

Prevalencia de un segundo conducto radicular

La prevalencia de un segundo conducto radicular en los incisivos mandibulares se reportó en 15 estudios, mientras que 10 estudios reportaron esta morfología en los caninos mandibulares (Tabla 2). La prevalencia agrupada para los incisivos centrales y laterales fue del 20.4% (15.0%-25.7% IC 95%) y 25.3% (20.0%-30.7% IC 95%), respectivamente, con altos valores de heterogeneidad (I² = 99.30% y 98.50%, respectivamente), pero sin significancia estadística (p > 0.05) (Fig. 2). Los porcentajes agrupados respecto a la presencia de un segundo canal en el canino mandibular fue del 5.9% (4.1%-7.7% IC 95%) con una alta heterogeneidad (I² = 94.49%) (Fig. 2).

Segundo conducto radicular y tamaño de voxel de imagen CBCT

El análisis mostró una proporción equivalente del segundo conducto radicular en los tres grupos de dientes anteriores mandibulares al comparar estudios con diferentes tamaños de voxel (Fig. 3). Los valores p omnibus fueron 0.592 (incisivo central), 0.546 (incisivo lateral) y 0.816 (canino), excluyendo el tamaño de voxel de imagen como una posible fuente de variación en los resultados.

Segundo conducto radicular y género

Los datos sobre la presencia de un segundo conducto radicular en incisivos inferiores y caninos, según el género, se recopilaron de siete (Liu, Luo, Dou, & Yang, 2014; Kayaoglu, Peker, Gumusok et al., 2015; Silva et al., 2016; Haghanifar et al., 2017; Martins et al., 2018a; Martins, Marques, Francisco, & Carames, 2018b; Shemesh, Kavalerchik, & Levin, 2018) y seis (Kayaoglu et al., 2015; Silva et al., 2016; Shemesh, Levin, & Katzenell, 2016; Haghanifar et al., 2017; Martins et al., 2018a, 2018b) estudios, respectivamente (Tabla 2). El meta-análisis mostró un alto porcentaje de un segundo canal en hombres (valores I² de 90.43%, 99.02% y 97.13% para caninos, incisivos centrales y laterales, respectivamente), pero no se observó diferencia estadística entre géneros en los grupos de dientes analizados (p > 0.05) (Figura Suplementaria S1). Estos documentos también se agruparon en un gráfico de bosque de razón de prevalencia que favoreció significativamente a los hombres con mayores probabilidades de tener un segundo canal que las mujeres (p < 0.05) tanto en el incisivo central mandibular (OR = 1.517 [1.338-1.720 IC 95%]), mostrando muy baja heterogeneidad (Tau² = 0.000; Chi² = 5.890, df = 6 [p = 0.436]; I² = 0%), así como en el incisivo lateral mandibular (OR = 1.257 [1.089-1.450 IC 95%]) con también baja heterogeneidad (Tau² = 0.008; Chi² = 7.664, df = 6 [p = 0.264]; I² = 21.71%) (Fig. 4). Por otro lado, la razón de probabilidades de género en caninos mandibulares no mostró diferencia significativa (p > 0.05) con alta heterogeneidad (Tau² = 0.236; Chi² = 20.760, df = 5 [p < 0.001]; I² = 75.92%) (Fig. 4).

El análisis de meta-regresión se realizó para entender si el género y la región geográfica podrían actuar como variables de confusión plausibles en la heterogeneidad de la proporción del segundo canal en los dientes anteriores mandibulares. En cuanto a los géneros, los valores p omnibus de meta-regresión de 0.419 (incisivo central), 0.512 (incisivo lateral) y 0.471 (canino) mostraron un efecto no significativo en la explicación de la varianza de la proporción. Además, los valores p omnibus de meta-regresión de la región geográfica de < 0.001 (incisivo central) y 0.001 (incisivo lateral) revelaron que la región podría haber influido en la heterogeneidad de los resultados. Los valores p omnibus de la región geográfica para el grupo canino fueron 0.129, lo que excluyó esta variable como posible explicación de la variación en los resultados obtenidos.

Segundo tratamiento de conducto y región geográfica

El porcentaje más alto de un segundo tratamiento de conducto en los dientes anteriores mandibulares se observó en Europa (incisivo central: 36.8% [24.4%- 49.3% IC 95%]; incisivo lateral: 37.5% [27.8%-47.2% IC 95%]; canino: 9.8% [8.2%-11.5% IC 95%]) y el más bajo en Asia Oriental (incisivo central: 7.6% [4.0%-11.3% IC 95%]; incisivo lateral: 17.2% [11.0%-23.4% IC 95%]; canino: 4.1% [2.8%-5.5% IC 95%]), con diferencias estadísticas entre estas regiones (Fig. 5). Después de agrupar los datos de investigación en gráficos de bosque de asiáticos vs no asiáticos, fue posible observar proporciones más bajas de un segundo tratamiento de conducto en todos los grupos de dientes anteriores mandibulares de las poblaciones asiáticas, con una diferencia estadística en el grupo de incisivos centrales (p < 0.05) (Figura Suplementaria S2). Se observó un valor I² general por encima del 90% en el metaanálisis regional.

Los valores p omnibus de la meta-regresión por región geográfica fueron < 0.001 (incisivo central), 0.005 (incisivo lateral) y 0.047 (canino), mientras que los valores p omnibus de asiáticos vs no asiáticos fueron < 0.001 (incisivo central), 0.004 (incisivo lateral) y 0.038 (canino), lo que no permitió la exclusión de regiones como una posible fuente de heterogeneidad en los resultados finales.

Segundo conducto radicular y edad

Solo 4 estudios (Zhao, Dong, Wang et al., 2014; Kayaoglu et al., 2015; Martins et al., 2018a; Martins, Ordinola-Zapata, Marques, Francisco, & Carames, 2018c) reportaron la edad de los pacientes. Por lo tanto, los datos adquiridos de todos los dientes anteriores mandibulares se combinaron en una muestra única y grande incluida en 15 intervalos de edad diferentes, agrupados en un gráfico de bosque, y sometidos a meta-regresión (Figura Suplementaria S3). Se calculó el valor de edad mediana para mantenerlo como una variable continua. El análisis visual tanto del gráfico de bosque como de los gráficos de meta-regresión mostró una proporción equivalente de un segundo conducto radicular a lo largo de los años, y el valor p omnibus de la meta-regresión de edad de 0.614 demostró un efecto no significativo en la variación de proporción. También se realizó una meta-regresión de la región geográfica y los valores p omnibus de < 0.001 no permitieron la exclusión de regiones como una posible fuente de heterogeneidad.

Discusión

La presencia de un segundo conducto radicular en los dientes anteriores mandibulares ha sido bien documentada en la literatura previa. La investigación ex vivo sobre la morfología interna de estos grupos de dientes utilizando métodos convencionales o tecnologías actualizadas, como micro-CT, reveló una frecuencia porcentual de dos conductos que varía del 0.3% (Madeira & Hetem, 1973) al 67.5% (Sert & Bayirli, 2004) para incisivos mandibulares, y del 1.7% (Pécora, Sousa Neto, & Saquy, 1993) al 24% (Sert & Bayirli, 2004) para caninos mandibulares. Aunque este amplio rango de variación podría estar relacionado con diferencias raciales y factores demográficos, debe señalarse que las limitaciones metodológicas inherentes a estos estudios, que generalmente incluyen tamaños de muestra no superiores a 200, deben tenerse en cuenta al interpretar estos resultados. En la investigación, un tamaño de muestra pequeño puede afectar la fiabilidad del resultado porque conduce a una mayor variabilidad, dificultando más distinguir entre un efecto real y una variación aleatoria. Por lo tanto, el presente estudio supera estas limitaciones revelando datos relevantes y originales adquiridos mediante un enfoque metodológico más preciso para el análisis de la influencia de los factores demográficos más relevantes en esta variación morfológica de los dientes anteriores mandibulares. De hecho, la presente revisión sistemática incluyó la evaluación de un gran número de dientes (aproximadamente 13,000 dientes por grupo) obtenidos de estudios in vivo de diferentes poblaciones utilizando la tecnología CBCT no invasiva actualizada. En consecuencia, debido a la naturaleza epidemiológica de los estudios transversales seleccionados, el resultado tiende a acercarse más a la situación clínica real.

En general, el análisis de los datos mostró una mayor proporción media de segundos conductos radiculares en los incisivos laterales mandibulares (25.3%; 20.0%- 30.7%), seguidos por los incisivos centrales (20.4%; 15.0%-25.7%) y los caninos (5.9%; 2.4-10.3%) (Tabla 2). A pesar de que no se detectó diferencia en el resultado global medio de los incisivos mandibulares, sus resultados fueron significativamente más altos que los observados para los caninos mandibulares. Curiosamente, esta diferencia no puede explicarse desde una perspectiva embriológica considerando que los incisivos y caninos mandibulares se desarrollan como componentes de dos raíces (Nanci & Ten Cate, 2013). Por otro lado, la morfología radicular de los incisivos mandibulares es completamente diferente en comparación con los caninos. La presencia de una forma de raíz aplanada asociada con un alto porcentaje de frecuencia de surcos radiculares puede explicar los hallazgos reportados, ya que estas características se han asociado con el desarrollo de conductos dobles en otros dientes mandibulares (Gu,Zhang, & Liao, 2013; Boschetti, Silva-Sousa, & Mazzi-Chaves, 2017). Los resultados presentes también se asociaron con altos valores de heterogeneidad dentro de cada grupo de dientes (I² > 94%) (Fig. 2), lo que podría explicarse parcialmente por la heterogeneidad de los datos demográficos entre estudios. Además, considerando el análisis de meta-regresión (Fig. 3) y los resultados del valor p omnibus, el tamaño de voxel de los estudios seleccionados (entre 125 y 200 μm, según los criterios de inclusión) fue excluido como posible fuente de heterogeneidad. Aunque la identificación del segundo conducto radicular principal en dientes anteriores mandibulares utilizando imágenes CBCT parece ser similar utilizando tamaños de voxel de 125 μm o 200 μm, es importante destacar que se esperan imágenes más claras con tamaños de voxel más bajos.

Los gráficos forestales que comparan las proporciones de segundos conductos radiculares entre géneros (Fig. 4 y S1) y entre regiones geográficas (Fig. 5) mostraron una tendencia a porcentajes más bajos de un segundo conducto en los dientes anteriores mandibulares de las mujeres y en la población china. Aunque no se detectó una diferencia significativa en las proporciones promedio entre hombres y mujeres en todos los grupos de dientes (Figura S1), se observó significancia estadística en el cálculo de la razón de probabilidades entre géneros para ambos incisivos, con hombres presentando 1.517 y 1.257 veces más probabilidades de presentar un segundo conducto radicular que las mujeres para los incisivos centrales y laterales, respectivamente. No obstante, la diferencia no significativa en los gráficos forestales de proporciones de géneros, los altos valores de heterogeneidad observados para ambos incisivos (I² > 97%) sugieren que este análisis podría estar influenciado por otros factores, como la región geográfica, por ejemplo. Sin embargo, el valor de heterogeneidad muy bajo detectado por los gráficos forestales de razón de probabilidades (I² < 22% para ambos grupos de incisivos) indica que esta diferencia significativa puede derivarse casi exclusivamente de la condición de género. En cuanto al factor geográfico, algunas regiones tenían un número limitado de estudios para agrupar, por lo que la decisión de agrupar asiáticos vs no asiáticos proporcionó tamaños de muestra más grandes para la comparación. Según el meta-análisis (Figura S2), China (grupo asiático) mostró una tendencia hacia una menor prevalencia de segundo conducto radicular en todos los grupos de dientes anteriores mandibulares en comparación con los grupos no asiáticos. Por lo tanto, se rechazaron la primera y segunda hipótesis nula. Desafortunadamente, esta revisión sistemática cubre solo dos grupos poblacionales (sinoamericanos y Eurasia occidental) de los cinco grupos más grandes del mundo, incluyendo África subsahariana, poblaciones del Pacífico de Sunda y Sahul, ya que la información sobre la anatomía del conducto radicular es limitada y/o no está disponible. Sin embargo, como representante de Sundaland, un estudio reciente en una subpoblación malaya (Pan et al., 2019) reportó una frecuencia porcentual de un segundo conducto radicular en los incisivos centrales y laterales mandibulares de 5.1% y 12.2%, respectivamente, confirmando la tendencia reportada para las poblaciones orientales. Sin embargo, este estudio no fue incluido en el análisis porque el tamaño de voxel de 250 μm no cumplía con los criterios de inclusión.

La morfología del sistema de conductos radiculares es propensa a cambios a lo largo de los años debido a situaciones patológicas y/o fisiológicas. El cambio debido al envejecimiento fisiológico natural generalmente ocurre por la deposición de dentina secundaria, que tiende a comenzar una vez que el diente erupciona y entra en oclusión (Johnstone & Parashos, 2015). En consecuencia, los pacientes más jóvenes tradicionalmente muestran conductos radiculares únicos grandes y cámaras pulpares, mientras que los mayores tienden a exhibir conductos radiculares más definidos y estrechos (Gani, Boiero, & Correa, 2014). Existen otros factores patológicos o iatrogénicos que también pueden cambiar la deposición de dentina, incluyendo trauma oclusal, enfermedad periodontal, lesiones cariosas o procedimientos restaurativos profundos (Thomas, Moule, & Bryant, 1993). En otras palabras, los cambios fisiológicos y patológicos en el tejido pulpar debido al envejecimiento tienden a rediseñar la forma del canal, haciéndolo más estrecho y definido. Según Peiris y colegas (Peiris, Pitakotuwage, Takahashi, Sasaki, & Kanazawa, 2008), el desarrollo de la forma del conducto radicular ocurre en 3 etapas. En la primera etapa (grupos de edad entre 6-15 años), los conductos radiculares son en su mayoría grandes. Luego, la forma del canal comenzó a cambiar debido a la deposición de dentina secundaria. En la última etapa (grupos de edad mayores de 21 años), la diferenciación se completa y se puede observar la configuración final del sistema de conductos radiculares. Sin embargo, aunque se ha informado que los cambios en el complejo pulpa-dentina ocurren durante la vida, el análisis de gráficos de bosque y meta-regresión en este estudio (Figura S3) mostró una proporción casi constante de segundos conductos radiculares en los dientes anteriores mandibulares y el valor p omnibus de meta-regresión de edad excluyó este factor como una explicación para la heterogeneidad. De acuerdo con los resultados presentes, se observó que la presencia de calcificación (dentículos y calcificaciones distóficas) en los dientes anteriores mandibulares no estaban relacionadas con la edad del paciente (Seltzer, Soltanoff, Bender, & Ziontz, 1966). Además, es relevante que los cambios más significativos en el espacio del conducto radicular ocurren en la transición de la infancia a la adolescencia (Peiris et al., 2008; Thomas et al., 1993), un grupo de edad que no se evalúa comúnmente en los estudios de prevalencia utilizando CBCT. En consecuencia, a pesar de que los cambios en el complejo pulpa-dentina podrían llevar al estrechamiento del canal, es poco probable que alteren significativamente la configuración del canal de los dientes anteriores mandibulares en pacientes mayores, lo que podría explicar los resultados presentes. Por lo tanto, teniendo en cuenta la revisión actual del meta-análisis de edad y la meta-regresión, se aceptó la tercera hipótesis nula.

Aunque hay información muy limitada sobre el dimorfismo de género y las diferencias geográficas o étnicas disponibles para los dientes anteriores mandibulares, los parámetros métricos (como la longitud o el volumen de la raíz) y no métricos (como la presencia de crestas linguales o cúspides) han sido ampliamente debatidos en relación con otros dientes en las ciencias antropológicas (Noss, Scott, Potter, Dahlberg, & Dahlberg, 1983) y forenses (Capitaneanu, Willems, & Thevissen, 2017). Los rasgos étnicos podrían explicarse por las rutas tomadas por el humano prehistórico a medida que se dispersaron por el mundo durante la colonización (Hanihara, 2013), lo que podría haber inducido diferencias en la evolución fenotípica debido a varias fuerzas selectivas naturales como la temperatura del clima, la nutrición, factores genéticos (Mizoguchi, 2013), actividad hormonal o incluso modificaciones en la función postnatal (Yaacob, Nambiar, & Naidu, 1996). En consecuencia, se puede hipotetizar que las variaciones observadas en la morfología de los dientes en diferentes ubicaciones geográficas y géneros también podrían afectar la configuración del conducto radicular, lo que podría explicar las diferencias observadas entre las poblaciones asiáticas y no asiáticas en cuanto a la proporción de un segundo conducto radicular en los dientes anteriores mandibulares. Además, a pesar de que se han informado diferencias de género previamente en el diente canino (Alvesalo, 2013), principalmente en la forma y longitud de la raíz, estas variaciones parecen no influir en su morfología interna, como lo demuestra la revisión presente.

En esta revisión sistemática, los artículos incluidos fueron sometidos a una evaluación crítica utilizando la herramienta de Evaluación Crítica de JBI y ningún participante fue excluido siempre que cumpliera con los criterios de inclusión (Tabla 1). La puntuación de cada estudio podía variar del 0% al 100% según el número de respuestas positivas de JBI (“sí”). Este enfoque permitió entender si había posibilidad de sesgo en el diseño, la realización o el análisis del estudio. Se excluyeron seis estudios debido a un alto RoB (Tabla S3). De los 16 estudios encuestados, 5 fueron clasificados como mostrando un RoB moderado (Haghanifar et al., 2017; Liu et al., 2014; Silva et al., 2016; Martínez, Torres, & Jacobs, 2018; Obino et al., 2019), mientras que todos los demás presentaron un bajo RoB. La alta heterogeneidad encontrada en algunos de los meta-análisis (Figura 2, 5 y S1) podría explicarse por las características de la muestra, sesgos o métodos de evaluación de resultados. De hecho, en este estudio, se realizó una evaluación de heterogeneidad en dos pasos. Inicialmente, se utilizó la herramienta de Evaluación Crítica de JBI para evaluar los estudios identificados y excluir aquellos con alto RoB. A continuación, se realizó una estratificación de las variables para evaluar el peso de la heterogeneidad. Como resultado de la evaluación crítica, la calidad de los estudios incluidos aumentó, garantizando una mayor fiabilidad en los datos recopilados y contribuyendo a una mayor validez interna de los estudios encuestados. Por lo tanto, considerando los niveles de evidencia de JBI, la presente revisión puede clasificarse como Nivel 4a (revisión sistemática de estudios descriptivos).

La evaluación de la prevalencia in vivo solo puede considerarse como una de las fortalezas de la presente revisión sistemática, ya que tiende a acercar los resultados actuales a los entornos clínicos. Además, la principal aplicabilidad de la evidencia de la revisión está relacionada con este enfoque hacia la práctica clínica y con la posibilidad de esperar morfologías más o menos complejas dependiendo de las características demográficas del paciente. Las limitaciones del presente estudio fueron el número disponible de estudios que abordaban tanto el género como los intervalos de grupos de edad, lo que disminuyó la fuerza de los resultados y, como se comentó anteriormente, la disponibilidad de estudios sobre la anatomía del conducto radicular en otros grupos poblacionales. Además, el bajo nivel de evidencia (Nivel 4a) relacionado con el enfoque de revisiones sistemáticas de estudios observacionales, la presencia de cierta heterogeneidad en los estudios incluidos y la imposibilidad de realizar un análisis visual de embudo para evaluar el sesgo de publicación debido a la insuficiencia de estudios, también pueden considerarse como limitaciones metodológicas. En consecuencia, la extrapolación de los resultados de la revisión a la población global (validez externa) debe realizarse con precaución, ya que los resultados parecen estar asociados con características poblacionales específicas.

Como recomendación para futuras investigaciones, se deben utilizar listas de verificación de diseño de estudios en futuros estudios transversales con el fin de fortalecer la metodología y disminuir el RoB. Los estudios futuros también deberían incluir una descripción clara de la demografía de los pacientes, ya que esto parece interferir con el resultado, y se deberían realizar más estudios comparando grupos de género y edad. Por lo tanto, se recomendaría el desarrollo de directrices para realizar estudios transversales sobre la morfología de las raíces y los conductos radiculares de diferentes grupos de dientes.

Conclusiones

La proporción global de un segundo conducto en los incisivos centrales y laterales mandibulares y caninos fue del 20.4%, 25.3% y 5.9%, respectivamente. El cálculo del metaanálisis reveló el género y el origen geográfico del paciente como posibles factores de confusión de los resultados de proporción. El conocimiento de estas variables preoperatorias puede ayudar al clínico a anticipar configuraciones anatómicas más complejas de los conductos radiculares en la práctica clínica.

Autores: Jorge N.R. Martins, Duarte Marques, Emmanuel João Nogueira Leal Silva, João Caramês, António Mata, Marco A. Versiani

Referencias:

1. Alvesalo, L. (2013). La expresión de los genes del cromosoma sexual humano en el crecimiento oral y craneofacial. En G. R. Scott, & J. Irish (Eds.). Perspectivas antropológicas sobre la morfología dental. Genética, evolución, variación (pp. 92–107). (1ª ed). Nueva York: Cambridge University Press.
2. Arslan, H., Ertas, H., Ertas, E., Kalabalık, F., Saygılı, G., & Çapar, I. (2015). Evaluación de la configuración del conducto radicular de los incisivos mandibulares con tomografía computarizada de haz cónico en una población turca. Journal of Dental Sciences, 10, 359–364.
3. Beshkenadze, E., & Chipashvili, N. (2015). Características anatomo-morfológicas del sistema de conductos radiculares en la población georgiana – estudio con tomografía computarizada de haz cónico. Georgian Medical News, 247, 7–14.
4. Boschetti, E., Silva-Sousa, Y. T. C., Mazzi-Chaves, J. F., et al. (2017). Evaluación de micro-CT de la morfología de la raíz y del canal de los primeros premolares mandibulares con surcos radiculares. Brazilian Dental Journal, 28, 597–603.
5. Capitaneanu, C., Willems, G., & Thevissen, P. (2017). Una revisión sistemática de los métodos de estimación de sexo odontológicos. Journal of Forensic Odontostomatology, 2, 1–19.
6. Costa, F., Pacheco-Yanes, J., Siqueira, J., Jr, et al. (2019). Asociación entre conductos no tratados y periodontitis apical. International Endodontic Journal, 52, 400–406.
7. Gani, O., Boiero, C., Correa, C., et al. (2014). Cambios morfológicos relacionados con la edad en los conductos radiculares mesiales de los primeros molares mandibulares permanentes. Acta Odontologica Latinoamericana, 27, 105–109.
8. Gu, Y., Zhang, Y., & Liao, Z. (2013). Morfología de la raíz y del canal de los primeros premolares mandibulares con surcos radiculares. Archives of Oral Biology, 58, 1609–1617.
9. Haghanifar, S., Moudi, E., Bijani, A., & Ghanbarabadi, M. (2017). Evaluación morfológica de los conductos radiculares de los dientes anteriores mandibulares utilizando CBCT. Acta Medica Academica, 46, 85–93.
10. Han, T., Ma, Y., Yang, L., Chen, X., Zhang, X., & Wang, Y. (2014). Un estudio de la morfología del conducto radicular de los dientes anteriores mandibulares utilizando tomografía computarizada de haz cónico en una subpoblación china. Journal of Endodontics, 40, 1309–1314.
11. Hanihara, T. (2013). Estructura geográfica de la variación dental en las principales poblaciones humanas del mundo. En R. Scott, & J. Irish (Eds.). Perspectivas antropológicas sobre la morfología dental. Genética, evolución, variación (pp. 479–509). (1ª ed). Nueva York: Cambridge University Press.
12. Higgins, J. P. (2011). Manual Cochrane para revisiones sistemáticas de intervenciones. John Wiley & Sons.
13. Higgins, J. P., & Thompson, S. G. (2002). Cuantificación de la heterogeneidad en un metaanálisis. Statistics in Medicine, 21, 1539–1558.
14. Johnstone, M., & Parashos, P. (2015). Endodoncia y el paciente anciano. Australian Dental Journal, 60, 20–27.
15. Karabucak, B., Bunes, A., Chehoud, C., Kohli, M. R., & Setzer, F. (2016). Prevalencia de periodontitis apical en premolares y molares tratados endodónticamente con conductos no tratados: un estudio con tomografía computarizada de haz cónico. Journal of Endodontics, 42, 538–541.
16. Kayaoglu, G., Peker, I., Gumusok, M., Sarikir, C., Kayadugun, A., & Ucok, O. (2015). Simetría de la raíz y del canal en los dientes anteriores mandibulares de pacientes que asisten a una clínica dental: estudio CBCT. Brazilian Oral Research, 29.
17. Leoni, G. B., Versiani, M. A., Pécora, J. D., & Sousa-Neto, M. D. (2014). Análisis micro-tomográfico de la morfología del conducto radicular de los incisivos mandibulares. Journal of Endodontics, 40, 710–716.
18. Lin, Z., Hu, Q., Wang, T., et al. (2014). Uso de CBCT para investigar la morfología del conducto radicular de los incisivos mandibulares. Surgical and Radiological Anatomy, 36, 877–882.
19. Liu, J., Luo, J., Dou, L., & Yang, D. (2014). Estudio CBCT de la morfología de la raíz y del canal de los incisivos mandibulares permanentes en una población china. Acta Odontologica Scandinavica, 72, 26–30.
20. Madeira, M. C., & Hetem, S. (1973). Incidencia de bifurcaciones en los incisivos mandibulares. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology, 36, 589–591.
21. Martínez, I., Torres, A., Jacobs, R., et al. (2018). Morfología del conducto radicular de los incisivos mandibulares utilizando tomografía computarizada de haz cónico en dos muestras de población: un estudio transversal. Austin Journal of Radiology, 5 id1083.
22. Martins, J. N. R., Gu, Y., Marques, D., Francisco, H., & Carames, J. (2018a). Diferencias en las morfologías de la raíz y del conducto radicular entre grupos étnicos asiáticos y blancos analizadas por tomografía computarizada de haz cónico. Journal of Endodontics, 44, 1096–1104.
23. Martins, J. N. R., Marques, D., Francisco, H., & Carames, J. (2018b). Influencia de género en el número de raíces y la configuración del sistema de conductos radiculares en dientes permanentes humanos de una subpoblación portuguesa. Quintessence International, 49, 103–111.
24. Martins, J. N. R., Ordinola-Zapata, R., Marques, D., Francisco, H., & Carames, J. (2018c). Diferencias en la configuración del sistema de conductos radiculares en dientes permanentes humanos dentro de diferentes grupos de edad. International Endodontic Journal, 51, 931–941.
25. Martins, J. N. R., & Versiani, M. (2018). CBCT y micro-CT en el estudio de la anatomía del conducto radicular. En M. Versiani, B. Basrani, & M. Sousa-Neto (Eds.). La anatomía del conducto radicular en la dentición permanente (pp. 89–180). Suiza: Springer International Publishing.
26. Mirhosseini, F., Tabrizizadeh, M., Nateghi, N., Rad, E., Derafshi, A., Ahmadi, B., et al. (2019). Evaluación de la anatomía del conducto radicular en incisivos mandibulares utilizando técnica de imagen CBCT en una población iraní. Journal of Dentistry (Shïrãz, Irán), 20, 24–29.
27. Mizoguchi, Y. (2013). Asociaciones significativas entre poblaciones encontradas entre caracteres dentales y factores ambientales. En R. Scott, & J. Irish (Eds.). Perspectivas antropológicas sobre la morfología dental. Genética, evolución, variación (pp. 108–125). (1ª ed). Nueva York: Cambridge University Press.
28. Moher, D., Liberati, A., Tetzlaff, J., & Altman, D. G. (2009). Elementos de reporte preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis: la declaración PRISMA. PLoS Medicine, 6, e1000097.
29. Nanci, A., & Ten Cate, A. R. (2013). Histología oral de Ten Cate: desarrollo, estructura y función (8ª ed). St. Louis: Elsevier.
30. Noss, J. F., Scott, G. R., Potter, R. H., Dahlberg, A. A., & Dahlberg, T. (1983). La influencia del dimorfismo del tamaño de la corona en las diferencias de sexo en el rasgo de Carabelli y la cresta accesoria distal canina en el hombre. Archives of Oral Biology, 28, 527–530.
31. Obino, F., Di Nardo, D., Quero, L., Miccoli, G., Gambarini, G., Testarel, L., et al. (2019). Simetría de la morfología de la raíz y del conducto radicular de los incisivos mandibulares: un estudio de tomografía computarizada de haz cónico in vivo. Journal of Clinical and Experimental Dentistry, 11, e527–33.
32. Pan, J., Parolia, A., Chuah, S., Bhatia, S., Mutalik, S., & Pau, A. (2019). Morfología del conducto radicular de dientes permanentes en una subpoblación malaya utilizando tomografía computarizada de haz cónico. BMC Oral Health, 19, 14.
33. Patel, S., Durack, C., Abella, F., Shemesh, H., Roig, M., & Lemberg, K. (2015). Tomografía computarizada de haz cónico en Endodoncia - una revisión. International Endodontic Journal, 48, 3–15.
34. Pécora, J. D., Sousa Neto, M. D., & Saquy, P. C. (1993). Anatomía interna, dirección y número de raíces y tamaño de los caninos mandibulares humanos. Brazilian Dental Journal, 4, 53–57.
35. Peiris, H. R., Pitakotuwage, T. N., Takahashi, M., Sasaki, K., & Kanazawa, E. (2008). Morfología del conducto radicular de los molares mandibulares permanentes a diferentes edades. International Endodontic Journal, 41, 828–835.
36. Saletta, J. M., Garcia, J. J., Carames, J. M. M., Schliephake, H., & Marques, D. N. (2019). Evaluación de la calidad de revisiones sistemáticas sobre regeneración ósea vertical. International Journal of Oral Maxillofacial Surgery, 48, 364–372.
37. Scott, R., Anta, A., Schomberg, R., & Rúa, C. (2013). Morfología dental vasca y el patrón dental “Eurodont”. En G. R. Scott, & J. Irish (Eds.). Perspectivas antropológicas sobre la morfología dental. Genética, evolución, variación (pp. 296–318). (1ª ed). Nueva York: Cambridge University Press.
38. Seltzer, S., Soltanoff, W., Bender, I. B., & Ziontz, M. (1966). Aspectos biológicos de la endodoncia: I. Observaciones histológicas de la anatomía y morfología de los ápices radiculares y estructuras circundantes. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology, 22, 375–385.
39. Sert, S., & Bayirli, G. S. (2004). Evaluación de las configuraciones del conducto radicular de los dientes permanentes mandibulares y maxilares por género en la población turca. Journal of Endodontics, 30, 391–398.
40. Shemesh, A., Kavalerchik, E., Levin, A., et al. (2018). Evaluación de la morfología del conducto radicular de los incisivos mandibulares centrales y laterales utilizando tomografía computarizada de haz cónico en una población israelí. Journal of Endodontics, 44, 51–55.
41. Shemesh, A., Levin, A., Katzenell, V., et al. (2016). [Anatomía de la raíz y morfología del conducto radicular de los caninos mandibulares en la población israelí]. Refuat Hapeh Vehashinayim (1993), 33, 19–23.
42. Silva, E., Castro, R., Nejaim, Y., et al. (2016). Evaluación de la configuración del conducto radicular de los dientes anteriores maxilares y mandibulares utilizando tomografía computarizada de haz cónico: un estudio in vivo. Quintessence International, 47, 19–24.
43. Sjögren, U., Figdor, D., Persson, S., & Sundqvist, G. (1997). Influencia de la infección en el momento del sellado del conducto sobre el resultado del tratamiento endodóntico de dientes con periodontitis apical. International Endodontic Journal, 30, 297–306.
44. Thomas, R. P., Moule, A. J., & Bryant, R. (1993). Morfología del conducto radicular de los dientes molares permanentes maxilares a diversas edades. International Endodontic Journal, 26, 257–267.
45. Torres, A., Jacobs, R., Lambrechts, P., et al. (2015). Caracterización de la morfología de la raíz y del canal de los molares mandibulares utilizando tomografía computarizada de haz cónico y su variabilidad en muestras de población belgas y chilenas. Imaging Science in Dentistry, 45, 95–101.
46. Yaacob, H., Nambiar, P., & Naidu, M. D. (1996). Características raciales de los dientes humanos con especial énfasis en la dentición mongoloide. The Malaysian Journal of Pathology, 18, 1–7.
47. Zhao, Y., Dong, Y. T., Wang, X. Y., et al. (2014). [Análisis de tomografía computarizada de haz cónico de la configuración del conducto radicular de 4 674 dientes anteriores mandibulares]. Beijing Da Xue Xue Bao, 46, 95–99.
48. Zhengyan, Y., Keke, L., Fei, W., Yueheng, L., & Zhi, Z. (2016). Estudio de tomografía computarizada de haz cónico de la morfología de la raíz y del canal de los dientes anteriores mandibulares permanentes en una población de Chongqing. Therapeutics and Clinical Risk Management, 12, 19–25.