Anclaje Esquelético en Ortodoncia. Dispositivos de Anclaje Temporal (TADs): Mini-Tornillos

El tratamiento de ortodoncia se basa en la aplicación de fuerzas generadas por aparatos ortodónticos para mover los dientes a sus posiciones deseadas. Estas fuerzas se dirigen hacia regiones anatómicas específicas que actúan como áreas de soporte. Sin embargo, las fuerzas utilizadas para mover los dientes también crean reacciones iguales y opuestas en estas estructuras de soporte, lo que puede llevar a movimientos no deseados. El anclaje en ortodoncia se refiere a la resistencia proporcionada por estructuras anatómicas para contrarrestar estas fuerzas reactivas, asegurando un movimiento dental controlado y predecible.

La introducción del anclaje esquelético ha transformado la ortodoncia moderna al ofrecer un método confiable y eficiente para el movimiento dental sin el riesgo de fuerzas recíprocas indeseables. Los dispositivos de anclaje temporal (TAD), especialmente los mini-tornillos, han ganado una amplia popularidad debido a su naturaleza mínimamente invasiva, colocación sencilla y adaptabilidad en diversos escenarios clínicos.

El uso de implantes como medio para asegurar el anclaje ortodóntico ofrece ventajas significativas en el tratamiento ortodóntico al eliminar la necesidad de aparatos intraorales y extraorales tradicionales.

La efectividad del anclaje por implantes llevó al desarrollo de mini-tornillos ortodónticos especializados. Un mini-tornillo ortodóntico es un implante intraóseo con un diámetro de menos de 3.0 mm, diseñado para servir como un punto de anclaje en el tratamiento ortodóntico debido a su estabilidad mecánica primaria.

Los mini-tornillos están típicamente hechos de aleaciones de titanio (grado 5 de ASTM, Ti-6Al-4V), conocidas por su resistencia y biocompatibilidad. La adición de otros metales mejora las propiedades mecánicas como la resistencia. La capacidad de fuerza de los TADs depende de su tamaño y composición material. Los mini-tornillos de aleación de titanio, por ejemplo, pueden soportar de 200 a 400 gramos de fuerza, aunque implantes adicionales o técnicas de férula pueden aumentar su potencial de carga.

Cada tornillo consta de tres partes principales:

• Cabeza: Diseñada para aplicaciones ortodónticas, permitiendo la fijación de ligaduras o elásticos.
• Núcleo: La parte central que proporciona estabilidad.
• Rosca: Enrollada alrededor del núcleo, facilitando el contacto con el hueso.

Los tornillos varían en diámetro (1.2 mm a 2.0 mm) y longitud (5 mm a 9 mm), utilizándose tornillos más largos en áreas con tejido gingival más grueso.

Los miniscrews se clasifican en:

• Autoperforantes (sin perforación): Estos tienen una flauta de corte en la punta, lo que permite la inserción sin perforación previa, reduciendo el trauma óseo.
• Con perforación previa (perforados): Estos requieren un orificio piloto antes de la colocación, utilizándose típicamente en áreas de hueso denso.

El éxito del tratamiento de ortodoncia con mini-tornillos depende de varios factores, siendo uno de los más cruciales su estabilidad, ya sea que se utilicen para anclaje directo o indirecto. La pérdida (rechazo) de un mini-tornillo ortodóntico no conduce a cambios irreversibles como con los implantes dentales, pero requiere que el ortodoncista modifique el plan de tratamiento o coloque un nuevo mini-tornillo, típicamente en un área diferente. Los TADs proporcionan un anclaje estable al integrarse con el hueso, permitiendo que las fuerzas ortodónticas se apliquen sin depender de los dientes adyacentes para soporte. Esto elimina el riesgo de pérdida de anclaje, que es una limitación común en los tratamientos ortodónticos tradicionales.

Los mini-implantes han encontrado un uso generalizado en el tratamiento de diversas anomalías dentofaciales, incluyendo la protrusión bilateral de los incisivos, la disoclusión vertical de los incisivos, así como para alinear posiciones axiales, intrusión de incisivos, distalización de molares y la tracción de dientes impactados. A diferencia de la mecánica convencional, que a menudo produce fuerzas extrusivas, los TADs facilitan la intrusión al estar colocados estratégicamente en posiciones apicales en relación con los brackets. Esta capacidad los hace altamente efectivos para el control vertical y la corrección de mordida abierta.

Durante el tratamiento de ortodoncia, mantener el volumen y la calidad ósea es esencial, especialmente en casos de dientes faltantes, agenesia de premolares o movimiento dental extenso. Sin un soporte óseo adecuado, la reabsorción indeseable o la anclaje inadecuado pueden comprometer los resultados del tratamiento. ¿Te gustaría aprender a utilizar eficazmente los microimplantes para preservar el hueso y mejorar el anclaje esquelético? Únete al curso “Microimplantes como Mantenedores de Hueso y Anclaje Esquelético: Protocolos de Inserción” y obtén los protocolos que te ayudarán a lograr resultados predecibles, un mejor control de anclaje y una biomecánica superior en el tratamiento de ortodoncia!

Indicaciones para el Uso de Mini-Tornillos 

Los mini-tornillos están indicados en varios tratamientos de ortodoncia, incluyendo:

• Cerrar espacios causados por dientes faltantes
  • Brackets: Los TADs permiten que los dientes frontales se muevan hacia atrás sin desplazar los molares hacia adelante, manteniendo un anclaje fuerte.
  • Alineadores: Los alineadores transparentes por sí solos pueden tener dificultades para cerrar espacios grandes de extracción de manera eficiente. Los TADs pueden reforzar el movimiento y prevenir efectos secundarios no deseados.
• Intruir molares sobre-eruptados
  • Brackets: Los TADs pueden intruir los dientes frontales superiores sobre-eruptados (para mordidas profundas) o los dientes posteriores (para mordidas abiertas).
  • Alineadores: Los TADs a veces se combinan con recortes de alineadores y elásticos para empujar los dientes hacia arriba de manera más predecible.
• Distalizar molares para corrección de Clase II
  • Brackets: Los TADs pueden colocarse en el maxilar posterior para mover los molares superiores hacia atrás, ayudando a corregir la maloclusión de Clase II (donde los dientes superiores están demasiado hacia adelante).
  • Alineadores: Los TADs pueden servir como puntos de anclaje para elásticos o cadenas de poder para lograr el mismo efecto de distalización.
• Corregir mordidas abiertas
  • Brackets: Los TADs ayudan a intruir los molares, permitiendo que los dientes frontales se cierren de manera natural.
  • Alineadores: Los TADs pueden usarse con elásticos para mejorar el contacto anterior, un movimiento con el que los alineadores por sí solos pueden tener dificultades.

Manejo de discrepancias y asimetrías en la línea media

• Brackets: Se pueden colocar TADs en un lado de la boca para desplazar la línea media sin movimientos no deseados en el lado opuesto.
• Alineadores: Los TADs pueden proporcionar un punto de anclaje para elásticos interarcos para corregir asimetrías de manera más efectiva.

Proporcionando anclaje para la protrusión de dientes posteriores en casos sin extracción

Los alineadores son una herramienta poderosa, pero su predictibilidad tiene limitaciones, especialmente en casos complejos. Al combinar microimplantes (TADs) con alineadores, puedes lograr un control superior, una biomecánica mejorada y resultados más predecibles para casos desafiantes como mordidas abiertas, mordidas cruzadas, maloclusiones de Clase 2 y 3, caninos impactados y sonrisas gingivales. Te invitamos a unirte a nuestro curso “Alineadores y microimplantes en un protocolo” para dominar la biomecánica avanzada de la terapia con alineadores, la colocación de microimplantes y estrategias de anclaje, y recibir protocolos paso a paso para tratar anomalías verticales y maloclusiones complejas!

Los sitios más comunes para la integración de mini-tornillos incluyen el área palatina, la pendiente palatina de la cresta alveolar en la mandíbula superior, la región retromolar en la mandíbula inferior y la placa cortical bucal de ambas mandíbulas. Los factores anatómicos críticos a considerar al elegir un sitio de implantación incluyen la anatomía de los tejidos blandos, la distancia interradicular, la morfología del seno maxilar, la ubicación de los troncos nerviosos y la profundidad bucal-lingual del tejido óseo.

Se han realizado estudios de tomografías computarizadas de las mandíbulas superior e inferior de los pacientes para definir “zonas seguras” para la colocación de mini-tornillos. Las zonas más favorables para la colocación de mini-tornillos en la mandíbula superior se identificaron en el lado palatino entre el segundo premolar y el primer molar, y entre el primer y segundo molar; en el lado vestibular entre el canino y el primer premolar, y entre el primer y segundo premolar. En general, el estudio concluyó que cuanto más mesial y superior sea la zona de implantación, más segura es. Para la mandíbula inferior, las zonas seguras para la colocación de mini-tornillos se identificaron entre el primer y segundo premolar, y entre el primer y segundo molar.

Protocolo Clínico para la Colocación de Mini-Tornillos 

Instrumentos Requeridos

1. Broca Piloto: Utilizada para la perforación previa en áreas de hueso denso.
2. Controlador Manual: Una herramienta manual para la inserción controlada.
3. Controlador de Contraángulo: Utilizado con un micromotor de baja velocidad para una colocación precisa.
4. Perforador de Tejido: Crea una pequeña apertura en la encía cuando es necesario.
5. Pinzas o Fórceps: Para manejar y posicionar el mini-tornillo.
6. Llave de Torque: Mide el torque de inserción para asegurar una estabilidad adecuada.

La colocación exitosa de mini-tornillos requiere una planificación adecuada y adherencia a protocolos específicos:

1. Selección del Sitio: Los sitios ideales incluyen espacios interradiculares, la cresta infrazygomática y la región palatina.
2. Evaluación Preoperatoria: Se recomienda la imagenología CBCT para evaluar la densidad ósea y las limitaciones anatómicas. Los TAD deben colocarse en áreas con suficiente grosor de hueso cortical para asegurar la estabilidad primaria.
3. Técnica de Colocación: Los mini-tornillos pueden ser insertados con un enfoque autoperforante o pre-perforado, dependiendo de la densidad ósea. La colocación es generalmente sin colgajo, pero se puede hacer una pequeña incisión en la encía no queratinizada para prevenir la atrapamiento de tejidos blandos.
4. Protocolo de Carga: La carga inmediata o retrasada se determina por la estabilidad primaria y las necesidades clínicas.

Un plan de tratamiento efectivo requiere priorizar los movimientos dentales, diseñar un sistema de fuerzas apropiado y asegurar un control tridimensional de la posición de los dientes. Se emplean dos tipos principales de mecánica:

• Mecánica impulsada por fuerzas: Utiliza un sistema de fuerza única para resultados predecibles, ideal para la intrusión de molares y movimientos dentales significativos.
• Mecánica impulsada por la forma: Se basa en configuraciones de alambres de arco, útil para ajustar finamente las posiciones de los dientes, pero menos efectiva para movimientos complejos.

        5. Cuidado postoperatorio: Monitoreo regular para detectar inflamación, movilidad e integración con los tejidos circundantes.

Complicaciones y factores de riesgo 

Aunque los mini-tornillos tienen una alta tasa de éxito, las complicaciones potenciales incluyen:

• Inflamación e infección de los tejidos blandos
• Movilidad o fallo del mini-tornillo debido a una estabilidad inadecuada
• Contacto radicular, que lleva a la reabsorción o pérdida de anclaje
• Exceso de tejido blando, que requiere reajuste o extracción

Aunque existen ciertos riesgos, se pueden minimizar con una planificación adecuada, una inserción cuidadosa y una estricta adherencia a la higiene oral y el cuidado de seguimiento.

Aplicación Clínica de Dispositivos de Anclaje Temporal para la Intrusión, Distalización y Protrusión de Molares

Intrusión de Molares con TADs

La intrusión de molares a menudo se indica para corregir mordidas profundas, mordidas abiertas o discrepancias en el plano oclusal. La sobrecorrección y las mejoras funcionales (por ejemplo, controlar el empuje de la lengua) son esenciales para la estabilidad a largo plazo. La intrusión de molares es uno de los movimientos dentales más desafiantes. Los TADs permiten mecánicas impulsadas por fuerzas, que son altamente eficientes para este propósito. Para la intrusión de molares maxilares, el control radicular palatino es crítico, ya que el centro de resistencia se encuentra en el lado palatino. En la mandíbula, las fuerzas linguales son menos necesarias debido a la inclinación lingual natural de los molares.

Distalización de Molares con TADs
La distalización de molares se utiliza comúnmente para abordar el apiñamiento o las maloclusiones de Clase II. La distalización es ideal para casos que requieren hasta 3 mm de espacio por lado. Los TADs permiten un control preciso de las fuerzas de distalización. Los TADs palatinos en el maxilar son particularmente efectivos para aplicar fuerzas de distalización directas mientras controlan el eje mesiodistal del molar. Los TADs bucales son más simples de colocar y pueden lograr un movimiento distal significativo.

Protracción de molares con TADs

La protracción de molares se utiliza a menudo para cerrar espacios edéntulos. Sin embargo, factores biológicos, como la calidad del hueso alveolar y la salud gingival, juegan un papel significativo en el éxito. En la mandíbula, la protracción es más desafiante debido a la menor renovación ósea y mayores riesgos de pérdida de inserción.

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Los mini-tornillos representan un avance significativo en ortodoncia, ofreciendo una solución confiable para el anclaje esquelético. Sus ventajas, que incluyen requisitos mínimos de cumplimiento por parte del paciente, facilidad de colocación y versatilidad, los convierten en una herramienta indispensable en la práctica ortodóntica moderna. Sin embargo, la selección adecuada de casos, la colocación precisa y el cuidado post-procedimental vigilante son cruciales para garantizar el éxito y minimizar las complicaciones. La investigación futura debería centrarse en mejorar el diseño de los mini-tornillos, los materiales y las técnicas de integración para mejorar aún más sus aplicaciones clínicas.