Evaluación crítica de algunos aspectos metodológicos del uso de la tecnología micro-CT en el estudio de microfisuras dentinales en endodoncia

Nos gustaría aprovechar esta oportunidad para comentar sobre el artículo recientemente aceptado titulado ‘Comparación de los instrumentos ProTaper, RaCe y Safesider en la inducción de microfisuras dentinales: Un estudio de micro-CT’ (Ceyhanhi et al. 2015). Los autores evaluaron la incidencia de microfisuras dentinales después de la preparación del conducto radicular con tres sistemas de instrumentación utilizando tomografía computarizada de microescaneo (micro-CT). En primer lugar, valdría la pena enfatizar los aspectos positivos de utilizar esta metodología contemporánea no destructiva altamente precisa para mejorar la comprensión general de la relación entre los procedimientos intracanal y el desarrollo de defectos dentinales:

• Permite la evaluación de las muestras antes de los procedimientos experimentales; así, se pueden detectar grietas preexistentes (Fig. 1);
• Es posible la localización espacial tridimensional (3D) de las grietas dentinales con o sin el uso de agentes de contraste;
• La misma muestra se puede evaluar en diferentes etapas del tratamiento de conducto radicular y servir como su propio control;
• La presencia de defectos dentinales se puede correlacionar con otros resultados de la instrumentación mecánica (Fig. 2) (De-Deus et al. 2014, 2015).

No obstante, al igual que con cualquier otro enfoque metodológico, la tecnología de micro-CT también tiene limitaciones:

• Los procedimientos de escaneo y reconstrucción llevan un tiempo considerable;
• La técnica no es adecuada para uso clínico;
• El equipo es caro y;
• La complejidad de los procedimientos técnicos requiere una curva de aprendizaje pronunciada y un conocimiento profundo del software dedicado.

Recientemente, varios autores han planteado preocupaciones importantes sobre el desarrollo de defectos dentinarios debido a la instrumentación rotativa de níquel-titanio impulsada por motor; sin embargo, la literatura revela que hay una falta de consenso sobre la formación de microfisuras después de la preparación del canal con instrumentos rotativos o reciprocantes, con una incidencia reportada de fisuras que varía del 0% al 80%. Esta amplia variación puede explicarse por diferencias en los procedimientos metodológicos, la experiencia del operador y la calidad de salida de la herramienta de observación. Esta última es de relevancia crítica, ya que debe permitir una visualización confiable de los defectos dentinarios y, en consecuencia, tiene un impacto importante en la precisión de los resultados. Al utilizar la tecnología de micro-CT, la calidad de salida de las imágenes adquiridas está directamente relacionada con la alta resolución espacial y temporal del escáner de micro-CT, así como con la adopción de parámetros de entrada adecuados para los procedimientos de escaneo y reconstrucción. Estos factores hacen que el examen confiable de la superficie dentinaria sea un desafío, pero, al final, conducen a la confiabilidad general esperada y requerida del estudio.

Basado en las consideraciones mencionadas anteriormente, nos gustaría señalar algunos aspectos del estudio mencionado que podrían impactar en sus conclusiones:

1. Según los autores, los conductos radiculares ‘fueron instrumentados hasta el tamaño 30 para todos los sistemas’; sin embargo, en el grupo Safesider, se realizó una preparación previa del conducto radicular hasta la longitud de trabajo con limas manuales de tamaño 08 a 35;
2. A pesar del uso de una tecnología 3D, la metodología sorprendentemente siguió el enfoque de seccionamiento convencional. Por ejemplo, se obtuvieron de 700 a 900 cortes de TC [.. .] por raíz”, pero solo se evaluaron 10 secciones en cada espécimen, lo que representa <1.5% de las imágenes adquiridas en total. Una de las ventajas de la imagen de micro-TC sobre el seccionamiento radicular y la observación microscópica es que se pueden analizar cientos de cortes por diente. Por lo tanto, no hay justificación para evaluar solo unos pocos cortes por espécimen cuando toda la raíz fue examinada;
3. El enfoque de los autores tampoco permite la diferenciación entre defectos dentinales genuinos de artefactos o ruido (resultado falso positivo) creados en un solo corte durante la adquisición o reconstrucción de imágenes, lo que solo se puede lograr realizando un análisis secuencial de los cortes de sección transversal a lo largo del eje longitudinal de la raíz (Fig. 2);
4. En el estudio, los ‘ejes largos de las raíces se ajustaron para ser perpendiculares al haz para proporcionar escaneos en las mismas posiciones sagitales’; desafortunadamente, este paso procedural no garantiza que la muestra se coloque exactamente en la misma posición antes y después de la configuración experimental. Esto se representa claramente en la Fig. 3 (Figura 1 en el estudio), en la que las imágenes adquiridas antes y después de la preparación son disímiles en todos los grupos. De hecho, el uso de software dedicado para co-registrar los montones de imágenes con un error promedio menor que un voxel es un paso analítico crucial para permitir un análisis preciso de la misma imagen en el mismo punto de la raíz antes y después de los procedimientos intracanal. Este paso no se siguió en este estudio, lo que aumenta la posibilidad de que se compararan diferentes secciones transversales, llevando a una interpretación errónea;
5. Las imágenes extremadamente ruidosas mostradas en la Fig. 3 (Figura 1 en el estudio) pueden interferir con el proceso de evaluación, obstaculizando una interpretación confiable de la ocurrencia y propagación del daño dentinal, resultando en una subestimación del problema, o la detección de grietas falsas positivas, lo que puede llevar a una sobreestimación del problema. Por ejemplo, a pesar de que las raíces fueron previamente ‘inspeccionadas bajo un estereomicroscopio [...] con 109 aumentos para excluir defectos externos o grietas’; todas las secciones transversales representativas en la Fig. 1 tenían ‘grietas’ en la superficie de la raíz antes de la preparación del canal;
6. Basado en las limitaciones de la profundidad de penetración de los rayos X (salida máxima de 50 kV) y la resolución del detector (1.3 Mp CCD) del escáner de micro-TC utilizado en el estudio, así como el aspecto suave de la superficie dentinal (Fig. 3), se puede inferir que se utilizaron diferentes filtros durante el proceso de reconstrucción, lo que puede llevar a la distorsión de la imagen en algún nivel. Teniendo en cuenta que los parámetros de escaneo y reconstrucción utilizados en el estudio no fueron reportados, la fiabilidad de los resultados y la reproducibilidad del método, los principales principios del método científico, no pueden ser probados por otros grupos de investigación.

Considerando que la mayoría de los lectores del International Endodontic Journal pueden no ser capaces de evaluar críticamente estos factores metodológicos detallados detrás de este nuevo recurso tecnológico utilizado para la evaluación de defectos dentinarios relacionados con procedimientos endodónticos, sería aconsejable considerar los problemas y preocupaciones mencionados anteriormente respecto a este artículo.

Autores: G. De-Deus, F. G. Belladonna, E. J. N. L. Silva, E. M. Souza, M. A. Versiani

Referencias:

1. Ceyhanhi KT, Erdilek N, Tatar I, Celik D (2015) Comparación de los instrumentos ProTaper, RaCe y Safesider en la inducción de microfisuras dentinarias: un estudio de micro-CT. International Endodontic Journal Doi: 10.111 1/iej.12497. [Epub ahead of print].
2. De-Deus G, Silva EJ, Marins J et al. (2014) Falta de relación causal entre microfisuras dentinarias y la preparación del conducto radicular con sistemas de reciprocación. Journal of Endodontics 40, 1447–50.
3. De-Deus G, Belladonna FG, Souza EM et al. (2015) Evaluación microtomográfica computarizada sobre el efecto de los sistemas ProTaper Next y Twisted File Adaptive en las fisuras dentinarias. Journal of Endodontics 41, 1116–9.