Microfisuras dentales radiculares: ¿un fenómeno experimental post-extracción?

Agradecemos la oportunidad de comentar sobre la carta de Zaslansky y colegas sobre nuestro estudio recientemente publicado respecto a la inexistencia de microfisuras dentinales en un modelo experimental basado en cadáveres frescos (De-Deus et al. 2019). Nuestras respuestas punto por punto a cada comentario planteado en la carta son las siguientes:

1. ‘El estudio se realizó en cadáveres de adultos jóvenes (edad media 31). Este hecho debería mencionarse explícitamente en el resumen y las conclusiones. Son los dientes más viejos los que típicamente exhiben fisuras y estos son los dientes que a menudo se tratan. Los autores reconocen que la muestra utilizada en su estudio es limitada, pero solo más adelante en la discusión. Claramente, la inclusión de individuos mayores podría cambiar radicalmente los resultados del estudio’.

Identificar las limitaciones de un estudio es un componente esencial de cualquier informe de investigación, ya que informa el diseño e implementación de futuros estudios, brindando así la oportunidad a los investigadores de considerar formas más innovadoras y mejoradas para llevar a cabo nuevos experimentos. Además, la autoidentificación de las limitaciones o deficiencias de un estudio confirma que su posible impacto en los hallazgos fue considerado cuidadosamente. Las pautas para la escritura científica sugieren que las limitaciones de un estudio deben abordarse en la sección de Discusión (Gastel & Day 2017). Como consecuencia de la carta, revisamos los últimos 40 estudios publicados sobre microfisuras dentinales en revistas revisadas por pares y ninguno declaró sus limitaciones en el Resumen y/o Conclusiones como se implica en la carta.

En su carta, Zaslansky y colegas afirmaron que ‘Claramente la inclusión de individuos mayores podría cambiar radicalmente los resultados del estudio’. El uso de la palabra ‘Claramente’ no parece ser apropiado ya que no está respaldado por la mejor evidencia disponible actual sobre este tema. En otras palabras, no hay evidencia clara que sugiera que la edad es un factor crítico para la presencia o creación de nuevas microfisuras en la dentina radicular. Considerando el actual cuerpo de evidencia sobre este complejo tema, no creemos que el uso de los cadáveres de jóvenes adultos socave la conclusión general del estudio.

En resumen, la sección de Discusión en nuestro artículo incluye una referencia al impacto potencial de la edad de los cadáveres; de hecho, el texto dice: Sin embargo, es necesario enfatizar que la muestra utilizada en el estudio actual tiene una limitación, el rango de edad de los cadáveres que fue entre 19 y 44 años (edad media, 31 años). Por lo tanto, el trabajo futuro debería centrarse en evaluar la presencia de defectos dentinarios en cadáveres más viejos. Así, creemos que el tema de la edad de los cadáveres fue abordado directamente y se reconoció como una limitación potencial en una posición adecuada dentro del manuscrito. Además, esperamos que nuestro estudio inspire a otros grupos de investigación experimentados en todo el mundo a planificar y evaluar el estado de la dentina en dientes de cadáveres frescos más viejos a través del método analítico no destructivo de estándar de oro, que es micro-CT.

       2. ‘Los autores se refieren de manera vaga al término “alta resolución”. Sin embargo, el tamaño de píxel utilizado fue de 13 micrones, lo que sugiere que la resolución está en el orden de 25 micrones o peor y que solo se pueden detectar huecos más grandes que esto. En consecuencia, cualquier grieta donde los bordes estén más cerca que esto son invisibles en este estudio. Aunque esta resolución puede ser considerada “alta” por algunos, resoluciones mucho más altas están disponibles hoy en día y probablemente sean necesarias para este propósito (Moinzadeh et al. 2016)’.

Es curioso que Zaslansky y sus colegas hayan reducido el complejo concepto de ‘alta resolución’ a una simple referencia al ‘tamaño de píxel’. Por definición, la herramienta analítica utilizada en este estudio, micro-CT, también se denomina tomografía computarizada de rayos X de alta resolución (Stock 2009). Técnicamente, el término ‘alta resolución’ no está correlacionado directamente con el tamaño de píxel, sino con una combinación de la resolución espacial del dispositivo y la resolución de contraste del objeto (densidad y grosor) y del dispositivo (energía, corriente y tiempo de exposición). La resolución de contraste es una medida de cuán bien se puede distinguir una característica del fondo vecino, mientras que la resolución espacial describe cuán bien se pueden imaginar pequeños detalles o localizar pequeñas características con respecto a un punto de referencia. Por lo tanto, la interacción de la sensibilidad al contraste y la resolución espacial define lo que se puede lograr con una exploración por tomografía computarizada (Stock 2009). Obviamente, dado que la resolución real necesaria para una aplicación particular depende de las características microestructurales de interés y sus formas, hay varios dispositivos en el mercado con diferentes características que buscan cubrir diversas aplicaciones. En nuestro estudio, se utilizó un dispositivo de micro-CT SkyScan 1173. Este equipo alcanza una resolución espacial de 8 lm correspondiente a un tamaño de voxel de aproximadamente 5 9 10^—7 mm cúbicos (Fitri et al. 2016); sin embargo, según el fabricante, la detectabilidad de la resolución espacial 3D de un SkyScan 1173 sigue siendo alta (4–5 lm en alta resolución de contraste).

En resumen, (i) es un concepto erróneo creer que solo el tamaño del píxel determina lo que es identificable en una imagen de salida de un escaneo de micro-CT. En consecuencia, el término 'alta resolución' no se utilizó 'libremente', sino que se aplicó correctamente; (ii) Zaslansky y sus colegas tienen razón al afirmar que escaneamos con 13 micrones, lo que significa que el tamaño del píxel está en el orden de 25 micrones y que solo los defectos más grandes que esto son observables. Sin embargo, desde 2016, los parámetros de resolución utilizados fueron validados por nuestro grupo en términos de su capacidad para detectar microgrietas dentinales en la raíz. Se ha demostrado experimentalmente que todas las microgrietas observables a través de microscopía óptica directa también se observan en imágenes de micro-CT escaneadas con un tamaño de píxel de 14.16 lm (De-Deus et al. 2016) (Fig. 1). Es de notar que uno de los autores de la carta es coautor de una publicación reciente sobre microgrietas dentinales utilizando tecnología de micro-CT en la que el tamaño del píxel fue de 17.18 lm (PradeepKumar et al. 2019).

       3. ‘El resumen afirma que en más de 65000 imágenes transversales de 178 dientes, no se detectaron grietas dentinales. Esto requiere atención al concepto de contraste. Es

       4. ‘Esto se debe a que el micro-CT de laboratorio tiene fuertes limitaciones en el contraste, como se mostró anteriormente (Zaslansky et al. 2011)’.

Zaslansky et al. (2011) utilizaron micro-CT para evaluar las interfaces dentro de las paredes del conducto radicular y los materiales de obturación, lo cual es completamente diferente y técnicamente más desafiante que las microfisuras dentinales, debido a la presencia de materiales densos dentro del espacio del conducto radicular. Incluso utilizando un dispositivo (SkyScan 1072) que permite una mayor resolución espacial (5 lm correspondiente a un tamaño de voxel de aproximadamente 1 x 10^-7 mm cúbico) que el SkyScan 1173 que utilizamos, la calidad de la imagen presentada por los autores (Fig. 2) es claramente inferior a la nuestra y puede ser como consecuencia de los parámetros elegidos para el escaneo y la reconstrucción. Por otro lado, estamos de acuerdo en que la resolución de contraste de los dispositivos de micro-CT es limitada en comparación con la tomografía basada en sincrotrón. Sin embargo, estas limitaciones no pueden considerarse 'fuertes' como afirma Zaslansky y sus colegas, ya que se han extraído datos de grado inesperadamente fino de imágenes de CT a pesar de estas limitaciones (Johns et al. 1993). Ya se sabe que, debido a las limitaciones de resolución inherentes al CT de rayos X, todos los límites de los materiales están borrosos hasta cierto punto, y así, el material en un voxel puede afectar los valores de CT de los voxeles adyacentes (Ketcham & Carlson 2001). Esto se denomina efecto de volumen parcial. Los efectos de volumen parcial fueron utilizados por Johns et al. (1993) para medir tamaños de fisuras en rocas cristalinas hasta una escala que es considerablemente más fina que incluso las dimensiones de los píxeles. Ketcham & Carlson (2001) también demostraron que las fracturas individuales que aparecen en el escaneo (corte de 100 lm) a través de una piedra caliza fracturada tenían anchos que eran significativamente menores (hasta 5 lm) que las dimensiones de los píxeles (42 lm) (ver fig. 6 en su estudio). Por lo tanto, la metodología propuesta y utilizada por nuestro grupo está científicamente fundamentada y también validada en otros campos de la ciencia para evaluar un fenómeno con dimensiones y características similares a las microfisuras de la dentina radicular.

       5. ‘La conclusión abstracta es engañosa: “Este modelo cadavérico in situ reveló la falta de microgrietas dentinales preexistentes en dientes no tratados endodónticamente. Por lo tanto, el hallazgo de microgrietas dentinales observadas en imágenes transversales anteriores de dientes extraídos almacenados es insostenible y no válido”. El hecho de que los autores no encontraran grietas en su muestra no es equivalente a la afirmación de que los resultados anteriores son “no válidos”. Esto parece ser un “argumentum ad ignorantiam”: la ausencia de evidencia no es evidencia de ausencia’.

No estamos de acuerdo en que haya ‘ausencia de evidencia’ para concluir que las inferencias de los estudios de seccionamiento radicular sobre microgrietas dentinales radiculares son insostenibles y no válidas. En el marco de este tema, el fenómeno de las microgrietas con el método de seccionamiento radicular se ajusta a los pensamientos evocados por H. L. Mencken (1917): ‘Para cada problema complejo hay una respuesta que es simple, clara y invariablemente incorrecta’. De hecho, una regla general en ciencia dicta que cuanto más complejo y sofisticado es el (método de investigación), mejor es su fiabilidad. Nuestro grupo ha publicado varios estudios tanto sobre dientes extraídos almacenados como sobre dientes de cadáveres utilizando evaluación micro-CT no destructiva, y todos ellos transmiten la misma conclusión: no se indujeron nuevas microgrietas por la instrumentación del conducto radicular o el llenado del conducto (De-Deus et al. 2014, 2015, 2016, 2017a,b, Zuolo et al. 2017). Además, hay otros estudios que utilizan micro-CT que confirman que las microgrietas dentinales radiculares no están relacionadas con la conformación mecánica del canal (Bayram et al. 2017a,b, Oliveira et al. 2017, Rödig et al. 2019, Uğur Aydın et al. 2019). Tomados en conjunto, estos resultados reproducibles de micro-CT contrastan en gran medida con los resultados de estudios de seccionamiento transversales anteriores y, por lo tanto, proporcionan una fuerte evidencia para respaldar la lógica de nuestra conclusión. Además, el razonamiento lógico dicta que el resultado principal de ambas metodologías (micro-CT vs. seccionamiento radicular) no puede coexistir y ser aceptado por la comunidad científica; una metodología hace que la otra sea naturalmente inválida. Dado que el micro-CT es una herramienta analítica confiable y experimentalmente sólida, ampliamente utilizada y aceptada en varios campos, es necesario discutir y enfatizar las limitaciones de los diseños de investigación destructivos y simplistas utilizados para estudiar un fenómeno multifacético y complejo como las microgrietas dentinales radiculares. Sin embargo, la carga de demostrar la efectividad de los métodos transversales no recae sobre nuestros hombros. Zaslansky y sus colegas parecen estar argumentando que los resultados de los estudios de seccionamiento radicular son de alguna manera válidos, lo que da la impresión de un argumento de ‘reductio ad absurdum’ por parte de ellos implicando: ‘Aceptar el resultado del micro-CT no permite refutar los resultados transversales’. Sin embargo, con esta afirmación, Zaslansky y sus colegas olvidan que ambos métodos no pueden coexistir ya que ambos no pueden ser válidos científicamente.

       6. ‘Los autores concluyen además que “se debe asumir que las microfisuras observadas en dientes extraídos almacenados sometidos a tratamientos de conducto radicular son un resultado del proceso de extracción...” lo cual no está respaldado por sus propios resultados. Si bien los dientes pueden agrietarse o fracturarse durante la extracción, este no es necesariamente el caso, como lo demuestran estos autores donde los dientes escaneados tanto en hueso como después de la extracción no mostraron fisuras’.

Primero, es importante enfatizar que la expresión que utilizamos, ‘se debe asumir’, fue adoptada para confirmar que nuestras conclusiones son una extrapolación de lo que se observó experimentalmente. Además, esta suposición se planteó previamente en un estudio que Zaslansky y colegas utilizaron para respaldar algunos de los argumentos en su carta (Arias et al. 2014). Finalmente, seleccionar una parte de una oración e ignorar el resto puede llevar a una mala interpretación de toda la oración y del significado que intentaba transmitir. La oración completa dice ‘Mientras tanto, hasta que se demuestre lo contrario, se debe asumir que las microfisuras dentinales observadas en dientes extraídos almacenados sometidos a procedimientos de conducto radicular son de hecho un resultado del proceso de extracción y/o de las condiciones de almacenamiento post-extracción’.

       7. ‘Si bien estamos de acuerdo con los autores en que las condiciones de almacenamiento post-extracción deben ser consideradas cuidadosamente, es poco realista esperar que toda la investigación endodóntica futura sobre este tema se realice en cadáveres frescos, especialmente cuando se consideran todos los aspectos burocráticos y éticos’

Nos alegra que Zaslansky y sus colegas estén de acuerdo en que pasos experimentales que consumen tiempo y son desafiantes, como las condiciones de almacenamiento post-extracción, deben ser considerados cuidadosamente. Es importante subrayar que creemos firmemente que el uso de cadáveres frescos debe ser considerado como una posibilidad real para futuras investigaciones en varios aspectos de la Endodoncia. Uno de los problemas críticos en el estudio de las microfisuras dentinales radiculares fue creado por el uso y la confianza en un modelo experimental excesivamente simplista. Es justo decir que métodos complejos y más sofisticados son una consecuencia natural de la evolución científica y de una investigación traslacional de mejor calidad. Por lo tanto, es oportuno citar el Editorial titulado ‘Mejorando el diseño, ejecución, reporte y traducción clínica de estudios basados en laboratorio en Endodoncia’ publicado recientemente en el IEJ por Nagendrababu et al. (2019): ‘Nuestro deber profesional de investigación es dejar de ignorar el mal diseño, la ejecución defectuosa, el reporte impreciso y la traducción clínica poco clara que los estudios basados en laboratorio tienen con la práctica clínica endodóntica’. Dicho esto, esperamos que el modelo experimental desarrollado en nuestro estudio, junto con el carácter provocador de los resultados, fomente el uso de muestreo de mejor calidad [por ejemplo, dientes aún dentro de bloques óseos de cadáveres frescos], al menos por los grupos de investigación más experimentados y consolidados a nivel mundial. Esto se espera en un área biomédica en crecimiento como la Endodoncia y está demostrado por varios estudios que utilizan cadáveres ya publicados en el campo.

       8. ‘De hecho, la evidencia sugiere que los cadáveres de individuos mayores exhiben un gran número de microfisuras preoperatorias (Arias et al. 2014)’.

No estamos de acuerdo en que la evidencia sugiera que los cadáveres de individuos mayores tienen un mayor número de microfisuras preoperatorias. En el estudio de Arias et al. (2014), citado por Zaslansky y colegas, se contaron microfisuras preoperatorias después de la sección de raíces y se observaron bajo microscopía óptica directa, un método destructivo con trampas que llevaron a conclusiones erróneas, como se demostró experimentalmente por Stringheta et al. (2017). Es de notar que Arias et al. (2014) fue un estudio piloto con solo seis dientes que se centró en el desafío de utilizar cadáveres para lograr un mejor modelo experimental, lo que nos animó a utilizar especímenes de mejor calidad y un modelo experimental refinado. Como se comentó anteriormente, la limitación respecto a la edad promedio de los cadáveres utilizados en nuestro estudio se abordó claramente en la sección de Discusión de nuestro manuscrito.

       9. ‘Considerando la información mostrada en su propio artículo, proponemos que el resumen debería reflejar la incertidumbre en los datos para no engañar al lector no informado’.

Nuestras conclusiones no se basaron ‘solo’ en los resultados de nuestro artículo, sino en los datos robustos sobre este tema reportados en numerosos artículos publicados en los últimos 6 años por nuestro grupo (De-Deus et al. 2014, 2015, 2016, 2017a,b, Zuolo et al. 2017). La sección de Discusión consideró y examinó en profundidad todos los diversos problemas que podrían haber impactado en los resultados, proporcionando al llamado ‘lector no informado’ toda la información relevante en esta parte del artículo. Curiosamente, los hallazgos de nuestro estudio fueron validados recientemente por la publicación de PradeepKumar et al. (2019), en la que colaboró uno de los autores de esta carta.

Nos gustaría terminar nuestra respuesta enfocándonos en lo que realmente importa: la interacción entre el uso de muestreo de primera calidad (cadáveres frescos) y una herramienta analítica de estándar de oro (micro-CT) en un modelo experimental complejo pero también cercano a lo ideal para evaluar el estado de la dentina. Creemos que es oportuno trasladar la carga de la prueba sobre este tema. La carga de la prueba generalmente ocurre cuando se asume que un fenómeno es verdadero porque aún no se ha demostrado que sea falso. Hasta ahora, los resultados de un método cercano a lo ideal no han identificado microfisuras dentinales; además, no hay prueba de la existencia de microfisuras dentinales radiculares en el entorno clínico. En otras palabras, hasta ahora, las microfisuras dentinales radiculares son un fenómeno solo y exclusivamente observable bajo condiciones experimentales de laboratorio, lo que cuestiona su existencia en la vida real. Por lo tanto, deseamos trasladar la carga de la prueba y sugerir la necesidad de prestar atención fundamental a la ocurrencia clínica aún no probada de microfisuras dentinales radiculares.

Mientras tanto, reiteramos que tal fenómeno observado en dientes extraídos almacenados debe referirse como microgrietas dentinales radiculares experimentales.

Autores: G. De-Deus, D. M. Cavalcante, F. G. Belladonna, J. Carvalhal, E. M. Souza, R. T. Lopes, M. A. Versiani, E. J. N. L. Silva, P. M. H. Dummer

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