Evaluación ex vivo de cuatro protocolos de irrigación final en la eliminación de residuos duros del sistema de conductos radiculares mesiales de los primeros molares mandibulares.

Resumen

Objetivo: Evaluar la eficacia de cuatro protocolos de irrigación final en la reducción de desechos de tejido duro acumulados dentro del sistema de conductos radiculares mesiales de los primeros molares mandibulares utilizando análisis de micro-CT.

Metodología: Se seleccionaron cuarenta raíces mesiales de molares mandibulares con un istmo único y continuo que conecta los conductos mesiobucal y mesiolingual (configuración Tipo I de Vertucci) y se escanearon a una resolución de 8.6 μm. Los conductos se ampliaron secuencialmente utilizando instrumentos WaveOne Small y Primary activados en movimiento recíproco sin irrigación intracanal para permitir que los desechos se acumularan dentro del sistema de conductos radiculares mesiales. Luego, las muestras se emparejaron anatómicamente y se distribuyeron en cuatro grupos (n = 10), de acuerdo con el protocolo de irrigación final: presión positiva apical (APP), irrigación ultrasónica pasiva (PUI), Archivo de autoajuste (SAF) y Acabador XP-endo (XPF). Los procedimientos de irrigación final se realizaron durante 2 minutos utilizando un total de 5.5 mL de NaOCl al 2.5% por conducto. Los conjuntos de datos reconstruidos se coregistraron, y el porcentaje medio de reducción de desechos de tejido duro acumulados después de los procedimientos de irrigación final se comparó estadísticamente entre grupos utilizando la prueba ANOVA post hoc Tukey con un nivel de significancia establecido en 5%.

Resultados: Se observó una reducción de los residuos duros acumulados en todos los grupos después del protocolo de irrigación final. En general, los grupos PUI y XPF tuvieron mayores reducciones porcentuales medias de residuos duros acumulados (94.1% y 89.7%, respectivamente) que los grupos APP y SAF (45.7% y 41.3%, respectivamente) (P < 0.05). No se encontraron diferencias significativas al comparar los resultados de los grupos PUI y XPF (P > 0.05) o de los grupos APP y SAF (P > 0.05).

Conclusiones: La técnica PUI y el instrumento XP-endo Finisher se asociaron con niveles significativamente más bajos de AHTD en comparación con la irrigación convencional y el protocolo del sistema SAF modificado en los conductos radiculares mesiales de los molares mandibulares.

Introducción

Durante la preparación biomecánica del sistema de conductos radiculares, la solución irrigante actúa como desinfectante, lubricante y agente de limpieza, ayudando a eliminar los residuos de tejido creados por la acción cortante de los instrumentos sobre la dentina, y neutralizando microbios y sus subproductos (Siqueira et al. 2013). La irrigación estándar utiliza una aguja adaptada a una jeringa asociada con presión positiva apical. En este enfoque, la punta de la aguja debe estar posicionada a 1–2 mm de la longitud de trabajo, y la irrigación se realiza con grandes volúmenes y un intercambio frecuente de irrigantes para mejorar la desinfección (Gu et al. 2009). Aunque permite un buen control del irrigante, se ha informado que la irrigación convencional con jeringa es ineficaz para eliminar los restos de tejido y limpiar las porciones más apicales del sistema de conductos radiculares (Thomas et al. 2014).

Para superar las limitaciones de la irrigación convencional, se han propuesto varias técnicas. Entre ellas, la activación de los irrigantes a través de dispositivos sónicos, ultrasónicos o láser se ha asociado con la mejora en la limpieza y desinfección del sistema de conductos radiculares (Gu et al. 2009, Haapasalo et al. 2014, Nusstein 2015). La irrigación ultrasónica pasiva (PUI) es la activación de un irrigante en el conducto radicular utilizando pequeñas limas que oscilan ultrasónicamente (Weller et al. 1980) o alambres lisos no cortantes (van der Sluis et al. 2005a) tras la finalización de la preparación del conducto. La efectividad de PUI para eliminar tejidos y desechos ha sido estudiada extensamente (Nusstein 2015). En general, se ha informado que PUI es más efectiva que la irrigación convencional con aguja (Paqué et al. 2011, Haapasalo et al. 2014). Un nuevo enfoque para la conformación y limpieza del conducto radicular ha surgido con el desarrollo de un sistema de limas autoadaptativas de níquel-titanio, en forma de cilindro y accionadas por motor (SAF; ReDent-Nova, Ra’anana, Israel). Su diseño único permite la irrigación simultánea y continua durante la preparación mecánica del conducto (Metzgeret al. 2010), y se ha demostrado que SAF es eficiente como un posible complemento de irrigación para la eliminación de desechos después de la preparación del conducto radicular (Dietrich et al. 2012, Paqué et al. 2012a).

Recientemente, se lanzó un instrumento universal no cónico de tamaño 25 basado en níquel-titanio (XP-endo Finisher; FKG, La Chaux-de-Fonds, Suiza). XP-endo Finisher está hecho de una aleación patentada (Martensite-Austenite Electropolish-FleX) que reacciona a diferentes niveles de temperatura. Cuando se enfría, el instrumento es recto (fase M), pero cuando se expone a la temperatura del cuerpo, cambia su forma a la fase A, lo que permite que el instrumento expanda su alcance a 6 mm de diámetro o 100 veces el tamaño de un archivo equivalente cuando está en movimiento de rotación (Trope & Debelian 2015). Según el fabricante, esta característica inherente le da al instrumento una alta flexibilidad que ayudaría a eliminar los desechos compactados de las complejidades del sistema de conductos radiculares, mientras limita el impacto en la dentina (FKG 2015).

Tradicionalmente, el desbridamiento de los conductos radiculares se ha evaluado mediante histología, microscopía electrónica de barrido y métodos de seccionamiento (Haapasalo et al. 2014). Los desechos de tejido duro acumulados después de diferentes protocolos biomecánicos también se han cuantificado utilizando microtomografía computarizada (micro-CT) (Paqué et al. 2009, 2011, 2012a,b, Robinson et al. 2012, 2013, De-Deus et al. 2014, 2015, Freire et al. 2015). A pesar de que hay evidencia acumulada sobre la eficacia de varias técnicas de irrigación utilizando metodologías convencionales, aún falta un conocimiento integral sobre la activación de los irrigantes en diferentes protocolos de irrigación final, con el objetivo de eliminar desechos de tejido duro del área del istmo mediante tecnología de micro-CT. Así, el propósito de este estudio ex vivo fue evaluar el porcentaje de reducción de desechos de tejido duro acumulados (AHTD) en conductos radiculares mesiales que contienen istmos de molares mandibulares utilizando diferentes protocolos de irrigación final. La hipótesis nula era que no hay diferencia en la reducción de AHTD entre los cuatro protocolos de irrigación probados.

Material y métodos

Estimación del tamaño de la muestra

El tamaño de la muestra se calculó después de la estimación del tamaño del efecto del volumen porcentual de AHTD según lo informado por Paqué et al. (2012a). En ese estudio, el volumen porcentual de AHTD después de la preparación SAF fue del 1.7%. Se seleccionó un ANOVA a priori (efectos fijos, omnibus, unidireccional) de la familia de pruebas F en el software G*Power 3.1.7 para Macintosh (Heinrich Heine, Universität Düsseldorf, Dusseldorf, Alemania). Se indicaron nueve muestras por grupo como el tamaño ideal requerido para observar el mismo efecto de los instrumentos sobre la dentina con un error tipo alfa <0.05 y una potencia beta del 99%.

Selección de dientes

Después de la aprobación del comité de ética (protocolo 0072.0.138.000-09), se seleccionaron cuarenta primeros molares mandibulares que tenían una raíz mesial con un ápice completamente formado, una curvatura leve (15°–20°) en ambas direcciones mesiodistal y bucolingual (Schneider 1971), y dos canales mesiales conectados por un istmo único y continuo que se unía en el tercio apical para salir en un solo foramen (configuración Tipo I de Vertucci). Para prevenir la introducción de variables de confusión, los dientes fueron decoronados a ~3 mm por encima de la unión cemento-esmalte. Luego, las raíces mesiales se montaron en un accesorio personalizado y se imagaron por separado a una resolución isotrópica de 8.6 μm utilizando un dispositivo de micro-CT (SkyScan 1176; Bruker-microCT, Kontich, Bélgica). Los parámetros del escáner se establecieron en 90 kV, 278 μA, rotación de 180° alrededor del eje vertical y paso de rotación de 0.4°, utilizando un filtro de cobre de 0.1 mm de grosor.

Preparación del conducto radicular

Se accedió a los conductos mesiales y se confirmó la permeabilidad del conducto con un K-file de tamaño 10 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza). Cuando la punta del instrumento era visible a través del foramen principal, se restaron 0.5 mm para determinar la longitud de trabajo (LW). Luego, el foramen apical de cada raíz se selló con resina epóxica de fraguado rápido para crear un sistema de extremo cerrado. Se realizó un ensanchamiento coronal utilizando brocas Gates-Glidden 2 y 3 (Dentsply Maillefer), y se logró el camino de deslizamiento a la LW utilizando el instrumento ProGlider (diámetro de punta de 0.16 mm; Dentsply Maillefer). Los conductos se ampliaron secuencialmente utilizando instrumentos WaveOne Small (tamaño 21, .06 de conicidad sobre los primeros 3 mm desde la punta apical) y Primary (tamaño 25, .08 de conicidad sobre los primeros 3 mm desde la punta apical) (Dentsply Maillefer) activados en movimiento reciprocante (motor VDW Silver; VDW GmbH, Múnich, Alemania) hasta que alcanzaron la LW. Para permitir que los desechos se acumularan en el área del istmo, la irrigación y aspiración durante los procedimientos de preparación se llevaron a cabo solo a nivel del orificio con un total de 5 mL de agua destilada por conducto utilizando una aguja NaviTip de 30 gauge (Ultradent, South Jordan, UT, EE. UU.) adaptada a una jeringa de plástico desechable. Luego, cada conducto se secó ligeramente con un punto de papel absorbente (WaveOne Small; Dentsply Maillefer) y las raíces se sometieron a un nuevo escaneo, aplicando los parámetros de configuración mencionados anteriormente.

Las imágenes de proyección adquiridas se reconstruyeron en cortes de sección transversal con el software NRecon v.1.6.9 (Bruker-microCT) con una corrección de endurecimiento del haz del 15%, suavizado de cinco, corrección de artefactos de anillo de siete y un coeficiente de atenuación que varía de 0.00007 a 0.025, resultando en la adquisición de 1800–1900 secciones transversales por raíz. El volumen de interés se seleccionó extendiéndose desde el nivel de la furcación hasta el ápice de la raíz mesial, establecido por la integración de todas las secciones transversales. Para los propósitos de este estudio, la región de interés en cada corte comprendía el área de los canales mesiales y el istmo. Se generaron modelos 3D pre y postoperatorios de los canales mesiales (CTVol v.2.2.1; Bruker-microCT) y se coregistraron con sus respectivos conjuntos de datos preoperatorios, utilizando el módulo de registro rígido del software 3D Slicer 4.3.1 (disponible en http://www.slicer.-org). Luego, se examinaron las imágenes emparejadas para calcular el volumen (en mm³) y el área de superficie (en mm²) del sistema de conductos radiculares mesiales, antes y después de la preparación utilizando el software CTAn v.1.14.4 (Bruker micro-CT).

Para el análisis cuantitativo de AHTD, las máscaras de etiqueta de los conjuntos de datos registrados de cada diente se importaron en el software Fiji (Fiji v.1.47n; Madison, WI, EE. UU.) y se normalizaron. La secuencia de imágenes resultante de esta operación se utilizó posteriormente para identificar el AHTD mediante operaciones morfológicas. La cuantificación del AHTD se realizó mediante la diferencia entre el espacio del conducto radicular no preparado y el preparado utilizando procedimientos de posprocesamiento. La presencia de un material con densidad similar a la dentina en regiones previamente ocupadas por aire en el espacio del conducto radicular no preparado se consideró escombros y se cuantificó mediante la intersección entre imágenes antes y después de la instrumentación del conducto (Paqué et al. 2009, Robinson et al. 2012, De-Deus et al. 2014). El volumen total de AHTD se calculó en milímetros cúbicos (mm³) y se expresó como el porcentaje del volumen total del sistema de conductos después de la preparación (vol %).

Protocolos de irrigación final

Con el objetivo de mejorar la validez interna del experimento, los conductos radiculares mesiales se emparejaron para crear 10 grupos de cuatro basados en los aspectos morfológicos del sistema de conductos radiculares (configuración, longitud, volumen y área de superficie) y en el vol% de AHTD después de la preparación. Luego, un conducto de cada grupo fue asignado aleatoriamente a uno de los cuatro grupos experimentales (n = 10), de acuerdo con el protocolo de irrigación final, que se completó en 2 minutos utilizando un total de 5.5 mL de NaOCl al 2.5% por conducto por un operador experimentado y previamente capacitado:

• Presión positiva apical (grupo APP): Se lavaron un total de 0.5 mL de NaOCl al 2.5% en el conducto utilizando la técnica convencional de aguja/jeringa y se dejó reposar durante 1 minuto. Luego, se realizó la irrigación con 5 mL de NaOCl al 2.5% entregados durante un intervalo de 1 minuto utilizando una aguja NaviTip de 30 calibres (Ultradent, South Jordan, UT, EE. UU.) adaptada a una jeringa de plástico desechable colocada a 2 mm por debajo de la longitud de trabajo (WL), con un movimiento suave de entrada y salida.
• Irrigación ultrasónica pasiva (grupo PUI): Se lavaron un total de 0.5 mL de NaOCl al 2.5% en el conducto y se agitó ultrasonicamente con una punta E1 Irrisonic (0.20 mm de diámetro; Helse Dental Technology, São Paulo, Brasil) montada en una unidad ultrasónica piezoeléctrica (Piezon 150, Electron Medical Systems, Nyon, Suiza), con la configuración de potencia al 10% (30 Hz). La punta se colocó 2 mm coronal a la WL, y se aplicó un movimiento de arriba hacia abajo sin tocar las paredes durante 20 segundos con flujo intermitente. Luego, los conductos se lavaron con 1.67 mL de NaOCl al 2.5% y se activaron durante otros 20 segundos. Este último procedimiento se repitió, y se realizó una irrigación final con 1.67 mL de NaOCl al 2.5%. Se utilizaron un total de 5 mL de NaOCl al 2.5% por conducto durante un tiempo de activación de 1 minuto (tres ciclos de 20 segundos). Se realizó el reabastecimiento del irrigante utilizando irrigación convencional con jeringa/aguja, como en el grupo APP.
• Archivo autoajustable (grupo SAF): Se lavaron un total de 0.5 mL de NaOCl al 2.5% en el conducto utilizando una técnica convencional de aguja/jeringa y se dejó reposar durante 1 minuto. Luego, se insertó un instrumento SAF de 1.5 mm de diámetro (ReDent-Nova) en el conducto radicular y se operó hasta la WL con un movimiento de entrada y salida utilizando un micromotor vibratorio (GentlePower Lux 20LP; KaVo, Biberach, Alemania) combinado con una cabeza RDT3 (ReDent-Nova). En este grupo, se utilizó un protocolo modificado con irrigación continua de NaOCl al 2.5% (5 mL) aplicada durante 1 minuto en cada conducto utilizando un aparato de irrigación especial (VATEA, ReDent-Nova).
• Finalizador XP-endo (grupo XPF): se colocó un instrumento Finalizador XP-endo en una pieza de mano de contraángulo (VDW GmbH), se enfrió (Endo-Frost; Roeko, Langenau, Alemania) y se retiró del tubo de plástico en modo de rotación aplicando un movimiento lateral. Cada conducto se llenó con 0.5 mL de NaOCl al 2.5%, y el Finalizador XP-endo se insertó en él sin rotación. Luego, se activó la rotación (800 rpm; par de 1 N.cm) y el instrumento se activó durante 1 minuto utilizando movimientos lentos y suaves de 7–8 mm a lo largo de cada conducto. Después de eso, se retiró el instrumento Finalizador XP-endo del conducto y se realizó el protocolo de irrigación final con 5 mL de NaOCl al 2.5% utilizando irrigación con jeringa/aguja, como en el grupo APP.

Después de completar los procedimientos finales de irrigación, la solución fue aspirada a nivel del orificio coronal y cada conducto radicular fue ligeramente secado con un punto de papel absorbente (WaveOne Small; Dentsply Maillefer). Se realizó una última exploración por micro-CT, los conjuntos de datos fueron registrados con sus respectivos contrapartes post-preparación, y se calculó el vol% de AHTD en cada canal. Luego, se calculó la reducción porcentual (red%) del AHTD de acuerdo con la fórmula: 100—[(V_AF 9 100)/V_BF], donde V_BF y V_AF son el volumen de AHTD antes y después del protocolo de irrigación, respectivamente. Un examinador ciego al protocolo final de irrigación utilizado en cada espécimen realizó todas las mediciones.

Modelos de conductos radiculares codificados por colores (colores verde y rojo que indican las superficies del canal pre y postoperatorias, respectivamente) y escombros (en color negro) permitieron una comparación cualitativa de la distribución del AHTD en cada porción de los conductos radiculares, antes y después de los procedimientos experimentales.

Análisis estadístico

Los datos se distribuyeron normalmente (prueba de Shapiro–Wilk) y fueron homocedásticos (prueba de Levene). Por lo tanto, los resultados se expresaron como medias y desviaciones estándar y se compararon entre grupos utilizando ANOVA de una vía post hoc de Tukey, con un nivel de significancia establecido en 5% (SPSS v17.0; SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.).

Resultados

El volumen medio, el área de superficie y el AHTD evaluados antes y después de la preparación y la irrigación del conducto radicular se detallan en la Tabla 1. Pre y postoperatoriamente, se confirmó el grado de homogeneidad (línea base) de los grupos en cuanto a la longitud, el volumen y el área de superficie de los conductos radiculares, así como el vol% de AHTD después de la preparación (P> 0.05).

Se observó una reducción de AHTD en todos los grupos después del protocolo de irrigación final. En general, los grupos PUI y XPF se asociaron con mayores reducciones porcentuales medias de AHTD (94.1% y 89.7%, respectivamente) que los grupos APP y SAF (45.7% y 41.3%, respectivamente) (P < 0.05). No se encontraron diferencias significativas al comparar los resultados de los grupos PUI y XPF (P > 0.05) o de los grupos APP y SAF (P > 0.05). Por lo tanto, se rechazó la hipótesis nula.

Modelos tridimensionales de canales radiculares mesiales representativos muestran la distribución de AHTD después de los protocolos de preparación e irrigación (Fig. 1). En general, los residuos después de los protocolos de irrigación final en los grupos PUI y XPF se localizaron en los tercios apical y coronal, respectivamente, mientras que en los grupos APP y SAF los residuos se observaron comúnmente en los tercios medio y apical.

Discusión

Un istmo se ha definido como una comunicación estrecha y en forma de cinta entre dos conductos radiculares que contiene pulpa o tejido derivado de la pulpa. En una revisión de 15 estudios, la presencia de comunicaciones de istmo en las raíces mesiales de 1615 primeros molares mandibulares promedió el 54.8% (de Pablo et al. 2010). En la práctica clínica, esta variación anatómica se ha considerado uno de los desafíos más difíciles para una limpieza y desinfección adecuadas porque la instrumentación mecánica de esta área es inviable (Siqueira et al. 2013). Así, las raíces mesiales de los molares mandibulares que contienen istmos fueron seleccionadas para este estudio y las muestras fueron adecuadamente emparejadas para reducir los sesgos anatómicos potencialmente significativos que podrían interferir con los resultados (Peters et al. 2001, Versiani et al. 2013).

Aunque el análisis de imágenes micro-CT no destructivas no puede evaluar directamente el tejido blando restante o el biofilm en el canal, permite un análisis cuantitativo y cualitativo tridimensional de AHTD que no se elimina, sino que se transporta a recesos durante la preparación del conducto radicular (Paqué et al. 2009). En canales infectados, AHTD puede contener bacterias y servir como un nidus para la reinfección del conducto radicular (Versiani et al. 2015). Además, se ha afirmado que AHTD en el área del istmo puede interferir potencialmente con la desinfección al prevenir el flujo del irrigante y neutralizar los efectos antibacterianos de la solución irrigante (Paqué et al. 2012a). Por lo tanto, mejorar la irrigación es concebible como la mejor manera de prevenir la formación o eliminar los desechos acumulados (Gu et al. 2009, Haapasalo et al. 2014).

La entrega de la solución irrigante se ha logrado tradicionalmente utilizando irrigación con jeringa y aguja, y la mayoría de las publicaciones que han buscado evaluar nuevas técnicas de irrigación utilizan este enfoque como control (Gu et al. 2009, Haapasalo et al. 2014). A pesar de que algunos autores han recomendado tasas de flujo relativamente altas (~0.25 mL s^—1) en protocolos de irrigación positiva (Boutsioukis et al. 2007, Khan et al. 2013), en un estudio ex vivo reciente, una tasa de flujo de 4 mL min^—1 (o 0.066 mL s^—1) utilizando una aguja de pequeño calibre posicionada a 3 mm de la longitud de trabajo, logró la máxima efectividad en el reabastecimiento del irrigante (Parket al. 2013). En el presente estudio, se aplicó irrigación convencional con jeringa con una aguja de extremo abierto colocada 2 mm por debajo de la longitud de trabajo a una tasa de flujo de 0.083 mL s^—1 y se pudo reducir el volumen porcentual de AHTD en un 45.7%. Este resultado está corroborado por estudios anteriores en los que la irrigación con jeringa no pudo eliminar AHTD o restos de tejido blando del área del istmo del sistema de conductos radiculares mesiales de molares mandibulares (Adcock et al. 2011, Endal et al. 2011, Paquéet al. 2011).

Pocos estudios han intentado utilizar la tecnología de micro-CT para investigar la reducción de AHTD en raíces mesiales de molares mandibulares que contienen istmos (Paqué et al. 2011, 2012a,b, Freire et al. 2015, Versiani et al. 2015). En general, los procedimientos de irrigación suplementarios después de la preparación del conducto radicular con agentes quelantes (Paqué et al. 2011, 2012a,b), agitación ultrasónica (Paqué et al. 2011, Freire et al. 2015) y el sistema EndoVac (Freire et al. 2015, Versiani et al. 2015) han resultado en menos AHTD. Clínicamente, estos resultados pueden traducirse en una mejor limpieza en áreas dentro del sistema de conductos radiculares generalmente inalcanzadas por los instrumentos durante los procedimientos de preparación (Nusstein 2015).

En el presente estudio, se observó la mayor reducción porcentual media de AHTD después de los protocolos suplementarios con PUI (94.1%; rango: 75.9–100%) y el nuevo instrumento XP-endo Finisher (89.7%; rango: 63.0–99.8%), en comparación con SAF (41.3%; rango: 29.4–56.3%) y los protocolos de irrigación convencional (45.7%; rango: 24.4–74.2%). Estudios anteriores han reportado una reducción significativa de residuos tras el uso de PUI en comparación con la irrigación con aguja (Lee et al. 2004a,b, van der Sluis et al. 2005a,b, 2006, 2007), lo cual es coherente con los resultados presentes. La eficiencia de la irrigación activada por PUI se ha explicado por la producción de microondas acústicas, cavitación y generación de calor, favoreciendo la eliminación de restos de tejido y residuos dentinarios (Nusstein 2015). Sin embargo, solo dos estudios que utilizaron tecnología de micro-CT evaluaron el impacto de PUI en la limpieza de recesos no instrumentados del sistema de conductos radiculares. En estos estudios, Paqué et al. (2011) reportaron una reducción general de residuos después de la irrigación con EDTA y PUI del 50.8 18.7%, mientras que Freire et al. (2015) reportaron que el uso de PUI para la activación del irrigante llevó a una disminución del 55.55% en el porcentaje de volumen de residuos. Por lo tanto, la mitad de los residuos acumulados durante la instrumentación no pudieron ser eliminados por los pasos de irrigación subsiguientes con PUI, lo cual está en desacuerdo con los resultados presentes (94.1%). Este valor porcentual más alto en comparación con los reportados anteriormente (Paqué et al. 2011, Freire et al. 2015) podría explicarse como consecuencia de diferencias en el diseño metodológico, incluyendo el tipo de configuración del conducto radicular, protocolo de preparación (tamaño apical y conicidad), solución irrigante (concentración, volumen y tasa de flujo), enfoque ultrasónico (tipo de punta, tiempo de activación y ajuste de potencia) y el %vol de AHTD después de la preparación del conducto radicular. Además, a diferencia de estos estudios, no se utilizó ningún agente quelante ni aspiración intracanal de la solución irrigante para evitar la introducción de factores de confusión.

Hasta la fecha, solo un estudio intentó cuantificar AHTD después de usar el sistema SAF en raíces mesiales de molares mandibulares que contienen istmos (Paqu´e et al. 2012a). Informaron que solo el 1.7% del volumen total del canal estaba lleno de desechos de tejido duro después de la preparación con SAF. Este valor es menor que en este estudio (4.3%) y podría explicarse por diferencias en el enfoque metodológico. Paqu´e et al. (2012a) utilizaron el protocolo recomendado para el sistema SAF para preparar canales mesiales Tipo II con un flujo continuo de 3% de NaOCl entregado a 4 mL min^—1 durante 4 minutos, mientras que aquí se utilizó un protocolo modificado (5 mL de NaOCl al 2.5% durante 1 minuto) en canales mesiales Tipo I previamente preparados. Vale la pena mencionar que el protocolo del SAF se modificó para reflejar las condiciones clínicas bajo las cuales se realizan los procedimientos postoperatorios, como lo recomienda el XP-endo Finisher y las técnicas PUI. Esto explica el menor rendimiento del sistema SAF en comparación con los otros protocolos de agitación, y se necesitan más estudios que utilicen su protocolo de irrigación completo con este enfoque metodológico. En el grupo XPF, la reducción porcentual de AHTD (89.7%) fue estadísticamente similar a la PUI (94.1%). Esto puede explicarse por la aleación propietaria altamente flexible combinada con el pequeño tamaño del núcleo y la cero conicidad del instrumento XP-endo Finisher, que le permitió expandir su alcance al estar en rotación (FKG 2015, Trope & Debelian 2015). Es plausible inferir que esta propiedad única promovió la agitación de la solución irrigante permitiendo la disrupción del tejido duro acumulado dentro del área del istmo y su eliminación por la acción de enjuague final de la irrigación con jeringa/aguja, de manera similar a PUI. Sin embargo, el análisis cualitativo demostró que el instrumento XP-endo Finisher fue la técnica más efectiva en la eliminación de AHTD en el tercio apical.

Aunque los protocolos de irrigación final con instrumentos PUI y XP-endo Finisher resultaron en un porcentaje medio de volumen de AHTD significativamente menor (0.6% y 0.8%, respectivamente) en comparación con la irrigación convencional y el sistema SAF (3.7% y 4.3%, respectivamente), este resultado debe interpretarse con cautela porque es solo un indicador para la evaluación de la calidad del desbridamiento del conducto radicular. Además, la relevancia clínica de AHTD sigue siendo incierta y se necesitan más estudios para evaluar su impacto en la tasa de éxito del tratamiento de conductos radiculares en sistemas de conductos que contienen istmos. Considerando que ninguno de los protocolos de irrigación probados hasta ahora fue capaz de dejar los conductos radiculares libres de AHTD (Paqué et al. 2011, 2012a,b, Freire et al. 2015, Versiani et al. 2015) y la alta tasa de éxito del tratamiento de conductos radiculares (Su et al. 2011), se puede hipotetizar que hay un umbral de AHTD dentro del sistema de conductos radiculares por debajo del cual se espera una respuesta favorable del huésped. Entonces, tal vez las diferencias entre los protocolos de irrigación probados aquí respecto a la reducción de AHDT son poco probables que tengan una significancia clínica. Obviamente, se necesitan más estudios para evaluar la reducción de AHTD utilizando anatomías de conductos complejas con diferentes sistemas de entrega, volumen, flujo y tipo de agentes de irrigación, así como la profundidad de inserción de diferentes agujas de irrigación, puntas ultrasónicas y cánulas de succión. A pesar de que es difícil sacar conclusiones fiables de la literatura debido a las diferencias en los diseños metodológicos, existe un acuerdo general sobre los beneficios de utilizar activación de irrigantes al final de la preparación del conducto (Nusstein 2015).

Conclusiones

Los instrumentos PUI y XP-endo Finisher lograron rendir el sistema de conducto radicular mesial con niveles significativamente más bajos de AHTD en comparación con la irrigación convencional y el protocolo del sistema SAF modificado.

Autores: G. B. Leoni, M. A. Versiani, Y. T. Silva-Sousa, J. F. B. Bruniera, J. D. Pécora, M. D. Sousa-Neto

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