Consideraciones metodológicas sobre pruebas de empuje en Endodoncia

Nos gustaría aprovechar esta oportunidad para comentar sobre la Carta al Editor que cubrió varios temas relacionados con el uso de pruebas de empuje en la investigación endodóntica (Moinzadeh et al. 2014). En primer lugar, debemos enfatizar que estamos de acuerdo con la conclusión al final de la Carta, que es: ‘Los estudios de laboratorio deben ser evaluados críticamente desde un punto de vista metodológico, y se deben hacer esfuerzos para mejorar los modelos ex vivo actuales’, ya que también creemos que son necesarios intentos para mejorar los métodos experimentales de empuje en Endodoncia. Sin embargo, deseamos abordar los principales aspectos metodológicos planteados por los autores para mejorar las pruebas de empuje, con el fin de evitar conceptos erróneos que puedan convertirse en comunes en futuras investigaciones en esta área.

1. La fricción deslizante, en lugar de la verdadera resistencia de unión, contribuye en gran medida a la resistencia a la dislocación

Esta afirmación ha sido generalmente aceptada en la literatura y estamos de acuerdo con los autores sobre este punto. Sin embargo, desde una perspectiva de ciencia de materiales, una clara concepción errónea es pensar que las pruebas de expulsión en Endodoncia son un resultado fiable para medir la verdadera adhesión de los materiales de obturación a las paredes del conducto radicular, o incluso como ‘un posible marcador sustituto para los resultados endodónticos’. Se sabe que la adhesión es un proceso complejo y es poco probable que ocurra de manera efectiva dentro del espacio del conducto radicular. En consecuencia, sería más importante (i) entender cómo diferentes materiales de obturación son propensos a resistir fuerzas de dislocación que podrían afectar los materiales dentro del conducto radicular y (ii) poder clasificar de manera fiable la calidad de los materiales y técnicas de obturación. En resumen, los estudios de expulsión deben considerarse simplemente como pruebas ‘de banco’ ordinarias que no deben ser intensivas en mano de obra. Se debe utilizar una prueba de laboratorio cercana a lo ideal como un cribado preliminar, donde los problemas financieros, éticos y prácticos no pueden limitar su aplicación. Por lo tanto, estas pruebas no pueden relacionarse con los verdaderos ‘resultados endodónticos’ ni tener ‘significado clínico’.

       2. La geometría del conducto radicular en la sección delgada debe ser divergente en la dirección hacia adelante de la carga aplicada para reducir la contribución del deslizamiento por fricción a la resistencia a la dislocación

De hecho, esta no es una propuesta nueva y ya se ha utilizado en varios estudios. Como señalaron Moinzadeh y colegas, el efecto de Poisson puede aumentar la retención de materiales debido a su deformación transversal inducida por las fuerzas de empuje. Así, al utilizar cavidades de lados paralelos, el efecto de Poisson puede aumentar la fricción de deslizamiento real e interferir con los resultados finales. Sin embargo, debe enfatizarse que una buena estandarización de la cavidad es sin duda de mayor importancia que la configuración de la cavidad en sí. Esta estandarización es difícil de crear al utilizar conductos radiculares reales preparados con instrumentos/burs actualmente disponibles para la preparación del conducto radicular, como se discute a continuación. De hecho, nuestra preocupación por la creación de una línea base anatómica confiable (condiciones anatómicas bien estandarizadas) es realmente más relevante ya que mejorará la validez interna de las evaluaciones comparativas. También es importante señalar que el impacto real del efecto de Poisson en los resultados de las pruebas de empuje al utilizar especímenes de 1 mm de grosor sigue siendo desconocido para probar materiales de obturación radicular con dos interfaces (material de núcleo y sellador).

       3. Al probar diferentes materiales, se deben evitar o al menos reportar las diferencias en el módulo de elasticidad

Desde un punto de vista teórico, esta es una medida razonable que mejorará la calidad general de la investigación, pero nuevamente no es nueva (Chen et al. 2013). Se desconoce (y puede que sea poco probable) que el módulo de elasticidad de un sellador utilizado en un volumen/espesor tan pequeño, cuando se combina con un material de núcleo, afecte significativamente el resultado de la prueba de empuje; sin embargo, lo ideal sería evaluar experimentalmente el papel real del módulo de elasticidad de los materiales de obturación radicular en los resultados finales de empuje.

       4. Las muestras de empuje deben ser cortadas después de la aplicación y el fraguado del material probado, para que los resultados demuestren una influencia realista del factor C.

Actualmente, la influencia negativa del factor C en la resistencia a la dislocación de los materiales de obturación radicular está casi siempre restringida a selladores a base de resina metacrilato. Al considerar la clase de selladores de conductos radiculares de estándar de oro, como los selladores a base de resina epoxi como AH Plus (De Trey Dentsply, Konstanz, Alemania), el factor C tiene solo un efecto negligible en el resultado general de la prueba (Kim et al. 2010). Por lo tanto, también es razonable suponer que propiedades fisicoquímicas distintas al módulo de elasticidad, como el cambio dimensional y el grado de polimerización, también están involucradas en el rendimiento del sellador dentro del espacio del conducto radicular cuando se somete a la prueba de empuje. Es importante señalar, sin embargo, que las obturaciones radiculares consisten en un material de núcleo más un sellador; por lo tanto, hay al menos dos interfaces que pueden ser 'empujadas' fuera del espacio del conducto, y esto podría crear una fuente sistemática de error. Por lo tanto, los estudios que se centraron únicamente en las propiedades del sellador, han llenado el espacio del conducto solo con el sellador para lograr un mejor control sobre el modo de falla. De esta manera, se evita el sesgo relacionado con la clasificación del modo de falla, ya que todas las fallas en este modelo tendrán una naturaleza indudablemente adhesiva, lo que también refleja verdaderamente la resistencia de unión entre el sellador y la dentina (Neelakantan et al. 2011).

       5. La preparación y el uso de cavidades artificiales en regiones de dentina que no corresponden a la región del conducto radicular preparado

Desde el punto de vista de la ciencia de materiales, la creación de cavidades artificiales de dentina tiene varias ventajas que los autores no tomaron en consideración. A primera vista y como lo indican Moinzadeh y colegas, la reproducción de la situación clínica se considera una ventaja importante al usar las paredes de dentina intracanal de dientes humanos extraídos en pruebas de empuje. Sin embargo, la considerable variación en la morfología del conducto radicular hace que la estandarización anatómica sea un desafío y, por lo tanto, crear grupos experimentales y de control equilibrados es una tarea difícil (Hülsmann et al. 2005). Considerando que los conductos tienen formas de sección transversal disímiles en diferentes niveles de la raíz a lo largo del mismo diente, la selección de muestras basada únicamente en el uso de dientes de raíz simple resulta en una mala estandarización y significa que el modelo experimental se desvincula más de una condición sólida para la comparabilidad experimental. Por lo tanto, una de las principales limitaciones de las pruebas de empuje es la dificultad de crear una línea base confiable, ya que la anatomía intrincada y la morfología variable del sustrato (dentina) son factores confusos (De-Deus 2012). También vale la pena mencionar que la presencia de zonas que contienen calcosférulas a lo largo de la pared del conducto puede aumentar la retención del sellador en las áreas no instrumentadas del conducto radicular, lo que también podría tener una influencia aleatoria sobre los ensayos de empuje (Huffman et al. 2009). Además, los estudios de empuje que utilizan dientes naturales tienen otros posibles factores confusos, como la edad del diente, el tiempo de almacenamiento, la cantidad y distribución de dentina esclerótica, la microdureza de la dentina y el módulo de elasticidad, que deben tenerse en cuenta para algunas de las diferencias en los resultados entre estudios. En resumen, el uso de grupos experimentales aleatorios de pequeño tamaño de dientes con conductos llenos no puede superar los importantes efectos de las variaciones biológicas-químicas-físicas intrínsecas de la dentina radicular y la forma del conducto. Cuando se utilizan dientes humanos extraídos para este tipo de evaluación, el potencial de variaciones es fuerte y puede explicar las grandes desviaciones estándar reportadas en relación con los valores medios encontrados en algunos estudios. Así, las diferencias en la fricción deslizante o el módulo elástico del material que se consideran relevantes por los autores son algo menos relevantes si el sustrato base no está bien estandarizado. Por otro lado, el uso de especímenes de prueba geométricamente bien estandarizados (espacios de conducto artificiales) es un intento de superar las diferencias anatómicas individuales de los espacios de conducto naturales, que generalmente hacen que los resultados de las pruebas de empuje sean imposibles de comparar. El empleo de espacios de conducto artificiales permite la creación de grupos experimentales equilibrados y también condiciones intracanal de limpieza y conformación similares, lo que es casi imposible de obtener cuando se utilizan grupos experimentales aleatorios de pequeño tamaño de dientes con conductos llenos.

       6. Las superficies de prueba deben prepararse de acuerdo con los procedimientos correspondientes a los protocolos endodónticos

Esta recomendación generalmente se basa en la justificación filosófica prevalente en el campo científico de la endodoncia, que sostiene que los estudios de laboratorio deben seguir las condiciones de tratamiento clínico de la vida real para ser considerados válidos. Sin embargo, ser ‘habitual’ no significa necesariamente ser ‘correcto’ desde una perspectiva científica. En realidad, traducir los resultados de los estudios de laboratorio al entorno clínico no siempre es simple o incluso posible. La comprensión científica confiable de un tratamiento clínico, material o técnica debe comenzar en algún lugar. Por lo tanto, una prerrogativa bien conocida del enfoque basado en la evidencia es que el ‘punto de partida’ científico debe ser siempre los estudios de laboratorio, ya que son capaces de crear una comprensión básica que es rápida y segura, tiene un costo mínimo y supera muchas preocupaciones éticas. Además, los estudios de laboratorio pueden diseñarse de manera que controlen las variables de confusión y, por lo tanto, aíslen de manera confiable la variable de interés. La consecuencia es que los resultados de estudios de laboratorio metodológicamente sólidos pueden ser confiables, comparables y reproducibles. Los estudios de laboratorio tienen la ventaja de utilizar diseños experimentales que pueden maximizar su validez interna, y este debería ser el enfoque de las mejoras sugeridas para los modelos experimentales de empuje en Endodoncia. Así, no es necesario preparar superficies de prueba de acuerdo con procedimientos clínicos, ya que el propósito principal se limita a crear muestras estandarizadas del sustrato de dentina, que es difícil de crear utilizando procedimientos correspondientes a protocolos endodónticos de la vida real. En otras palabras, no es posible lograr ‘una conformación correcta’ y ‘el acondicionamiento de las paredes de la cavidad’ utilizando instrumentos endodónticos clínicos estándar, lo que generalmente resulta en resultados finales impredecibles debido a la configuración anatómica variable de los conductos radiculares.

Siguiendo la misma lógica, los resultados de push-out obtenidos utilizando cortes delgados convencionales de dientes naturales tampoco pueden ser ‘extrapolados a lo que ocurre dentro de un canal entero’. Es importante tener en cuenta que un modelo de push-out ideal solo puede clasificar los materiales/técnicas de obturación, en lugar de ser pautas para la toma de decisiones clínicas. Así, las reglas y principios estándar para ‘pruebas de banco’ convencionales deberían guiar el diseño de investigación de modelos experimentales de push-out con fines endodónticos para crear condiciones fiables y comparables y lograr resultados reproducibles. Por lo tanto, es importante destacar que la conclusión ‘la prueba de push-out es una prueba valiosa’ no está respaldada por la lógica de la carta presentada por Moinzadeh y sus colaboradores ni por ninguna investigación experimental hasta ahora. Más bien, puede ser una elección prudente y más sabia tener en cuenta que las pruebas de push-out pueden contribuir a la comprensión de las propiedades de materiales de obturación específicos y su relación con la dentina radicular, pero nada más que eso.

Autores: G. De-Deus, E. Souza, M. Versiani

Referencias:

1. Chen WP, Chen YY, Huang SH, Lin CP (2013) Limitaciones de la prueba de empuje en la medición de la resistencia de unión. Journal of Endodontics 39, 283–7.
2. De-Deus G (2012) Investigación que importa – estudios sobre el llenado de conductos radiculares y fugas. International Endodontic Journal 45, 1063–4.
3. Huffman BP, Mai S, Pinna L, Weller RN, Primus CM, Gutmann JL (2009) Resistencia a la dislocación del sellador ProRoot Endo, un sellador de conductos radiculares a base de silicato de calcio, de la dentina radicular. International Endodontic Journal 42, 34–46.
4. Hülsmann M, Peters OA, Dummer PMH (2005) Preparación mecánica de conductos radiculares: objetivos de conformación, técnicas y medios. Endodontic Topics 10, 30–76.
5. Kim YK, Grandini S, Ames JM et al. (2010) Revisión crítica sobre selladores de conductos radiculares a base de resina metacrilato. Journal of Endodontics 36, 383–99.
6. Moinzadeh AT, Jongsma L, Wesselink PR (2014) Consideraciones sobre el uso de la prueba de “empuje” en la investigación endodóntica. International Endodontic Journal doi: 10.1111/ iej.12416. [Epub ahead of print].
7. Neelakantan P, Subbarao C, Subbarao CV, De-Deus G, Zehnder M (2011) El impacto del acondicionamiento de la dentina radicular en la capacidad de sellado y la resistencia de unión por empuje de un sellador de conductos radiculares de resina epoxi. International Endodontic Journal 44, 491–8.