Evaluación histológica de la efectividad del aumento de la ampliación apical para la limpieza del tercio apical de conductos curvados

Resumen

Objetivo: Evaluar la influencia del tamaño apical en la limpieza del tercio apical de los canales curvados preparados con instrumentos rotatorios.

Metodología: Cuarenta y cuatro canales mesiobucales de dientes molares maxilares fueron instrumentados a diferentes tamaños apicales (30, 0.02; 35, 0.02; 40, 0.02; 45, 0.02) utilizando una técnica de corona hacia abajo. Después de la preparación del canal, los tercios apicales de las raíces fueron sometidos a procesamiento e examen histológico. Las muestras fueron analizadas a 40x de aumento y las imágenes fueron sometidas a análisis morfométrico con una cuadrícula de integración para evaluar el porcentaje de residuos y paredes de conductos radiculares no instrumentadas. La acción de los instrumentos sobre las paredes del conducto radicular fue evaluada en función de la regularidad de la superficie, el cambio abrupto en la continuidad de las paredes del conducto radicular y la eliminación parcial o total de la predentina. Los resultados fueron comparados estadísticamente utilizando un análisis de varianza de una vía con la prueba post hoc de Tukey. Se realizó la correlación de Pearson para identificar posibles correlaciones entre los valores.

Resultados: El porcentaje de dentina de conducto radicular no instrumentada fue mayor cuando se realizó la ampliación apical con instrumentos 30, 0.02 de conicidad (55.64 ± 4.62%) y 35, 0.02 de conicidad (49.03 ± 5.70%) que con instrumentos 40, 0.02 de conicidad (38.08 ± 10.44%) y 45, 0.02 de conicidad (32.65 ± 8.51%) (P < 0.05). Se observaron más residuos cuando se realizó la ampliación apical con instrumentos 30, 0.02 de conicidad (34.62 ± 9.49%) y 35, 0.02 de conicidad (25.33 ± 7.37%) (P < 0.05). Hubo una correlación significativa entre la cantidad de residuos restantes y el perímetro de dentina de conducto radicular no instrumentada (r = 0.9130, P < 0.001).

Conclusión: Ningún tamaño de ampliación apical permitió que las paredes del conducto radicular se prepararan completamente. La limpieza del tercio apical podría preverse por el diámetro del instrumento.

Introducción

El objetivo principal del tratamiento de conducto radicular es eliminar microorganismos del sistema de conductos radiculares para prevenir o curar la periodontitis apical (Baugh & Wallace 2005, Haapasalo et al. 2005). Esto se logra actualmente mediante la conformación mecánica y la limpieza química del sistema de conductos radiculares (Peters 2004, Paqué et al. 2009). Aunque se han logrado muchos avances en endodoncia en las últimas décadas, la preparación del conducto sigue viéndose adversamente influenciada por la anatomía altamente variable del conducto radicular (Peters 2004, Falk & Sedgley 2005).

Según Tan & Messer (2002a,b), la eliminación efectiva del canal depende de la determinación precisa de la longitud de trabajo (WL) más que de una adecuada ampliación apical del canal, ya que puede superar los límites potenciales de la irrigación en el área apical, optimizando la desinfección del conducto radicular (Parris et al. 1994, Yared & Dagher 1994, Siqueira et al. 1997, Albrecht et al. 2004). Por el contrario, se demostró que la eliminación del conducto radicular mejoró con instrumentación progresivamente más grande, aunque ninguna técnica de instrumentación garantizó la eliminación de todos los desechos y bacterias (Yared & Dagher 1994, Coldero et al. 2002, Rollison et al. 2002, Usman et al. 2004, Haapasalo et al. 2005).

En la mayoría de los estudios, la limpieza postoperatoria del conducto radicular se ha evaluado en relación con los desechos y la capa de lodo. En general, no se pudieron encontrar conductos radiculares completamente limpios independientemente de la técnica de instrumentación investigada (Hülsmann et al. 2005). Si bien la mayor parte de los desechos fue eliminada, se encontraron diferentes grados de capa de lodo en todos los conductos radiculares (Lumley et al. 1993, Parris et al. 1994, Siqueira et al. 1997, Peters & Barbakow 2000, Walters et al. 2002, Weiger et al. 2002, Albrecht et al. 2004, Usman et al. 2004, Falk & Sedgley 2005, Gutarts et al. 2005, Khademi et al. 2006, Sasaki et al. 2006, Grande et al. 2007, Zmener et al. 2009). Los desechos pueden definirse como astillas de dentina, restos de tejido y partículas ligeramente adheridas a la pared del conducto radicular (Hülsmann et al. 2005), mientras que la capa de lodo es una película superficial de desechos retenida en la dentina u otras superficies después de la instrumentación con instrumentos rotatorios o limas endodónticas (AAE 2003).

Existen diversas filosofías con respecto al tamaño y forma óptimos de la preparación del conducto radicular; sin embargo, aún persiste cierta controversia sobre si la ampliación apical es necesaria (Yared & Dagher 1994, Coldero et al. 2002, Rollison et al. 2002, Tan & Messer 2002b, Albrecht et al. 2004, Falk & Sedgley 2005, Bartha et al. 2006). Una recomendación común es ampliar el conducto radicular al menos tres tamaños más allá del archivo inicial para que se ajuste (Weine 1972). Esta recomendación es objeto de debate, ya que la determinación del primer archivo que se ajusta no se correlaciona con la verdadera dimensión apical (Wu et al. 2002, Pécora et al. 2005, Vanni et al. 2005), y no está claro si ampliar en 3 tamaños eliminará adecuadamente la dentina de manera circunferencial de las paredes del conducto radicular (Tan & Messer 2002a,b, Usman et al. 2004, Baugh & Wallace 2005, Weiger et al. 2006). Por otro lado, se ha sugerido una mínima ampliación apical para conservar la estructura dental y limitar la extrusión de materiales de obturación (Buchanan 1998).

Se ha demostrado que la limpieza del conducto radicular no siempre se logra fácilmente, especialmente durante la preparación de conductos estrechos y curvados (Parris et al. 1994, Peters 2004, Haapasalo et al. 2005, Hülsmann et al. 2005, Zmener et al. 2009). Además, para asegurar una limpieza apical efectiva, los instrumentos deben estar en contacto con cada parte de la pared del conducto (Peters 2004, Haapasalo et al. 2005, Hülsmann et al. 2005, Paqué et al. 2009). Para abordar este problema complejo, se han propuesto y popularizado varias técnicas de instrumentación y diseños de instrumentos modificados (Peters 2004, Hülsmann et al. 2005).

En la práctica endodóntica moderna, se ha observado un movimiento hacia el uso de instrumentación rotativa impulsada por motor con instrumentos de níquel-titanio (NiTi) (Peters & Barbakow 2000, Barbizam et al. 2002, Coldero et al. 2002, Rollison et al. 2002, Tan & Messer 2002a,b, Weiger et al. 2002, 2006, Peters 2004, Usman et al. 2004, Gutarts et al. 2005, Sasaki et al. 2006, Paqué et al. 2009, Pasternak-Junior et al. 2009, Zmener et al. 2009), porque promueven significativamente menos transporte del conducto que los archivos convencionales, proporcionando preparaciones más centradas y cónicas (Peters 2004, Hülsmann et al. 2005, Versiani et al. 2008, Pasternak-Junior et al. 2009). Sin embargo, estos hallazgos subrayan la limitada eficiencia de los instrumentos endodónticos en la limpieza de la parte apical del conducto radicular y la importancia de la irrigación adicional como crucial para una desinfección suficiente del sistema de conductos (Hülsmann et al. 2005).

El propósito de este estudio fue evaluar la influencia del tamaño de ensanchamiento apical en la limpieza del tercio apical de los conductos radiculares mesiobucales de molares maxilares preparados con el sistema rotatorio Hero 642, a través de una evaluación histológica.

Material y métodos

Después de la aprobación del comité de ética (Protocolo #084/05), se seleccionaron cuarenta y cuatro conductos mesiobucales de dientes molares maxilares humanos recién extraídos con ápices completamente formados que mostraban conductos radiculares patentados y separados, con un ángulo de curvatura que variaba de 20 a 40° y un radio de curvatura de menos de 10 mm, y se almacenaron en agua destilada hasta su uso. La mitad oclusal de cada corona se eliminó con un micromotor de alta velocidad y una fresa de diamante cónica para crear una superficie plana que facilitara el acceso a la cámara pulpar y la medición de la longitud del conducto.

Después de las preparaciones de acceso convencionales, los tercios cervical y medio se ensancharon con instrumentos rotatorios de NiTi de tamaños 25, 0.12 de conicidad, 25, 0.10 de conicidad y 25, 0.08 de conicidad (Micro-Mega, Besançon, Francia) utilizados en serie en una técnica de corona hacia abajo hacia el ápice. El ensanchamiento fue seguido de la irrigación con agua destilada administrada en una jeringa con una aguja NaviTip™ de 30 calibres (Ultradent Products Inc., South Jordan, UT, EE. UU.). La patencia apical se determinó insertando un K-file de tamaño 08 en el conducto radicular hasta que la punta del archivo fuera visible en el foramen apical; la longitud de trabajo se estableció 1.0 mm por debajo de esta medición. Luego, se insertaron pasivamente K-files de acero inoxidable (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza), con un diámetro de punta progresivamente mayor, hasta la longitud de trabajo con un ligero movimiento de 'reloj de cuerda' para medir el diámetro del conducto apical. Se tuvo cuidado de evitar cualquier fuerza durante el dimensionamiento. Solo se incluyeron los conductos en los que la medición final apical permitió colocar un archivo manual de tamaño 20 hasta la longitud de trabajo.

Los canales fueron asignados aleatoriamente a 4 grupos experimentales (n = 10) de acuerdo con la ampliación apical (Tabla 1) y estratificados de tal manera que los promedios de la longitud del conducto radicular y la curvatura estuvieran lo más cerca posible unos de otros. El grupo de control negativo incluyó dos conductos radiculares no instrumentados y no irrigados. En el grupo de control positivo, dos canales no tuvieron preparación mecánica; en su lugar, se realizó irrigación con agua destilada para que las muestras estuvieran expuestas al mismo volumen de irrigante durante el mismo período de tiempo. Para evitar la fractura de instrumentos, cinco canales fueron instrumentados con un conjunto de instrumentos rotatorios de NiTi (Hero 642; Micro-Mega) en la WL, impulsados por un motor de alto par controlado (Endo Plus; Driller, São Paulo, SP, Brasil) configurado a 300 rpm. Durante todos los procedimientos, los dientes fueron envueltos en gasa húmeda y los canales fueron enjuagados con 2 mL de agua destilada entre cada instrumento, administrado en una jeringa con una aguja de 30 calibres colocada 1 mm por debajo de la WL. Además, para lograr un cierto grado de uniformidad y reducir las variables interoperatorias, todos los procedimientos experimentales fueron realizados por el mismo operador.

Después de la preparación del conducto radicular, todos los especímenes se sumergieron en formalina tamponada al 10% durante 48 h. Luego, los dientes se lavaron con agua corriente durante 1 h y se desmineralizaron en ácido tricloroacético al 10% durante 15 días. Las raíces desmineralizadas se cortaron perpendicularmente a su eje largo con un escalpelo a 5 mm del ápice anatómico y se incrustaron en parafina. Se tuvo cuidado de evitar la contaminación durante el proceso de corte. Se cortaron secciones en serie (10 secciones semi-seriadas de cada espécimen) con un grosor de 6 μm, se tiñeron con hematoxilina y eosina (H&E) y se examinaron bajo un microscopio óptico (Eclipse E 600; Nikon, Shinagawaku, Tokio, Japón), acoplado a una computadora, a 40x de aumento. Antes de visualizar las secciones, cualquier identificación en el portaobjetos fue enmascarada y los portaobjetos se aleatorizaron, permitiendo una evaluación ciega que fue realizada por dos observadores entrenados.

Las imágenes se grabaron en un formato de archivo de imagen etiquetado (Adobe Premiere 5.1; Adobe Systems Incorporated, San Jose, EE. UU.) y se evaluaron para el porcentaje de desechos y paredes del conducto radicular no instrumentadas. El porcentaje de desechos se calculó colocando una cuadrícula de integración (Corel Photo Paint 12; Corel Corp., Ottawa, ON, Canadá) sobre las imágenes de la sección transversal para permitir contar los puntos en el conducto radicular que coincidían con áreas limpias o áreas que contenían desechos (Figura 1). El porcentaje de paredes del conducto radicular no instrumentadas se determinó calculando la longitud del contorno del conducto que no fue tocado por los instrumentos en relación con la longitud total del contorno del conducto, utilizando el software Scion Image (Scion Corporation, Frederick, MD, EE. UU.) (Figura 2). La acción de los instrumentos sobre las paredes del conducto radicular se evaluó en función de los siguientes criterios: regularidad de la superficie, cambio abrupto en la continuidad de la pared del conducto radicular y eliminación parcial o total de la predentina. El contorno del conducto radicular preparado se trazó en un color diferente para diferenciarlo del conducto no instrumentado.

Los porcentajes medios de residuos restantes y del perímetro del conducto radicular no instrumentado en el tercio apical, considerando diferentes ampliaciones apicales, se compararon estadísticamente utilizando un ANOVA de una vía con la prueba post hoc de Tukey. Se realizó la correlación de Pearson para determinar las correlaciones entre los valores analizados.

Resultados

Los resultados del análisis de la limpieza del conducto radicular se detallan en la Tabla 2. Todos los grupos experimentales revelaron significativamente menos residuos y paredes del conducto radicular no instrumentadas que los grupos de control negativo y positivo (P < 0.001). El porcentaje de residuos restantes que se observó no fue significativamente diferente cuando se realizó la ampliación apical con instrumentos 40, 0.02 de conicidad (15.82 ± 6.66%) y 45, 0.02 de conicidad (12.78 ± 3.11%) (P > 0.05). Se observaron más residuos cuando se realizó la ampliación apical con instrumentos 30, 0.02 de conicidad (34.62 ± 9.49%) y 35, 0.02 de conicidad (25.33 ± 7.37%) (P < 0.05). El porcentaje de dentina del conducto radicular no instrumentada fue mayor cuando se realizó la ampliación apical con instrumentos 30, 0.02 de conicidad (55.64 ± 4.62%) y 35, 0.02 de conicidad (49.03 ± 5.70%) que con instrumentos 40, 0.02 de conicidad (38.08 ± 10.44%) y 45, 0.02 de conicidad (32.65 ± 8.51%) (P < 0.05). Se observó una correlación altamente significativa entre la cantidad de residuos restantes y el perímetro de la dentina del conducto radicular no instrumentada (r = 0.9130, P < 0.001).

Discusión

Dado que la anatomía del conducto radicular de los molares es variable y generalmente presenta problemas clínicos (Vanni et al. 2005, Bartha et al. 2006, Paqué et al. 2009, Pasternak-Junior et al. 2009), se utilizaron las raíces mesiobucales de los molares maxilares. Se hizo un intento por equilibrar los grupos experimentales con respecto al tipo de diente, la curvatura del conducto radicular y el diámetro del canal más pequeño medido en la región más apical porque estos parámetros parecen tener un impacto en los resultados de la instrumentación (Peters et al. 2003, Peters 2004, Hülsmann et al. 2005, Bartha et al. 2006, Versiani et al. 2008).

Para determinar el diámetro final apropiado necesario para una ampliación apical completa, se ha recomendado el pre-flaring de los tercios coronal y medio antes de determinar el archivo inicial que se ajusta (Wu et al. 2002, Baugh & Wallace 2005, Pécora et al. 2005, Vanni et al. 2005). La medición apical es la medición del diámetro terminal o la forma de un canal después del modelado inicial de corona hacia abajo (AAE 2003) y se ha abogado por la determinación del tamaño de preparación apical (Tan & Messer 2002b, Baugh & Wallace 2005, Falk & Sedgley 2005, Vanni et al. 2005, Bartha et al. 2006, Weiger et al. 2006). Aunque hay desacuerdo entre los especialistas en endodoncia sobre el diámetro apical ideal de la preparación del conducto radicular, hay un acuerdo universal en que el tamaño ideal varía de diente a diente y depende de factores anatómicos, microbiológicos y mecánicos (Peters 2004, Baugh & Wallace 2005).

En este estudio, los conductos radiculares fueron pre-flareados y se utilizaron limas convencionales para el dimensionamiento apical, ya que este procedimiento refleja las condiciones clínicas bajo las cuales se realiza el tratamiento de conductos radiculares (Tan & Messer 2002a, Bartha et al. 2006, Weiger et al. 2006). La ampliación apical mínima se basó en la evidencia de que el tamaño mínimo de instrumentación necesario para la penetración del irrigante en el tercio apical del conducto radicular es una lima de tamaño 30 (Rollison et al. 2002, Usman et al. 2004, Baugh & Wallace 2005, Falk & Sedgley 2005, Haapasalo et al. 2005, Khademi et al. 2006).

La predictibilidad de las técnicas de preparación ha sido influenciada por el diseño y la aleación de los instrumentos; sin embargo, las habilidades táctiles del operador se han considerado más importantes que la técnica en la exhaustividad del desbridamiento del canal (Peters 2004, Gutarts et al. 2005, Hülsmann et al. 2005). Así, en este estudio, las preparaciones de conductos radiculares fueron realizadas por un endodoncista con experiencia en técnicas rotatorias.

La mayoría de los estudios proporcionan un fuerte consenso de que un mayor tamaño de preparación apical no solo permite una irrigación adecuada, sino que también resulta en una mayor reducción de las bacterias restantes y los desechos dentinarios en comparación con tamaños de preparación apical más pequeños (Yared & Dagher 1994, Coldero et al. 2002, Rollison et al. 2002, Falk & Sedgley 2005, Haapasalo et al. 2005). A pesar de que los tamaños de preparación apical más grandes produjeron una mayor reducción de desechos dentinarios en comparación con los tamaños de preparación apical más pequeños, este estudio confirmó investigaciones anteriores que informaron que ni la técnica ni el ensanchamiento apical limpiaron completamente las paredes del conducto radicular (Parris et al. 1994, Wu & Wesselink 1995, Siqueira et al. 1997, Barbizam et al. 2002, Weiger et al. 2002, Usman et al. 2004, Baugh & Wallace 2005, Haapasalo et al. 2005, Sasaki et al. 2006, Zmener et al. 2009).

Parris et al. (1994) informaron que la rotación del archivo final más grande en WL tras la irrigación y el secado de los sistemas de conductos eliminó efectivamente los desechos restantes en las paredes del tercio apical. Siqueira et al. (1997) y Wu & Wesselink (1995) demostraron que aunque se produjo una reducción bacteriana durante el ensanchamiento apical, el desbridamiento completo era imposible. Card et al. (2002) demostraron una reducción significativa de las bacterias restantes cuando las raíces mesiales de los molares mandibulares fueron instrumentadas a tamaño 60. Rollison et al. (2002) mostraron que tamaños de archivo más grandes hasta tamaño 50 produjeron una mayor reducción de las bacterias restantes que aquellos instrumentados con un tamaño 35. Tan & Messer (2002a,b) y Usman et al. (2004) concluyeron que ninguna técnica fue totalmente efectiva en limpiar el espacio del canal apical, pero una instrumentación más grande fue beneficiosa para reducir los desechos en el tercio apical de los canales. Bartha et al. (2006) concluyeron que incluso un amplio ensanchamiento apical no resultó en un corte completo de las paredes del canal. Además, varias investigaciones comparativas de secciones transversales pre y postoperatorias de los conductos radiculares mesiobucales en molares mandibulares curvados resultaron en 3 a 18 de 25 especímenes con más del 25% del diámetro sin preparar tras la preparación con diferentes sistemas rotatorios de NiTi hasta tamaño 45 (Hülsmann et al. 2001, 2003a,b, Versümer et al. 2002, Paqué et al. 2005, Kahlmeier & Hülsmann 2007).

En la región apical, los conductos radiculares tienden a tener una sección transversal más redonda a medida que el diámetro largo de los conductos ovalados disminuye apicalmente (Wu et al. 2000). En la mayoría de los casos, esto puede permitir una ampliación más amplia con instrumentos rotatorios flexibles de NiTi adecuados. En general, la capacidad de los instrumentos de NiTi para lograr mejores puntuaciones de limpieza del conducto que la instrumentación manual se debió principalmente al hecho de que este instrumento podía mantenerse centrado y, por lo tanto, permitir que la mayoría de las superficies de la pared del conducto fueran niveladas (Tan & Messer 2002b, Peters 2004, Hülsmann et al. 2005, Versiani et al. 2008). Además, aunque los instrumentos rotatorios flexibles de NiTi permiten la preparación de conductos radiculares curvados a un diámetro grande, la irrigación y el uso de un vendaje intracanal como el hidróxido de calcio pueden superar estas complejidades anatómicas (Walters et al. 2002, Peters 2004, Baugh & Wallace 2005, Haapasalo et al. 2005, Bartha et al. 2006).

Muchas técnicas de instrumentación rotatoria tienden a producir preparaciones redondas (Peters 2004, Hülsmann et al. 2005, Versiani et al. 2008, Pasternak-Junior et al. 2009) dejando áreas de la pared del conducto sin instrumentar, especialmente en conductos ovalados (Lumley et al. 1993, Wu et al. 2000, Weiger et al. 2002). Inevitablemente, como el conducto no está instrumentado en estas regiones, la capa interna infectada de dentina permanecerá. Sin embargo, desde un punto de vista microbiológico, no hay datos válidos sobre la cantidad de dentina que debería ser removida en casos con infección de la pared del conducto radicular para promover la cicatrización apical o prevenir la formación de una lesión apical (Peters 2004, Usman et al. 2004, Baugh & Wallace 2005, Haapasalo et al. 2005) ya que los restos de pulpa necrótica y las bacterias pueden permanecer incluso en un conducto adecuadamente calibrado (Yared & Dagher 1994, Coldero et al. 2002, Rollison et al. 2002, Falk & Sedgley 2005).

Este estudio no evaluó la capacidad de limpieza de las soluciones de irrigación. No obstante, hay evidencia de que la acción de enjuague de la solución irrigante puede ser más importante durante el proceso de limpieza que la capacidad de la solución irrigante para disolver tejido (Peters & Barbakow 2000).

Según algunos autores, cuando el diámetro apical se mide con un archivo cónico convencional, el tamaño de la preparación apical debe ser al menos 6–8 tamaños de archivo más grande que el primer archivo de unión apical, ya que este primer archivo puede no reflejar el verdadero diámetro apical (Peters & Barbakow 2000, Wu et al. 2002, Usman et al. 2004, Baugh & Wallace 2005, Pécora et al. 2005, Vanni et al. 2005, Bartha et al. 2006, Weiger et al. 2006). Por lo tanto, se deben realizar más estudios sobre la combinación de ensanchamiento apical con diferentes sistemas rotatorios, archivos manuales utilizados de manera circunferencial, irrigación ultrasónica y varias soluciones irrigantes. Esto permitirá establecer protocolos que asocien diferentes instrumentos y soluciones químicas de irrigación que resultarían en una limpieza más efectiva del conducto radicular.

Conclusión

Dentro de las limitaciones de este estudio, se puede concluir que los tamaños de archivo de 40, 0.02 de conicidad y 45, 0.02 de conicidad produjeron una mayor reducción en los restos de debris y en las paredes del conducto radicular no tocadas que aquellos instrumentados con archivos de 30, 0.02 de conicidad y 35, 0.02 de conicidad en el tercio apical de las raíces mesiobucales de los molares maxilares. Sin embargo, ningún tamaño de ensanchamiento apical pudo preparar completamente las paredes del conducto radicular. La correlación de Pearson reveló que la limpieza del tercio apical podría predecirse por el tamaño del instrumento.

Autores: V. J. Fornari, Y. T. C. Silva-Sousa, J. R. Vanni, J. D. Pécora, M. A. Versiani, M. D. Sousa-Neto

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