El Radix Entomolaris y Paramolaris: Un Estudio Micro–Tomográfico Computarizado de los Primeros Molares Mandibulares con 3 Raíces

Resumen

Introducción: Se examinó la morfología de la raíz supernumeraria (radix) en los primeros molares mandibulares mediante escaneo por microtomografía computarizada (mCT).

Métodos: Diecinueve primeros molares mandibulares permanentes con radix fueron escaneados en un dispositivo mCT para evaluar su morfología en relación con la longitud de la raíz, dirección de curvatura de la raíz, ubicación de la radix, foramen apical, canales accesorios y deltas apicales, y distancia entre los orificios de los canales, así como parámetros 2 y 3 dimensionales de los canales (número, área, redondez, diámetro mayor/menor, volumen, área de superficie e índice de modelo de estructura). Los datos cuantitativos fueron analizados mediante un análisis de varianza de una vía y la prueba de Tukey (α = 0.05).

Resultados: La longitud media de las raíces mesial, distal y radix fue de 20.36 ± 1.73 mm, 20.0 ± 1.83 mm, y 18.09 ± 1.68 mm, respectivamente. La radix se localizó distolingualmente (n = 16), mesiolingualmente (n = 1), y distobucalmente (n = 2). En una vista proximal, la mayoría de las raíces radix presentaron una curvatura severa con orientación bucal y un foramen apical desplazado bucalmente. La configuración espacial de los orificios de los canales en el piso de la cámara pulpar fue mayormente en forma trapezoidal. El orificio del canal de la raíz radix estaba generalmente cubierto por una proyección dentinaria. La radix difirió significativamente de las raíces mesial y distal para todos los parámetros 3-dimensionales evaluados (P < .05). El canal de la radix tenía una forma más circular en el tercio apical, y el tamaño medio del diámetro menor 1 mm antes del foramen fue de 0.25 ± 0.10 mm.

Conclusiones: La raíz radix es una variación anatómica importante y desafiante de los primeros molares mandibulares, que generalmente presenta una curvatura severa con una ubicación predominantemente distolingual, y un conducto radicular estrecho con acceso difícil. (J Endod 2014;■:1–6)

El objetivo principal de la terapia endodóntica es obtener una obturación tridimensional (3D) del sistema de conductos radiculares (RCS) después de una secuencia de procedimientos de limpieza, conformación y obturación. Sin embargo, la variación en la anatomía de las raíces y del RCS puede representar una dificultad adicional para el resultado final. El fracaso endodóntico puede estar asociado con la persistencia de la infección debido a un conducto perdido o a la eliminación ineficaz de microorganismos y restos de pulpa necrótica durante la instrumentación quimio-mecánica. Un conocimiento exhaustivo de la anatomía de las raíces y del RCS y sus posibles variaciones es obligatorio para minimizar errores y lograr el éxito endodóntico.

Los primeros molares mandibulares generalmente tienen 2 raíces, 1 mesial y 1 distal, y 3 conductos, pero las variaciones en el número de raíces y la anatomía del RCS no son infrecuentes. Carabelli fue el primero en mencionar la presencia de una tercera raíz supernumeraria como una variación frecuente en este grupo de dientes, ubicada ya sea lingualmente (radix entomolaris) o bucally (radix paramolaris). Los molares mandibulares de tres raíces merecen una atención especial durante el tratamiento endodóntico porque la raíz adicional suele ser más pequeña que las raíces mesial y distal, puede ser separada o estar parcialmente fusionada con las otras raíces, y presenta una curvatura severa en la mayoría de los casos. La ocurrencia de una tercera raíz en el primer molar mandibular está asociada con ciertos grupos étnicos. La literatura informa una incidencia de menos del 5% en poblaciones blancas, africanas y euroasiáticas, mientras que en poblaciones con rasgos mongoloides, como los chinos, esquimales y nativos americanos, esta variación anatómica ocurre con una frecuencia del 5%–40%.

La microtomografía computarizada (mCT) permite la adquisición precisa de datos 3D cuantitativos y cualitativos y ha surgido como una herramienta poderosa para evaluar la anatomía del sistema de conductos radiculares (RCS) en estudios endodónticos experimentales. Un estudio de 3 partes en una población china utilizó imágenes de mCT para examinar la morfología del conducto radicular de molares mandibulares permanentes con 3 raíces en relación con el piso pulpar y el RCS, la curvatura de las raíces y la odontometría, pero ninguno de estos 3 trabajos separados realizó análisis cuantitativos 2-dimensionales (2D) y 3D completos de la morfología del canal al evaluar varios datos morfométricos en la misma muestra de dientes. De hecho, la literatura carece de descripciones detalladas de las variaciones anatómicas y morfológicas de los molares mandibulares de 3 raíces utilizando técnicas tomográficas altamente precisas. Aunque actualmente tales análisis no son prácticos para realizarse en entornos clínicos en la práctica dental de rutina, los estudios de laboratorio que utilizan métodos de imagen 3D de alta calidad, como la imagen de mCT, proporcionan información valiosa sobre la morfología de las raíces y los canales que podría aumentar la seguridad y eficiencia de los procedimientos de preparación del conducto radicular, especialmente en dientes con anatomía peculiar, e incluso apoyar la implementación de nuevos protocolos de tratamiento. En el presente estudio, se utilizó imagen de mCT de alta resolución para examinar la morfología interna y externa de la tercera raíz supernumeraria (radix) en los primeros molares mandibulares.

Materiales y Métodos

Diecinueve molares mandibulares permanentes de 3 raíces fueron seleccionados de un grupo de dientes extraídos pertenecientes a nuestra colección de laboratorio de endodoncia y se almacenaron en viales plásticos individuales que contenían una solución de timol al 0.1%. Se desconocía el sexo, la etnia y la edad de los donantes de los dientes. Después de lavar en agua corriente durante 24 horas, se midió la longitud de las raíces desde el ápice hasta la unión cemento-esmalte con un calibrador digital, y se registró la ubicación de la raíz adicional. Luego, cada diente fue secado, escaneado en un escáner mCT (SkyScan 1174v2; Bruker-microCT, Kontich, Bélgica) a una resolución isotrópica de 22.9 mm, y reconstruido con software dedicado (NRecon v.1.6.3; Bruker-microCT), proporcionando secciones transversales axiales de la estructura interna de las muestras.

Se utilizó el software DataViewer v.1.4.4 (Bruker-microCT) para evaluar la presencia y ubicación de los canales accesorios y el delta apical. Se utilizó el software CTVox v.2.2 y CTVol v.2.4 (Bruker-microCT) para la visualización de modelos 3D y la evaluación cualitativa de la configuración del conducto radicular, la dirección de la curvatura de la raíz desde las vistas proximal y bucal, y la ubicación del foramen apical. Se utilizó el software CTAn v.2.2.1 (Bruker-microCT) para medir la distancia entre los orificios de los conductos en el piso de la cámara pulpar y para el análisis 3D del conducto radicular desde el ápice hasta la unión cemento-esmalte (volumen, área de superficie e índice de modelo de estructura) y análisis 2D de los conductos radiculares a 1, 2 y 3 mm del foramen apical (número, área, redondez, diámetro mayor y diámetro menor). Debido a que la raíz mesial puede presentar un solo conducto o 2 conductos con diferentes istmos, se utilizó una clasificación propuesta por Weller et al para una mejor comprensión de la dispersión de los resultados 2D; un istmo completo tenía una apertura continua entre los 2 conductos radiculares principales, mientras que un istmo parcial se definió como una proyección estrecha de 1 apertura de conducto radicular hacia el segundo en la misma sección de raíz pero sin fusionarse.

El índice del modelo de estructura (SMI) implica una medición de la convexidad de la superficie en una estructura 3D. El SMI se deriva como 6.([S^’.V]/S2), donde S es el área de la superficie del objeto antes de la dilatación y S^’ es el cambio en el área de la superficie causado por la dilatación. V es el volumen inicial del objeto no dilatado. Una placa ideal, un cilindro y una esfera tienen valores de SMI de 0, 3 y 4, respectivamente. La apariencia de la sección transversal, redonda o más en forma de cinta, se expresó como redondez. La redondez de un objeto 2D discreto se define como 4.A/(π.(dmax)²), donde A es el área y dmax es el diámetro mayor. El valor de la redondez varía de 0 a 1, siendo 1 un círculo.

Los datos de la distancia entre los orificios de los canales y los parámetros 2D y 3D se presentaron como medias y desviaciones estándar y se analizaron estadísticamente mediante un análisis de varianza de un solo factor y la prueba post hoc de Tukey con un nivel de significancia del 5% utilizando SPSS v17.0 para Windows (SPSS Inc, Chicago, IL).

Resultados

La longitud media de las raíces mesial, distal y radix fue de 10.03 ± 1.32 mm, 9.97 ± 1.84 mm y 7.65 ± 1.55 mm, respectivamente. El radix se localizó distolingualmente (n = 16), mesiolingualmente (n = 1) y distobucalmente (n = 2).

En cuanto a la anatomía interna, la mayoría de los canales accesorios se encontraron en el tercio apical. Comparando los tercios, se encontraron canales accesorios en el tercio apical en 11 raíces mesiales, 11 raíces distales y 5 raíces radix. En el tercio medio, se encontraron canales accesorios en 2 raíces mesiales y 1 raíz radix. No se encontró ningún canal accesorio en el tercio coronal en ninguna de las raíces. Se observó delta apical en los 3 conductos radiculares de solo 1 espécimen (Fig. 1: 5D). El análisis del modelo 3D reveló que el RCS de estos dientes tenía diferentes morfologías, incluyendo 4 o 3 canales independientes (Fig. 1: 1D y 2D), istmos y deltas apicales (Fig. 1: 3D), canal mesial medio en la raíz mesial (Fig. 1: 4D), y 2 canales mesiales medios unidos en el tercio apical (Fig. 1: 5D).

Las Tablas 1 y 2 muestran la distribución porcentual de la dirección de curvatura de la raíz y la ubicación del foramen apical, respectivamente. Una vista proximal reveló que en la mayoría de los casos la raíz tenía una curvatura con orientación bucal (n = 16, 84.19%). Los forámenes apicales también tendían a estar desplazados bucalmente, mesio-bucalmente y disto-bucalmente. Esta característica también se observó en el análisis cualitativo de los modelos 3D, que mostraron que la mayoría de las raíces de la radix presentaban una curvatura de moderada a severa con el foramen apical acompañando la curva (Fig. 2). Por lo tanto, el orificio del canal de la radix suele estar cubierto por una proyección de dentina de las paredes de la cámara pulpar, lo que dificulta su localización durante la cirugía de acceso (Fig. 1, líneas B y C). Se observó principalmente una configuración espacial trapezoidal de los orificios de los canales en el piso de la cámara pulpar (Fig. 3).

Los datos 3D se presentan en Tabla 3. El canal radix mostró una diferencia estadísticamente significativa con respecto a los canales radiculares mesial y distal para todos los datos morfométricos 3D evaluados (P < .05). Los resultados del SMI mostraron que los canales radix presentaron una geometría más cilíndrica (2.70 ± 0.18) que los canales de las raíces mesial y distal, que exhibieron una geometría más cónica (2.06 ± 1.03 y 2.33 ± 0.52, respectivamente).

Los datos morfométricos en 2D registrados para los canales de cada raíz a 1, 2 y 3 mm del foramen apical se presentan en Tabla 4. El análisis en 2D reveló que el área aumentó gradualmente en la dirección del ápice a la corona en todos los canales radiculares. La forma del canal (redondez) en el canal radicular de la raíz radix presentó valores más altos en comparación con los canales radiculares mesiales y distales en los 3 mm apicales (P < .05), con un valor medio que varió de 0.67 ± 0.15 a 0.76 ± 0.11, lo que sugiere una forma más redondeada de los canales radiculares de la raíz radix. Hubo una diferencia significativa entre los diámetros mayor y menor en los canales de las 3 raíces, pero esta diferencia fue mayor en las raíces mesiales porque presentaron canales más aplanados. En cuanto a los diámetros de los canales radiculares de la raíz radix, el tamaño medio del diámetro menor a 1 mm del foramen fue de 0.25 ± 0.10 mm.

Discusión

La presencia de una tercera raíz en los primeros molares mandibulares tiene implicaciones clínicas en el tratamiento endodóntico. La identificación de esta raíz adicional evita perder un conducto, lo que podría llevar a complicaciones y fracaso del tratamiento.

Aunque Walker y Quackenbush informaron una precisión del 90% en el diagnóstico de molares con 3 raíces utilizando solo radiografías panorámicas, el hecho de que la raíz supernumeraria (separada) se encuentre principalmente en el mismo plano bucolingual de la raíz distobucal puede causar superposiciones en la imagen radiográfica preoperatoria, resultando en inexactitud al revelar esta variación anatómica. Además, una limitación de las imágenes convencionales es comprimir la anatomía 3D en una imagen 2D o sombra. En un intento por superar las desventajas de las radiografías para detectar la presencia de una tercera raíz en los primeros molares mandibulares, es útil tomar exposiciones adicionales cambiando la angulación horizontal del haz de rayos X principal. Esto es particularmente interesante en ciertas poblaciones con rasgos mongoloides en las que la presencia de una tercera raíz se considera una variante morfológica normal. Sin embargo, incluso múltiples radiografías intraorales no garantizan la identificación de todas las variaciones anatómicas relevantes de los dientes.

La tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) es un recurso de imagen útil porque las exposiciones radiográficas en 3D permiten visualizar una nueva dimensión y eliminan superposiciones. La imagenología CBCT proporciona información adicional para el diagnóstico y, por lo tanto, permite una gestión más predecible de condiciones endodónticas complejas en comparación con las radiografías intraorales solas. Sin embargo, se recomienda encarecidamente adherirse al concepto de "tan bajo como razonablemente sea posible" al seleccionar la técnica de imagen radiográfica apropiada para cada situación, lo que significa que cada exposición a la radiación debe estar clínicamente justificada y se deben seguir principios para minimizar la exposición del paciente a la radiación ionizante mientras se maximiza el beneficio diagnóstico. Por lo tanto, aunque la imagenología CBCT muestra con precisión la anatomía dental compleja, no debe usarse de manera rutinaria simplemente para buscar una raíz supernumeraria en los primeros molares mandibulares, dado que la incidencia de esta variación es <5% en varias poblaciones.

La mayoría de los estudios que evalúan los primeros molares mandibulares con 3 raíces utilizaron radiografía periapical como metodología del estudio principalmente para recopilar información sobre la prevalencia de la raíz en diferentes poblaciones, su frecuencia en los sexos y la existencia de simetría bilateral. Sin embargo, no se ha proporcionado información cuantitativa relevante para la planificación del tratamiento endodóntico en dientes con esta variación anatómica.

La imagenología MCT se ha utilizado ampliamente en diferentes grupos dentales para diferentes tipos de análisis de la morfología y anatomía dental interna y externa. En comparación con las técnicas tradicionales de aclaramiento y radiografía, la exploración mCT proporciona un examen más preciso de la configuración del RCS, permitiendo un análisis cualitativo de modelos 3D y un análisis cuantitativo de varios parámetros geométricos. Hasta ahora, este método se ha utilizado para la evaluación de molares mandibulares de primer molar con 3 raíces solo en un estudio de 3 partes.

Se dispone de poca información sobre la longitud media de las raíces radiculares. Chen et al utilizaron el nivel más bajo de la región de la furcación distal como un punto de referencia anatómico para la medición y encontraron valores que oscilan entre 3.59–10.07 mm. En el presente estudio, la raíz se midió desde la unión cemento-esmalte hacia el ápice, alcanzando un tamaño medio de 7.65 ± 1.55 mm. En ambos estudios, la raíz adicional era más pequeña que las raíces mesial y distal, lo cual es un factor clínicamente importante a considerar.

En el presente estudio, el análisis de datos morfológicos 3D (Tabla 3) reveló que el radix era más delgado que las otras raíces, y los datos 2D (Tabla 4) mostraron un diámetro medio del canal apical de 0.25 mm. Estos hallazgos merecen atención en lo que respecta a la preparación biomecánica de estos canales, ya que una desinfección efectiva del RCS requiere la eliminación de 150 a 200 mm de dentina. Por lo tanto, aunque aún no es factible examinar todos los dientes con una raíz radix mediante un método de imagen 3D de alta calidad como la imagen mCT, como un enfoque rutinario en entornos clínicos, la publicación de datos microtomográficos de la morfología del conducto radicular obtenidos en estudios de laboratorio, como el presente, podría aumentar significativamente la seguridad y eficiencia de los procedimientos de preparación del conducto radicular. Los estudios microtomográficos en molares mandibulares extraídos de 3 raíces añaden información valiosa a los endodoncistas clínicos respecto a la descripción de la morfología radicular y la geometría del canal y los posibles cambios que se deben realizar en los procedimientos de conformación para ajustarse al diseño de instrumentos endodónticos disponibles comercialmente. La mayoría de las raíces radix presentan, en una perspectiva proximal, una curvatura severa con orientación bucal que comienza desde el tercio coronal, lo cual ha sido reportado previamente y se puede observar en Figura 2. Por otro lado, los instrumentos endodónticos están hechos de bloques de metal rectos y tienen una tendencia a enderezar el conducto radicular durante la preparación, lo que posiblemente resulta en la rotura del instrumento y errores de procedimiento como escalones, zips, codos, transporte del canal, pérdida de longitud de trabajo y perforaciones radiculares. Estos resultados aberrantes de la conformación del conducto radicular dificultan a los endodoncistas la eliminación de restos de tejido infectado y lograr un sellado adecuado del conducto radicular y, en consecuencia, pueden aumentar el riesgo de fracaso del tratamiento endodóntico.

En la mayoría de los dientes del presente estudio, se observó que el radix estaba en una posición distolingual. La posición del orificio del canal radix refleja directamente en la forma de la cavidad de acceso del primer molar mandibular, por lo que la modificación a una forma trapezoidal que se extiende distolingualmente, como se ve en Figura 3, es esencial para facilitar la localización y el acceso al canal. Las variaciones de la anatomía dental interna, como proyecciones, istmos, ramificaciones y curvaturas, desafían la preparación del conducto radicular y aumentan el riesgo de accidentes. De acuerdo con informes anteriores, también se observó que el orificio del canal radix suele estar cubierto por una proyección de dentina (Fig. 1), lo que hace que su localización sea aún más difícil. Clínicamente, recursos como un microscopio y ultrasonido pueden ser excelentes complementos para la cirugía de acceso, permitiendo una identificación y localización precisa de la raíz supernumeraria. Cuando se localiza el orificio del canal radix, la creación de un acceso en línea recta es de suma importancia porque la mayoría de las raíces radix están severamente curvadas.

En vista de los problemas discutidos anteriormente, conocer las características morfológicas de las raíces radix es importante para guiar la planificación del tratamiento endodóntico quirúrgico y no quirúrgico en dientes con tres raíces y minimizar los riesgos de complicaciones durante la preparación del conducto radicular, haciendo el tratamiento más predecible.

Conclusión

La presencia de una tercera raíz supernumeraria en los primeros molares mandibulares es una variación anatómica importante y desafiante, que el endodoncista debe estar preparado para reconocer. En general, la radix se presenta como una raíz severamente curvada con una ubicación predominantemente distolingual y un conducto radicular delgado con acceso difícil.

Autores: Luis Eduardo Souza-Flamini, Graziela Bianchi Leoni, Jardel Francisco Mazzi Chaves, Marco Aurélio Versiani, Antônio Miranda Cruz-Filho, Jesus Djalma Pécora, Manoel Damiaõ Sousa-Neto

Referencias:

1. Schilder H. Limpieza y conformación del conducto radicular. Dent Clin North Am 1974;18: 269–96.
2. Versiani MA, Pécora JD, Sousa-Neto MD. La anatomía de los caninos mandibulares de dos raíces determinada mediante microtomografía computarizada. Int Endod J 2011;44:682–7.
3. Versiani MA, Pécora JD, Sousa-Neto MD. Análisis de microtomografía computarizada de la morfología del conducto radicular de caninos mandibulares de una sola raíz. Int Endod J 2013;46:800–7.
4. Siqueira JF, Alves FR, Versiani MA, et al. Análisis bacteriológico y microtomográfico correlativo de los canales mesiales de molares mandibulares preparados por sistemas de archivo autoadaptables, Reciproc y Twisted File. J Endod 2013;39:1044–50.
5. Hargreaves KM, Cohen S, eds. Cohen’s Pathways of the Pulp, 10ª ed. St Louis, MO: Elsevier; 2010.
6. Vertucci F. Morfología del conducto radicular y su relación con los procedimientos endodónticos. Endod Topics 2005;10:3–29.
7. Carabelli G. Systematisches Handbuch der Zahnheilkunde, 2ª ed. Viena, Austria: Braumuller y Seidel; 1844:114.
8. De Moor RJ, Deroose CA, Calberson FL. La radix entomolaris en los primeros molares mandibulares: un desafío endodóntico. Int Endod J 2004;37:789–99.
9. Gulabivala K, Aung TH, Alavi A, Ng YL. Morfología de raíces y canales de molares mandibulares birmanos. Int Endod J 2001;34:359–70.
10. Tu MG, Tsai CC, Jou MJ, et al. Prevalencia de molares mandibulares de primer permanente con tres raíces entre individuos taiwaneses. J Endod 2007;33:1163–6.
11. Chen G, Yao H, Tong C. Investigación de la configuración del conducto radicular de los primeros molares mandibulares en una población china de Taiwán. Int Endod J 2009; 42:1044–9.
12. Huang RY, Cheng WC, Chen CJ, et al. Análisis tridimensional de la morfología radicular de los primeros molares mandibulares con raíces distolinguales. Int Endod J 2010; 43:478–84.
13. Versiani MA, Pécora JD, de Sousa-Neto MD. Preparación de conducto radicular plano-oval con instrumento de archivo autoadaptable: un estudio de microtomografía computarizada. J Endod 2011;37:1002–7.
14. Versiani MA, Pécora JD, de Sousa-Neto MD. Morfología de raíces y conductos radiculares de molares maxilares de segundo con cuatro raíces: un estudio de microtomografía computarizada. J Endod 2012;38:977–82.
15. Leoni GB, Versiani M, Pecora J, Sousa-Neto M. Análisis de microtomografía computarizada de la morfología del conducto radicular de incisivos mandibulares. J Endod 2013;39: 1529–33.
16. Gu Y, Lu Q, Wang H, et al. Morfología del conducto radicular de molares mandibulares permanentes de tres raíces–parte I: piso de pulpa y sistema de conducto radicular. J Endod 2010; 36:990–4.
17. Gu Y, Lu Q, Wang P, Ni L. Morfología del conducto radicular de molares mandibulares permanentes de tres raíces: Parte II–medición de las curvaturas del conducto radicular. J Endod 2010;36:1341–6.
18. Gu Y, Zhou P, Ding Y, et al. Morfología del conducto radicular de molares mandibulares permanentes de tres raíces: Parte III–Un análisis odontométrico. J Endod 2011;37: 485–90.
19. Weller RN, Niemczyk SP, Kim S. Incidencia y posición del istmo del canal. Parte 1. Raíz mesiobucal del primer molar maxilar. J Endod 1995;21:380–3.
20. Calberson FL, De Moor RJ, Deroose CA. La radix entomolaris y paramolaris: enfoque clínico en endodoncia. J Endod 2007;33:58–63.
21. Walker RT, Quackenbush LE. Molares permanentes inferiores de primer molar con tres raíces en chinos de Hong Kong. Br Dent J 1985;159:298–9.
22. Abella F, Mercadé M, Duran-Sindreu F, Roig M. Manejo de la curvatura severa de la radix entomolaris: análisis tridimensional con tomografía computarizada de haz cónico. Int Endod J 2011;44:876–85.
23. Yang Y, Zhang LD, Ge JP, Zhu YQ. Prevalencia de molares permanentes de primer molar con tres raíces entre una población china de Shanghái. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2010;110:e98–101.
24. Patel S, Dawood A, Ford TP, Whaites E. Las posibles aplicaciones de la tomografía computarizada de haz cónico en el manejo de problemas endodónticos. Int Endod J 2007;40:818–30.
25. Tu MG, Huang HL, Hsue SS, et al. Detección de molares mandibulares permanentes de tres raíces mediante imágenes de tomografía computarizada de haz cónico en individuos taiwaneses. J Endod 2009;35:503–7.
26. Garg AK, Tewari RK, Agrawal N. Prevalencia de molares mandibulares permanentes de tres raíces entre indios utilizando SCT. Int J Dent 2013; http://dx.doi.org/10.1155/2013/183869 [Epub ahead of print].
27. Wu MK, Barkis D, Roris A, Wesselink PR. ¿Corresponde el primer archivo en unirse al diámetro del canal en la región apical? Int Endod J 2002;35:264–7.
28. Kunert GG, Camargo Fontanella VR, de Moura AA, Barletta FB. Análisis de la transportación radicular apical asociada con instrumentos ProTaper Universal F3 y F4 utilizando radiografía digital de sustracción. J Endod 2010;36:1052–5.
29. Peters OA. Desafíos y conceptos actuales en la preparación de sistemas de conductos radiculares: una revisión. J Endod 2004;30:559–67.
30. Villas-Bôas MH, Bernardineli N, Cavenago BC, et al. Estudio de microtomografía computarizada de la anatomía interna de los canales radiculares mesiales de molares mandibulares. J Endod 2011;37:1682–6.
31. Walia HM, Brantley WA, Gerstein H. Una investigación inicial de las propiedades de flexión y torsión de los archivos de conducto radicular de Nitinol. J Endod 1988;14:346–51.
32. Gu L, Wei X, Ling J, Huang X. Un estudio de microtomografía computarizada de los istmos de canal en la raíz mesial de los primeros molares mandibulares en una población china. J Endod 2009;35:353–6.