Segundo conducto radicular mesiobucal en molares maxilares: una revisión sistemática y metaanálisis de estudios de prevalencia utilizando tomografía computarizada de haz cónico.

Resumen

Objetivo: Evaluar la influencia del tamaño de voxel de la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) y aspectos demográficos de la población (edad, género y región geográfica) en la prevalencia del segundo conducto radicular mesiobucal (MB2) en los primeros y segundos molares maxilares.

Diseño: Se buscaron estudios de prevalencia utilizando tecnología CBCT sobre el conducto MB2 entre mayo y septiembre de 2019. El protocolo fue registrado en PROSPERO. Se revisaron cuatro bases de datos electrónicas y 5 revistas de endodoncia revisadas por pares. Se contactó a los autores y se buscaron referencias bibliográficas manualmente. Ochenta y tres estudios fueron sometidos a análisis de texto completo y evaluación del mérito científico por 2 evaluadores utilizando la herramienta de Evaluación Crítica del Joanna Briggs Institute. Veintiséis estudios fueron finalmente agrupados en un meta-análisis. Se realizaron gráficos de bosque con un intervalo de confianza del 95%. Se utilizó meta-regresión para identificar posibles fuentes de heterogeneidad y análisis visual de gráficos de embudo para evaluar el sesgo de publicación.

Resultados: Los 26 estudios reportaron datos anatómicos de la raíz mesiobucal de 15,285 primeros molares y 8,641 segundos molares. La prevalencia agrupada del canal MB2 fue mayor en el primer molar maxilar (69.6%; 64.5%-74.8%) que en los segundos molares (39.0%; 31.1%-46.9%) (p < 0.05). Se detectó una mayor probabilidad de prevalencia significativamente más alta de tener canal MB2 en hombres (p < 0.05). La meta-regresión excluyó el género, la edad y el tamaño del voxel como fuente de variación, pero identificó el grupo dental y la región geográfica como posibles fuentes de heterogeneidad.

Conclusión: La prevalencia del canal MB2 fue significativamente mayor en los molares maxilares. Los hombres mostraron mayores probabilidades de tener canal MB2 que las mujeres. La región geográfica pareció influir en el resultado de la prevalencia de MB2. Conocer estos factores preoperatorios ayudaría a anticipar las morfologías de MB2 en clínicas.

Introducción

En las últimas décadas, la morfología de la raíz mesiobucal (MB) de los molares maxilares ha sido estudiada más extensamente que cualquier otra raíz (Cleghorn, Christie, & Dong, 2006). Esta raíz comúnmente presenta 2 canales radiculares principales, llamados MB1 y MB2, y una alta incidencia de estructuras anatómicas finas que incluyen comunicaciones intercanal, bucles, canales accesorios y ramificaciones apicales (Gu, Lee, & Spangberg, 2011), resultando en un sistema de canal muy complejo. El orificio del MB2 generalmente se encuentra mesial o en el surco subpulpar a 3.5 mm palatino y 2 mm mesial de MB1 (Gorduysus, Gorduysus, & Friedman, 2001), a menudo oculto bajo el estante de la pared de dentina o calcificaciones en un pequeño surco (Pattanshetti, Gaidhane, & Al Kandari, 2008). En consecuencia, puede pasarse por alto en la práctica clínica rutinaria, especialmente sin el uso de magnificación o equipo de iluminación especial (Buhrley, Barrows, BeGole, & Wenckus, 2002). Esta incapacidad para reconocer su presencia y tratarla adecuadamente se ha considerado la principal causa de fracaso en la terapia de conductos radiculares de molares maxilares (Huumonen, Kvist, Grondahl, & Molander, 2006; Karabucak, Bunes, Chehoud, Kohli, & Setzer, 2016; Wolcott, Ishley, Kennedy, Johnson, &Minnich, 2002). Por lo tanto, los clínicos deben ser conscientes de la prevalencia de MB2 y adoptar pasos procedimentales para localizarlo y prepararlo adecuadamente (Buhrley et al., 2002; Gorduysus et al., 2001). En la literatura, la frecuencia porcentual del canal MB2 en molares maxilares ha variado del 10 al 95%, dependiendo no solo del método utilizado en el estudio, como seccionamiento, inyección de tinte, radiografía, microscopía electrónica de barrido o micro-CT (Gu et al., 2011; Reis, Grazziotin-Soares, Barletta, Fontanella, & Mahl, 2013; Vertucci, 1984; Wolcott et al., 2005), sino también de factores étnicos y demográficos relacionados con la población estudiada (Guo, Vahidnia, Sedghizadeh, & Enciso, 2014; Martins, Alkhawas, & Altaki, 2018), que pueden incluir región geográfica, edad y género.

Según una declaración de posición conjunta de la Asociación Americana de Endodoncia y la Academia Americana de Radiología Oral y Maxilofacial (declaración de posición conjunta de AAE y AAOMR, 2015) y, más recientemente, un consenso actualizado de un comité de expertos convocado por la Sociedad Europea de Endodoncia (Patel, Brown, Semper, Abella, y Mannocci, 2019) respecto al uso de CBCT en clínicas, las radiografías intraorales siguen siendo la modalidad de imagen preferida para el diagnóstico preoperatorio. Sin embargo, se podría considerar el CBCT de pequeño campo de visión (FOV), por ejemplo, cuando se espera una anatomía compleja y para el retratamiento no quirúrgico de casos con posibles conductos no tratados. Hoy en día, la técnica de imagen de referencia para evaluar la presencia de un canal MB2 en un entorno clínico es, de hecho, a través de la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) (Lee, Kim, y Lee, 2011; Martins et al., 2018a; Reis et al., 2013). Se ha considerado que el CBCT es la herramienta más confiable para ser utilizada en estudios observacionales in vivo ya que permite evaluar, de manera consecutiva, características anatómicas específicas de todos los grupos de dientes en grandes poblaciones. Sin embargo, nunca se ha publicado un trasfondo basado en evidencia sobre el impacto de algunas características demográficas de esta característica anatómica en diferentes poblaciones utilizando esta nueva tecnología de imagen. Por lo tanto, el propósito de esta revisión sistemática y metaanálisis fue evaluar la influencia de la resolución nominal del CBCT (tamaño de voxel) y aspectos demográficos específicos de las poblaciones, incluyendo edad, género y región geográfica, sobre la prevalencia del canal MB2, mediante la evaluación crítica de estudios transversales que utilizaron la tecnología CBCT como una herramienta analítica objetiva para determinar la anatomía del conducto radicular de la raíz mesiobucal de los primeros y segundos molares maxilares. Las hipótesis nulas probadas fueron que no había diferencia entre (i) género, (ii) edad, (iii) región geográfica o (iv) tamaño de voxel de imagen respecto a la prevalencia del canal MB2 en molares maxilares.

Material y Métodos

Esta revisión sistemática y metaanálisis fue diseñada teniendo en cuenta la herramienta de evaluación AMSTAR 2 (Kattan, Lee, Kohli, Setzer, & Karabucak, 2018; Shea, Reeves, & Wells, 2017). El protocolo de revisión fue registrado en PROSPERO con la identificación CRD42018080827.

Estrategia de búsqueda y evaluación del mérito científico

La revisión de la literatura siguió una “evaluación en 3 etapas”. En la primera etapa, se accedió a los títulos y resúmenes de los estudios y, considerando criterios de inclusión/exclusión predefinidos (Tabla Suplementaria S1), se etiquetaron como ‘relevantes’ o ‘irrelevantes’. En el segundo paso, se analizó el texto completo de los estudios relevantes y se volvieron a etiquetar de acuerdo con los mismos criterios. En el tercer paso, los estudios relevantes seleccionados fueron sometidos a una evaluación crítica considerando su mérito científico.

Se accedió a cuatro bases de datos electrónicas (PubMed, Science Direct, Lilacs y Cochrane Collaboration) desde enero de 1990 hasta septiembre de 2019 y se realizó una búsqueda de estudios de prevalencia sobre la anatomía de los conductos radiculares utilizando imágenes CBCT. La Tabla Suplementaria S2 resume los términos y filtros utilizados en cada base de datos. La lista de referencias de los estudios relevantes, así como las cinco revistas revisadas por pares (International Endodontic Journal, Journal of Endodontics, Australian Endodontic Journal, Evidence Based Dentistry y Journal of Evidence-Based Dental Practice) también fueron buscadas manualmente. Además, cuando fue posible, se contactó a los autores de los estudios incluidos por correo electrónico y se les pidió material adicional de su grupo de investigación, ya fuera en forma de artículos científicos o literatura gris, o si estaban al tanto de algún proyecto en curso al que se pudiera acceder. La búsqueda de literatura se llevó a cabo entre mayo y agosto de 2018, y se actualizó en octubre de 2019, sin restricciones de idioma.

La evaluación de la calidad de los estudios seleccionados siguió la lista de verificación para estudios de prevalencia del Joanna Briggs Institute (JBI) herramienta de evaluación crítica para su uso en revisiones sistemáticas (Munn, Moola, Lisy, Riitano, & Tufanaru, 2015). Dos evaluadores (JM y DM) evaluaron de manera independiente los estudios elegibles. Se realizaron pruebas de fiabilidad interevaluador entre ambos evaluadores con un kappa superior a 0.674 (Tabla Suplementaria S3), lo que se considera un buen acuerdo. Las discrepancias en la evaluación se discutieron hasta alcanzar un consenso.

Análisis estadístico

La prevalencia agrupada de MB2 se calculó en función de la prevalencia reportada en los estudios incluidos. Los datos se analizaron utilizando el software OpenMeta [Analyst] v. 10.10 (http://www.cebm.brown.edu/openmeta/) y se generaron gráficos de bosque con proporciones no transformadas o razón de probabilidades de prevalencia (OR) con el correspondiente intervalo de confianza (IC) del 95% para cada estudio. Se reportó la estimación agrupada y el IC del efecto aleatorio general (prueba de Dersimonian-Laird). La heterogeneidad estadística entre los estudios se evaluó con Tau² (estimación de la varianza entre estudios), prueba Q-Cochran según Dersimonian y Laird (ocurrencia de heterogeneidad) e índice I² para el nivel de inconsistencia, cuantificado como bajo (25%), moderado (50%) o alto (75%). Se realizó una meta-regresión para identificar las fuentes de heterogeneidad entre estudios (Higgins & Thompson, 2002; Higgins, 2011) en las estimaciones de proporción agrupadas utilizando subgrupos de diente, edad, región geográfica y tamaño de voxel como variables explicativas. Se llevó a cabo un análisis visual de gráfico de embudo para evaluar el sesgo de publicación utilizando el software RevMan (RevMan v5.3.5; Cochrane Collaboration, Dinamarca). La significancia estadística se estableció en un 5%.

Resultados

Las búsquedas electrónicas y manuales identificaron 80 estudios relevantes. La tasa de respuesta de contacto por correo electrónico con los autores fue del 27.4% (17 respuestas de 62 contactos) y se añadieron 3 estudios. A partir de un análisis textual completo de estos 83 estudios, se excluyeron 57 (Tabla Suplementaria S4) y se incluyó un grupo final de 26 estudios, con una puntuación promedio de JBI del 81.8%, en esta revisión (Fig. 1). Los estudios incluidos informaron datos de 23,926 molares maxilares (15,285 primeros molares maxilares y 8,641 segundos molares maxilares) de al menos 12,456 pacientes, que comprendían 5,541 hombres y 6,915 mujeres (2 estudios no informaron el número de pacientes). La edad promedio de los pacientes fue de 40.9 años y se calculó en base a 20 estudios que informaron esta información. Los estudios incluidos fueron publicados en inglés (n = 24), chino (n = 1) y portugués (n = 1) y representaron datos de 24 países. Tabla 1 resume los resultados generales sobre la prevalencia del canal MB2 según el grupo de dientes, edad, género, región geográfica y tamaño de voxel de imagen.

Prevalencia general del canal MB2

La presencia del canal MB2 en los primeros molares maxilares se abordó en 22 estudios (41 grupos poblacionales) con una prevalencia agrupada del 69.6% (64.5%-74.8%) y un alto valor de heterogeneidad (I² = 98.4%), mientras que el MB2 en los segundos molares maxilares se informó en 16 estudios (17 grupos poblacionales) con una prevalencia agrupada del 39.0% (31.1%-46.9%) y también una alta heterogeneidad (I² = 98.5%). La prevalencia del canal MB2 en los primeros molares maxilares fue significativamente mayor en comparación con los segundos molares (p < 0.05) (Fig. 2).

Canal MB2 y género

La influencia del género en la prevalencia del canal MB2 en los primeros molares maxilares se comparó en 16 estudios (35 grupos poblacionales). La comparación estadística de las proporciones no transformadas de MB2 para hombres (71.9%; 66.5%-77.4%) y mujeres (66.8%; 60.4%-73.2%) no fue significativa (p > 0.05). La heterogeneidad general fue alta con un valor de I² de 97.7% (Fig. 3). Estos estudios se agruparon en un gráfico de bosque de razón de probabilidades de prevalencia (Fig. 4) que favoreció significativamente a las mujeres con menores probabilidades de tener un canal radicular MB2 que los hombres (OR = 1.324; 1.208-1.452 CI 95%) (p < 0.05), y también una heterogeneidad muy baja [(Tau² = 0.00; Chi² = 41.74, df = 34 (p = 0.17); I² = 18.54%)].

Se realizó un análisis de meta-regresión para evaluar el género y la región como posibles factores de confusión en la heterogeneidad de la prevalencia de MB2 en molares maxilares. En los primeros molares maxilares, el valor p de la meta-regresión omnibus de género (0.180) mostró un efecto no significativo en la explicación de la varianza de prevalencia, con las mujeres presentando -5.1% [-12.5%-2.4%] de conductos radiculares MB2 en comparación con los hombres. Por otro lado, el valor p de la meta-regresión omnibus para la región geográfica (0.002) reveló que podría ser una posible fuente de varianza de prevalencia de los estudios incluidos.

El cálculo de meta-análisis de 11 estudios (12 grupos poblacionales) sobre el canal MB2 en segundos molares maxilares mostró un alto valor de heterogeneidad (I² = 96.7%) y ninguna diferencia estadística en su prevalencia al comparar hombres (38.6%; 30.7%-46.5%) con mujeres (32.1%; 23.9%- 40.2%) (Fig. 5) (p > 0.05). La razón de probabilidades favoreció a las mujeres con una probabilidad significativamente menor de tener canal MB2 que los hombres (OR = 1.491; 1.189-1.870 IC 95%) (p < 0.05), aunque con heterogeneidad moderada [Tau² = 0.07; Chi² = 46.53, df = 11 (P < 0.001); I² = 76.36%]. Al igual que en los primeros molares maxilares, el valor p de la meta-regresión omnibus de género (0.275) excluyó este factor como fuente de varianza para este grupo de dientes, pero indicó que la región geográfica (valor p omnibus < 0.001) podría ser una posible fuente de heterogeneidad explicable. Los gráficos de embudo en ambos molares maxilares no detectaron sesgo de publicación (Figura Suplementaria S1).

Canal MB2 y edad

La influencia de la edad en la prevalencia del canal MB2 en los primeros molares maxilares fue evaluada en 11 estudios de 30 grupos poblacionales.

Sin embargo, considerando que los autores reportaron 123 intervalos de edad diferentes, se realizó un cálculo de meta-regresión de la edad como una variable continua utilizando el valor de edad media calculado para cada uno de estos intervalos. Los subgrupos se ordenaron por edad creciente y se agruparon en un gráfico de bosque según las regiones geográficas. La prevalencia general de MB2 fue del 66.6% (63.3%-70.0%) con un alto valor de heterogeneidad I² (I² = 94.9%) (Figura Suplementaria S2). El cálculo de meta-regresión mostró una prevalencia constante de MB2 a lo largo de los años (Fig. 6) y el valor p omnibus (0.818) excluyó la edad como fuente de varianza de heterogeneidad. Sin embargo, la meta-regresión por región geográfica (valor p omnibus de 0.017) la revela como una posible fuente de heterogeneidad explicable de los estudios seleccionados.

En los segundos molares maxilares, se calculó el valor del intervalo de edad media de 8 estudios (40 intervalos de edad) de 9 grupos poblacionales para determinar la prevalencia de MB2. Un gráfico de bosque de proporciones reveló una prevalencia de MB2 del 31.3% (27.3%-35.4%) con un alto valor de heterogeneidad (I² = 90.7%) (Fig. 7). El gráfico de meta-regresión por edad mostró una prevalencia constante de MB2 a lo largo de los años (Fig. 7) y, al igual que en el análisis del primer molar, la meta-regresión excluyó la edad (valor p omnibus de 0.923), pero reveló la región (valor p omnibus de 0.004) como una fuente de heterogeneidad explicable en los estudios incluidos.

Canal MB2 y región geográfica

Se realizaron análisis de meta-análisis geográfico sobre la prevalencia de MB2 en los primeros y segundos molares maxilares en 22 (41 grupos poblacionales) (Fig. 8) y 16 (17 grupos poblacionales) (Fig. 9) estudios, respectivamente. En los primeros molares maxilares, la mayor proporción de canal MB2 se observó en África (80.9%; 67.7%-93.8%) (4 grupos poblacionales combinados) y la más baja en Oceanía (53.1%; 46.6%-59.7%) (1 solo grupo poblacional), con diferencia estadística entre algunas regiones (p < 0.05). En cuanto a los segundos molares maxilares, África también mostró la mayor prevalencia de MB2 (62.4%; 53.5%-71.3%) (2 grupos poblacionales combinados), mientras que la más baja se observó en Asia Occidental (21.6%; 18.4%- 24.8%) (1 solo grupo poblacional), con diferencias estadísticamente significativas entre regiones (p < 0.05). El análisis de meta-regresión geográfica de los primeros (valor p omnibus de 0.078) y segundos (valor p omnibus de 0.001) molares maxilares reveló que la región es un factor significativo para la varianza explicable en la prevalencia del canal MB2 para el segundo molar.

Canal MB2 y tamaño de voxel

La meta-regresión del tamaño de voxel de imagen mostró una prevalencia de MB2 casi constante al comparar estudios que utilizan diferentes tamaños de voxel de imagen para ambos molares (Figura Suplementaria S3). De acuerdo con el valor p omnibus para el primer (valor p de 0.132) y segundo (valor p de 0.212) molares, la heterogeneidad de los estudios no puede ser explicada por el tamaño de voxel de imagen.

Discusión

Aunque se han publicado varios estudios observacionales sobre la anatomía y la incidencia del canal MB2 en molares maxilares, el estudio actual proporciona dos resultados innovadores sobre este tema. Primero, reunió todos los estudios relevantes que utilizaron una metodología similar (imágenes CBCT) para obtener un trasfondo basado en evidencia sobre el impacto del género, la edad o la región en esta característica anatómica. Otro dato original relevante fue proponer una explicación para las diferencias observadas basadas en investigaciones antropológicas y forenses. En resumen, los hallazgos presentes ayudan a llenar el vacío identificado en la literatura sobre la relación entre MB2 y algunos datos demográficos que podrían ser valiosos tanto en la práctica clínica como desde una perspectiva antropológica.

En el presente estudio, la prevalencia del canal MB2 en los primeros molares maxilares varió del 96.7% (subpoblación de Bélgica) (Martins et al., 2018a) al 30.9% (subpoblación china) (Jing, Ye, Liu, Zhang, & Ma, 2014), mientras que en los segundos molares, la prevalencia más alta y más baja se reportó en las subpoblaciones brasileña (83.2%) (Reis et al., 2013) y china (13.4%) (Jing et al., 2014). En general, la prevalencia media de MB2 fue mayor en los primeros molares maxilares (69.6%) que en los segundos molares (39.0%), lo que concuerda con estudios previos (Lee et al., 2011; Martins, Marques, Mata, & Carames, 2017). La heterogeneidad observada en el meta-análisis podría deberse a diferencias en las definiciones de casos, sesgos o métodos de evaluación de resultados. Para tal fin, se realizó una evaluación de heterogeneidad en dos pasos. Primero, se aplicó la herramienta de Evaluación Crítica de JBI y se excluyeron los artículos con puntajes por debajo del 50%, disminuyendo el riesgo de sesgo. Luego, se estratificaron los factores demográficos (edad, género y región geográfica), grupo dental y resolución nominal de los dispositivos CBCT (tamaño de voxel) con el objetivo de evaluar con precisión el peso de la heterogeneidad.

En la presente revisión, el cálculo del odds ratio entre géneros mostró una probabilidad significativamente mayor de presentar el MB2 de los primeros molares maxilares en hombres (1.324) que en mujeres (0.676), con un bajo valor de heterogeneidad (valor I²: 18.54%). Por lo tanto, se rechazó la primera hipótesis nula.

Las diferencias en los intervalos de edad reportados en los estudios dificultaron el análisis y se tuvo que calcular el valor de edad media de cada intervalo para la evaluación de meta-regresión. A pesar de que el valor medio del intervalo puede no representar el promedio de las edades en un intervalo de edad específico, el gráfico de bosque y el análisis de meta-regresión confirmaron que la prevalencia de MB2 se mantuvo constante a lo largo de los años (Figs. 6 y 7), mientras que el valor p omnibus (0.818) excluyó la edad como fuente de heterogeneidad, aceptando la segunda hipótesis nula. Este resultado no está de acuerdo con algunos estudios que reportaron una menor prevalencia de MB2 en pacientes mayores (Jing et al., 2014; Lee et al., 2011; Wu, Zhang, & Liang, 2017), explicando este hallazgo como resultado de la deposición de dentina a lo largo de los años. Thomas, Moule, y Bryant (1993)) evaluaron la influencia del envejecimiento en la morfología interna de las raíces mesiobucales de los primeros molares maxilares. Según los autores, todas las raíces mesiobucales de pacientes menores de 8 años tenían solo un único y gran conducto radicular. Sin embargo, a la edad de 10 años, se podía notar un patrón de calcificación bidireccional. Inicialmente en dirección mesio-distal con aposición en el centro del gran conducto radicular, resultando en la formación de 2 conductos (MB1 y MB2), y más tarde en una dirección lingual-hacia-bucal, estrechando el conducto radicular en el aspecto lingual de la raíz. Una limitación de la presente revisión es que solo un estudio reportó el uso de tecnología CBCT en niños (Albarca et al., 2015), mientras que la edad promedio más baja de la población en los otros estudios fue de 22 años (Martins et al., 2018a). En consecuencia, la anatomía de las raíces mesiobucales de los molares maxilares en pacientes jóvenes no estaba disponible y esta revisión no pudo detectar cambios en la anatomía de este sistema de conductos radiculares debido al envejecimiento. Aparentemente, el estrechamiento o incluso el cierre del sistema de conductos MB2 en pacientes mayores no se expresaron bajo el análisis CBCT.

En esta revisión, se realizaron diferentes evaluaciones (análisis por grupo de dientes, edad, género o región geográfica) para evaluar la prevalencia del canal MB2 basado en estudios que evaluaron la anatomía interna de la raíz mesiobucal de los primeros y segundos molares maxilares utilizando tecnología CBCT en diferentes poblaciones. Cada evaluación tenía sus propios requisitos y los estudios agrupados no eran necesariamente los mismos.

No obstante, la prevalencia del canal MB2 adquirida en las diferentes evaluaciones fue similar. En general, las proporciones de MB2 para el grupo de dientes, género, edad y región geográfica fueron del 69.6%, 69.4%, 66.6% y 69.6% para los primeros molares maxilares, respectivamente, y del 39.0%, 35.3%, 31.3% y 39.0% para los segundos molares maxilares, respectivamente. La mayor desviación de la proporción de MB2 observada en el análisis de edad en los segundos molares maxilares (31.3%) puede explicarse parcialmente porque la mayoría de los estudios agrupados (72.5%) eran de Asia Oriental, una región asociada con una baja prevalencia del canal MB2 (Jing et al., 2014; Wang, Ci, & Yu, 2017). Además, la estratificación y la meta-regresión de los factores demográficos también demostraron que el grupo de dientes y la región geográfica presentaron un valor p omnibus significativo, interfiriendo aparentemente en la heterogeneidad obtenida. En consecuencia, se rechazó la tercera hipótesis nula. En conjunto, estos hallazgos refuerzan la hipótesis de que la región geográfica puede influir en la prevalencia del canal MB2 en los molares maxilares.

A pesar de que la mayoría de los estudios de prevalencia publicados sobre la anatomía de la raíz mesiobucal de los molares maxilares explican los resultados basándose en factores de género o étnicos, la literatura endodóntica aún carece de una explicación adecuada de estas diferencias anatómicas basadas en los hallazgos de la investigación Forense (Capitaneanu, Willems, & Thevissen, 2017) y Antropológica (Mizoguchi, 2013; Noss, Scott, Potter, Dahlberg, & Dahlberg, 1983). En las ciencias forenses, por ejemplo, la estimación del sexo se basa comúnmente en varios parámetros, incluyendo mediciones dentales métricas y no métricas (Capitaneanu et al., 2017). Los estudios en diferentes poblaciones utilizando varias metodologías son consensuales en demostrar que las dimensiones lineales (Lakhanpal, Gupta, Rao, & Vashisth, 2013; Macaluso, 2011; Noss et al., 1983; Omar, Alhajrasi, Felemban, & Hassan, 2018) y diagonales (Karaman, 2006) de los molares maxilares son más grandes en los hombres que en las mujeres. Además, aunque el grado de dimorfismo sexual en los humanos puede variar dentro de las poblaciones, los efectos diferenciales de los cromosomas X e Y sobre el crecimiento (Alvesalo, 2013) también se han utilizado para explicar por qué las dimensiones de los dientes de los hombres, tanto en denticiones primarias como permanentes, son generalmente más grandes que las de sus contrapartes femeninas (Alvesalo, 2013; Scott, Potter, Noss, Dahlberg, & Dahlberg, 1983). El cromosoma Y promueve el crecimiento del esmalte y la dentina de la corona dental, mientras que la acción del cromosoma X parece estar restringida a la formación del esmalte (Alvesalo, 2013). Por lo tanto, el efecto diferencial de los cromosomas X e Y explica el dimorfismo de género, incluyendo la presencia de molares más grandes en los hombres y, posiblemente, un aumento en el número de conductos radiculares.

Las diferencias en el tamaño de los molares maxilares también se pueden encontrar al comparar diferentes regiones geográficas. Los aborígenes australianos presentan típicamente los dientes de mayor tamaño, seguidos por los africanos, mientras que los asiáticos y europeos tienen dientes de tamaños similares (Mizoguchi, 2013). En cuanto a los rasgos étnicos no métricos, también se informaron algunas diferencias, incluida una mayor prevalencia de la cúspide de Carabelli en el primer molar maxilar y la configuración de 3 raíces de los segundos molares maxilares en europeos y africanos, en comparación con las poblaciones asiáticas (Irish, 2013; Yaacob, Nambiar, & Naidu, 1996). Estas variaciones anatómicas observadas en diferentes regiones geográficas pueden explicarse a partir de estudios antropológicos. La investigación basada en datos genéticos y morfológicos pudo rastrear la ascendencia genética de los humanos modernos en la región subsahariana de África (Hanihara, 2013). A partir de ahí, la colonización del mundo por la especie humana pudo haber ocurrido por las rutas del norte (el corredor del Levante) o del sur (el Cuerno de África) (Hanihara, 2013). Después de salir de África, la dispersión humana prehistórica continuó principalmente hacia el sureste y noroeste, incluyendo las rutas euroasiáticas y siberianas (Hanihara, 2013). Esta división creó tres ramas principales de evolución fenotípica (caucásica, africana y asiática) y podría ser el origen de las disimilitudes morfológicas observadas hoy en día en diferentes poblaciones. Considerando que la colonización prehistórica posiblemente sometió a la especie humana a variabilidad ambiental y presiones de selección cambiantes (selección por variabilidad) como la nutrición, la temperatura del clima, aspectos genéticos (alelo B del grupo sanguíneo ABO) (Mizoguchi, 2013), actividad hormonal y modificaciones de funciones postnatales (Yaacob et al., 1996), estos factores pueden impactar los fenotipos finales de cada grupo étnico, incluida la morfología de las mandíbulas y los dientes. Las fuerzas selectivas naturales también se han asociado con el cambio fenotípico. Según algunos autores, los grandes tamaños de los dientes se mantuvieron como una fuerte selección natural (africanos), mientras que la reducción en el tamaño de los dientes ocurrió en ausencia de tal presión, siendo influenciada por el desarrollo temprano de la preparación de alimentos y el uso de la cerámica (euroasiáticos) (Hanihara, 2013).

Basado en las evidencias evolutivas mencionadas anteriormente y teniendo en cuenta la influencia de la anatomía externa en la morfología interna de los dientes reportada en estudios previos (Fan, Cheung, Fan, Gutmann, & Bian, 2004; Ordinola-Zapata et al., 2017), se esperaría diferentes proporciones de conductos radiculares MB2 en molares maxilares dependiendo de la ubicación geográfica y el género. Por ejemplo, los africanos desarrollaron dientes más grandes y también son una región geográfica asociada con una mayor proporción de conductos MB2 en molares maxilares (Figs. 8 y 9). Por otro lado, las proporciones más bajas de conductos MB2 observadas en asiáticos y europeos (Figs. 8 y 9) podrían estar correlacionadas con un tamaño de diente más pequeño en comparación con los africanos (Irish, 2013). Curiosamente, en el presente estudio, la región australiana mostró una baja proporción de MB2 (Fig. 8), a pesar de que la literatura reportó el mayor tamaño de diente en aborígenes australianos (Mizoguchi, 2013). Este resultado puede explicarse porque el único estudio utilizado en la presente revisión incluyó pacientes seleccionados de una clínica dental, lo que podría no representar a la población original de Australia (Martins et al., 2018a).

Una posible limitación de esta revisión sistemática fue restringir el análisis a los primeros y segundos molares maxilares de 3 raíces, a pesar de que se han reportado varias configuraciones radiculares en estos grupos de dientes (Zhang, Chen, Fan, Fan, & Gutmann, 2014). Sin embargo, es importante enfatizar que el número/configuración de raíces se ha asociado con el origen étnico, que puede variar de una región a otra, influyendo en la morfología interna de los dientes (Ghobashy, Nagy, & Bayoumi, 2017; Martins et al., 2018a) con un impacto directo en la prevalencia del canal MB2 que, en última instancia, sería un factor de confusión no controlado. Además, se han reportado otras configuraciones radiculares en solo un pequeño porcentaje de frecuencia de los primeros y segundos molares maxilares (Martins, Mata, Marques, & Carames, 2016). Otros aspectos importantes respecto a la evaluación anatómica del sistema de conductos radiculares mesiobucales también pueden haber influido en los resultados de los estudios, incluyendo la capacidad del observador para identificar y clasificar la anatomía, o incluso para manejar adecuadamente el software de visualización de imágenes. Esta revisión intentó reducir la influencia de estos factores definiendo un resultado dicotómico (es decir, presencia o ausencia del canal MB2) incluyendo solo estudios en los que esta información estaba claramente indicada. Sin embargo, si los datos se presentaban siguiendo un sistema de clasificación, esta información se convertía para calcular la proporción de MB2 de manera independiente. Por ejemplo, la configuración Tipo I de Vertucci se consideró como la ausencia de MB2, mientras que todos los otros tipos indicaban su presencia. Finalmente, la fiabilidad del método CBCT utilizado para identificar el canal MB2 en cada estudio también sería un factor limitante. Así, se estableció un tamaño de voxel de CBCT igual o menor a 200 μm como un criterio de inclusión en este estudio, ya que una investigación previa reportó una alta precisión (0.88) de CBCT a este tamaño de voxel para detectar el canal MB2 en molares maxilares (Vizzotto et al., 2013). La meta-regresión de diferentes tamaños de voxel utilizados en los estudios mostró valores p omnibus (0.132 y 0.212) que impiden la posibilidad de asociar la heterogeneidad obtenida con el tamaño de voxel (Figura Suplementaria S3). Por lo tanto, se aceptó la cuarta hipótesis nula. Los resultados presentes refuerzan la evidencia de que la limitación del tamaño de voxel a 200 μm fue efectiva para reducir la variabilidad atribuida al método CBCT, destacando la influencia de factores demográficos. Aunque tamaños de voxel más pequeños permitirían una mejor calidad de imagen, no parece ser necesario para detectar la presencia del canal MB2, cuando se limita su tamaño hasta 200 μm.

Conclusiones

En general, la prevalencia del canal MB2 en los primeros y segundos molares maxilares fue del 69.6% y 39.0%, respectivamente. El metaanálisis demostró no solo que los hombres tenían mayores probabilidades de tener el canal MB2 que las mujeres en ambos molares maxilares, sino también diferencias significativas entre regiones geográficas, mientras que la edad y el tamaño del voxel no pudieron asociarse a posibles fuentes de heterogeneidad.

Autores: Jorge N.R. Martins, Duarte Marques, Emmanuel João, Nogueira Leal Silva, João Caramês, António Mata, Marco A. Versiani.

Referencias:

1. Declaración de posición conjunta de AAE y AAOMR (2015). Declaración de posición conjunta de AAE y AAOMR: uso de la tomografía computarizada de haz cónico en Endodoncia actualización 2015. Journal of Endodontics, 41, 1393–1396.
2. Albarca, J., Gomez, B., Zaror, C., Monardes, H., Bustos, L., & Cantin, M. (2015). Evaluación de la morfología de la raíz mesial y la frecuencia de los canales MB2 en molares maxilares utilizando tomografía computarizada de haz cónico. International Journal of Morphology, 33, 1333–1337.
3. Alvesalo, L. (2013). La expresión de los genes del cromosoma sexual humano en el crecimiento oral y craneofacial. En G. R. Scott, & J. Irish (Eds.). Perspectivas antropológicas sobre la morfología dental. Genética, evolución, variación (pp. 92–107). (1ª ed). Nueva York: Cambridge University Press.
4. Betancourt, P., Navarro, P., Munoz, G., & Fuentes, R. (2016). Prevalencia y localización del canal mesiobucal secundario en 1,100 molares maxilares utilizando tomografía computarizada de haz cónico. BMC Medical Imaging, 16, 66.
5. Buhrley, L. J., Barrows, M. J., BeGole, E. A., & Wenckus, C. S. (2002). Efecto de la magnificación en la localización del canal MB2 en molares maxilares. Journal of Endodontics, 28, 324–327.
6. Candeiro, G., Gonçalves, S., Lopes, L., Lima, I., Alencar, P., & Iglecias, E. (2019). Configuración interna de los molares maxilares en una subpoblación de la región noreste de Brasil: un análisis de CBCT. Brazilian Oral Research, 33, e082.
7. Capitaneanu, C., Willems, G., & Thevissen, P. (2017). Una revisión sistemática de los métodos de estimación de sexo odontológicos. Journal of Forensic Odontostomatology, 2, 1–19.
8. Caputo, B. V. (2014). Estudio de la tomografía computarizada de haz cónico en la evaluación morfológica de raíces y canales de molares y premolares de la población brasileña (PhD). São Paulo: Universidade de São Paulo.
9. Cleghorn, B. M., Christie, W. H., & Dong, C. C. (2006). Morfología de la raíz y del canal radicular del primer molar maxilar permanente humano: una revisión de la literatura. Journal of Endodontics, 32, 813–821.
10. Donyavi, Z., Shokri, A., Khoshbin, E., Khalili, M., & Faradmal, J. (2019). Evaluación de la morfología del canal radicular de los segundos molares maxilares y mandibulares en la población iraní utilizando CBCT. Dental and Medical Problems, 46, 45–51.
11. Fan, B., Cheung, G. S., Fan, M., Gutmann, J. L., & Bian, Z. (2004). Sistema de canal en forma de C en los segundos molares mandibulares: Parte I–Características anatómicas. Journal of Endodontics, 30, 899–903.
12. Fernandes, N. A., Herbst, D., Postma, T. C., & Bunn, B. K. (2019). La prevalencia de canales secundarios en la raíz mesiobucal de los molares maxilares: Un estudio de tomografía computarizada de haz cónico. Australian Endodontic Journal, 45, 46–50.
13. Ghobashy, A. M., Nagy, M. M., & Bayoumi, A. A. (2017). Evaluación de la morfología de la raíz y del canal de los molares permanentes maxilares en una población egipcia mediante tomografía computarizada de haz cónico. Journal of Endodontics, 43, 1089–1092.
14. Gomes Alves, C. R., Martins Marques, M., Stella Moreira, M., Harumi Miyagi de Cara, S. P., Silveira Bueno, C. E., & Lascala, C. A. (2018). Segundo canal mesiobucal de los primeros molares maxilares en una población brasileña en tomografía computarizada de haz cónico de alta resolución. Iranian Endodontic Journal, 13, 71–77.
15. Gorduysus, M. O., Gorduysus, M., & Friedman, S. (2001). El microscopio operativo mejora la negociación de los segundos canales mesiobucales en molares maxilares. Journal of Endodontics, 27, 683–686.
16. Gu, Y., Lee, J. K., Spangberg, L. S., et al. (2011). Proyección de intensidad mínima para el estudio en profundidad de la morfología de la raíz mesiobucal. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology Endodontics, 112, 671–677.
17. Guo, J., Vahidnia, A., Sedghizadeh, P., & Enciso, R. (2014). Evaluación de la morfología de la raíz y del canal de los primeros molares permanentes maxilares en una población de América del Norte mediante tomografía computarizada de haz cónico. Journal of Endodontics, 40, 635–639.
18. Hanihara, T. (2013). Estructura geográfica de la variación dental en las principales poblaciones humanas del mundo. En R. Scott, & J. Irish (Eds.). Perspectivas antropológicas sobre la morfología dental. Genética, evolución, variación (pp. 479–509). (1ª ed). Nueva York: Cambridge University Press.
19. Higgins, J. P. (2011). Manual de Cochrane para revisiones sistemáticas de intervenciones. John Wiley & Sons.
20. Higgins, J. P., & Thompson, S. G. (2002). Cuantificación de la heterogeneidad en un metaanálisis. Statistics in Medicine, 21, 1539–1558.
21. Huumonen, S., Kvist, T., Grondahl, K., & Molander, A. (2006). Valor diagnóstico de la tomografía computarizada en el retratamiento de obturaciones radiculares en molares maxilares. International Endodontic Journal, 39, 827–833.
22. Irish, J. (2013). Afridonty: el "Complejo Dental Sub-Sahariano" revisitado. En G. R. Scott, & J. Irish (Eds.). Perspectivas antropológicas sobre la morfología dental. Genética, evolución, variación (pp. 278–295). (1ª edn). Nueva York: Cambridge University Press.
23. Jing, Y. N., Ye, X., Liu, D. G., Zhang, Z. Y., & Ma, X. C. (2014). [Se utilizó tomografía computarizada de haz cónico para el estudio de la morfología de la raíz y del canal de los primeros y segundos molares maxilares]. Beijing Da Xue Xue Bao, 46, 958–962.
24. Karabucak, B., Bunes, A., Chehoud, C., Kohli, M. R., & Setzer, F. (2016). Prevalencia de la periodontitis apical en premolares y molares tratados endodónticamente con canal no tratado: un estudio de tomografía computarizada de haz cónico. Journal of Endodontics, 42, 538–541.
25. Karaman, F. (2006). Uso de mediciones diagonales de dientes en la predicción de género en una población turca. Journal of Forensic Sciences, 51, 630–635.
26. Kattan, S., Lee, S. M., Kohli, M. R., Setzer, F. C., & Karabucak, B. (2018). Evaluación de la calidad metodológica de los metaanálisis en endodoncia. Journal of Endodontics, 44, 22–31.
27. Kewalramani, R., Murthy, C., & Gupta, R. (2019). El segundo canal mesiobucal en el primer molar maxilar de tres raíces de subpoblaciones indias de Karnataka: un estudio de tomografía computarizada de haz cónico. Journal of Oral Biology and Craniofacial Research, 9, 347–351.
28. Kim, Y., Lee, S. J., & Woo, J. (2012). Morfología de los primeros y segundos molares maxilares analizados por tomografía computarizada de haz cónico en una población coreana: variaciones en el número de raíces y canales y la incidencia de fusión. Journal of Endodontics, 38, 1063–1068.
29. Lakhanpal, M., Gupta, N., Rao, N., & Vashisth, S. (2013). Variaciones en las dimensiones de los dientes como determinante de género en los dientes maxilares permanentes. JSciMed Dentistry, 1, 1014–1019. Lee, J. H., Kim, K. D., Lee, J. K., et al. (2011). Anatomía del canal radicular mesiobucal de los primeros y segundos molares maxilares coreanos mediante tomografía computarizada de haz cónico. Oral Surgery
30. Oral Medicine Oral Pathology Oral Radiology Endodontics, 111, 785–791.
31. Macaluso, P. J. (2011). Investigación sobre la utilidad de las áreas de cúspide de los molares maxilares permanentes para la estimación de sexo. Forensic Science Medicine and Pathology, 7, 233–247.
32. Martins, J. N., Mata, A., Marques, D., & Carames, J. (2016). Prevalencia de fusiones radiculares y fusión de canales radiculares principales en molares superiores e inferiores humanos: un estudio in vivo de tomografía computarizada de haz cónico. Journal of Endodontics, 42, 900–908.
33. Martins, J. N. R., Alkhawas, M. A. M., Altaki, Z., et al. (2018a). Análisis mundial de la prevalencia del segundo canal mesiobucal del primer molar maxilar: un estudio multicéntrico de tomografía computarizada de haz cónico. Journal of Endodontics, 44, 1641–1649.
34. Martins, J. N. R., Gu, Y., Marques, D., Francisco, H., & Carames, J. (2018b). Diferencias en la morfología de la raíz y del canal radicular entre grupos étnicos asiáticos y blancos analizados por tomografía computarizada de haz cónico. Journal of Endodontics, 44, 1096–1104.
35. Martins, J. N. R., Marques, D., Francisco, H., & Carames, J. (2018c). Influencia de género en el número de raíces y la configuración del sistema de canales radiculares en dientes permanentes humanos de una subpoblación portuguesa. Quintessence International, 49, 103–111.
36. Martins, J. N. R., Marques, D., Mata, A., & Carames, J. (2017). Morfología de la raíz y del canal radicular de la dentición permanente en una población caucásica: un estudio de tomografía computarizada de haz cónico. International Endodontic Journal, 50, 1013–1026.
37. Martins, J. N. R., Ordinola-Zapata, R., Marques, D., Francisco, H., & Carames, J. (2018d). Diferencias en la configuración del sistema de canales radiculares en dientes permanentes humanos dentro de diferentes grupos de edad. International Endodontic Journal, 51, 931–941.
38. Mizoguchi, Y. (2013). Asociaciones significativas entre poblaciones encontradas entre caracteres dentales y factores ambientales. En R. Scott, & J. Irish (Eds.). Perspectivas antropológicas sobre la morfología dental. Genética, evolución, variación (pp. 108–125). (1ª ed). Nueva York: Cambridge University Press.
39. Munn, Z., Moola, S., Lisy, K., Riitano, D., & Tufanaru, C. (2015). Orientación metodológica para revisiones sistemáticas de estudios epidemiológicos observacionales que informan sobre prevalencia y datos de incidencia acumulativa. International Journal of Evidence-Based Healthcare, 13, 147–153.