Una comparación de dos técnicas para la eliminación de hidróxido de calcio de los conductos radiculares

Resumen

Objetivo: Comparar la capacidad de dos regímenes de irrigación para eliminar hidróxido de calcio (CH) mezclado con diferentes vehículos de las paredes del conducto radicular.

Metodología: Los conductos radiculares de 92 dientes incisivos bovinos recién extraídos fueron preparados con una técnica de retroceso y asignados aleatoriamente a dos grupos experimentales (n = 40), mientras que los dientes restantes (n = 12) sirvieron como controles positivos y negativos. En cada grupo experimental, diez dientes fueron asignados a cada preparación de CH: G1 – polvo de CH; G2 – CH + solución salina; G3 – CH + polietilenglicol (PEG); G4 – CH + PEG + paramonoclorofenol camforado (CPMC). El control negativo no recibió colocación de CH, y el control positivo recibió el vendaje intracanal, pero no se realizó ninguna eliminación posterior. Después de 7 días, el CH fue recuperado utilizando irrigación manual o ultrasonido pasivo (PUI). Las raíces fueron ranuradas longitudinalmente y divididas en mitades. Se adquirieron imágenes de cada mitad del canal mediante una cámara digital, y se calculó el porcentaje de área de superficie cubierta por CH en relación con el área de superficie de cada tercio del canal. Los resultados fueron analizados estadísticamente con anova con post hoc prueba de Tukey con la hipótesis nula establecida en 5%.

Resultados: Se encontraron restos de medicamento en todos los grupos experimentales. El grupo de control positivo tuvo una cobertura completa de las paredes del canal con CH en contraste con el control negativo (P < 0.001). Considerando los tercios cervical y medio, el porcentaje de retención de CH en G1 fue significativamente menor utilizando PUI (26.6% y 32.2%, respectivamente) que la técnica manual (38.7% y 46.1%, respectivamente) (P < 0.05). No se observaron diferencias significativas entre G2, G3 y G4 en todos los tercios y los grupos experimentales en el tercio apical (P > 0.05).

Conclusiones: Ni la inyección con jeringa ni los métodos PUI fueron eficientes en la eliminación de los medicamentos de conducto radicular entre citas. Se encontraron restos de medicamento en todos los grupos experimentales independientemente del vehículo utilizado.

Introducción

La reducción o eliminación de bacterias y sus subproductos del sistema de conducto radicular es uno de los objetivos del tratamiento de conducto radicular (Byström & Sundqvist 1981). Aunque los procedimientos de instrumentación han mejorado considerablemente a lo largo de los años, ninguna de las técnicas existentes puede limpiar completamente el sistema de conducto radicular (Hülsmann et al. 2005). Por lo tanto, se requiere un medicamento intracanal con una profunda actividad antibacteriana contra la mayoría de las cepas bacterianas identificadas en infecciones de conducto radicular (Siqueira & Lopes 1999, Lee et al. 2009). Entre ellos, el hidróxido de calcio (CH) mezclado con un vehículo apropiado, y dejado en el conducto radicular durante varios días o semanas, ha sido ampliamente aceptado en la terapia endodóntica (Fava & Saunders 1999, Lee et al. 2009). El vehículo es responsable de la velocidad de disociación del CH en iones hidroxilo y calcio que afectarán las propiedades físicas y químicas del material (Siqueira & Lopes 1999).

Se ha informado que el CH residual en las paredes del conducto radicular influye en la resistencia de unión de la dentina (Windley et al. 2003, Erdemir et al. 2004) y en la penetración de los selladores en los túbulos dentinarios (Çalt & Serper 1999), comprometiendo notablemente la calidad del sellado proporcionado por el relleno radicular (Kim & Kim 2002). Los restos también podrían reaccionar químicamente con el sellador, reduciendo su flujo y tiempo de trabajo (Hosoya et al. 2004). Por lo tanto, la eliminación del vendaje de CH antes del relleno radicular se vuelve obligatoria (Nandini et al. 2006).

La eliminación del CH se ha investigado utilizando una variedad de productos y técnicas (Lambrianidis et al. 1999, 2006, Kenee et al. 2006, Nandini et al. 2006, Van der Sluis et al. 2007b, Salgado et al. 2009). El método más frecuentemente descrito es la instrumentación del conducto radicular utilizando un archivo apical maestro (MAF) y una irrigación copiosa (Lambrianidis et al. 1999, 2006). Sin embargo, las irregularidades del canal pueden ser inaccesibles para los procedimientos de irrigación convencionales, y el CH puede permanecer en estas extensiones (Van der Sluis et al. 2007b). La irrigación ultrasónica pasiva (PUI) es más efectiva en la eliminación de restos de dentina de las paredes del conducto radicular que la entrega del irrigante con jeringa (Lee et al. 2004, Plotino et al. 2007). Sin embargo, muy pocos estudios se han realizado para evaluar su eficiencia en la eliminación de CH de las paredes del conducto radicular (Kenee et al. 2006, Nandini et al. 2006, Naaman et al. 2007, Van der Sluis et al. 2007b). Hasta la fecha, no se ha realizado ningún estudio para analizar la eliminación de CH mezclado con paramonoclorofenol camforado y/o polietilenglicol utilizando PUI. Por lo tanto, el propósito de este estudio ex vivo fue comparar la capacidad de dos regímenes de irrigante para eliminar CH mezclado con diferentes vehículos de las paredes del conducto radicular.

Material y métodos

Se utilizaron noventa y dos dientes incisivos mandibulares bovinos recién extraídos. Tras la extracción, los dientes se almacenaron durante 2 días en hipoclorito de sodio al 5.25% (NaOCl), a temperatura ambiente, para eliminar los desechos orgánicos. Posteriormente, se escalparon con instrumentos ultrasónicos, se lavaron con agua destilada y se sumergieron en una solución de formalina al 10% hasta su uso. Para estandarizar la longitud de los especímenes, cada raíz se seccionó a 18 mm del ápice, utilizando un microtomo con un cuchillo de diamante (Isomet 11-1180 Eow Speed Saw; Buehler, Evanston, IE, EE. UU.). La porción coronal del canal se amplió con fresas Gates Glidden números cuatro a seis (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza) en un micromotor de baja velocidad. El tejido pulpar fue extirpado utilizando un broche con púas, y la longitud de trabajo se estableció 1 mm por debajo del foramen apical. Todos los canales fueron preparados por el mismo operador a un tamaño de archivo K de 50 a la longitud de trabajo utilizando una técnica de retroceso. La irrigación se realizó de manera convencional con 1 mL de NaOCl al 1% después de cada archivo, utilizando una jeringa de plástico desechable de 5 mL con aguja de 27 calibres (Endo Eze; Ultradent Products Inc., South Jordan, UT, EE. UU.). La aguja se insertó pasivamente hasta 1 mm de la longitud de trabajo. Después de la preparación del conducto radicular, se pasó un archivo K de tamaño 20 1 mm más allá del ápice para eliminar cualquier tapón dentinario. Se realizó un enjuague final con 10 mL de solución salina normal, y los conductos radiculares se secaron con puntos de papel.

Ochenta especímenes fueron asignados aleatoriamente a dos grupos experimentales (n = 40), de acuerdo con la técnica de remoción de CH: manual (grupo A) y PUI (grupo B). Luego, cada grupo se dividió en cuatro subgrupos (n = 10) según la preparación del vehículo de CH: subgrupo 1 – polvo de CH químicamente puro (Biodinâmica, Ibiporã, PR, Brasil); subgrupo 2 – polvo de CH mezclado con solución salina (Ariston, São Paulo, SP, Brasil) en una proporción de polvo a líquido de 1 : 1.5; subgrupo 3 – polvo de CH y polietilenglicol 400 (PEG) en una proporción de polvo a líquido de 1 : 1.5; y subgrupo 4 – polvo de CH, PEG y paramonoclorofenol camforado (CPMC). En el subgrupo 4, la pasta se preparó mezclando inicialmente volúmenes iguales de CPMC y PEG. Luego, se mezcló el polvo de CH en una proporción de polvo a líquido de 1 : 1.5. El control negativo (n = 6) no recibió colocación de CH, y el control positivo (n = 6) recibió un vendaje intracanal, pero sin remoción posterior.

El polvo de CH puro fue empaquetado gradualmente con tapones, y la inserción de las pastas de CH se realizó utilizando transportadores espirales lentulo (tamaño 40) en un micromotor de baja velocidad funcionando a una velocidad moderada, hasta que el vendaje sobresalió a través del foramen. Se tomó una radiografía para confirmar el llenado completo del canal. Las cavidades de acceso se sellaron temporalmente con un pellet de algodón y IRM (Dentsply, Petrópolis, RJ, Brasil) a una profundidad de 2 mm. Luego, las raíces se colocaron en una esponja saturada con agua natural e incubaron en 100% de humedad relativa a 37 °C durante 7 días.

Después de este período, el material de relleno temporal fue removido con un excavador, y se utilizaron dos técnicas para eliminar el CH. En el grupo A (n = 40), el vendaje intracanal fue removido mediante instrumentación utilizando el MAF en una acción de llenado circunferencial e irrigación con 15 mL de solución salina. La irrigación se realizó bajo las mismas condiciones que en la fase de instrumentación. La eliminación del vendaje en el grupo B (n = 40) fue idéntica a la del grupo A, excepto que, después de usar el MAF, un archivo ultrasónico K de tamaño 25 montado en una pieza de mano piezoeléctrica (JetSonic Four; Gnatus, Ribeirão Preto, SP, Brasil), en un ajuste de potencia de tres, fue activado pasivamente durante 30 s a 16 mm de longitud del canal, más 15 mL de irrigación con solución salina. En el grupo de control negativo (n = 6), tres canales fueron tratados como en el grupo A, y otros tres como en el grupo B. El grupo de control positivo (n = 6) no tuvo intento de remover el vendaje intracanal.

Usando una fresa de diamante cilíndrica en una pieza de mano de alta velocidad, bajo un spray de agua constante, todas las raíces (n = 92) fueron ranuradas longitudinalmente en las superficies bucal y lingual, preservando el estante interno de dentina que rodea el canal, y divididas en mitades utilizando un martillo y un cincel. Imágenes de cada mitad del canal fueron adquiridas por una cámara digital (Pentax Spotmatic F; Asahi Opt. Co., Tokio, Japón) montada en un microscopio estereoscópico a 5x de magnificación. Se calculó el porcentaje de área de superficie cubierta de CH en relación con el área de superficie de cada tercio del canal utilizando el software UTHSCSA Image Tool 3.0 (Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas, San Antonio, TX, EE. UU.) (Fig. 1).

Los resultados fueron analizados estadísticamente con anova con la prueba post hoc de Tukey con la hipótesis nula establecida en 5%, utilizando spss 17.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.).

Resultados

Las Tablas 1–4 muestran la retención de CH expresada como la relación porcentual del área recubierta en todos los tercios del canal. Se encontraron restos de medicamento en todos los grupos experimentales independientemente de la técnica de eliminación o del vehículo de CH. El grupo de control positivo reveló una cobertura completa de las paredes del canal con CH en contraste con el control negativo (P< 0.001). Considerando el conducto radicular en su totalidad, así como los tercios cervical y medio, la eliminación de polvo de CH químicamente puro con PUI (Tablas 1–3) mostró resultados significativamente mejores (P< 0.05) que los otros grupos experimentales. No se observaron diferencias significativas entre los grupos experimentales para el tercio apical (P> 0.05) (Tabla 4).

Discusión

Se utilizaron dientes incisivos bovinos, ya que se han considerado un sustrato adecuado para la evaluación de materiales dentales y están fácilmente disponibles, además de ofrecer una ventaja de tamaño distinta sobre los incisivos humanos, lo que permite una estandarización estricta de las técnicas experimentales (Erdemir et al. 2004). Además, algunos autores han demostrado que la dentina bovina es similar a la dentina humana en estructura, composición y número de túbulos (Ørstavik & Haapasalo 1990, Schmalz et al. 2001).

Para ser adecuada para la aplicación clínica, una medicación intracanal debe ser fácil de introducir en el conducto radicular, tener un contacto adecuado con los tejidos y ser fácil de eliminar, para asegurar un sellado efectivo del material de obturación radicular (Fava & Saunders 1999, Lee et al. 2009). En el presente estudio, se calculó el porcentaje de área de superficie recubierta de CH en relación con el área de superficie de cada tercio del conducto, como se informó previamente (Lambrianidis et al. 1999). En cuanto a los grupos de control, seis conductos no recibieron ningún CH para asegurar que el análisis de conductos limpios no arrojara falsos positivos de restos restantes; de igual manera, seis conductos recibieron CH sin posterior eliminación para asegurar que el CH estuviera presente de manera uniforme a lo largo de la longitud de los conductos y que la cantidad inicialmente colocada fuera significativamente diferente de cualquier cantidad restante después de los intentos de eliminación (Kenee et al. 2006).

El efecto de la agitación ultrasónica de los irrigantes ha sido evaluado con resultados contradictorios (Gulabivala et al. 2005, Van der Sluis et al. 2007a). La irrigación ultrasónica pasiva se basa en la transmisión de energía de un instrumento que oscila ultrasónicamente al irrigante dentro del conducto radicular (Van der Sluis et al. 2006, 2007a). Se ha demostrado que una solución irrigante en conjunto con vibración ultrasónica estaba directamente asociada con la eliminación de desechos orgánicos e inorgánicos de las paredes del conducto radicular (Kenee et al. 2006, Van der Sluis et al. 2007b). Así, considerando que la efectividad de la irrigación podría depender tanto de la acción de lavado mecánico como de la capacidad química para disolver tejido (Çalt & Serper 1999, Lee et al. 2004), en el presente estudio se intentó asegurar una cantidad similar de la solución irrigante durante las técnicas de irrigación manual y ultrasónica (Naaman et al. 2007).

En este estudio, la eliminación completa de pastas de CH de las paredes del canal no se obtuvo para las condiciones probadas, dejando hasta un 32.5% de la superficie del conducto radicular cubierta con restos (Tabla 1). Este resultado es similar a los hallazgos de estudios anteriores, que mostraron cantidades considerables de CH persistiendo en las paredes del canal, a pesar de la técnica de eliminación utilizada (Margelos et al. 1997, Lambrianidis et al. 1999, 2006, Hosoya et al. 2004, Kenee et al. 2006, Nandini et al. 2006, Van der Sluis et al. 2007b).

Considerando los tercios cervical y medio, se encontraron resultados significativamente mejores en la eliminación de polvo de CH puro utilizando la técnica PUI en comparación con los otros grupos experimentales (Tablas 2 y 3). Probablemente, la mayor velocidad y volumen de flujo de irrigante creado por PUI (Lee et al. 2004) explican su eficiencia en la eliminación de CH suelto de los conductos radiculares (Van der Sluis et al. 2007b). Por el contrario, la acción de enjuague de la irrigación con jeringa es relativamente débil y depende no solo de la anatomía del conducto radicular, sino también de la profundidad de colocación y el diámetro de la aguja (Lee et al. 2004). Además, no se encontró diferencia estadística entre los grupos experimentales en el tercio apical (Tabla 4), probablemente porque la limpieza exhaustiva de la parte más apical de cualquier preparación sigue siendo difícil, incluso con un dispositivo ultrasónico (Kenee et al. 2006, Van der Sluis et al. 2006, Naaman et al. 2007).

A pesar de las diferencias en la tensión superficial entre los vehículos de CH (Özcelik et al. 2000), los resultados del presente estudio revelaron que no influyó en la eficiencia de eliminación del material de las paredes del conducto radicular, sugiriendo que la interacción entre CH y dentina es principalmente mecánica. Según Pacios et al. (2003), la adición de vehículos al CH podría formar una película protectora sobre los cristales de hidroxiapatita, reduciendo así la acción atractiva sobre los componentes inorgánicos de la dentina. Por el contrario, estos resultados no están de acuerdo con hallazgos previos que sugirieron que las pastas de CH a base de aceite eran más difíciles de eliminar que el CH mezclado con agua destilada (Lambrianidis et al. 1999, Nandini et al. 2006). Los vehículos utilizados en estos estudios fueron metilcelulosa y aceite de silicona. Según los autores, estos vehículos, utilizados para aumentar las propiedades de manejo del CH, resisten la disolución por las soluciones de irrigación acuosas (Lambrianidis et al. 1999, Nandini et al. 2006). Desafortunadamente, no hay muchos estudios relacionados con las interacciones químicas del CH con la dentina después de la aplicación de pastas de CH en el conducto radicular.

Conclusiones

Dentro de las limitaciones de este estudio, ni la inyección con jeringa ni los métodos de PUI pudieron eliminar los medicamentos de conducto radicular inter-cita. Se encontraron restos del medicamento en todos los grupos experimentales, independientemente del vehículo utilizado.

Autores: R. P. A. Balvedi, M. A. Versiani, F. F. Manna, J. C. G. Biffi

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