Candidiasis Oral en Niños: Etiología y Causas, Síntomas Clínicos y Diagnóstico, Tratamiento y Prevención

En los últimos años, la prevalencia de enfermedades causadas por microorganismos oportunistas ha aumentado significativamente, con la candidiasis oral ocupando un lugar central. Los estudios revelan que la flora fúngica está presente en alrededor del 50% de los individuos sanos. Además, las infecciones fúngicas están desempeñando un papel cada vez más prominente en los problemas de salud pediátricos. Este aumento está relacionado con los avances en las tecnologías de cuidado neonatal, el uso frecuente y a veces injustificado de antibióticos, y medicamentos con propiedades citotóxicas o inmunosupresoras utilizados en cuidados intensivos. Otros factores contribuyentes incluyen los desafíos ambientales y la alta morbilidad general entre los niños.

Entre los pacientes pediátricos, especialmente los lactantes, la candidiasis oral es la infección fúngica más comúnmente diagnosticada. Los dentistas pediátricos deben estar bien versados en reconocer sus manifestaciones clínicas, técnicas de diagnóstico, opciones de tratamiento y estrategias de prevención.

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Etiología y Causas de la Candidiasis. Especies de Candida

Las infecciones fúngicas se encuentran entre las enfermedades humanas más extendidas, siendo la candidiasis una de las más prevalentes. Históricamente, la candidiasis fue descrita por primera vez por Hipócrates, y su agente causante, Candida, fue identificado por Langenbeck en 1839. En las últimas dos décadas, las infecciones fúngicas han mostrado un aumento global constante, particularmente entre los neonatos. Los factores clave que contribuyen a esta tendencia incluyen:

• La adopción generalizada de tecnologías de atención avanzada para recién nacidos prematuros e inmunocomprometidos.
• El uso frecuente y a menudo injustificado de antibióticos, que interrumpe el establecimiento de la microbiota oral e intestinal normal en los niños.
• Terapia intensiva con medicamentos citotóxicos e inmunosupresores.
• Desafíos ambientales y tasas elevadas de morbilidad infantil.

Las especies de Candida son patógenos oportunistas, que prosperan en diversos entornos, incluido el cuerpo humano. Aunque son parte de la microbiota normal en el 40–50% de la población, su sobrecrecimiento conduce a la candidiasis, una condición que a menudo afecta la mucosa oral de los infantes.

El género Candida comprende más de 100 especies, de las cuales alrededor de 30 pueden causar candidiasis. Las especies patógenas clave incluyen Candida albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. lusitaniae, C. parapsilosis, C. pseudotropicalis, C. stellatoidea, y C. glabrata.

Candida prospera en ambientes ácidos (pH 5.8–6.5) a temperaturas de 30–37°C. Muestra una preferencia por el epitelio escamoso estratificado debido a su contenido de glucógeno. Además, las especies de Candida producen enzimas que descomponen proteínas, lípidos y carbohidratos, facilitando la invasión de tejidos.

A pesar de su ubicuidad, los hongos Candida permanecen saprófitos en condiciones normales, con su patogenicidad desencadenada por vulnerabilidades del huésped, como la inmunosupresión o la disbiosis.

Factores de Riesgo de la Candidiasis en Niños

La colonización por Candida comienza temprano en la vida. La infección primaria puede ocurrir en el útero, durante el nacimiento a través de canales de parto maternos infectados, o a través del contacto postnatal con cuidadores. La rápida colonización de la cavidad oral en recién nacidos es impulsada por:

• Altas propiedades adhesivas de Candida.
• Respuestas inmunitarias inmaduras (por ejemplo, bajos niveles de inmunoglobulina A y actividad de lisozima).
• Falta de flora microbiana estabilizadora en la cavidad oral.
• Superficies mucosas vulnerables con factores protectores reducidos.

Desequilibrio Microbiano. Disbiosis y sus Consecuencias

La microbiota oral normal de los niños representa un sistema dinámico e integrado cuya estabilidad cualitativa y cuantitativa juega un papel fundamental en el mantenimiento de la homeostasis, particularmente a través de su función en la resistencia a la colonización. El microbioma oral incluye aerobios y anaerobios facultativos (por ejemplo, Streptococcus mutans, Streptococcus salivarius, Streptococcus mitis, Neisseria saprofítica, lactobacilos, estafilococos, corinebacterias), anaerobios obligados (por ejemplo, Peptostreptococcus, Bacteroides, Fusobacterium, bacterias filamentosas, actinobacterias) y flora transitoria.

El entorno único de la cavidad oral—caracterizado por la exposición constante a patógenos y un alto riesgo de infecciones crónicas—subraya su papel crucial en la resistencia a la colonización sistémica. En condiciones normales, las concentraciones de flora microbiana permanecen relativamente constantes, con una composición definida: estreptococos (1,000,000–10,000,000 UFC/mL), lactobacilos (1,000 UFC/mL), estafilococos (1,000 UFC/mL), especies de Candida (100 UFC/mL), y una ausencia de enterobacterias.

Cuando se interrumpe el equilibrio fisiológico entre los factores de resistencia y agresión, puede surgir disbiosis del tracto gastrointestinal (GI), que a menudo se origina en una región y se extiende a otras. La orofaringe, al estar altamente expuesta a la contaminación externa, sirve como un sitio clave que influye en la microbiota descendente del tracto GI. Por el contrario, los trastornos gastrointestinales asociados con disbiosis a menudo conducen a disbiosis oral, creando una relación bidireccional.

La disbiosis oral se define por cambios cualitativos o cuantitativos en la microbiota normal debido a factores externos o procesos patológicos, lo que lleva a interrupciones significativas en el equilibrio sistémico.

Clasificación de la Candidiasis

La candidiasis oral se manifiesta en varias formas clínicas: aguda (pseudomembranosa, eritematosa (atrófica)) y crónica (hiperplásica, erosiva-ulcerativa). 
Las clasificaciones del CIE-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª Revisión) y CIE-11 (11ª Revisión) para la candidiasis oral son las siguientes:

CIE 10

• B37 Candidiasis

           o   B37.0 Estomatitis candidosa

                   §  Muguet oral

           o   Candidiasis de otros sitios

                  §  Candidosa:

                           ▪ queilitis

                            ▪ enteritis

           o   B37.9 Candidiasis, no especificada

                     §  Candidiasis NOS 

ICD 11

• 01 Ciertas enfermedades infecciosas o parasitarias
• Micoces

            o   1F23 Candidosis

                            ▪ 1F23.0 Candidosis de los labios o membranas mucosas orales

Patogénesis de la Candidiasis Oral

La candidiasis oral, una infección oportunista predominantemente causada por Candida albicans, es una infección endógena que resulta de la capacidad de la levadura para explotar las defensas del huésped debilitadas. La infección progresa a través de tres etapas: adhesión, colonización e invasión. La patogenicidad de Candida depende de su naturaleza dimórfica, lo que permite una adherencia más fuerte a través de sus formas seudo-hifales, especialmente en condiciones de alta humedad, elevado glucógeno y pH favorable.

A pesar de la extensa investigación, quedan preguntas sobre por qué algunas personas desarrollan infecciones crónicas o recurrentes mientras que otras resuelven episodios agudos con inmunidad duradera. Los factores patogénicos clave incluyen inmunidad comprometida (tanto humoral como celular), supresión de la actividad de neutrófilos y monocitos, y sensibilización a alérgenos de Candida.

Factores que contribuyen a la Candidiasis Oral en Niños

Factores Sistémicos:

• Prematuridad o posmadurez
• Complicaciones neonatales (por ejemplo, aspiración de líquido amniótico)
• Terapia prolongada con antibióticos o radiación
• Intervenciones quirúrgicas
• Cese temprano o ausencia de la lactancia materna
• Trastornos gastrointestinales (malabsorción, infecciones agudas)
• Inmunodeficiencias primarias/secundarias (por ejemplo, VIH, malignidades, pacientes trasplantados)
• Hipofunción de las glándulas salivales
• Alergias, anemia o trastornos metabólicos

Factores Locales:

• Infecciones maternas por Candida
• Prácticas de higiene deficientes (por ejemplo, chupetes o utensilios contaminados)
• Mucosa oral inmadura
• Trauma frecuente a la mucosa (mecánico o químico)
• Dietas altas en azúcar
• Higiene oral inadecuada

Grupo de Niños en Riesgo de Candidiasis Oral:

• Infantes prematuros
• Infantes nacidos de madres con candidiasis
• Niños con infecciones respiratorias superiores recurrentes
• Niños inmunocomprometidos (por ejemplo, VIH, malignidades)
• Aquellos con condiciones gastrointestinales o respiratorias crónicas

Candidiasis Pseudomembranosa Aguda. Características Clínicas y Morfológicas

La candidiasis pseudomembranosa aguda afecta típicamente a recién nacidos e individuos inmunocomprometidos. Es la forma más común en infantes, especialmente en recién nacidos y aquellos con inmunidad debilitada debido a infecciones, prematuridad o uso de antibióticos. Esta infección también puede ocurrir debido a inhaladores de esteroides, enjuagues, geles y ungüentos. La disfunción de las glándulas salivales y la boca seca también contribuyen a esta condición. Si bien muchos casos son asintomáticos, los pacientes que utilizan esteroides tópicos para condiciones como el liquen plano erosivo o el pénfigo de membrana mucosa a menudo experimentan un malestar significativo.

La candidiasis pseudomembranosa aguda, o muguet, es la forma más prevalente en infantes, presentándose como placas (parches) blancas o amarillas similares a cuajada en la mucosa oral de los labios, la lengua, las mejillas y el paladar. Estos parches consisten en seudohifas, hifas y células de levadura de Candida, junto con detritos de tejido dañado, fibrina y células sanguíneas. La gravedad de la condición puede variar dependiendo de la extensión de los cambios sistémicos y locales, que van desde formas leves a moderadas y severas.

• Forma Leve: Incomodidad mínima, placas removibles y recuperación rápida en una semana.
• Formas Moderadas a Severas: Lesiones hemorrágicas extensas después de la eliminación de placas en mucosa eritematosa, invasión fúngica más profunda y síntomas sistémicos como irritabilidad, mala alimentación y dolor.

Sin tratamiento oportuno, la candidiasis pseudomembranosa aguda puede progresar a una forma atrófica.

Candidiasis Eritematosa Aguda (Atrófica). Características Clínicas y Morfológicas

Esta forma es menos común en niños y puede desarrollarse de forma independiente o como una progresión de la candidiasis pseudomembranosa aguda. El desencadenante principal es un efecto secundario de medicamentos antibacterianos o corticosteroides inhalados. Los pacientes a menudo informan sequedad y una sensación de ardor en la boca, dificultad para mover la lengua y una sensibilidad aumentada de la mucosa oral a cualquier irritante. La condición general permanece sin cambios, aunque la percepción del gusto puede estar alterada.

La mucosa está intensamente inflamada, de un rojo ardiente, seca y brillante, lo que dificulta abrir la boca libremente. Los pacientes pueden experimentar dolor durante la conversación, al comer o durante el examen dental. El examen de la lengua revela parches eritematosos sin recubrimiento o con depósitos en pliegues profundos. La superficie dorsal de la lengua, si está involucrada, aparece de un rojo ardiente. El borde rojo de los labios está hiperémico, hinchado y cubierto con escamas grises delgadas. Ocasionalmente, se desarrollan costras, grietas o erosiones en los labios.

Candidiasis Hiperplásica Crónica. Características Clínicas y Morfológicas

Esta forma a menudo se asocia con el uso de medicamentos citotóxicos, antibióticos, tuberculosis, enfermedades hematológicas, infección por VIH, tabaquismo o el uso de prótesis removibles. Los pacientes pueden quejarse de alteración del gusto, dolor al consumir alimentos picantes o ácidos, sensaciones de ardor y sequedad en la boca. Las erosiones pueden causar un malestar significativo.

La mucosa está inflamada. Pueden formarse placas blancas de tamaños variables con una apariencia irregular de "piedras de adoquin". Con el tiempo, estas placas se aplanan y adquieren un tono amarillento. En casos avanzados, se desarrolla un recubrimiento grueso de color gris blanquecino, que es difícil de eliminar. Debajo del recubrimiento, a menudo son visibles erosiones sangrantes. En los casos que involucran la lengua, puede ocurrir un crecimiento papilar. Las placas típicamente se forman en la superficie dorsal de la lengua, particularmente en el área romboidal, y pueden extenderse a otras partes de la cavidad oral. Dependiendo del área afectada, se pueden observar condiciones asociadas como glositis candidósica, queilitis, queilitis angular (esquinas agrietadas de la boca), palatinitis o parotitis.

Queilitis Angular. Características Clínicas y Morfológicas

La queilitis angular, también conocida como queilitis candidósica, es una infección fúngica que afecta los tejidos en las comisuras de la boca, típicamente el borde rojo de los labios y la piel adyacente, y a veces la parte mucosa de los labios. Esta forma es común en niños de 2 a 6 años, particularmente aquellos que se chupan el dedo, lamen sus labios en exceso o tienen deficiencias nutricionales (por ejemplo, deficiencia de riboflavina). La humedad de los fluidos orales se acumula en la piel de los labios y áreas circundantes debido al cierre incompleto de los labios, a menudo causado por la respiración bucal, el tono debilitado del músculo orbicular de los labios o la desalineación de la mandíbula. Esta humedad ablanda la piel, lo que interrumpe la barrera física, creando un ambiente ideal para que los hongos Candida (comúnmente C. glabrata) se transformen en una forma infecciosa. Esta condición se observa frecuentemente en individuos con dentaduras mal ajustadas, salivación excesiva o deficiencias nutricionales (por ejemplo, de vitamina B o hierro). El área de infección (típicamente, ambas comisuras de la boca) se vuelve roja e hinchada, con un recubrimiento blanco característico, formando a menudo un pliegue de piel o, menos comúnmente, una grieta. La mucosa en el área afectada muestra una infiltración mínima y tiene una apariencia grisácea-blanca. En la profundidad de los pliegues, se pueden observar erosiones o grietas con bordes bien definidos. La infección puede extenderse a la piel circundante, llevando a la infiltración, decoloración rosada-roja y descamación.

En casos de queilitis angular, los niños pueden experimentar dificultad para abrir la boca y malestar al comer, aunque su estado general suele permanecer sin cambios.

Normalmente, las características distintivas de la queilitis candidiásica angular hacen que el diagnóstico sea bastante evidente. Sin embargo, si hay una exudación significativa y la formación de costras amarillas, esto sugiere una alta actividad bacteriana en el sitio. Además, si se forma una pápula indolora en la comisura de la boca sobre una base firme, pueden ser necesarias pruebas adicionales para descartar o confirmar sífilis.

Diagnósticos de Candidiasis Oral en Niños

El diagnóstico de candidiasis en la mucosa oral se establece en base a un claro complejo de síntomas clínicos y se confirma con resultados positivos de pruebas micológicas. Debido a la amplia gama de manifestaciones clínicas en los niños, diagnosticar candidiasis únicamente a partir de la imagen clínica puede ser a veces un desafío. En tales casos, se emplean métodos diagnósticos adicionales, que incluyen:

1. Examen microscópico de material patológico.
2. Evaluación cuantitativa de la colonización fúngica en tejidos afectados.
3. Identificación de cultivos fúngicos aislados.
4. Pruebas de alergia intradérmica con antígenos.
5. Estudios serológicos.
6. Ensayos radioinmunológicos e inmunoenzimáticos.
7. Diagnósticos moleculares, como cromatografía y reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

En la práctica dental, los dos primeros métodos son los más comúnmente utilizados. El análisis microscópico de muestras de niños afectados típicamente revela grupos de células ovaladas o redondas en gemación con hilos de pseudomicelio. La candidiasis aguda está dominada por formas celulares, mientras que las formas crónicas muestran una predominancia de grupos de pseudomicelio. Estos exámenes se repiten de manera dinámica a lo largo de la enfermedad. Diferentes especies de Candida tienen características microscópicas distintas: Candida albicans forma hilos de pseudomicelio gruesos y cortos, mientras que Candida pseudotropicalis exhibe hilos delgados y cortos.

El material para pruebas típicamente incluye raspados o hisopos de áreas afectadas. La presencia de "formas vegetativas" (células en gemación, seudohifas y hifas) sirve como un criterio para el diagnóstico microscópico positivo. Sin embargo, las pruebas micológicas cuantitativas, que evalúan el recuento de colonias, son esenciales para la confirmación. Un umbral diagnóstico se considera generalmente superior a 1,000 UFC (unidades formadoras de colonias).

Tratamiento de la Candidiasis Oral

El tratamiento de la candidiasis oral en niños implica un enfoque integral e individualizado que incluye terapias locales y sistémicas dirigidas a aspectos etiológicos, patogénicos y sintomáticos. Los objetivos del tratamiento incluyen:

1. Identificar y minimizar los factores de riesgo.
2. Terapia antifúngica adaptada a la sensibilidad del hongo, con dosificación y duración precisas.
3. Normalizar el microbioma oral.
4. Prevenir recurrencias a través de terapia de mantenimiento y modulación inmune.
5. Monitorear la eficacia del tratamiento mediante evaluaciones clínicas y de laboratorio.

La terapia local a menudo implica soluciones antifúngicas, geles o aerosoles, utilizados durante 2–3 semanas en casos agudos y 3–4 semanas para antisépticos. El tratamiento debe continuar durante una semana después de que los síntomas se resuelvan. La terapia sistémica se reserva para los casos en los que la infección se propaga más allá de la cavidad oral. Para el tratamiento local de niños con candidiasis oral, se utilizan tradicionalmente antisépticos con un amplio espectro de acción antimicrobiana, que incluyen propiedades antifúngicas. Estos incluyen clorhexidina (solución al 0.05–0.1–0.2% para gargarismos y aplicaciones, pastillas y tabletas), miramistina (solución al 0.01%), preparaciones a base de yodo (iodinol, povidona-yodada) y colorantes anilínicos a base de agua (por ejemplo, verde brillante, violeta de genciana, azul de metileno, fucorcina). Sin embargo, los hongos demuestran una rápida adaptación a estos agentes. El efecto antifúngico del uso de solución de bicarbonato de sodio al 2–5% para enjuagues bucales y el tratamiento de dentaduras acrílicas o aparatos ortodónticos es menos efectivo que el uso de clorhexidina y preparaciones a base de polienos.

La terapia etiotrópica es un elemento clave en el tratamiento integral de pacientes con candidiasis oral. Dado que la cavidad oral puede no ser la única área del cuerpo afectada por la actividad patogénica de los hongos, se prescriben medicamentos antifúngicos no solo en formas tópicas para su aplicación en la mucosa de la boca o la piel alrededor de la boca, sino también en formas que aseguran un control antifúngico sistémico.

Las pautas modernas para el tratamiento de la candidiasis oral en niños recomiendan agentes antifúngicos de los grupos de antibióticos polienos, azoles y, con menos frecuencia, equinocandinas.

Los antibióticos polienos actúan uniéndose al ergosterol en la membrana celular fúngica, causando daño y lisis. Dependiendo de la concentración, los polienos pueden tener efectos fungistáticos o fungicidas (en formas tópicas) contra la mayoría de las especies de Candida. Sin embargo, a lo largo de los años, muchas cepas han desarrollado alta resistencia a estos medicamentos. Los antibióticos polienos no se absorben en el torrente sanguíneo cuando se aplican a las mucosas o al tracto gastrointestinal, por lo que no tienen un efecto sistémico cuando se toman por vía oral. Cuando se administran por vía intravenosa, son altamente efectivos pero moderadamente tóxicos en formulaciones modernas asociadas a lípidos. La nistatina está disponible como suspensión para el tratamiento de la cavidad oral, tabletas y ungüentos para la piel. La anfotericina B está disponible como ungüento para la piel y formulación intravenosa. La natamicina se utiliza como suspensión, gotas, crema y tabletas.

Los derivados de azoles, incluidos los imidazoles y triazoles, bloquean las enzimas en la célula fúngica que convierten el lanosterol en el ergosterol de la membrana. Como resultado, tienen un efecto fungistático cuando se toman de forma sistémica, y a altas concentraciones, pueden exhibir un efecto fungicida cuando se aplican tópicamente. Todos los azoles son efectivos contra Candida albicans, aunque la sensibilidad varía para otras especies. Los derivados de imidazol, particularmente los medicamentos de primera y segunda generación, se utilizan principalmente para el tratamiento local, incluido el de la cavidad oral. El clotrimazol para uso oral se presenta como una solución para aplicaciones y pastillas, con una mínima absorción en el torrente sanguíneo. El miconazol tiene una toxicidad notable, por lo que solo está aprobado para su uso en niños mayores de 12 años en forma de gel (se recomienda mantenerlo en la boca hasta que se trague) y por vía intravenosa. El ketoconazol, un imidazol de tercera generación con actividad antifúngica probada, se utiliza en niños mayores de tres años en forma de tabletas, aunque tiene un efecto acumulativo anti-testosterona.

Los derivados de triazol difieren de los imidazoles en que metabolizan más lentamente y tienen menos impacto en la síntesis de esteroles en humanos. El fluconazol, un antifúngico de baja toxicidad con alta actividad contra C. albicans, C. guilliermondii, C. pseudotropicalis, C. torulopsis, C. kefir y C. stellatoidea, es altamente biodisponible (su efectividad cuando se administra por vía intravenosa es comparable a la de las tabletas orales). Su farmacocinética, con concentraciones en saliva similares a las de la sangre, lo ha convertido en un tratamiento de primera línea para prevenir y suprimir la actividad de Candida en candidiasis oral y sistémica, incluyendo en recién nacidos. Está disponible en formas de tabletas y solución intravenosa.

El voriconazol es efectivo contra las mismas especies que el fluconazol (incluyendo cepas resistentes a antibióticos polienos y otros azoles), así como C. krusei y C. glabrata. Se recomienda para candidiasis superficiales y profundas y está disponible tanto para uso oral como parenteral. Está aprobado para niños mayores de dos años.

La terapia con láser ha surgido como una opción de tratamiento adyuvante o alternativa para la candidiasis oral, particularmente en casos resistentes a las terapias convencionales o en pacientes con contraindicaciones a medicamentos antifúngicos sistémicos. El uso de láseres en el tratamiento de la candidiasis oral implica efectos fototérmicos dirigidos para erradicar colonias fúngicas y reducir la inflamación mientras se minimiza el daño a los tejidos circundantes.

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Prevención de la Candidiasis Oral

Identificar y minimizar los factores de riesgo para el desarrollo y progresión de infecciones candidósicas en la cavidad oral es una tarea clave en el tratamiento de episodios actuales y en la prevención de recurrencias. Controlar los factores de riesgo modificables, como mantener una adecuada higiene oral, tratar infecciones de la cavidad oral, asegurar un cierre completo de los labios, abordar hábitos perjudiciales y ayudar con la xerostomía, es esencial. Los dentistas deben aconsejar a la familia del paciente sobre una nutrición racional. Para mantener un equilibrio de la flora oral normal, es importante reducir la ingesta de azúcar, mientras que el consumo regular de productos lácteos ricos en probióticos (por ejemplo, bifidobacterias) puede ayudar a suprimir la actividad de Candida.

Las estrategias de prevención abordan los aspectos epidemiológicos y patogénicos de la candidiasis oral:

• Mantener una adecuada higiene oral.
• Gestionar y tratar condiciones subyacentes, incluidas patologías de ORL.
• Usar antibióticos, corticosteroides y citostáticos de manera juiciosa, combinándolos con agentes antifúngicos profilácticos cuando sea necesario.
• Promover la resiliencia inmunológica en niños vulnerables.
• Fomentar un estilo de vida saludable y condiciones ambientales limpias.

Para las madres embarazadas, el cribado prenatal y el tratamiento de la candidiasis urogenital y oral son esenciales, junto con la desinfección del canal de parto. Las prácticas de higiene rigurosas en las salas de maternidad, hospitales y centros de cuidado infantil son críticas para controlar la propagación de la enfermedad. El uso racional de antibióticos y la suplementación probiótica adecuada después de la terapia antimicrobiana también pueden ayudar a prevenir la candidiasis.

Por último, la educación pública juega un papel vital en desincentivar el uso indebido de antibióticos de amplio espectro, que pueden llevar a disbiosis y candidiasis.

La candidiasis oral y la disbiosis sirven como marcadores clínicos significativos de desequilibrios sistémicos más amplios, destacando la intrincada conexión entre la salud local y sistémica. La prevención y el manejo efectivos requieren abordar tanto las vulnerabilidades sistémicas como los factores de riesgo locales.

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