Análisis de Micro–tomografía Computarizada de la Morfología del Conducto Radicular de la Raíz Distal del Primer Molar Mandibular

Resumen

Introducción: El objetivo de este estudio fue evaluar los aspectos morfológicos de la anatomía del conducto radicular de la raíz distal de un primer molar mandibular utilizando análisis de tomografía computarizada micro–tomográfica.

Métodos: Se escanearon cien raíces distales de primeros molares mandibulares utilizando un dispositivo de tomografía computarizada micro–tomográfica a una resolución isotrópica de 19.6 mm. Se realizó la distribución de frecuencia porcentual de la configuración morfológica del conducto radicular de acuerdo con el sistema de clasificación de Vertucci. Se analizaron parámetros bidimensionales (área, perímetro, redondez, relación de aspecto y diámetros mayor y menor) y la forma de la sección transversal del conducto radicular en el tercio apical en cada intervalo de 1 mm desde el foramen apical principal en raíces que presentaban configuraciones de tipos I y II de Vertucci (n = 79). Los datos se compararon estadísticamente utilizando las pruebas de Kruskal-Wallis y Dunn con un nivel de significancia establecido en 5%.

Resultados: El setenta y seis por ciento de las raíces distales tenían un solo conducto radicular. Se encontraron dos, tres y cuatro conductos en el 13%, 8% y 3% de la muestra, respectivamente. En 13 especímenes, la configuración del conducto radicular no se ajustó a la clasificación de Vertucci. En general, los valores de los parámetros bidimensionales aumentaron significativamente en el nivel de 3 mm (P < .05). La prevalencia de conductos ovalados fue mayor en el nivel de 1 mm y disminuyó en el nivel de 5 mm en el que los conductos largos ovalados y aplanados fueron más prevalentes.

Conclusiones: Las raíces distales de los primeros molares mandibulares mostraron una alta prevalencia de conductos radiculares únicos. La prevalencia de conductos largos ovalados y aplanados aumentó en dirección coronal. En el 13% de las muestras, se encontraron configuraciones de conductos que no estaban incluidas en el sistema de configuración de Vertucci. (J Endod 2015;■:1–6)

El conocimiento de la anatomía del sistema de conductos radiculares y sus variaciones juega un papel importante en todos los pasos del tratamiento endodóntico. Por lo tanto, el clínico debe ser capaz de comprender completamente la configuración del conducto radicular, con el objetivo de elegir el protocolo de tratamiento más apropiado y, de este modo, aumentar su tasa de éxito.

En general, la morfología del conducto radicular varía considerablemente en forma y secciones transversales en diferentes grupos de dientes. En los dientes posteriores, el primer molar mandibular es reconocido por exhibir una gama compleja y distinta de variaciones en la morfología del sistema de conductos radiculares. Este diente generalmente tiene 2 raíces, pero, ocasionalmente, tiene 3, con 2 o 3 conductos en la raíz mesial y 1, 2 o 3 conductos en la raíz distal. Cuando solo hay 1 conducto distal presente, generalmente tiene forma ovalada bucolingualmente, y se mostró que las áreas de superficie no tratadas eran tan altas como el 59%–79% cuando se utilizaron instrumentos rotatorios para el procedimiento de conformación.

Los sistemas de imágenes de tomografía computarizada micro (micro-CT) se están utilizando actualmente para el estudio ex vivo de la anatomía dental porque pueden proporcionar una descripción cuantitativa y cualitativa detallada de la anatomía externa e interna de los dientes, superando las limitaciones de los métodos anteriores. A pesar de que hay una cantidad considerable de información disponible sobre el efecto de los procedimientos endodónticos en los canales distales de los molares mandibulares, la literatura carece de una descripción detallada de su configuración anatómica utilizando nueva tecnología de imágenes. Así, el objetivo de este estudio fue evaluar los aspectos morfológicos de la anatomía del conducto radicular de las raíces distales de los primeros molares mandibulares utilizando tecnología micro-CT.

Materiales y Métodos

Se seleccionaron cien molares mandibulares de primeros molares con 2 raíces extraídos y con ápices completamente formados, recolectados de una población brasileña, basándose en la apariencia de la morfología de la corona. Se eliminó el tejido blando adherente mediante inmersión en una solución de hipoclorito de sodio al 2.5% durante 30 minutos. Luego, los dientes se lavaron con agua del grifo durante 30 minutos y se almacenaron en una solución de timol al 0.1%. Se desconocía el paciente, el sexo y la edad. Después de la aprobación del comité de ética (protocolo #131-2010), los dientes se montaron en un accesorio personalizado y se escanearon en un dispositivo micro-CT (SkyScan 1174v2; Bruker-microCT, Kontich, Bélgica) utilizando 50 kV, 800 mA, un paso de rotación de 0.8, 360^◦ de rotación y una resolución isotrópica de 19.6 mm. Las imágenes de cada espécimen se reconstruyeron desde el ápice hasta el nivel de la unión cemento-esmalte con un software dedicado (NRecon v.1.6.9, Bruker-microCT), proporcionando secciones transversales axiales de la estructura interna de la muestra.

Análisis Cualitativo

Se reconstruyeron modelos tridimensionales (3D) de la dentina y los conductos radiculares a partir de las imágenes fuente utilizando un umbral de segmentación automática y modelado de superficie con el software CTAn v.1.13 (Bruker-microCT). Se utilizaron los software CTVol v.2.2.1 y Data Viewer v.1.5 (Bruker-microCT) para la visualización y evaluación cualitativa de la configuración del conducto radicular.

Análisis Cuantitativo

Se realizó una evaluación bidimensional (2D) (área, perímetro, redondez, diámetro mayor, diámetro menor y relación de aspecto) del conducto en el tercio apical en cada intervalo de 1 mm desde el foramen apical hasta el nivel de 5 mm con el software CTAn v.1.13. Estos parámetros se midieron solo en las raíces distales que presentaban 1 conducto en el tercio apical (n = 79). El área y el perímetro se calcularon utilizando el algoritmo de Pratt. La apariencia en sección transversal, redonda o más en forma de cinta, se expresó como redondez. La redondez de un objeto 2D discreto se define como 4.A/(p.[dmax]²), donde A es el área y dmax es el diámetro mayor. El valor de redondez varía de 0 a 1, siendo 1 el círculo perfecto. El diámetro mayor se definió como la distancia entre los 2 píxeles más distantes en ese objeto. El diámetro menor se definió como la cuerda más larga a través del objeto que se puede trazar en la dirección ortogonal al diámetro mayor. La relación de aspecto es una medida de forma, y se logra dividiendo el valor del diámetro mayor por el diámetro menor. Un conducto ovalado tiene una relación de aspecto mayor que 1 y menor que 2, un conducto ovalado largo mayor que 2 pero menor que 4, y un conducto aplanado mayor que 4. Los conductos radiculares con relaciones de aspecto menores que 1 se clasificaron como no ovalados. La prevalencia de conductos radiculares ovalados, ovalados largos y aplanados se expresó en porcentajes.

Análisis Estadístico

Debido a que no se pudieron verificar las suposiciones de normalidad (prueba de Shapiro-Wilk, P < .05), los resultados del análisis 2D, descritos como valores medianos y rangos intercuartílicos, se compararon estadísticamente utilizando las pruebas de Kruskal-Wallis y Dunn (software Prisma 5.0; GraphPad Software Inc, La Jolla, CA) con un nivel de significancia establecido en el 5%.

Resultados

Análisis Cualitativo

La Tabla 1 muestra la distribución de frecuencia porcentual de las configuraciones morfológicas del conducto radicular observadas en las raíces distales de los primeros molares mandibulares. El análisis de los modelos 3D del sistema de conductos radiculares mostró que la mayoría de las muestras (76%) tenían un solo conducto radicular (tipo I de Vertucci). Se observaron un total de 2, 3 y 4 conductos en el 13%, 8% y 3% de la muestra, respectivamente. Se observó un solo conducto que salía de la cámara y se dividía en 2 conductos en el ápice (tipo V de Vertucci) y 2 conductos separados que salían de la cámara pero se unían antes del ápice para formar un solo conducto (tipo II de Vertucci) en 7 y 3 especímenes, respectivamente. Solo 1 espécimen mostró 2 conductos distintos desde la cámara pulpar hasta el ápice (tipo IV de Vertucci). En 13 especímenes, se encontraron configuraciones de conductos que no estaban incluidas en el sistema de configuración de Vertucci. La figura 1A–N muestra modelos 3D representativos del sistema de configuración de los conductos distales de los primeros molares mandibulares.

Análisis Cuantitativo

Las mediciones morfométricas se realizaron en 79 especímenes que presentaban un solo canal en el tercio apical y se clasificaron como tipos I de Vertucci (n = 76) y II (n = 3). Los resultados de los análisis 2D del conducto radicular en el tercio apical se detallan en la Tabla 2 y la Figura 2A–E. Los valores de área, perímetro y diámetros mayor y menor disminuyeron significativamente hacia el ápice (P < .05). La forma del conducto radicular no se mantuvo constante de un nivel al siguiente. Los valores medianos de redondez y relación de aspecto indicaron una prevalencia de conductos en forma ovalada en los últimos 2 mm y conductos en forma ovalada larga en los niveles de 3, 4 y 5 mm (Tablas 2 y 3). Se muestran secciones transversales representativas de las anatomías más prevalentes en la Figura 3A y B.

Discusión

En 1984, Vertucci clasificó la anatomía del conducto radicular en 8 configuraciones diferentes después del estudio de 2400 dientes aclarados. Varios estudios sobre las raíces distales de los molares mandibulares intentaron clasificar la morfología del sistema de conductos radiculares utilizando este sistema de configuración. La Tabla 1 resume los principales resultados de estos estudios. En general, las raíces distales de los primeros molares mandibulares mostraron una alta prevalencia de un solo conducto (configuración tipo I de Vertucci), como en el presente estudio. Usando métodos convencionales, se ha informado que la prevalencia de un solo conducto en la raíz distal varía del 50% al 84%. Hasta la fecha, solo 2 estudios evaluaron la anatomía de las raíces distales de los molares mandibulares utilizando tecnología de micro-CT. Según estos autores, se encontraron conductos únicos en el 72% y el 81% de las raíces distales, lo que es similar a los resultados presentes (76%).

Se ha informado que la segunda configuración anatómica más frecuente de la raíz distal es el tipo V de Vertucci, que se describe como un solo canal que sale de la cámara y se divide en 2 canales en el ápice. Las configuraciones tipo II y IV de Vertucci también se informaron como la segunda variación anatómica más prevalente en otros estudios; sin embargo, estas configuraciones se observaron en solo el 3% y el 1% de las muestras, respectivamente, en el presente estudio. Además, aunque la presencia de diferentes configuraciones de conductos radiculares en los canales distales de los molares mandibulares se ha informado raramente, los clínicos deben estar al tanto de estas variaciones anatómicas. En el presente estudio, el 13% de la muestra mostró configuraciones de conductos que no estaban incluidas en el sistema de configuración de Vertucci.

Es notable que la amplia gama de variaciones informadas en la literatura, respecto a la prevalencia de diferentes sistemas de configuración en el mismo grupo de dientes, probablemente puede estar relacionada con la metodología involucrada, como la aclaración, la sección transversal o el sistema de micro-CT; el diferente número de selección de muestras; o diferencias étnicas. Como resultado, el método de micro-CT se ha considerado la herramienta más precisa para la identificación de estructuras anatómicas finas, lo que puede explicar la considerable cantidad de variaciones anatómicas encontradas en este estudio.

Los algoritmos utilizados en la tecnología de micro-CT también se han utilizado para el estudio y la descripción morfométrica del espacio del conducto radicular, permitiendo la medición adicional de parámetros geométricos básicos en 2D, como área, perímetro, redondez y diámetros mayor y menor. Al comparar los resultados en 2D de este estudio con los datos de micro-CT disponibles en otros grupos de dientes, se puede observar que el área en el último milímetro apical del conducto radicular distal (0.18 mm²) fue similar a la de los caninos mandibulares (0.20 mm²) pero mayor que la de los incisivos mandibulares (0.07 mm²). A nivel apical, los valores del diámetro mayor (0.73 mm) fueron encontrados más altos que en los caninos mandibulares (0.59 mm) y en los incisivos mandibulares (0.44 mm), mientras que la redondez fue similar para los incisivos mandibulares (0.54 en el nivel de 1 mm y 0.35 en el nivel de 5 mm). En este estudio, se debe señalar que los valores del diámetro apical mayor fueron más altos que los reportados previamente por Wu et al y Harris et al. Tales diferencias podrían explicarse a través de la diversidad en el tamaño de la muestra y los métodos de evaluación.

La limpieza efectiva del conducto radicular depende de la determinación precisa de la longitud de trabajo y la adecuada ampliación del canal apical, lo que permite una mejor distribución de los irrigantes del conducto radicular en las áreas apicales e isthmus, optimizando el proceso de descontaminación del conducto radicular. Otro tema importante relacionado con los procedimientos de limpieza y conformación es la apariencia geométrica de la sección transversal del conducto radicular. A pesar de la presencia de un solo canal en el 76% de las muestras (tipo I de Vertucci), el porcentaje de canales ovalados y ovalados largos en el tercio apical fue alto (64% y 25%, respectivamente), como lo muestran los valores de la relación de aspecto.

Investigadores anteriores han informado que el porcentaje de áreas de superficie del canal no instrumentadas en las raíces distales de los molares mandibulares después del uso de instrumentos rotatorios osciló entre el 59% y el 79% (11) y el 23% cuando se utilizó el Archivo Autoajustable (ReDent-Nova, Ra’anana, Israel) (20). Estos altos porcentajes de áreas no instrumentadas se asociaron con la sección transversal y la cinemática de los instrumentos rotatorios y/o la presencia de un gran diámetro apical, especialmente en la dirección bucolingual de los canales distales. En esta situación, los recesos en los canales de forma ovalada pueden no estar incluidos en la preparación redondeada creada por la rotación de los instrumentos y, por lo tanto, permanecer sin preparar. Esta información sugiere que una técnica ideal de limpieza y conformación debería centrarse en la ampliación de los canales radiculares distales de los molares mandibulares, principalmente en la dirección bucolingual, preservando la cantidad de dentina restante en la dirección mesiodistal.

Otro punto notable fue la mayor prevalencia de canales aplanados observados en dirección coronal desde el ápice. Como se muestra en la Figura 2, una cantidad significativa de los canales distales mostró un aumento en la relación de aspecto (>4) y una disminución en los valores de redondez, especialmente en los niveles de 4 y 5 mm desde el foramen. Esto sugiere que, en una cantidad considerable de casos, el canal radicular único puede necesitar ser preparado considerando los aspectos bucal y lingual como 2 canales individuales.

A pesar de que los canales radiculares distales de los primeros molares mandibulares no suelen presentar curvaturas abruptas o diámetros apicales más bajos en comparación con la raíz mesial, la complejidad de su sección transversal y la considerable cantidad de variaciones anatómicas muestran que se deben considerar esfuerzos para mejorar la preparación mecánica y la irrigación de los recesos no instrumentados. Aunque el canal principal generalmente se incorpora durante el proceso de conformación, los restos de tejido, los desechos de tejido duro e incluso las bacterias a menudo permanecen sin afectar por el proceso de instrumentación debido a las limitaciones físicas intrínsecas de los instrumentos. Para evitar tales limitaciones y hacer que el tratamiento endodóntico sea más predecible, el uso de magnificación y métodos que permitan la adecuada distribución de los irrigantes del canal radicular y la eliminación de los desechos de tejido duro acumulados es de suma importancia durante el proceso de limpieza y conformación. En resumen, los datos reportados pueden ayudar a los clínicos a comprender las variaciones en la morfología del canal radicular de las raíces distales de los primeros molares mandibulares para superar los problemas asociados con los procedimientos de desinfección.

Conclusiones

Las raíces distales de los primeros molares mandibulares mostraron una alta prevalencia de conductos radiculares únicos. La prevalencia de conductos largos ovalados y aplanados aumentó en dirección coronal. En el 13% de las muestras, se encontraron configuraciones de conductos que no estaban incluidas en el sistema de configuración de Vertucci.

Autores: Carolina Filpo-Perez, Clovis Monteiro Bramante, Marcelo Haas Villas-Boas, Marco Antonio Húngaro Duarte, Marco Aurélio Versiani, Ronald Ordinola-Zapata

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