Una comparación ex vivo de la determinación de la longitud de trabajo por 3 localizadores de ápice electrónicos

Objetivo. Comparar la precisión de 3 localizadores de ápice electrónicos (EALs) diferentes en el establecimiento de la longitud de trabajo en dientes recién extraídos.

Diseño del estudio. Sesenta dientes (100 canales) fueron sumergidos en un modelo de alginato y medidos electrónicamente con 3 EALs (Dentaport ZX, Raypex 5 y Elements Diagnostic Unit and Apex Locator). La longitud de trabajo real se calculó como 1.0 mm menos que la longitud real del canal. Las mediciones electrónicas se realizaron siguiendo las orientaciones de los fabricantes dentro de ±0.05 mm y ±1.0 mm utilizando un archivo K #15 adjunto al soporte, después de la irrigación del canal con NaOCl al 1%. Los datos fueron analizados con la prueba de Friedman y la prueba de rangos con signo de Wilcoxon, a un nivel de significancia del 5%.

Resultados. Dentro de ±0.5 mm y ±1.0 mm, la precisión fue del 39% y 90% (Dentaport ZX), 31% y 82% (Raypex 5), y 37% y 73% (Elements Diagnostic Unit and Apex Locator), respectivamente, con diferencias estadísticamente significativas entre Elements Diagnostic Unit and Apex Locator y los otros EALs.

Conclusión. Ninguno de los EALs logró una precisión del 100%. Dentro de las limitaciones del presente estudio, la Unidad de Diagnóstico de Elementos y el Localizador de Ápex demostraron ser menos confiables que Dentaport ZX y Raypex 5 en la determinación de la longitud de trabajo real. (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;108:e147-e151)

La determinación del límite apical para la instrumentación y obturación es uno de los pasos más importantes en el tratamiento de conductos radiculares, y ha sido un desafío en endodoncia. Muchos estudios respaldan que realizar el tratamiento de conductos radiculares a una longitud adecuada es un predictor de un resultado exitoso. Durante muchos años, la posición de la punta del instrumento en relación con el ápice radiográfico ha sido la guía para establecer la longitud de trabajo (WL). Sin embargo, dado que la radiografía proporciona una imagen 2-dimensional de una estructura 3-dimensional y el foramen comúnmente no coincide con el ápice, no revela consistentemente el punto final del sistema de conductos radiculares. La idea de definir la WL electrónicamente se introdujo a principios del siglo XX. Desde entonces, el localizador de ápex electrónico (EAL) comenzó a desarrollarse a través de generaciones de diferentes sistemas.

Dentaport ZX (J. Morita, Kioto, Japón), un dispositivo de tercera generación, que calcula simultáneamente la relación de 2 impedancias en el mismo canal utilizando 2 frecuencias diferentes (8 kHz y 0.4 kHz), funciona con el mismo principio que el original Root ZX, que fue probado en varios estudios. El Raypex 5 (VDW, Múnich, Alemania) y la Unidad de Diagnóstico Elements y Localizador de Ápex (SybronEndo, Anaheim, CA, EE. UU.) se dice que son una cuarta generación de localizadores de ápex. Raypex mide la impedancia con las mismas frecuencias que Root ZX II; sin embargo, según el fabricante, la combinación de usar solo 1 frecuencia a la vez y basar las mediciones en los valores de raíz cuadrada media de las señales aumenta su precisión y fiabilidad. La Unidad de Diagnóstico Elements y Localizador de Ápex no procesa la información de impedancia como un algoritmo matemático, sino que compara las mediciones de resistencia y capacitancia con una base de datos para determinar la distancia al foramen mayor, utilizando una forma de onda compuesta de 2 señales (0.5 kHz y 4 kHz). Hasta la fecha, se han realizado pocos estudios para analizar la precisión de Dentaport ZX, Raypex o la Unidad de Diagnóstico Elements y Localizador de Ápex.

Por lo tanto, el propósito de la presente investigación ex vivo fue comparar la precisión de Dentaport ZX, Raypex 5 y Elements Diagnostic Unit y Apex Locator en el establecimiento de la WL en dientes recién extraídos.

Material y métodos

Se seleccionaron sesenta dientes (12 molares inferiores, 10 molares superiores, 4 premolares superiores y 34 de raíz simple), con un total de 100 conductos radiculares, extraídos debido a enfermedad periodontal o razones ortodónticas, con ápices maduros. La idoneidad de los dientes se determinó mediante inspección visual utilizando un microscopio quirúrgico dental (ampliación ×10) y radiografías. Inmediatamente después de la extracción, todos los dientes se mantuvieron en formalina tamponada al 10% durante al menos 48 horas y, antes de la prueba, se colocaron en una solución de hipoclorito de sodio al 5.25% (NaOCl) durante 2 horas para eliminar residuos orgánicos. Los tejidos restantes se eliminaron de las superficies radiculares externas utilizando un instrumento de raspado periodontal. Después, los dientes se numeraron, se enjuagaron con agua del grifo y se decoronaron en la unión cemento-esmalte, proporcionando una superficie plana perpendicular al eje largo de las raíces. Se realizó una preparación de acceso estándar, las porciones coronal y media de los conductos se moldearon utilizando fresas Gates-Glidden #3 y #4 (Dentsply-Maillefer, Ballaigues, Suiza), y el tejido pulpar restante se eliminó con un broche de púas, sin intentar ampliar el conducto. Después de eso, los conductos se irrigaron con 5 mL de NaOCl al 1%, y se confirmó la permeabilidad del foramen apical con un K-file de acero inoxidable #08 (Dentsply-Maillefer, Baillagues, Suiza).

Para establecer la longitud real del conducto radicular, se colocó un K-file de tamaño 10 (Dentsply-Maillefer) en el conducto radicular hasta que la punta del archivo alcanzó el plano del foramen mayor. La posición adecuada se verificó utilizando un estereomicroscopio (Wild Makroskop M420; Heerbrugg, Suiza) a un aumento de ×15. Con la punta del archivo en el foramen apical, se ajustó el tope de silicona a la superficie coronal, se retiró el archivo y se midió la distancia desde el tope hasta la punta del archivo con una regla endodóntica hasta el 0.5 mm más cercano. Las mediciones se repitieron 3 veces por diferentes operadores, y se tomó el promedio de ellas como la longitud real (RL). La longitud de trabajo real (RWL) se estableció 1 mm por debajo de la RL del canal.

Posteriormente, todos los dientes se asignaron aleatoriamente a 3 subgrupos (n = 20) y sus raíces se embebieron hasta la unión cemento-esmalte en alginato recién mezclado (Hydrogum; Zhemarck, Rovigo, Italia). Dentro de las 2 horas posteriores a la preparación del modelo, todos los conductos se midieron, individualmente, con los 3 EAL por 1 operador que no conocía las mediciones preliminares.

Para la medición electrónica, el clip de metal se incrustó en el alginato y se estabilizó con cinta adhesiva transparente. Los conductos radiculares se irrigaron con NaOCl al 1% utilizando una jeringa endodóntica (Punta Navy; Ultradent, South Jordan, UT). La cámara pulpar se secó suavemente con aire, y se utilizaron pellets de algodón estériles para secar la superficie del diente y eliminar el exceso de solución de irrigación, sin intentar secar el canal. Usando el Dentaport ZX, se avanzó un archivo K #15 adjunto al soporte dentro del conducto radicular justo más allá del foramen, como lo indica la barra “APEX” parpadeante y el tono sólido. Luego, el archivo se retiró hasta que se alcanzó una barra parpadeante entre “APEX” y “1”. Usando el Raypex 5, el mismo archivo se avanzó justo más allá del foramen (luz roja), y se retiró hasta que se alcanzaron todas las barras verdes parpadeantes. Usando la Unidad de Diagnóstico Elements y el Localizador de Ápex, el archivo K #15 se avanzó en el canal justo más allá del foramen, como lo indica “0.0” en la pantalla LCD. Luego, el archivo se retiró hasta que la lectura del EAL mostró un “0.5” consistente con el símbolo correspondiente y una señal audible que indica que se había alcanzado la constricción del conducto radicular. Las mediciones se consideraron adecuadas si el instrumento permaneció estable durante al menos 5 segundos.

Cuando el EAL exhibió la lectura especificada, se ajustó el tope de silicona a la superficie coronal, se retiró el archivo y se midió la distancia desde el tope hasta la punta del archivo con una regla endodóntica hasta el 0.5 mm más cercano. Se registró un valor medio de 3 mediciones para cada canal como la longitud de trabajo electrónica (EWL).

Para cada lectura, el error en la medición se calculó como la diferencia absoluta, en milímetros, entre EWL y RWL. Se registraron valores positivos o negativos cuando la punta se detectó más allá o por debajo de la RWL, respectivamente. La precisión se determinó en mediciones estables dentro de ±0.5 mm y ±1.0 mm. Los datos se analizaron utilizando la prueba no paramétrica de Friedman seguida de la prueba de rango con signo de Wilcoxon post hoc a un nivel de significancia del 5%. El análisis se llevó a cabo con el paquete estadístico SPSS versión 15 (SPSS, Chicago, IL, EE. UU.).

Resultados

Los resultados se muestran en Tabla I y Fig. 1. Las mediciones de distancia media al foramen (RL) fueron de 0.72 ± 0.09 mm (Dentaport ZX), —0.69 ± 0.11 mm (Raypex 5) y —1.10 ± 0.15 mm (Unidad de Diagnóstico Elements y Localizador de Ápex), mientras que las distancias medias a la RWL fueron de 0.28 ± 0.09 mm (Dentaport ZX), 0.31 ± 0.11 mm (Raypex 5) y —0.10 ± 0.15 mm (Unidad de Diagnóstico Elements y Localizador de Ápex).

Dentro de una tolerancia de ±0.5 mm o ±1.0 mm, las precisiones fueron del 39% o 90% (Dentaport ZX), 31% o 82% (Raypex 5), y 37% o 73% (Unidad de Diagnóstico Elements y Localizador de Ápex), respectivamente. Las mediciones más allá de RL y en el foramen se realizaron en el 4% y 30% (Dentaport ZX), 10% y 24% (Raypex 5), y 9% y 17% (Unidad de Diagnóstico Elements y Localizador de Ápex) de las muestras, respectivamente (Tabla I). El análisis estadístico mostró diferencias significativas entre la Unidad de Diagnóstico Elements y el Localizador de Ápex y los otros EALs probados (prueba de rangos firmados de Wilcoxon, P < .05). No se observaron diferencias entre Dentaport ZX y Raypex 5, así como en relación con el tipo de diente (P > .05).

Discusión

Los localizadores de ápice electrónicos se han considerado adiciones valiosas al armamento clínico endodóntico, y los resultados de numerosas publicaciones han respaldado esta noción, demostrando que estos dispositivos pueden determinar con precisión la longitud de trabajo en el 75%-96.5% de los conductos radiculares con ápices maduros. Esta discrepancia aparentemente grande puede ser el resultado no solo de diferentes protocolos experimentales, sino también de la dificultad inherente en medir repetidamente las longitudes de los archivos desde un punto de referencia común. Algunos autores midieron desde el foramen apical menor (constricción apical), mientras que otros midieron desde el foramen apical mayor.

La validez de las mediciones realizadas con modelos in vitro (es decir, la medida en que representan la precisión clínica de los EAL) es desconocida. Sin embargo, proporcionan una valiosa visión sobre la función de los EAL y permiten un examen objetivo de una serie de variables que no son prácticas para las pruebas clínicas.

Aunque hoy en día la tecnología relacionada con el ensamblaje de estas nuevas generaciones de EAL que “no se ve afectada por la presencia o ausencia de sangre, otros fluidos, electrolitos, solución salina, agua del grifo o peróxido de hidrógeno” y que tiene calibración automática que “ofrece una precisión y fiabilidad extremas,” prometiendo “sin más rellenos radiculares sobreextendidos o subextendidos,” la mayoría de los investigadores han demostrado que la aplicación de los EAL no resultó en una localización 100% precisa de la constricción apical o foramen mayor. Como se afirmó recientemente, los resultados del presente estudio no pueden respaldar los resultados presentados en otras investigaciones en las que la precisión de los EAL fue >90% dentro de ±0.05 mm. Bernardes et al. encontraron que la tasa de precisión de los localizadores de ápice a exactamente 1 mm por debajo del foramen apical fue del 97.5% para Root ZX y del 95% para Elements Diagnostic Unit y Apex Locator. Plotino et al., comparando las diferencias entre las mediciones obtenidas con 3 EAL en el foramen apical, mostraron que el porcentaje de mediciones dentro de ±0.5 mm fue del 97.37% para Root ZX y del 94.28% para Elements Diagnostic Unit y Apex Locator. Stavrianos et al. compararon la precisión in vivo de Dentaport ZX y Raypex 4 en la localización del foramen apical en 80 dientes de raíz simple con tejido pulpar vital y mostraron que el Dentaport ZX localizó el foramen apical en el 95% de los casos y el Raypex 4 en el 92.5%, sin diferencia estadística significativa.

Esto podría explicarse como resultado de diferentes parámetros de investigación y definiciones de hitos utilizados en diferentes investigaciones. En el presente estudio, considerando el RWL, también se observó que la frecuencia de mediciones más cortas fue siempre mayor en comparación con las más largas (Tabla 1). Estos resultados son parcialmente respaldados por diferentes informes que demostraron que se podían lograr mediciones exactas dentro de ±1.0 mm en el 73%-90% de los casos. Ebrahim et al. mostraron que Dentaport ZX fue capaz de determinar la medición de la longitud del conducto radicular en el 81% y 100% de las ocasiones dentro de ±0.5 y ±1.0 mm, respectivamente. ElAyouti et al. demostraron que la precisión de Root ZX y Raypex 4 fue, respectivamente, del 90% y 74% en localizar el término apical de dientes resecados en el extremo radicular dentro de un nivel de tolerancia de ±1.0 mm. Wrbas et al. compararon la precisión in vivo de Root ZX y Raypex 5 en 20 dientes de raíz única y mostraron que el foramen menor se localizó dentro de ±0.5 mm en el 75% y 80% de los casos con Root ZX y Raypex 5, respectivamente. Tselnik et al. demostraron que la precisión en localizar la constricción menor con Root ZX fue del 75%, 83.3% a ±0.75 mm, y 88.9%, mientras que la precisión de Elements Diagnostic Unit y Apex Locator fue del 75%, 88.9%, y 91.7%, con niveles de tolerancia de ±0.5 mm, ±0.75 mm, y ±1 mm, respectivamente.

Tan pronto como se realizaron las mediciones para cada diente bajo las mismas condiciones, los resultados más notables del presente estudio que se discutirán están relacionados con las lecturas sobreextendidas. Se observó que las mediciones más allá de RL y en el foramen se lograron en el 4% y 30% (Dentaport ZX), 10% y 24% (Raypex 5), y 9% y 17% (Elements Diagnostic Unit y Apex Locator) de las muestras, respectivamente (Tabla I).

De manera similar, algunos autores han informado evidencia de longitud de trabajo sobreestimada utilizando EALs según lo recomendado por los fabricantes. ElAyouti et al., evaluando in vitro la capacidad de Root ZX para evitar la sobreinstrumentación en premolares, observaron que el 7% de las mediciones electrónicas habían pasado el foramen apical. D’Assunção et al., comparando la precisión in vitro del Root ZX II y el Mini Apex Locator mostraron que en el 2.56% de los canales la punta del archivo estaba más allá del foramen. Lucena-Martin et al., probando la precisión in vitro de 3 EALs, mostraron que en el 5% de los canales las mediciones superaron el foramen apical.

Considerando estudios anatómicos anteriores del ápice radicular, estos resultados deben ser considerados seriamente, en condiciones clínicas, en contraste con estudios in vitro, se espera una mayor variación de las mediciones porque las circunstancias favorables para mediciones precisas no están disponibles y, en consecuencia, una longitud de trabajo (WL) sobreestimada y un posible relleno radicular sobreextendido podrían llevar a un mal pronóstico. Estos hallazgos plantean la cuestión de si la WL debe establecerse donde el EAL indica la constricción apical o a cierta distancia coronal de ese punto. Así, para evitar una sobrepreparación, algunos autores han recomendado una retirada del instrumento de aproximadamente 0.5 a 1.0 mm de la medición electrónica.

Conclusión

Ninguno de los dispositivos probados logró una precisión del 100%. Dentro de las limitaciones del estudio, si se permitía un límite de tolerancia de ±0.5 mm o ±1.0 mm, la precisión alcanzada fue, respectivamente, del 39% y 90% (Dentaport ZX), 31% y 82% (Raypex 5), y 37% y 73% (Unidad de Diagnóstico Elements y Localizador de Ápex), con diferencias significativas entre la Unidad de Diagnóstico Elements y el Localizador de Ápex y los otros EALs probados.

Autores: Elizeu Álvaro Pascon, Massimo Marrelli, Orsola Congi, Rosetta Ciancio, Federica Miceli, Marco Aurélio Versiani

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