Evaluación por tomografía computarizada de sistemas rotatorios sobre el transporte y la capacidad de centrado en el conducto radicular

Resumen

La preparación endodóntica de conductos radiculares curvados y estrechos es un desafío, con una tendencia a que el conducto preparado se desvíe de su eje natural. El objetivo de este estudio fue evaluar, mediante tomografía computarizada de haz cónico, la capacidad de transporte y centrado de los conductos mesiobucales curvados en molares maxilares después de la preparación biomecánica con diferentes sistemas rotatorios de níquel-titanio (NiTi). Se seleccionaron cuarenta dientes con ángulos de curvatura que oscilaban entre 20° y 40° y radios entre 5.0 mm y 10.0 mm, y se asignaron en cuatro grupos (n = 10), de acuerdo con el sistema de preparación biomecánica utilizado: Hero 642 (HR), Liberator (LB), ProTaper (PT) y Twisted File (TF). Las muestras se insertaron en un dispositivo acrílico y se escanearon con tomografía computarizada antes y después de la instrumentación a 3, 6 y 9 mm del ápice radicular. Se calcularon y analizaron el grado de transporte del conducto y la capacidad de centrado utilizando ANOVA de una vía y las pruebas de Tukey (α = 0.05). Los resultados demostraron que no hubo diferencia significativa (p > 0.05) en la capacidad de conformación entre los sistemas rotatorios. El transporte medio del conducto fue: -0.049 ± 0.083 mm (HR); -0.004 ± 0.044 mm (LB); -0.003 ± 0.064 mm (PT); -0.021 ± 0.064 mm (TF). La capacidad media de centrado del conducto fue: -0.093 ± 0.147 mm (HR); -0.001 ± 0.100 mm (LB); -0.002 ± 0.134 mm (PT); -0.033 ± 0.133 mm (TF). Además, no hubo diferencia significativa entre los segmentos radiculares (p > 0.05). Se concluyó que los sistemas rotatorios Hero 642, Liberator, ProTaper y Twisted File podrían utilizarse de manera segura en la instrumentación de conductos curvados, resultando en una preservación satisfactoria de la forma original del conducto.

Introducción

El objetivo del tratamiento endodóntico es limpiar y dar forma a los conductos radiculares adecuadamente para que la desinfección y el llenado del conducto se optimicen. Según Schilder, la preparación del conducto radicular debe presentar una forma de campana desde el ápex hasta el coronal, preservando el foramen apical y no alterando la curvatura original del conducto. Sin embargo, la preparación endodóntica en conductos radiculares curvados y estrechos es más desafiante, con una tendencia a que el conducto preparado se desvíe de su eje natural.

En las últimas décadas, el desarrollo de sistemas rotatorios de níquel-titanio (NiTi) ha mejorado significativamente la calidad de la conformación del conducto y ha permitido la preparación del conducto radicular con rotación continua en conductos radiculares estrechos y/o curvados. El éxito de los sistemas NiTi está relacionado con el diseño, la flexibilidad y la memoria elástica. Además, los instrumentos NiTi permiten una mayor preparación cónica del conducto con menos tiempo de trabajo y una conformación más centrada del conducto en su eje original, produciendo preparaciones más redondeadas y reduciendo errores de procedimiento.

Considerando las ventajas clínicas de la preparación biomecánica con sistemas rotatorios, es necesario investigar la efectividad de modelado de los sistemas de archivos de NiTi y entender cómo las características de diseño respectivas impactan en el rendimiento. Se pueden utilizar diferentes métodos para evaluar el modelado del conducto radicular, aunque más recientemente, se ha sugerido el uso de tomografía computarizada (TC) para este propósito porque es un método no destructivo y muy preciso que incluso permite medir la cantidad de dentina radicular removida por instrumentos endodónticos. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue evaluar, mediante tomografía computarizada de haz cónico volumétrico (CBCT), el grado de transporte y la capacidad de centrado de los conductos mesiobucales curvados en molares maxilares después de la preparación biomecánica con diferentes sistemas de níquel-titanio rotatorios: Hero 642 (HR), Liberator (LB), Twisted File (TF) y ProTaper (PT).

Metodología

Preparación de la muestra y del conducto radicular

Se seleccionaron cuarenta molares maxilares humanos de primer molar extraídos en base a tener grados similares de curvatura del conducto mesiobucal (20°-40°) y radios (5-10 mm), medidos de acuerdo con Schneider y Pruett et al.

Las coronas se seccionaron en la unión esmalte-dentina para estandarizar la longitud del conducto radicular (17 mm). Se accedió a los dientes utilizando una fresa Endo-Access (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Suiza) bajo irrigación de aire/agua, y el conducto radicular se irrigó con NaCL al 2.5%. La longitud de trabajo (WL) se estableció insertando un archivo 10 K (Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Suiza) hasta el término del conducto radicular y restando 1 mm de esta medida (WL = 16 mm).

Las muestras se dividieron aleatoriamente en cuatro grupos (n = 10) de acuerdo con el sistema rotatorio utilizado: Twisted File (SybroEndo, Orange, EE. UU.), Hero (MicroMega, Besançon, Francia), Liberator (Miltex Inc., York, EE. UU.) y ProTaper (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza).

Un solo operador realizó la instrumentación del conducto radicular de acuerdo con las instrucciones del fabricante. En todos los grupos, se realizó un ensanchamiento apical con un instrumento hasta un tamaño de archivo de 20 K introducido a la longitud de trabajo completa (WL). La manipulación del K-file incluyó un giro de tres cuartos en el sentido de las agujas del reloj, seguido de un movimiento similar en sentido contrario y retirada. Al ser retirados, los instrumentos fueron limpiados. En los grupos HR y LB, inicialmente se dio forma al tercio coronal y medio con EndoFlare (Micro-Mega, Besaçon, Francia) a 5 mm de la WL. La conformación continuó hasta la WL completa con HR y LB tamaño 20 taper 0.02, seguido de 25, 30, 35 y 40. En el grupo PT, el procedimiento de conformación comenzó con S1 (a 7 mm de WL) y SX (a 5 mm de WL) para preparar el tercio coronal y medio, respectivamente. El tercio apical fue preparado con S1, S2, F1, y seguido de F2 a WL completa. En el grupo TF, el procedimiento de conformación comenzó con TF tamaño 25 taper 0.08 para preparar el tercio coronal. TF tamaño 25 taper 0.06 se utilizó hasta 2 mm antes de WL. La conformación continuó hasta la WL completa con TF tamaño 25 taper 0.04, seguido de 0.06 y 0.08. La irrigación se realizó con 3 mL de NaCL al 2.5% después de cada instrumento. Se utilizó un motor de control de torque X-Smart (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza) para operar todos los archivos a 300 rpm y 2.4 Ncm. Cada instrumento se utilizó para preparar 5 canales, correspondiente a un solo uso.

Análisis de imágenes

Las muestras se posicionaron en un soporte de resina acrílica y se escanearon antes y después de la instrumentación utilizando un escáner 3-D de haz cónico i-CAT (Sistema de Imágenes Dentales, Salt Lake City, EE. UU.). Los parámetros de exposición fueron 120 kV y 8 mA. El campo de visión tenía 17 cm de diámetro y 13 cm de altura. Se tomaron cortes de imágenes a 3, 6 y 9 mm del foramen apical, correspondientes a los tercios apical, medio y coronal, respectivamente.

Las imágenes se analizaron utilizando el software CorelDraw X3 (Corel Corporation, Ottawa, Canadá), donde el eje central antes y después de la instrumentación del conducto radicular se marcó con la convergencia de cuatro líneas punteadas dibujadas en la dirección vestibular-palatina (con un ángulo de 45º entre ellas). Para el análisis de transporte y capacidad de centrado del canal, se realizaron nueve medidas diferentes: d1, d2, d3, m1, m2, m3, D1, D2 y D3. Los valores d1, d2 y d3 corresponden a la diferencia entre las distancias de la periferia distal antes y después de la instrumentación del conducto radicular. De manera similar, los valores m1, m2 y m3 corresponden a la diferencia entre las distancias de la periferia mesial antes y después de la instrumentación del conducto radicular. D1, D2 y D3 corresponden al diámetro final después de la instrumentación del conducto radicular. El análisis de imágenes y el procedimiento de medición se representan en la Figura 1.

Transporte del canal

El transporte del canal correspondió a las distancias más cortas desde el eje central del canal hasta la periferia antes y después de la instrumentación, y se midió en direcciones mesial y distal. El transporte del canal (CT) se calculó según la fórmula de Loizides et al: CT = MT – DT, donde MT representa la distancia de transporte mesial y DT representa la distancia de transporte distal. MT se determinó por la media de los valores m1, m2 y m3. De manera similar, DT se determinó por la media de los valores d1, d2 y d3. En relación con la dirección del transporte, un valor negativo representa el transporte que ocurre en la dirección hacia la furcación (es decir, dirección distal), mientras que los valores positivos representan el transporte lateral a la curvatura (es decir, dirección mesial), y un valor de “0” indica que no hay transporte del canal.

Capacidad de centrado

La capacidad de centrado correspondió a la habilidad de los molares instrumentados para mantenerse centrados en el eje original del canal. El centrado (CA) se calculó para cada sección según la fórmula de Loizides et al.: CA = (m total - d total) / CD, donde CD (diámetro del canal) se determinó por la media de D1, D2 y D3.

Análisis estadístico

Los datos resultantes del transporte del canal y la capacidad de centrado se sometieron a un ANOVA de una vía y pruebas de Tukey. El análisis estadístico se realizó con el Paquete Estadístico para las Ciencias Sociales (SPSS) 17.0 (SPSS Inc., Chicago, EE. UU.).

Resultados

Transporte del canal

La media y la desviación estándar del transporte del canal (mm) entre los tres niveles probados en cada grupo se muestran en la Tabla 1.

No hubo una diferencia significativa entre los cuatro sistemas en cuanto a los cambios en la curvatura del canal después de la instrumentación en todos los niveles de sección de la raíz. Al comparar el porcentaje de transporte, se produjeron 114 (95%) desviaciones de canal en 120 de las mediciones realizadas, con solo 6 (5%) que no presentaron ninguna desviación. El PT presentó más especímenes sin desviación, seguido por HR y TF. Los cuatro grupos tuvieron menos canales transportados hacia el exterior de la curva (mesial), y la mayoría de los canales fueron transportados hacia el interior de la curva (distal) en las secciones apicales de 3 mm. El grupo HR tuvo el mayor grado de transporte distal, mientras que los grupos PT/LB tuvieron el más bajo. La Tabla 2 describe la dirección del transporte del canal entre los grupos estudiados.

Relación de centrado

La capacidad de centrado (mm) media y la desviación estándar entre los tres niveles probados en cada grupo se muestran en la Tabla 3. Los resultados no revelaron diferencias significativas entre los cuatro sistemas en cuanto a la capacidad de centrado después de la instrumentación en todos los niveles de sección radicular.

Discusión

Considerando el desarrollo de diferentes dispositivos y técnicas de instrumentación para realizar la preparación del conducto radicular, se han propuesto varios métodos para evaluar la capacidad de conformación de los conductos instrumentados con el objetivo de preservar el foramen apical y la curvatura original del conducto. Se han obtenido resultados satisfactorios con la técnica de sección serial de raíces, la plataforma radiográfica y la simulación de conductos de resina. Sin embargo, se puede obtener información más precisa con tomografía microcomputarizada (micro-CT) y tomografía computarizada (CT), que permite la evaluación cuantitativa y cualitativa de los conductos radiculares en 3 dimensiones. Por lo tanto, en el presente estudio, se evaluó la capacidad de transporte y centrado del conducto radicular de cuatro sistemas rotatorios de NiTi diferentes mediante CT.

Informes previos ya aclaran que el transporte del conducto puede considerarse un error de procedimiento que resulta en una menor eficiencia de las técnicas de preparación debido a una limpieza inadecuada del conducto radicular y la persistencia de lesiones periapicales. En este sentido, Wu et al. informaron que el transporte apical de más de 0.3 mm podría afectar negativamente la sellabilidad del material de obturación. En el presente estudio, la capacidad de conformación de todos los grupos fue similar, considerando los valores de transporte apical y capacidad de centrado en los que ninguno de los sistemas rotatorios utilizados alcanzó un transporte apical mayor de 0.2 mm. Estos resultados corroboran informes previos que muestran tasas mínimas de desviación apical de conductos estrechos y curvados instrumentados con sistemas rotatorios de NiTi.

Aunque en el presente estudio no hubo diferencia estadística entre los sistemas de NiTi utilizados, el análisis de datos muestra una tendencia a la centralización y valores de transporte más bajos para PT y TF. Estos resultados probablemente están relacionados con la mínima interacción de estos instrumentos en la región apical, donde el diámetro anatómico se estableció con un archivo de tamaño 20 y el diámetro final relacionado con un archivo de tamaño 25. Es importante considerar que esta determinación del diámetro final de PT y TF se basa en la orientación proporcionada por los respectivos fabricantes. Resultados y conclusiones similares fueron alcanzados por Versiani et al., quienes informaron una capacidad de centrado favorable y resultados de transporte en el canal incluso con un archivo final de diámetro 30.

De manera similar, se informaron anteriormente resultados satisfactorios de transporte en el canal y capacidad de centrado de un sistema TF en comparación con diferentes archivos de NiTi molidos. La capacidad de conformación de estos instrumentos podría estar relacionada con la diferencia en el método de fabricación, que consiste en torcer el metal y un acondicionamiento superficial especial para proporcionar mayor flexibilidad y resistencia a la fractura. Gergi et al. y Marzouk y Ghoneim también informaron que el uso de un TF con un ángulo de 0.08 hasta la longitud de trabajo completa no resultó en aberraciones severas en la porción apical. Por lo tanto, según Marzouk y Ghoneim, los mejores resultados de transporte en el canal con TF en comparación con sistemas reciprocantes de archivo único pueden deberse al uso de archivos de menor conicidad antes de utilizar un archivo con conicidad de 0.08.

Un estudio previo también informó una mejora en la relación de centrado con Hero 642 en comparación con los K-files de acero inoxidable. También se observaron resultados satisfactorios cuando se comparó la desviación de la curvatura original con los canales instrumentados con Hero 642 frente a otros sistemas rotatorios de NiTi. Estos resultados corroboran el presente estudio, ya que se observaron resultados satisfactorios de capacidad de centrado con el sistema Hero 642 entre todos los segmentos del conducto radicular.

Otro parámetro relevante a analizar está relacionado con las direcciones de desviación según los segmentos del conducto radicular y el tipo de instrumento/cinemática. En el presente estudio, observamos una mayor incidencia de desviaciones distales (dentro de la curva) en todos los sistemas utilizados. Este resultado difiere de estudios previos que indican que el segmento apical generalmente tiene más transporte del canal hacia el exterior de la curva. Al igual que en el presente estudio, se utilizó una desviación promedio de la dirección de los diferentes tercios, y por lo tanto, nuestros resultados probablemente reflejan la mayor incidencia de desviación dentro de la curva que ocurre en los segmentos cervical y medio, como se informó anteriormente por Stavileci et al.

Una diferencia importante entre los sistemas de NiTi utilizados en el presente estudio está relacionada con el número de archivos utilizados. Los sistemas ProTaper y Twisted File utilizan un pequeño número de archivos en un intento de simplificar la instrumentación del conducto radicular, mientras que los sistemas Hero y Liberator permiten el uso de un mayor número de instrumentos. Dado que el diámetro anatómico a 1 mm del ápice de la raíz mesiobucal es de alrededor de 0.22 mm y 0.43 mm en las direcciones mesial-distal y bucal-lingual, respectivamente, los sistemas Hero y Liberator proporcionan una mayor ampliación en la eliminación de dentina apical en el tercer apical, que es mayor en esta región en comparación con el instrumento final de ProTaper y Twisted File. Aunque la instrumentación con Hero y Liberator resulta en un mayor diámetro apical, los valores de transporte obtenidos con estos instrumentos fueron similares a los obtenidos con los sistemas ProTaper y Twisted File. Corroborando estos resultados, Pasternak-Júnior et al. observaron que el instrumento final #45 no causó desviación en comparación con el instrumento #35. La tendencia a la centralización, y en consecuencia los bajos valores de transporte, obtenidos en este estudio con los sistemas Hero y Liberator están probablemente relacionados con el uso de instrumentos de 0.02 de conicidad en el segmento apical, y aun con diámetros más grandes proporcionan seguridad en la preparación de conductos radiculares curvados debido a la flexibilidad de estos instrumentos.

A pesar de la capacidad de centrado similar entre los cuatro sistemas rotatorios probados en este estudio, el uso de un instrumento final de tamaño #40 en los sistemas Hero y Liberator sugiere que la eliminación de dentina en el segmento cervical fue de alrededor de 100-150 µm. Contrariamente a esto, los sistemas ProTaper y Twisted File probablemente hicieron menos contacto con las paredes dentinarias en la región apical, ya que el instrumento final era un archivo de tamaño #25. La eliminación de la dentina apical durante la preparación biomecánica juega un papel importante en la limpieza y desinfección del sistema de conductos radiculares. Según Berber et al., los microorganismos dentro del conducto radicular son capaces de penetrar los túbulos dentinarios a alrededor de 200 micrómetros. En cuanto al impacto de la limpieza por instrumentación, Fornari et al. observaron que cuanto mayor es el diámetro final, mayor es el porcentaje de paredes tocadas, lo que lleva a una mayor limpieza del conducto radicular. Aparte de esto, el ensanchamiento del segmento apical favorece la efectividad de las sustancias utilizadas durante la irrigación del conducto radicular así como los medicamentos en ciertas condiciones patológicas periapicales.

A la luz de los recientes esfuerzos por simplificar las técnicas de preparación biomecánica, se debe considerar el efecto de los instrumentos rotatorios en el segmento apical para la adecuada limpieza, conformación y desinfección de los conductos radiculares. Así, en sistemas como el Twisted File y ProTaper, que favorecen la preparación de los segmentos cervical y medio a través del uso de instrumentos con mayor conicidad, se podrían considerar archivos de conicidad menor adicionales para complementar esta técnica y ampliar la región apical.

Conclusión

Dentro de las condiciones experimentales y resultados del presente estudio, se podría concluir que los sistemas Hero 642, Liberator, ProTaper y Twisted File pueden ser utilizados de manera segura en la instrumentación de conductos curvados a longitud de trabajo completa con una preservación satisfactoria de la forma original del conducto.

Autores: André Pagliosa, Manoel Damião Sousa-Neto, Marco Aurélio Versiani, Walter Raucci-Neto, Yara Teresinha Corrêa Silva-Sousa, Edson Alfredo

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