Taper 0.06 vs Taper 0.04: El Impacto en la Zona de Peligro

Resumen

Introducción: Este estudio tuvo como objetivo evaluar los efectos de la ampliación del conducto radicular en la zona de peligro (DZ) de los molares mandibulares.

Métodos: Se escanearon treinta raíces mesiales de molares mandibulares de primer molar en microtomografía computarizada (S1). Los conductos se ampliaron secuencialmente con instrumentos rotatorios hasta tamaños 30/0.04 (S2) y 30/0.06 (S3). El grosor de la dentina se midió en intervalos de 0.1 mm después de cada paso de preparación (n = 2964 cortes). También se registraron el nivel de la raíz y la posición de la DZ. Los datos se compararon utilizando análisis de varianza con comparación por pares de Bonferroni, el método de Cochran y la prueba de Pearson (α = 5%).

Resultados: Comparar las muestras antes (S1) y después (S2 y S3) de las preparaciones mostró una reducción significativa en el grosor de la DZ (P ˂ .05), así como entre los pasos S2 y S3 (P ˂ .05). En S1, la DZ se localizó principalmente en el tercio medio de la raíz, pero después de la preparación, se desplazó hacia la dirección coronal (P ˂ .05). Ambos pasos de preparación S2 (P = .004, r = 0.508) y S3 (P = .004, r = 0.506) mostraron una correlación positiva entre la longitud del conducto y el nivel de la raíz de la DZ. En S1, la DZ se posicionó hacia el distal y mesial en el 73.4% (n = 22) y el 26.6% (n = 8) de las muestras, respectivamente. Después de S3, el número de muestras con DZ posicionada hacia el aspecto mesial de la raíz se redujo significativamente al 3.3% (n = 1), mientras que ninguna de las muestras con DZ posicionada hacia el distal cambió su posición después de las ampliaciones del conducto radicular (P ˃ .05).

Conclusión: En general, el ensanchamiento de los canales mesiales de los primeros molares mandibulares con tamaños finales de instrumentos 30/0.04 y 30/0.06 afectó el grosor, el nivel radicular y la posición del DZ. (J Endod 2023;■:1–8.)

El ensanchamiento del conducto radicular ha sido durante mucho tiempo un tema de discusión en el campo de la endodoncia, pero aún existe una falta de evidencia formal sobre la extensión óptima del ensanchamiento del conducto. La introducción de instrumentos de níquel-titanio (NiTi) a principios de la década de 1990 llevó a la mecanización de la preparación del conducto, con los fabricantes ofreciendo principalmente una secuencia de instrumentación que producía una preparación con un cono de 0.06. Esta propuesta se basó en las ventajas conocidas de una forma cónica, así como en la descripción reportada en el artículo clásico de Schilder, que recomendaba un cono uniforme y continuo que disminuyera progresivamente en diámetro desde la corona hasta el ápice para un conducto bien formado. Además, este tamaño de ensanchamiento abarca adecuadamente la anatomía del conducto principal cuando se observa a través de radiografías. A pesar de la emoción inicial, el uso de sistemas de NiTi se comercializó en función de su capacidad para "maquinar preparaciones con conos específicos", y como resultado, la comunidad endodóntica adoptó en gran medida la preparación de conductos radiculares con instrumentos de gran cono. El énfasis en los instrumentos de gran cono para la preparación del conducto radicular fue motivado principalmente por la comercialización de los sistemas de NiTi y su capacidad para generar conos precisos, más que por evidencia científica. Si bien este enfoque fue adoptado inicialmente por la comunidad endodóntica, aún existe una falta de investigación concluyente sobre el tamaño y la forma más adecuados de las preparaciones de conductos radiculares.

Aunque el aumento ideal del espacio del conducto radicular debería basarse en las dimensiones anatómicas preoperatorias, hay un creciente énfasis en una estrategia técnica que logre un modelado, limpieza y desinfección eficientes mientras minimiza la eliminación innecesaria de dentina para prevenir fracturas radiculares catastróficas. Este enfoque es especialmente importante en el contexto de la zona de peligro (DZ), dado el riesgo potencial de perforación por tira asociado con tamaños de preparación más grandes, lo que genera preocupaciones sobre la idoneidad de usar instrumentos de conicidad 0.06 como archivos apicales maestros.

Convencionalmente, la DZ se define como la región distal entre el espacio del canal principal y la bifurcación de la raíz, que se caracteriza por la dentina más delgada que es más susceptible al desarrollo de perforaciones por tira. Aunque el concepto de DZ se introdujo hace más de 4 décadas, su impacto en la morfología radicular como resultado del modelado del canal sigue siendo inconsistente, escaso y, a veces, controvertido. Esto se debe principalmente a la falta de exploración sistemática utilizando métodos longitudinales no destructivos y confiables. Por lo tanto, los objetivos principales de esta investigación surgieron de la actual falta de conocimiento sobre el tamaño óptimo de aumento del canal y el posible papel de la DZ como un marcador pronóstico en las perforaciones por tira, y buscó comparar los efectos de instrumentos rotatorios de NiTi con conicidad continua (tamaños 30/0.04 y 30/0.06) para el aumento final de los canales mesiales de los primeros molares mandibulares en la DZ (grosor, nivel radicular y posición), así como la influencia de la longitud de la raíz en el nivel de la DZ después de la preparación. Se utilizó tecnología de microtomografía computarizada no destructiva (micro-CT) como herramienta analítica. La hipótesis nula que se probó postuló que el aumento final del canal con instrumentos 30/0.04 y 30/0.06 no tendría un impacto significativo en el grosor, nivel radicular y posición de la DZ.

Material y métodos

Cálculo del tamaño de la muestra

El tamaño de la muestra se estimó en función de un tamaño del efecto de 0.35 calculado a partir de los resultados de un estudio previo en el que los autores encontraron un impacto significativo en el grosor de la dentina remanente en el DZ después de la ampliación de los conductos radiculares con instrumentos de NiTi utilizando tomografía computarizada. Siguiendo el modelo de la familia F y el análisis de varianza de medidas repetidas dentro de factores, con un error tipo alfa de 0.05, potencia beta de 0.95, correlación entre medidas repetidas de 0.7 y corrección de no esfericidad (Epsilon) de 0.5, el tamaño mínimo de la muestra para el presente estudio se calculó en 24 especímenes (G*Power 3.1 para Macintosh; Heinrich Heine, Universität Düsseldorf, Düsseldorf, Alemania).

Selección de la muestra e imagenología

Después de la aprobación de este proyecto de investigación por el Comité de Ética de Investigación de la Universidad Federal Fluminense (protocolo 06701319.8.0000.0053), se escanearon 120 primeros molares mandibulares de 2 raíces, extraídos por razones no relacionadas con este estudio, en un dispositivo de micro-CT (SkyScan 1173; Bruker-microCT, Kontich, Bélgica) configurado a 14.25 μm (tamaño de píxel), 70 kV, 114 mA, 180^◦ de rotación con pasos de 0.5^◦, promedio de marco de 4, utilizando un filtro de aluminio de 1 mm de grosor. Las imágenes adquiridas fueron reconstruidas (NRecon v. 1.7.1.6; Bruker-microCT) con parámetros similares para el endurecimiento del haz (30%–40%), corrección de artefactos de anillo (5) y límites de contraste (0–0.05). Luego, se evaluaron las raíces mesiales en cuanto a la configuración y longitud del conducto utilizando el software DataViewer v.1.5.6 (Bruker-microCT). La determinación de la longitud de la raíz se realizó midiendo la extensión vertical desde un plano horizontal que intersectaba el ápice anatómico en un ángulo recto a lo largo del eje largo, hasta un segundo plano horizontal que cruzaba el punto más bajo de la unión cemento-esmalte en la superficie bucal de la corona, paralelo al primer plano. Luego, se seleccionaron 30 raíces mesiales moderadamente curvadas (10–20^◦) que medían de 10 a 12 mm de longitud y presentaban 2 conductos independientes en los tercios coronal y medio. Los criterios de exclusión incluían dientes con caries profundas o restauraciones, abrasión severa, tratamiento de conducto previo, formación incompleta de la raíz, fractura, reabsorción o fusión radicular.

Preparación del Conducto Radicular

Después de la preparación de la cavidad de acceso, se confirmó la permeabilidad apical con un K-file de tamaño 10 (Dentsply Sirona Endodontics, Ballaigues, Suiza) y se realizó el camino de deslizamiento con un K-file de tamaño 15 (Dentsply Sirona Endodontics) hasta la longitud de trabajo (WL), establecida a 1 mm del foramen apical. El tercio apical de cada raíz se cubrió con pegamento caliente y se incrustó en un siloxano de polivinilo (Speedex; Coltène, Cuyahoga Falls, OH) para simular un sistema de extremo cerrado y proporcionar estabilidad mecánica durante los procedimientos experimentales. Luego, los conductos mesiobucales y mesiolinguales se prepararon utilizando un movimiento de entrada y salida con instrumentos rotatorios Hero 642 (MicroMega, Besaçon, Francia) adaptados al motor VDW Silver (VDW, Múnich, Alemania) configurado a 350 rpm y 2 N cm. Inicialmente, los conductos se ampliaron hasta la WL con el uso secuencial de instrumentos de tamaños 25/0.02, 25/0.04 y 30/0.04. Después de realizar una nueva exploración de las muestras, los conductos radiculares se ampliaron adicionalmente hasta la WL utilizando instrumentos de tamaños 25/0.06 y 30/0.06, y todos los dientes se volvieron a imagen. Se utilizó un instrumento por raíz y luego se desechó. Se verificó la permeabilidad con un K-file de tamaño 10 (Dentsply Sirona Endodontics) durante todo el procedimiento de preparación. La irrigación se llevó a cabo utilizando una aguja de puerto doble NaviTip de 31-G (Ultradent Inc, South Jordan, UT) posicionada 1 mm por debajo de la WL.

Cada canal fue irrigado con 2 mL de NaOCl al 2.5% después de la preparación de acceso y los procedimientos de camino de deslizamiento, 2 mL de NaOCl al 2.5% después de cada instrumento, y 1 mL de NaOCl al 2.5% después de la recapitulación con el archivo de patencia, seguido de un enjuague final con 3 mL de EDTA al 17% y 2 mL de agua bi-destilada. Un solo endodoncista experimentado, que estaba cegado a la morfología interna de los especímenes, realizó todos los procedimientos de preparación.

Análisis de Imágenes

Se realizaron tres escaneos de alta resolución por diente: antes de la preparación (S1) y después de la preparación con instrumentos de tamaños 30/0.04 (S2) y 30/0.06 (S3). Las proyecciones adquiridas fueron reconstruidas y co-registradas utilizando el algoritmo afín implementado en el software 3-dimensional (3D) Slicer v.4.11 (disponible en www.slicer.org). Luego, se descartaron las secciones transaxiales relacionadas con el tronco de dentina desde el piso de la cámara pulpar hasta la furcación radicular y los canales mesiales se dividieron en tercios desde este punto hasta el foramen mayor. Considerando las complejidades anatómicas que se observan generalmente en el tercio apical de la raíz mesial, el volumen de interés incluyó los tercios coronal y medio (Fig. 1A). Basado en modelos 3D de superficies radiculares y canales, se obtuvo el eje central para cada canal radicular (software V-works 4.0; Cybermed Inc, Seúl, República de Corea) y el grosor de dentina (en mm) se midió automáticamente en planos re-cortados hechos perpendiculares al eje central de cada canal a intervalos de 0.1 mm utilizando el software Kappa 2 (Fig. 1B). Se registró el nivel del grosor mínimo de dentina (DZ) en relación con la furcación, y su posición (mesial o distal) se identificó en el plano de corte (Fig. 1C–E). Estas variables se obtuvieron al examinar 2964 cortes transversales de los conjuntos de datos adquiridos en los pasos S1, S2 y S3 y se graficaron para comparación estadística. Además, se creó un mapeo 3D del grosor de dentina a lo largo de la raíz (software CTAn v.1.14.4; Bruker-microCT) y se evaluó cualitativamente (software CTVox v.3.3.0; Bruker-microCT). Todos los análisis fueron realizados por un investigador experimentado en imágenes de micro-CT cegado a los procedimientos experimentales.

Análisis Estadísticos

Los resultados fueron a priori evaluados con la prueba de Shapiro-Wilk, que confirmó la distribución normal de los datos (P ˃ .05). Luego, los datos paramétricos (espesor mínimo de dentina y nivel radicular) se compararon entre los diferentes pasos de preparación (S1, S2 y S3) utilizando el análisis de varianza de medidas repetidas con el modelo lineal general y la comparación por pares de Bonferroni. La prueba de esfericidad de Mauch reveló una varianza desigual de las diferencias entre los pares dentro de los sujetos (falta de esfericidad) para ambos parámetros (P = .000), pero con valores de Epsilon aceptables de 0.633 (espesor mínimo de dentina) y 0.704 (nivel radicular) (corrección de Greenhouse-Geisser). Las modificaciones en la posición (mesial o distal) del DZ original después de la preparación del canal se compararon utilizando el método de Q de Cochran.

Las diferencias en el nivel radicular del DZ después de los pasos S2 y S3 se correlacionaron con la longitud del canal para probar la hipótesis de si los canales más largos resultarían en un mayor desplazamiento del DZ hacia la dirección coronal después de la ampliación del canal utilizando la prueba de correlación de Pearson. Todos los análisis se realizaron utilizando el software SPSS v.21.0 (SPSS Inc, Chicago, IL) con un nivel de significancia establecido en 5%.

Resultados

Tabla 1 muestra los parámetros del DZ respecto a su grosor, nivel de raíz y posición después de S1 (antes de la preparación), S2 (después del tamaño de instrumento 30/0.04) y S3 (después del tamaño de instrumento 30/0.06). El grosor del DZ se redujo significativamente no solo al comparar las muestras antes (S1) y después (S2 y S3) de las preparaciones (P = .000, Greenhouse-Geisser), sino también entre S2 y S3 (P = .000, Bonferroni) (Tabla 1, Fig. 2). En S1, el DZ se ubicaba mayormente en el tercio medio (27 de 30 conductos). Después de la preparación, el DZ cambió su posición original a una más coronal, siendo estadísticamente significativo en S2 (P = .000, Bonferroni) y S3 (P = .000, Bonferroni), pero no al compararlos (P = 1.000, Bonferroni) (Tabla 1, Fig. 3). Se verificó una correlación positiva entre la longitud del conducto y el nivel de DZ, lo que significa que a medida que el conducto es más largo, el DZ se ubicaba más coronal en ambos pasos S2 (P = .004, r = 0.508, r² = 0.258) y S3 (P = .004, r = 0.506, r² = 0.256) (Fig. Suplemental S1). Antes de la preparación, el 26.6% de las muestras (n = 8) tenía el DZ posicionado hacia el aspecto mesial de la raíz, reduciéndose significativamente al 3.3% (n = 1) en S3 (P = .005, prueba de Cochran’sQ). Por otro lado, todas las muestras con DZ ubicadas hacia distal en S1 (n = 22) no cambiaron su posición después de la ampliación final de los conductos radiculares con tamaños de instrumento 30/0.04 (S2) o 30/0.06 (S3) (P = 1.000, prueba de Cochran’sQ).

Discusión

La raíz mesial de los molares mandibulares ha sido estudiada extensamente en relación con la morfología del DZ. Aunque estudios previos se han centrado principalmente en el tercio coronal, donde se informa comúnmente de perforaciones en tira a nivel de la furcación, el presente estudio examinó el grosor medio de la dentina en los niveles coronal y medio de los canales mesio-bucal y mesio-lingual. Se han reportado valores de grosor medio en el rango de 0.67 a 1.25 mm en estudios previos, lo cual es consistente con el grosor preoperatorio medio (0.88 mm) observado en este estudio (Tabla 1). Notablemente, el grosor preoperatorio medio en el presente estudio fue menor que el reportado en la mayoría de los estudios, que típicamente reportan valores medios superiores a 1 mm. El uso de tecnología de micro-CT no destructiva y una rutina computacional automática para análisis y procesamiento de imágenes digitales puede haber contribuido a las diferencias observadas, ya que estudios previos se han basado en métodos destructivos y en la observación directa de solo unas pocas secciones radiculares por diente. Estos hallazgos destacan la importancia de considerar el impacto potencial de los factores metodológicos en las mediciones del DZ y enfatizan aún más la necesidad de continuar la investigación en esta área.

Un estudio reciente de De-Deus y colegas reexaminó la ubicación del DZ en raíces mesiales no preparadas de molares mandibulares, encontrando que se localizaba predominantemente en el tercio medio (4 a 7 mm por debajo de la furcación), lo cual es consistente con los hallazgos del presente estudio (Tabla 1). Además, el estudio reveló que el 36.3% de los especímenes evaluados antes de la preparación tenían el DZ ubicado hacia el aspecto mesial de la raíz (Tabla 1), lo cual está en línea con informes previos que utilizan tecnología de micro-CT (33% y 40%). A pesar de la disminución esperada en el grosor de la dentina con el aumento sucesivo de los conductos radiculares utilizando tamaños de instrumentos 30/0.04 (S2) y 30/0.06 (S3) (Tabla 1), un hallazgo notable fue que la posición del DZ se desplazó del tercio medio al tercio coronal (Tabla 1, Fig. 3), concurrente con la ampliación del canal.

Además, casi todos los DZ que se encontraban en el aspecto mesial de la raíz se movieron hacia la dirección distal después de la preparación, mientras que no se observaron cambios en el DZ ubicado hacia el distal en S1 (Tabla 1). Estos resultados proporcionan información importante sobre el efecto de la preparación del conducto radicular en la ubicación del DZ en los molares mandibulares, lo que podría tener implicaciones para la práctica clínica. Dado que no se realizó un ensanchamiento coronal en este estudio, es probable que la proyección dentinaria que cubre parcialmente los orificios de los conductos mesiobucal y mesiolingual haya causado que los instrumentos rotatorios se desvíen hacia la dirección distal en el tercio coronal, lo que puede explicar estos resultados. Además, este efecto puede haber sido más significativo en este estudio debido al sistema rotatorio utilizado para preparar los conductos radiculares.

No obstante, los instrumentos Hero 642 presentan puntas no cortantes, bordes de corte alternos y una sección transversal triangular, destinados a ayudar al instrumento a navegar por el conducto de manera suave mientras se reduce el riesgo de separación del instrumento o transporte del conducto, tienen un afilado progresivo (no regresivo), lo que significa que el diámetro de la lima aumenta gradualmente desde la punta hasta el mango. Los hallazgos actuales, que demuestran que el DZ se desplazó hacia el aspecto distal del tercio coronal de la raíz mesial durante la preparación, proporcionan información sobre los numerosos informes de perforación por tira en esta área, aunque no se observó perforación en este estudio. Por lo tanto, estos hallazgos apoyan el uso de instrumentos menos cónicos o con un afilado regresivo para la preparación de los conductos mesiales de los molares mandibulares, particularmente en raíces largas. Esta afirmación está en acuerdo con el estudio anatómico de Dwivedi et al., quienes informaron que las raíces mesiales largas son más propensas a la perforación por tira porque son más delgadas y más cóncavas en su aspecto distal que en los molares cortos.

La preparación mecánica de los conductos radiculares es un proceso invasivo que puede resultar en diferentes grados de remoción de dentina, dependiendo de las técnicas e instrumentos utilizados. Esto puede afectar la respuesta biomecánica de los dientes y debilitar su capacidad para soportar cargas oclusales a largo plazo. Aunque actualmente hay evidencia científica limitada sobre este tema, el razonamiento lógico sugiere que reducir la masa de dentina puede comprometer la resistencia del diente para resistir cargas oclusales a largo plazo. Por lo tanto, es necesario encontrar un equilibrio entre remover suficiente tejido para limpiar adecuadamente el conducto radicular mientras se preserva lo suficiente para mantener la resistencia del diente. Estudios previos han cuestionado la necesidad de utilizar instrumentos con un ángulo de 0.06, sugiriendo que instrumentos de menor ángulo pueden ser igual de efectivos para limpiar el conducto radicular; sin embargo, estos estudios se basaron en microscopía electrónica de barrido, que no es un método analítico confiable o reproducible para este propósito. Recientemente, ha habido varios estudios que investigan el impacto de diferentes instrumentos de NiTi en la remoción de dentina y las paredes del canal no tocadas. Usando imágenes de micro-CT, Lima et al. demostraron que los instrumentos de pequeño ángulo (0.03) resultaron en un mayor porcentaje de paredes del canal no tocadas, pero el mismo porcentaje de dentina removida en comparación con sistemas de gran ángulo (0.04v y 0.08v).

De manera similar, Silva et al. no encontraron diferencias en las áreas no preparadas ni reducción en el grosor de la dentina entre los sistemas TruNatomy (tamaño 26/0.04v) y ProTaper Gold (tamaño 25/0.08v) en la ampliación de los conductos radiculares mesiales de los molares mandibulares. Augusto et al. evaluaron el porcentaje de dentina removida de los conductos radiculares mesiales ampliados por instrumentos con diferentes conicidades (0.03 o 0.05) y diámetros de punta (25 o 40) y no encontraron diferencias significativas entre instrumentos de diferentes conicidades.

A pesar de estos hallazgos, las variaciones metodológicas y los puntos de referencia anatómicos de base entre los estudios mencionados podrían justificar las diferencias observadas y, por lo tanto, se requieren más estudios para comprender mejor el impacto del diseño y las dimensiones de los instrumentos de NiTi en el DZ. Además, se requieren estudios similares para evaluar el DZ después de la instrumentación de otros tipos de dientes, incluidos aquellos que presentan 2 conductos en la misma raíz, como los incisivos mandibulares, los premolares mandibulares y la raíz mesiobucal de los molares maxilares.

En la investigación actual, se examinó el impacto del uso de tamaños de instrumentos finales 30/0.04 y 30/0.06 en el grosor, la ubicación y el nivel del DZ durante la ampliación del canal mesial de los primeros molares mandibulares, lo que llevó al rechazo de la hipótesis nula. Como Abou-Rass et al. han destacado la importancia del DZ durante la conformación del canal, se han realizado varios estudios para evaluar la anatomía del DZ y el efecto de diversas técnicas de preparación e instrumentos sobre su grosor. Sin embargo, la mayoría de estos estudios utilizaron métodos destructivos, lo que limitó la credibilidad del experimento, ya que solo se analizaron unas pocas secciones por raíz. Además, las técnicas invasivas son incapaces de obtener secciones radiculares precisas perpendiculares al eje largo del canal, como en el presente estudio (Video Suplementario S1). Al utilizar tecnología de micro-CT de alta resolución y un software dedicado, se pueden superar estas limitaciones. Lee et al. fueron los pioneros en utilizar un algoritmo computacional automatizado y robusto para el análisis y procesamiento de imágenes digitales basado en conjuntos de datos de micro-CT adquiridos de dientes reales para realizar una investigación anatómica exhaustiva de los DZ y zonas de seguridad en las raíces mesiales de los molares mandibulares, lo que fue seguido por De-Deus et al. Esta técnica permite la adquisición de un mapa 3D completo del grosor de la dentina a lo largo de toda la raíz y el análisis de cientos de secciones transversales por raíz, lo que resulta en un experimento menos laborioso y que consume menos tiempo. Sin embargo, el presente estudio está limitado por el uso de dientes almacenados con edad desconocida, lo que puede haber influido en los resultados debido a la presencia de depósitos de tejido duro fisiológicos y patológicos dentro del espacio del canal radicular que pueden haber aumentado el grosor y la dureza general de la dentina. Investigaciones futuras deberían utilizar el mismo enfoque analítico que nuestro estudio para comparar el efecto de diferentes sistemas de preparación sobre el DZ. Además, es importante utilizar dientes de pacientes con edad documentada para tener en cuenta la posible influencia de alteraciones fisiológicas y patológicas en la deposición de dentina dentro del espacio del canal radicular a lo largo de la vida del individuo.

Conclusiones

Basado en los hallazgos de este estudio, fue posible concluir que la preparación mecánica de los canales mesiales en los primeros molares mandibulares utilizando tamaños de instrumentos finales de 30/0.04 y 30/0.06 resultó en una reducción significativa del grosor de la dentina, el desplazamiento del nivel original de la DZ del tercio medio al tercio coronal, y un cambio de la mayor parte de la DZ del aspecto mesial de la raíz a la dirección distal.

Autores: Gustavo De-Deus, Evaldo A. Rodrigues, Jong-Ki Lee, J. Kim, Emmanuel J. N. L. Silva, Felipe G. Belladonna, Marco Simões-Carvalho, Erick M. Souza, Marco A. Versiani

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