Ruta de Deslizamiento con Instrumento de Búsqueda de Trayectoria de Movimiento Recíproco: Rendimiento y Tasa de Fractura

Resumen

Introducción: Este estudio evaluó el número de canales mesiales y distales de molares mandibulares en los que el instrumento reciprocante R-Pilot alcanzó la longitud de trabajo (LW) durante el procedimiento de macro desvío. También se evaluaron las tasas de fractura y deformación. Métodos: Se exploraron ciento cincuenta y seis conductos radiculares de 52 dientes hasta la longitud del foramen apical. Luego, se posicionó el instrumento R-Pilot en el orificio del canal y se activó. El instrumento se movió utilizando un movimiento de picoteo y una ligera presión apical. Este procedimiento se repitió en un intento de alcanzar la LW. El tipo de fractura y/o deformación del instrumento se evaluó mediante microscopía electrónica de barrido, mientras que las raíces con instrumentos fracturados se escanearon a través de tomografía computarizada micro. Se registró y comparó estadísticamente la distribución de frecuencia porcentual de fracturas, deformaciones y conductos radiculares en los que el R-Pilot alcanzó la LW utilizando la prueba χ² de Pearson con α = 5%. Resultados: Los instrumentos R-Pilot alcanzaron la LW en 139 conductos radiculares (89.10%), y la prueba χ² mostró una diferencia significativa entre las frecuencias observadas y las frecuencias esperadas (χ² = 95.41, P = .000). Las frecuencias observadas de fracturas (2.56%) y deformaciones (1.92%) también fueron significativamente menores que las esperadas (fractura: χ² = 140.41, P = .000; deformación: χ² = 144.23, P = .000). Las fracturas ocurrieron principalmente en las partes apical y curvas de los conductos radiculares. Conclusiones: El R-Pilot alcanzó la LW en el 89.10% de los conductos radiculares de molares mandibulares con tasas de fractura y deformación del 2.56% y 1.92%, respectivamente. (J Endod 2020;■:1–5.)

El camino de deslizamiento se ha definido como un procedimiento clínico para expandir o crear un túnel suave desde la porción coronal del conducto radicular hasta su término fisiológico antes de su ampliación final, con el objetivo de controlar el estrés torsional y reducir las probabilidades de fractura de los instrumentos de níquel-titanio (NiTi). Los pasos esenciales que preceden al camino de deslizamiento se han denominado "micro camino de deslizamiento" y comprenden tanto la exploración del conducto como la permeabilidad apical (es decir, la ubicación de la salida del foramen principal); generalmente se realizan con pequeñas limas manuales de acero inoxidable precurvadas y movimientos suaves de reloj. Sin embargo, estos procedimientos preliminares pueden ser desafiantes y llevar mucho tiempo en las clínicas, especialmente al tratar con conductos radiculares curvados y/o calcificados. Después de que el micro camino de deslizamiento se ha completado con éxito, el conducto ya explorado aún necesita ser ampliado, un procedimiento denominado "macro camino de deslizamiento". Esto se realiza utilizando limas manuales o instrumentos de NiTi mecánicamente diseñados; estos últimos son preferidos una vez que se ha asociado con una reducción del dolor postoperatorio y de brotes, así como una mejor conservación de la anatomía original del conducto. Por otro lado, debido a que el conducto sigue siendo estrecho, se ha informado que el uso de instrumentos rotatorios de NiTi de pequeñas dimensiones, los llamados "buscadores de caminos", es más susceptible a fracturas y poco predecible en términos de eficacia clínica y seguridad. Con el objetivo de superar estas desventajas, se han propuesto varios enfoques que incluyen cambios en su aleación de NiTi, diseño y, más recientemente, la cinemática del movimiento.

El movimiento recíproco ha planteado nuevas perspectivas para la preparación activada mecánicamente porque reduce el tiempo de trabajo, la fatiga cíclica y el estrés torsional de los instrumentos en comparación con la rotación continua. Recientemente, se lanzó el instrumento R-Pilot (VDW GmbH, Múnich, Alemania) para la preparación de la trayectoria de deslizamiento macro en movimiento recíproco. R-Pilot está hecho de aleación M-Wire NiTi con un cono de 0.04, sección transversal en forma de S y una punta no cortante con un diámetro de 0.125 mm. Aunque sus propiedades mecánicas han sido evaluadas en estudios previos, su rendimiento para alcanzar la longitud de trabajo (WL) aún se desconoce. Por lo tanto, el presente estudio tuvo como objetivo evaluar las tasas de fractura y deformación, así como el número de conductos radiculares en los que el instrumento R-Pilot pudo alcanzar la WL de los conductos mesiales y distales de los molares mandibulares durante el procedimiento de trayectoria de deslizamiento macro.

Las hipótesis de trabajo de este estudio eran que los instrumentos R-Pilot alcanzan la WL en una alta frecuencia de casos y tienen bajas tasas de fractura/deformación.

Materiales y métodos

Estimación del tamaño de la muestra

Sobre la base de un estudio con un diseño experimental similar, se determinó que el tamaño del efecto para utilizar el movimiento recíproco para alcanzar el WL era de 0.296. Por lo tanto, utilizando la familia χ² y la prueba de bondad de ajuste (G*Power 3.1 para Macintosh; Heinrich Heine, Universität Düsseldorf, Du€sseldorf, Alemania) con parámetros adicionales de error tipo alfa de 0.05 y potencia beta de 0.95, se indicó un tamaño mínimo de muestra de 149 conductos radiculares.

Selección de especímenes

Después de la aprobación de este proyecto por el Comité de Ética local (número de protocolo 2.985.618), se seleccionaron aleatoriamente un total de 100 molares mandibulares de primera y segunda, extraídos por razones no relacionadas con este estudio, de un grupo de dientes, radiografiados en direcciones mesial y distal utilizando un sensor digital (sistema radiográfico digital Schick CDR; Dentsply Sirona, Charlotte, NC), y almacenados en una solución de timol al 0.5% a 5^◦C. Se excluyeron los dientes con ápice abierto, reabsorciones o fracturas radiculares. Los criterios de inclusión consistieron en molares mandibulares con raíces moderadamente curvadas (10^◦– 20^◦), 2 conductos radiculares mesiales independientes, desde su nivel de orificio hasta su terminación apical, y 1 o 2 conductos independientes en la raíz distal. Posteriormente, se seleccionaron 52 molares mandibulares con 156 conductos radiculares.

Preparación del Camino de Deslizamiento

Después de la preparación de acceso convencional, cada diente fue montado en un aparato específico (IM Brasil, São Paulo, SP, Brasil) que simula el alvéolo y permite la conexión del clip de labio metálico de un localizador de ápice electrónico (EAL), de acuerdo con un estudio previo. Como recomienda el fabricante, antes del uso del instrumento R-Pilot, se realizó una exploración del conducto radicular (micro camino de deslizamiento) con un archivo manual de tamaño 25 mm .08 (C-Pilot; VDW GmbH) conectado a un EAL (Root ZX; J Morita USA Inc, Irvine, CA) aplicando presión suave a moderada y movimientos de vigilancia cuidadosa a lo largo del conducto radicular hasta que la pantalla del EAL mostrara la marca de lectura “0.0”. El WL se estableció como este punto de referencia.

Antes del procedimiento del macro camino de deslizamiento, todos los instrumentos R-Pilot seleccionados fueron inspeccionados a través de un microscopio operativo con una magnificación de X16 para excluir instrumentos con defectos críticos o distorsiones, y ninguno fue excluido. El instrumento R-Pilot fue montado en un contraángulo (Sirona, Bensheim, Alemania) alimentado por un motor eléctrico (VDW Gold; VDW GmbH), y el soporte del archivo del EAL fue sujetado a la parte no activa de la hoja. Después de eso, el R-Pilot fue posicionado al nivel del orificio con el mismo ángulo de inserción del archivo de exploración hasta que se sintió resistencia y se activó en movimiento recíproco (“modo RECIPROC ALL”). El instrumento se movió en dirección apical utilizando 3 movimientos de picoteo hacia adentro y hacia afuera de aproximadamente 3 mm de amplitud con una ligera presión apical, después de lo cual fue retirado del canal, limpiado con gasa humedecida con alcohol e inspeccionado en busca de fracturas o deformaciones. Luego, el conducto radicular fue irrigado con 2 mL de hipoclorito de sodio al 2.5%. Este procedimiento se repitió 3 veces en un intento de alcanzar el WL. Después de eso, si el instrumento no alcanzó el WL, se detuvo este procedimiento.

Se registraron los números de fracturas, deformaciones y conductos radiculares en los que el instrumento R-Pilot alcanzó la WL. El tipo de fractura y/o deformación se determinó a aumentos de X200 a X2000 a través de un microscopio electrónico de barrido (SEM) (JEOL JSM 6510 LV; JEOL, Tokio, Japón) después de que los instrumentos fueron limpiados ultrasonicamente. Además, las raíces con un instrumento fracturado se escanearon en un dispositivo de microtomografía computarizada (micro-CT) (SkyScan 1173; Bruker microCT, Kontich, Bélgica) operado a 80 kV y 100 mA, con una resolución isotrópica de 12.82 mm, rotación de 360^◦ alrededor del eje vertical y un paso de rotación de 0.4^◦ para verificar las posibles razones de la fractura (Fig. 1). Un especialista en endodoncia con 5 años de experiencia clínica realizó todos los procedimientos, y cada instrumento se utilizó en solo 1 diente y se desechó.

Análisis Estadístico

Se registraron y compararon estadísticamente las distribuciones de frecuencia porcentual (%) de los especímenes en los que el instrumento R-Pilot alcanzó y no alcanzó la WL utilizando la prueba χ² de Pearson. El error tipo alfa y el χ² crítico se establecieron en 0.05 y 3.84, respectivamente, como se indica en el cálculo de potencia de la muestra.

Resultados

En general, los instrumentos R-Pilot alcanzaron la WL en 139 conductos radiculares (89.10%). La prueba c² mostró que las frecuencias observadas en las que el R-Pilot alcanzó la WL eran significativamente diferentes de las frecuencias esperadas (χ² = 95.41, P = .000). Durante el experimento, se observó fractura en 4 instrumentos (2.56%) y se clasificaron como mixtos (n = 3) y torsionales (n = 1) (Fig. 1), mientras que 3 instrumentos (1.92%) mostraron deformación de la hoja (Fig. 2). El análisis de chi-cuadrado demostró que las frecuencias observadas de fractura y deformación también eran significativamente más bajas que las esperadas (fractura: χ² = 140.41, P = .000; deformación: χ² = 144.23, P = .000). La Figura 1 muestra modelos tridimensionales (3D) adquiridos mediante escaneo micro-CT de las 4 raíces que representan los instrumentos fracturados ubicados principalmente en la parte apical de la raíz, con tamaños que oscilan entre 0.67–0.85 mm.

Discusión

Los instrumentos R-Pilot alcanzaron el WL en 139 de 156 conductos radiculares mesiales y distales (89.10%) de molares mandibulares, con un bajo porcentaje de frecuencia de fractura y deformación. Así, se confirmaron las hipótesis de trabajo de este estudio. Los resultados presentes son algo interesantes, particularmente cuando se comparan con la capacidad de los instrumentos de búsqueda guiados por rotación para alcanzar el foramen apical (38.30%–68.30%). Los hallazgos presentes pueden explicarse por 3 razones principales:

1. la cinemática recíproca asimétrica que mantiene la progresión apical del instrumento mientras reduce el estrés torsional,
2. el diseño del instrumento, con un diámetro de punta pequeño (0.125 mm) y un conicidad constante (0.04 mm), que minimiza su contacto con las paredes dentinales, y
3. la sección transversal en forma de S, que proporciona una eficiencia de corte efectiva.

Durante la preparación de la ruta de deslizamiento mayor, el instrumento de búsqueda de ruta está expuesto a un estrés mecánico y puede fracturarse por fatiga torsional o cíclica. Debido a que los instrumentos de búsqueda de ruta son más flexibles por sus dimensiones más pequeñas, la fatiga cíclica parece ser menos relevante que el estrés torsional como causa de la fractura del instrumento. En el presente estudio, se observaron tasas de fractura (2.56%) y deformación (1.92%) muy bajas, y el enfoque de imagen correlativa utilizado permitió una comprensión cualitativa de las razones de la falla del instrumento. Los instrumentos fracturados fueron evaluados bajo análisis SEM, y las 4 raíces con fragmentos de R-Pilot fueron escaneadas en un dispositivo de micro-CT. El análisis SEM demostró tipos de fractura mixtos en 3 instrumentos y falla torsional en otro instrumento (Fig. 1), mientras que el análisis de los modelos 3D mostró que 2 de las raíces tenían conductos radiculares relativamente rectos pero estrechos, y la fractura ocurrió en el tercio medio (n = 1) y apical (n = 1), mientras que los otros instrumentos se fracturaron en la curvatura del canal apical (Fig. 1). Se puede suponer que la incidencia de un solo tipo de fractura torsional sería como consecuencia del movimiento recíproco, que evitó de manera eficiente el fenómeno de bloqueo de conicidad que a menudo ocurre bajo rotación continua. Por otro lado, las fracturas mixtas estaban posiblemente relacionadas con el operador. Avanzar este tipo de instrumento hacia el ápice es algo difícil, y no es inusual que un operador aumente la presión sobre él, causando su flexión debido a su baja conicidad y pequeño núcleo. Tomados en conjunto, el aumento de la flexión, el bloqueo de la punta y la curvatura apical fueron posiblemente la causa de las fracturas mixtas.

La evaluación de la frecuencia porcentual con la que los instrumentos de búsqueda alcanzaron la WL sin rotura ni distorsión parece ser el mejor método para clasificar su rendimiento y seguridad. En este sentido, la metodología aplicada a este estudio se ajusta muy bien a este propósito. También es importante destacar que en el estudio de la frecuencia de un evento dado en una población, no se requiere necesariamente un grupo de control. Por ejemplo, en el presente estudio, un procedimiento estadístico χ² certifica adecuadamente la significancia de las frecuencias observadas. Así, la naturaleza del presente estudio no fue comparativa, y no se necesitó un grupo de referencia porque el propósito principal se limitó a observar el rendimiento de los instrumentos R-Pilot, el primer buscador recíproco lanzado al mercado. Este punto puede considerarse como una limitación de este estudio, pero el gran tamaño de la muestra requerido para obtener un perfil de rendimiento confiable de un instrumento dado puede ser tomado en consideración. Por lo tanto, se necesitan más estudios utilizando el método propuesto para evaluar el rendimiento de los nuevos instrumentos de búsqueda de acción recíproca.

Conclusiones

Bajo las condiciones del presente estudio, se puede concluir que los instrumentos R-Pilot alcanzaron la WL en el 89.10% de los canales mesiales y distales previamente explorados de molares mandibulares, con tasas de fractura y deformación del 2.56% y 1.92%, respectivamente.

Autores: Gustavo De-Deus, Milla Lessa Cardoso, Marco Simões-Carvalho, Emmanuel J. N. L. Silva, Felipe Gonçalves Belladonna, Daniele Moreira Cavalcante, Diogo da Silva Oliveira, Erick Miranda Souza, Ricardo Tadeu Lopes, Marco Aurélio Versiani

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