Retención en Ortodoncia. Aparatos de Retención: Retenedores Fijos y Removibles

La retención es una fase esencial en el tratamiento de ortodoncia, definida como la preservación de la posición estética y funcional óptima de los dientes después de que se ha completado la fase activa del tratamiento ortodóntico. La reorganización de los tejidos periodontales requiere tiempo, típicamente al menos un año, según diversas fuentes. Dada la movilidad inherente de los dientes después del tratamiento, la estabilización es esencial hasta que el ligamento periodontal se adapte a la nueva alineación.

Los retenedores son dispositivos utilizados para la estabilización y están diseñados para mantener los resultados del tratamiento alcanzados hasta que ocurra una adaptación morfológica y funcional completa, previniendo la recaída ortodóntica. Su necesidad surge del hecho de que el remodelado histológico del tejido óseo progresa mucho más lentamente que las adaptaciones funcionales y morfológicas logradas durante el tratamiento ortodóntico activo.

Para ser efectivos, los aparatos de retención deben estabilizar los dientes o mandíbulas en sus posiciones corregidas, minimizar la interferencia con las funciones orales y ofrecer un alto atractivo estético mientras no ejercen ninguna fuerza adicional sobre el sistema dentoalveolar.

A largo plazo, la satisfacción del paciente está más estrechamente relacionada con la estabilidad de los resultados ortodónticos, independientemente de la condición inicial o final de la mordida. Los cambios en el sistema dental tras el tratamiento ortodóntico para dientes apiñados deben verse como un proceso de formación de un equilibrio adaptativo-compensatorio. Un factor importante que aumenta la relevancia de optimizar el tratamiento ortodóntico es el alto riesgo de recaída después de la corrección ortodóntica. Por lo tanto, definir criterios pronósticos para la estabilidad de los resultados ortodónticos es uno de los objetivos clave.

La intervención temprana en ortodoncia es la clave para una duración de tratamiento más corta, una menor necesidad de retención y estabilidad a largo plazo. A través de la terapia miofuncional y los aparatos funcionales, podemos guiar el desarrollo natural de la mandíbula, eliminar hábitos orales perjudiciales y reducir la probabilidad de recaída, a veces haciendo innecesaria la retención a largo plazo. ¡Te invitamos a unirte al Primer Congreso Online sobre Ortodoncia Miofuncional y Ortopedia Funcional de la Mandíbula! Este curso innovador reúne a los mejores especialistas en ortodoncia pediátrica, odontología funcional y otorrinolaringología para compartir enfoques basados en evidencia para diagnosticar y tratar la maloclusión, anomalías del crecimiento de la mandíbula, disfunción de las vías respiratorias, trastornos posturales, apnea del sueño y disfunciones de la ATM.

Clasificación de Aparatos de Retención

Los aparatos de retención juegan un papel crucial en el mantenimiento de los resultados del tratamiento de ortodoncia hasta que se produzca una adaptación morfológica y funcional completa, previniendo efectivamente la recaída. 

Con una amplia variedad de dispositivos de retención disponibles, los ortodoncistas deben seleccionar cuidadosamente el tipo más adecuado para cada paciente. 

Los aparatos de retención se categorizan según su tipo de fijación y ubicación de colocación:

✔ Por tipo de fijación:

• Retenedores removibles
• Retenedores fijos

✔ Por ubicación de colocación:

• Retenedores de arco único
• Retenedores de arco dual

Tipos de Aparatos de Retención

1. Retenedores Removibles – Las opciones comunes incluyen placas base de acrílico con alambres labiales que se extienden más allá de los molares – retenedores Hawley y sus modificaciones. Estos pueden personalizarse incorporando resortes para una mayor estabilidad. Los aparatos funcionales como activadores, bionadores, férulas estampadas, entrenadores y retenedores OSAMU también sirven como herramientas de retención efectivas, pero la colaboración del paciente es esencial.

Entre los retenedores removibles estéticos, los retenedores con marco de vacío (por ejemplo, el retenedor OSAMU) se destacan, funcionando de manera similar a un posicionador pero cubriendo solo un arco dental. Consisten en dos capas: una capa interna suave y elástica que estabiliza de manera segura los dientes mientras asegura facilidad de colocación y extracción.

          2. Retenedores Fijos – Preferidos por su fiabilidad, son alambres gruesos unidos a las superficies linguales o palatinas de los dientes utilizando material compuesto. También se pueden usar férulas reforzadas con fibra como Fiber Splint o Ribbond para mayor estabilidad. Si bien los retenedores fijos ofrecen una retención superior, pueden complicar la higiene oral debido a la dificultad para usar hilo dental y un mayor riesgo de complicaciones periodontales.

Los retenedores removibles permiten a los pacientes mantener una higiene oral adecuada más fácilmente y generalmente se usan solo por la noche. Un retenedor fijo, a veces combinado con uno removible, se utiliza cuando es necesario minimizar el riesgo de recaída.

Selección del Método de Retención Óptimo

Las estrategias de retención deben planificarse desde el inicio del tratamiento de ortodoncia para garantizar la estabilidad a largo plazo. A menudo se prefiere una combinación de retenedores removibles y fijos, permitiendo que los retenedores removibles se usen principalmente por la noche mientras se mantiene un retenedor fijo como respaldo en caso de rotura.

Los retenedores fijos siguen siendo el método de retención más utilizado. Las indicaciones para los retenedores fijos incluyen:

• Estabilización de los incisivos inferiores en pacientes en crecimiento
• Mantenimiento del espacio para futuras prótesis
• Pacientes periodontales que requieren férulas
• Prevención de la reapertura del diastema
• Estabilización post-tratamiento después de la corrección del apiñamiento

Varios materiales, incluidos alambres de acero inoxidable o ligaduras trenzadas, permiten la personalización de los retenedores fijos para mejorar la eficiencia clínica. Los retenedores prehechos estándar, como retenedores linguales, alambres retorcidos y férulas preformadas, ofrecen soluciones que ahorran tiempo pero requieren una adaptación precisa para el confort del paciente.

Técnicas de Adhesión de Retención

Los retenedores fijos pueden ser adheridos directamente o indirectamente utilizando un enfoque de fabricación basado en modelos. La preparación adecuada de la superficie, que incluye la eliminación de placa, el grabado del esmalte y la aplicación de adhesivo, asegura una adhesión duradera. Las llaves de transferencia de silicona ayudan en la colocación precisa, asegurando el alambre sin distorsión. Como adhesivo, generalmente se utiliza una resina compuesta fluida.

Aparatos de Retención Removibles

1. Retenedor Hawley

El retenedor Hawley, introducido en la década de 1920, es uno de los dispositivos de retención removibles más utilizados para la mandíbula superior. Consiste en los soportes de Adam en los molares y un arco labial ajustable que se extiende de canino a canino, asegurando el control sobre la posición de los incisivos y facilitando el asentamiento oclusal posterior. Además, en casos de sobremordida, se puede agregar un plano de mordida, y los espacios residuales se pueden cerrar a través de la activación. Sin embargo, en casos donde se extrajeron los primeros premolares, se requieren modificaciones para evitar la reapertura de los espacios de extracción, ya que un retenedor Hawley estándar no proporciona una retención adecuada en tales situaciones.

2. Retenedores “activos” de posicionadores

Estos retenedores son elastoméricos o de goma, pueden ser preformados o hechos a medida. Los posicionadores son altamente efectivos para restaurar el tono normal de los tejidos blandos y prevenir la hiperplasia gingival después del tratamiento de ortodoncia. Sus ventajas incluyen:
✔ Transparencia – Estéticos y discretos
✔ Durabilidad – Resistentes a fracturas
✔ Efecto de uso continuo – Ayuda a estabilizar los dientes en su alineación final, puede proporcionar correcciones menores y facilitar el asentamiento de la oclusión

Sin embargo, el uso de posicionadores como retenedores a largo plazo presenta varios desafíos:
❌  Cumplimiento del paciente – Debido a su volumen, los posicionadores son difíciles de usar durante 24 horas al día; la mayoría de los pacientes se adaptan a usarlos principalmente por la noche.
❌  Control limitado sobre la alineación de los incisivos – No previenen completamente la inclinación o rotación de los incisivos.
❌  Potencial de recaída de mordida profunda – Los posicionadores pueden contribuir al aumento de la superposición incisal con el tiempo.
❌  Movilidad dental inducida por músculos – Las fuerzas musculares pueden provocar movimientos no deseados.
❌  Contraindicaciones – Los posicionadores son inadecuados para pacientes con dificultades para respirar por la nariz.

A pesar de estas limitaciones, los posicionadores sobresalen en la preservación de las relaciones oclusales mientras estabilizan simultáneamente las posiciones de los dientes intra-arco.

3. Retenedores de Vacío Termoplásticos (VFR)

Los VFR se fabrican a partir de láminas de policloruro de vinilo, calentándolas y aplicando presión de vacío. Estos retenedores están hechos para ambas mandíbulas y generalmente cubren todos los dientes, con los dientes más posteriores al menos medio cubiertos para prevenir la sobreelevación.

Estos retenedores están ganando popularidad debido a su:
✔ Fabricación rápida y fácil
✔ Ajuste cómodo
✔ Atractivo estético
✔ Mejor control de la alineación de los incisivos que los Retenedores Hawley

Sin embargo, son:
❌  Frágiles – Propensos a romperse
❌  Cortos de vida – Requieren reemplazo frecuente
❌  Pueden llevar a cambios oclusales con el uso prolongado ya que no retienen la intrusión y extrusión
❌  Sin añadir alambres gruesos, pueden ser menos efectivos en la retención de casos de expansión

4. Retenedor OSAMU

El retenedor OSAMU funciona de manera similar a un posicionador, pero cubre solo un arco en lugar de ambos. Consiste en dos capas:
✔ Una capa rígida externa
✔ Una capa elástica suave interna (Bioplast), que llena los espacios interproximales, formando “cuñas de goma” que estabilizan los dientes sin afectar la colocación o extracción.

Retenedores Funcionales

Los aparatos funcionales juegan un papel clave en la preservación de las correcciones esqueléticas durante la fase de retención, particularmente en pacientes en crecimiento. Estos dispositivos son recomendados para pacientes que experimentan recaída de la oclusión distal (2–3 mm) después de un tratamiento temprano.

✔ Indicaciones:

• Mantener los cambios oclusales y esqueléticos durante el crecimiento continuo de la mandíbula
• Prevenir la rotación posterior y hacia abajo de la mandíbula

Dado que la estimulación esquelética en adultos no es posible, los retenedores funcionales son efectivos solo en adolescentes, ya que el potencial de crecimiento vertical es esencial para mantener los resultados del tratamiento.

Dispositivos de Retención Fijos

Los retenedores fijos se utilizan cuando se requiere estabilización a largo plazo debido a la inestabilidad dental anticipada. Pueden fabricarse doblando alambres de acero directamente en el sillón, o hacerse en el laboratorio utilizando un modelo de una impresión. Durante la colocación de un retenedor fijo, debe sostenerse de manera pasiva (sin activar el retenedor, ya que podría causar movimiento dental no deseado) con hilo dental, bandas elásticas o un dispositivo oclusal, y fijarse con una resina compuesta fluida.

Los Retenedores Fijos se utilizan en casos de:

✔ Prevención del apiñamiento de los incisivos inferiores debido al crecimiento mandibular tardío

• La causa principal del apiñamiento tardío de los incisivos en la adolescencia (16–20 años) es el crecimiento mandibular continuo, lo que lleva a la inclinación lingual de los incisivos.
• Dispositivos recomendados:
  • Barra lingual unida (unida a los caninos o primeros premolares)
  • Retenedor intercanino unido

✔ Mantener el cierre de diastemas

• Aún después de la frenectomía, los incisivos centrales superiores tienden a separarse.
• Un alambre flexible adherido cerca del margen gingival previene la recaída del diastema mientras permite un ligero movimiento independiente de los dientes.

✔ Preservar espacio para restauraciones protésicas

• Los retenedores evitan que los dientes adyacentes se desplacen hacia los espacios de extracción, lo cual es crucial para futuros trabajos protésicos.
• Dispositivos recomendados:
  • Alambre de calibre pesado adherido a los dientes adyacentes
  • Retenedores protésicos temporales (por ejemplo, retenedores de ponticos adheridos para espacios anteriores)

✔ Controlar el cierre del espacio post-extracción en adultos

• Los retenedores fijos ofrecen una fiabilidad superior en el mantenimiento del cierre del espacio.
• Adherir el retenedor a las superficies bucales de los dientes posteriores asegura estabilidad.

Aplicaciones Clínicas de la Retención

La planificación de la retención se categoriza según el tipo y la duración del tratamiento: retención limitada, moderada y permanente o semi-permanente.

1. Retención Limitada
   • Maloclusiones Cruzadas: Anteriores cuando la sobremordida es adecuada; posteriores cuando las inclinaciones axiales son razonables después del tratamiento.
   • Extracciones Seriales: Las tasas de satisfacción varían dependiendo de la extensión del tratamiento.
   • Extracciones de Caninos y Otras Extracciones Dentales: A menudo requieren retención para prevenir la apertura de espacios, como en relaciones de Clase II.
   • Correcciones de Retraso en el Crecimiento: Se necesita retención después de que el crecimiento maxilar se ha ralentizado.
   • Separación de Dientes: Cuando los dientes maxilares o mandibulares se separan para la erupción.
2. Retención Moderada
   • Clase I Sin Extracción: Se necesita retención hasta que se restauren la función normal de los labios y la lengua.
   • Casos de Extracción Clase I/II: Requieren retención hasta que se logre un equilibrio funcional.
   • Sobre mordidas Profundas Corregidas: Se necesita retención para la estabilidad vertical, especialmente en casos de rotación mandibular o corrección de sobremordida.
   • Dientes Rotados: Las correcciones tempranas pueden requerir retención fija para mantener la alineación.
   • Erupción Ectópica o Dientes Suplementarios: Puede ser necesaria una retención prolongada, a menudo con retenedores linguales adheridos.
3. Retención Permanente o Semi-Permanente
   • Tratamiento de Expansión: Especialmente en el arco mandibular, para mantener la alineación.
   • Problemas de Espaciado: Un espaciado significativo entre los dientes puede requerir retención continua.
   • Rotaciones Severas o Malposiciones: A menudo necesitan retenedores permanentes para prevenir recaídas.
   • Maloclusión Clase II, División 2: La retención puede extenderse para la adaptación muscular.

Duración del Período de Retención en Ortodoncia

La duración de la retención varía ampliamente, con algunos tratamientos que requieren solo un corto período, mientras que otros pueden necesitar mantenimiento de por vida. Una "fase de curación" sigue al tratamiento activo, estabilizando los dientes, mientras que una "fase de mantenimiento" protege contra la recaída futura. Los pacientes deben estar completamente informados sobre el proceso de retención antes de comenzar el tratamiento de ortodoncia.

Descuidar la fase de retención es uno de los errores más comunes pero pasados por alto en ortodoncia que conducen a recaídas y a la insatisfacción del paciente. Pero la retención es solo uno de muchos errores críticos que pueden ocurrir durante el tratamiento. El "Errores en el Tratamiento de Ortodoncia: Protocolos de Camuflaje y Retratamiento para Casos Comprometidos" curso te enseñará cómo identificar y corregir complicaciones iatrogénicas, gestionar errores de cierre de espacio y aplicar protocolos de camuflaje para maloclusiones de Clase 2 y Clase 3. Domina la biomecánica del retratamiento, aprende a manejar caninos ectópicos y asegura la estabilidad a largo plazo para tus pacientes. No dejes que pequeños errores se conviertan en grandes problemas: ¡eleva tu experiencia y refina tu enfoque clínico!

Varios factores contribuyen a la recaída, incluyendo el papel de los músculos faciales, la persistencia de hábitos dañinos como el empuje de la lengua o la mordida de labios, características individuales del tejido óseo, cambios morfológicos en los ligamentos periodontales, el crecimiento continuo de la mandíbula, interferencias oclusales y diferencias en el tamaño de los dientes superiores e inferiores.

Para asegurar un resultado estable, deben cumplirse ciertas condiciones:

1. Los primeros molares y caninos deben estar en oclusión de Clase I.
2. El ancho del arco dental en la región canina debe permanecer sin cambios.
3. El ángulo interincisal debe estar cerca de lo normal, con un torque normal en los incisivos superiores e inferiores.
4. El overbite y el overjet deben estar dentro de límites normales, sin mordida abierta sagital.
5. Todos los espacios deben estar cerrados y todas las rotaciones eliminadas.
6. Las raíces de los dientes deben ser paralelas.
7. Los contactos oclusales deben ser estables.

Los detalles del período de retención pueden variar dependiendo del tipo de maloclusión que se esté corrigiendo. Por ejemplo, después de tratar una Clase II, puede ocurrir recaída debido a desplazamientos en los arcos dentales, diferencias en el crecimiento de los huesos de la mandíbula o movimiento hacia atrás de la mandíbula inferior. En estos casos, usar un arco facial en los molares superiores por la noche y un retenedor tradicional durante el día puede ayudar a prevenir la recaída.

Corregir una mordida profunda es un componente casi esencial del tratamiento de ortodoncia, y muchos pacientes requieren control de la superposición incisal durante la retención. En la adolescencia tardía, el crecimiento vertical continuo de los procesos alveolares puede representar un problema potencial. Para estos pacientes, se utilizan a menudo retenedores removibles con una plataforma oclusal durante varios años después del tratamiento.

Después de tratar un Clase III, un copete de mentón no puede prevenir el crecimiento genéticamente determinado de la mandíbula inferior. En cambio, puede hacer que la mandíbula rote hacia abajo y hacia atrás, aumentando el tercio inferior de la cara y desplazando el mentón hacia atrás. Los aparatos funcionales para tratar la oclusión mesial tienen efectos similares. Para formas esqueléticas pronunciadas de oclusión mesial, es mejor no llevar a cabo la compensación dental-alveolar hasta que el crecimiento esquelético esté completo. Sin embargo, para problemas esqueléticos moderados, se recomiendan aparatos funcionales o posicionadores para mantener las relaciones oclusales durante el crecimiento después del tratamiento.

En casos de mordida abierta, hábitos perjudiciales como chuparse el dedo pueden llevar a una recaída. El control de la erupción de los molares superiores es esencial para la retención en estos casos. Se utilizan un arco facial de alta tracción o aparatos con bloques oclusales en las regiones posteriores para gestionar el crecimiento vertical de los procesos alveolares.

Para el tratamiento de mordida cruzada, se recomienda el uso de placas de retención removibles por la noche para mantener los resultados.

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En conclusión, el éxito de la fase de retención depende en gran medida de la restauración cuidadosa de las relaciones oclusales y del uso reflexivo de una combinación de dispositivos de retención. Los retenedores fijos son más convenientes para los pacientes con mala adherencia, mientras que los dispositivos removibles son más adecuados para los pacientes con buenas prácticas de higiene. El uso de aparatos removibles se prefiere generalmente para mantener la retención cuando la higiene es una preocupación.