Un nuevo sistema para clasificar la morfología de las raíces y los conductos radiculares

Resumen

El conocimiento de la morfología de las raíces y de los conductos radiculares es un requisito previo para tratamientos endodónticos efectivos, tanto no quirúrgicos como quirúrgicos. Las características morfológicas externas e internas de las raíces son variables y complejas, y se han propuesto varias clasificaciones para definir los diversos tipos de configuraciones de conductos que ocurren comúnmente. Más recientemente, las mejoras en los sistemas de imagen digital no destructivos, como la tomografía computarizada de haz cónico y la microtomografía computarizada, así como el uso de la magnificación en la práctica clínica, han aumentado el número de informes sobre la anatomía compleja de los conductos radiculares. Es importante destacar que, utilizando estas técnicas más nuevas, se ha hecho evidente que no es posible clasificar muchas configuraciones de conductos radiculares utilizando los sistemas existentes. El propósito de este artículo es introducir un nuevo sistema de clasificación que se pueda adaptar para categorizar configuraciones de raíces y conductos radiculares de manera precisa, simple y confiable, que pueda ser utilizado en investigación, práctica clínica y formación.

Introducción

Un tratamiento de conducto radicular efectivo y una cirugía endodóntica requieren un conocimiento profundo de la anatomía dental y la morfología de los conductos radiculares para que los microorganismos y el tejido pulpar puedan ser accesibles y eliminados, y los extremos radiculares manejados adecuadamente (Cleghorn et al. 2008). En la dentición humana, se ha informado de una amplia gama de variaciones anatómicas en cada tipo de diente en términos del número y la forma de las raíces y los conductos radiculares (Vertucci 2005, Ahmed & Abbott 2012, Versiani et al. 2012, 2016, Ahmed 2013, Ahmed & Hashem 2016). Durante muchas décadas, este tema ha sido objeto de numerosos informes experimentales y clínicos, y está claro que la morfología de las raíces y los conductos varía enormemente entre poblaciones, dentro de las poblaciones e incluso dentro del mismo individuo (Vertucci 2005, Ahmed & Cheung 2012, Ahmed 2015, Versiani et al. 2016).

Los datos generados desde el trabajo clásico de Hess & Zurcher (1925) hasta los estudios más recientes demuestran que el conocimiento en constante expansión sobre este tema requirió la creación de un sistema de clasificación para definir la configuración de los conductos radiculares. Utilizando métodos de seccionamiento y radiográficos, Weine et al. (1969) fueron los primeros en categorizar las configuraciones de los conductos radiculares dentro de una sola raíz en tres tipos, dependiendo del patrón de división del conducto radicular principal a lo largo de su curso desde la cámara pulpar hasta el ápice radicular (Fig. 1). Más tarde, Vertucci et al. (1974) desarrollaron un sistema de clasificación basado en la evaluación de 200 segundos premolares maxilares aclarados en los que las cavidades pulpares fueron teñidas con tinte; encontraron sistemas de conductos que eran más complejos de lo descrito por Weine y sus colaboradores e identificaron un total de ocho configuraciones (Fig. 2). Posteriormente, Weine (1982) añadió un tipo adicional a su sistema original (Fig. 1).

También se han introducido otras clasificaciones para tipos específicos de dientes, por ejemplo, molares maxilares con cuatro raíces (Christie et al. 1991, Carlsen & Alexandersen 2000, Baratto-Filho et al. 2002, Versiani et al. 2012), premolares maxilares con tres canales (Belizzi & Hartwell 1981, Ahmed & Cheung 2012), el canal mesial medio (Pomeranz et al. 1981) y la raíz distolingual en molares mandibulares (Song et al. 2010). Más recientemente, Kottoor et al. (2012) y Albuquerque et al. (2012) sugirieron una nueva nomenclatura para clasificar la anatomía del conducto radicular en molares maxilares y mandibulares, respectivamente.

A pesar de estos esfuerzos por describir sistemáticamente la diversidad de configuraciones de los canales, se han reportado tipos adicionales de morfología del conducto radicular por varios autores en diferentes poblaciones (Gulabivala et al. 2001, 2002, Ng et al. 2001, Sert & Bayirli 2004, Versiani et al. 2016). Basado en una revisión de informes anteriores sobre la morfología del conducto radicular y los resultados de estudios anatómicos recientes utilizando tecnología de micro-CT, Versiani & Ordinola-Zapata (2015) describieron hasta 37 tipos de configuraciones de conductos radiculares, que probablemente incluyen las configuraciones anatómicas más comunes que se pueden observar en una sola raíz.

No obstante estos esfuerzos, no se ha logrado crear un sistema de clasificación simple, capaz de aplicarse en todos los tipos de configuración de raíces y conductos radiculares en todos los grupos de dientes.

Justificación para un nuevo sistema de clasificación

Los sistemas propuestos por Weine et al. (1969), Vertucci et al. (1974) y Weine (1982) han sido las clasificaciones más comúnmente utilizadas y han sido beneficiosas al categorizar muchos, pero no todos, las configuraciones de conductos. Informes recientes sobre la identificación de variaciones anatómicas externas e internas de los conductos utilizando tecnología avanzada de imágenes 3D han revelado que las características morfológicas del sistema de conductos radiculares son altamente complejas, y muchas configuraciones de conductos han sido descritas como 'no clasificables' (Verma & Love 2011, Kim et al. 2013, Lee et al. 2014, Leoni et al. 2014). De hecho, en un estudio, hasta el 13% de las muestras no encajaron en la clasificación de Vertucci y sus colaboradores (Filpo-Perez et al. 2015).

La literatura también revela inconsistencias respecto a la clasificación de la anatomía interna de varios tipos de dientes, por ejemplo, los dientes premolares maxilares con tres canales, Vertucci et al. (1974) categorizaron esta variación como tipo VIII y la definieron como tres conductos radiculares separados y distintos que se extienden desde la cámara pulpar hasta el ápice; sin embargo, no se proporciona información en la clasificación para describir si estos canales están encerrados en dientes de una, dos o tres raíces (Fig. 3). Por lo tanto, en la mayoría de los estudios, los premolares maxilares de una/dos/tres raíces con tres canales continuaron siendo referidos como configuración tipo VIII (Vertucci et al. 1974, Vertucci 1984, Velmurugan et al. 2005, Peiris 2008). Claramente, en términos de manejo clínico de los dientes que se someten a tratamiento de conducto, es crítico definir el número de raíces, y no solo los canales, ya que esto tendrá implicaciones en términos de preparación de la cavidad de acceso, instrumentación mecánica y procedimientos de obturación del conducto radicular (Ahmed & Cheung 2012).

Recientemente, Briseño-Marroquin et al. (2015) introdujo una clasificación de cuatro dígitos de las configuraciones de los conductos radiculares, en la que cada raíz se divide en tercios (cada tercio tiene un dígito), siendo el cuarto dígito el que indica el número de forámenes principales definidos como los forámenes que emergen del mismo canal en el término apical y en los que el diámetro medido no es menor de 0.2 mm. Sin embargo, en esta clasificación, no hay información sobre la configuración del componente radicular, y existen preocupaciones sobre la practicidad de utilizar estos criterios en la situación clínica, es decir, dividir la raíz en tercios y definir los forámenes apicales principales en función de su diámetro.

Nuevo sistema de clasificación para la morfología de la raíz y del conducto radicular

Categorizar la configuración del conducto radicular por ‘tipo’ utilizando números romanos simples ha sido popular durante más de 50 años. Sin embargo, en los últimos años, se ha generado un volumen considerable de datos sobre las variaciones morfológicas en los conductos radiculares (Versiani & Ordinola-Zapata 2015), lo que ha resultado en que los sistemas utilizados hoy en día para categorizar las configuraciones de los conductos en ciertos tipos basados en un solo número sean insuficientes y, de hecho, inexactos y engañosos. Ha llegado el momento de desarrollar un sistema de codificación que pueda ser utilizado para describir las configuraciones de las raíces y los conductos que ayude a los clínicos, investigadores y beneficie a educadores y estudiantes/trainees.

El nuevo sistema de clasificación sugerido en este artículo tiene como objetivo ser simple, preciso y útil, ya que proporciona información sobre la anatomía de la raíz y del conducto radicular. No aborda el grado de curvatura de la raíz y del conducto radicular, el grado de separación de la raíz/canal, el nivel exacto de bifurcación de los canales/raíces, el tipo de fusión radicular, los canales accesorios (canales laterales y de furcación) ni los deltas apicales. La inclusión de estos parámetros se consideró durante el desarrollo de la clasificación propuesta, pero se hizo evidente que añadían una complejidad considerable y el potencial de llevar a malentendidos. Tal información adicional podría ser útil y, en algunos aspectos, proporcionar una clasificación más precisa; sin embargo, los beneficios de cualquier nuevo sistema deben ser la simplicidad para que pueda ser adoptado universalmente.

La literatura revela muchas clasificaciones comprensivas que categorizan anomalías de desarrollo relacionadas con la raíz o el conducto radicular, como dens invaginatus (Oehlers 1957), canales en forma de C (Melton et al. 1991, Fan et al. 2004, Kato et al. 2014), taurodontismo (Shaw 1928, Jafarzadeh et al. 2008), raíces supernumerarias (Christie et al. 1991, Carlsen & Alexandersen 2000, Song et al. 2010), fusiones radiculares (Zhang et al. 2014) y otros. Por simplicidad, la clasificación presente no reclasificará anormalidades ya abordadas en la literatura.

Objetivo

Crear un sistema simple, preciso y práctico que permita a estudiantes/practicantes, clínicos e investigadores clasificar las configuraciones de raíces y conductos radiculares identificadas utilizando cualquier método de diagnóstico, independientemente de su precisión y fiabilidad.

Objetivos

• Describir el número de raíces en todos los tipos de dientes;
• Describir todas las configuraciones de conductos radiculares conocidas y aún no descubiertas.

Terminología

Sistema de conducto radicular

Es el espacio dentro del diente que contiene tejido pulpar. El sistema de conducto radicular se divide en dos porciones: la cámara pulpar, que se encuentra en la corona anatómica del diente, y el/los conducto(s) radicular(es), encerrado(s) en la(s) raíz(es).

Orificio del conducto radicular

Es la apertura del sistema de conductos en la base de la cámara donde comienza el conducto radicular. Generalmente, se encuentra en o justo apical a la línea cervical.

Configuración del conducto radicular

Es el recorrido del sistema de conducto radicular que comienza en el orificio y termina en el término del conducto (diámetro apical menor).

Foramen apical mayor

Es la salida del conducto radicular a la superficie externa de la raíz, que normalmente se encuentra dentro de 3 mm del ápice radicular.

Foramen apical menor/ constricción apical

Es la parte apical del conducto radicular con el diámetro más estrecho, que generalmente se encuentra a 0.5–1.5 mm del foramen apical mayor (Vertucci 2005). Es el punto de referencia que a menudo se utiliza como la terminación apical de los procedimientos de instrumentación y llenado del conducto.

Clasificación

La nueva clasificación puede adaptarse a las configuraciones de raíces y conductos radiculares. Incluye códigos para tres componentes separados: el número del diente, el número de raíces y la configuración del conducto radicular.

Número del diente

El número del diente (ND) puede escribirse utilizando cualquier sistema de numeración (por ejemplo, sistema de numeración universal, sistema de notación de Palmer o el sistema de la Federación Dental Mundial FDI). Si el diente no puede ser identificado utilizando uno de los sistemas de numeración (es decir, dientes extraídos), entonces se puede usar una abreviatura adecuada, por ejemplo, incisivo central maxilar (UCI).

Número de raíces y su configuración

El número de raíces (R) se añade como un superíndice antes del número del diente (^RTN). Por ejemplo, ¹TN significa que el diente ‘TN’ tiene una raíz. Cualquier división de una raíz, ya sea en el tercio coronal, medio o apical, se codificará como dos o más raíces. En consecuencia, una bifurcación se representa como ²TN, y una trifurcación se representa como ³TN y así sucesivamente. Los detalles de las raíces en dientes de doble y multirraíz se añaden a la derecha del número del diente (^RTN Rn) (Tabla 1, Apéndice S1).

Configuración del conducto radicular

El tipo de configuración del conducto radicular en cada raíz se identificará como un número superíndice(s) después del número del diente y definirá el curso continuo del sistema de conductos radiculares comenzando desde el orificio(s) (O), a través del canal (C) hasta el foramen (foramina) (F) (Tabla 1, Apéndice S1).

Inevitablemente, la evaluación de las configuraciones del canal apical puede variar dependiendo del método utilizado para la identificación – experimental o clínica, lo que puede ser bastante subjetivo entre diferentes observadores. Por ejemplo, basándose en ciertas mediciones experimentales de las dimensiones del canal o la negociabilidad clínica, algunas bifurcaciones apicales podrían clasificarse como una delta/rama apical (es decir, ramificación compleja de las ramas del conducto radicular ubicadas cerca y abiertas en el ápice radicular) o una división del canal principal (tipo 1-2). Es obvio que no se puede lograr una visión estándar y consistente de dicha anatomía, y por lo tanto, el tipo de configuración del canal apical debe clasificarse según el método y los criterios utilizados para la identificación.

Dientes de raíz simple

Para cualquier canal, si los números de O, C y F son los mismos, entonces se utiliza un solo código (¹TNⁿ) (Fig. 4). Así, ¹11¹ describe un incisivo central maxilar derecho de raíz simple que tiene un orificio, un canal y un foramen (Fig. 4a), mientras que ¹15² describe un segundo premolar maxilar derecho de raíz simple que tiene dos orificios, dos canales independientes y dos forámenes (Fig. 4b).

Si la raíz tiene un número variable de O, C y/o F, entonces la configuración del canal se escribirá para proporcionar este detalle (¹TN^O-C-F) (Fig. 4c,d). Por ejemplo, ¹34^1-2 se refiere a un primer premolar mandibular izquierdo de raíz simple que tiene un orificio y un canal inicialmente, pero luego se bifurca en dos canales independientes y tiene dos forámenes apicales (Fig. 4c). ¹41^1-2-1 se refiere a un incisivo central mandibular derecho de raíz simple que tiene un orificio y un canal inicialmente, pero luego se bifurca en dos canales independientes y termina en un canal (Fig. 4d), y ¹44^1-2-3 se refiere a un primer premolar mandibular derecho de raíz simple que tiene un orificio y un canal inicialmente que se bifurca en dos canales independientes y termina en tres canales y tres forámenes apicales (Fig. 4e).

Dientes de doble raíz

Si un diente tiene doble raíz, entonces se debe usar el código ²TN R1^O-C-F R2^O-C-F, donde R1 y R2 describen la anatomía de la primera y segunda raíz, respectivamente (Fig. 5). Como se mencionó anteriormente, solo se aplicará un código si el número de orificio(s), canal(es) y foramen (foramina) es el mismo, en la misma raíz. Por ejemplo, ²14 B¹ P¹ se refiere a un primer premolar maxilar derecho de doble raíz en el que cada raíz (B: bucal; P: palatino) encierra un solo conducto radicular desde el orificio hasta el foramen principal (Fig. 5a). ²24 B^1-2-1-2 P¹ se refiere a un primer premolar maxilar izquierdo de doble raíz en el que la raíz bucal encierra un solo canal que sale de la cámara y se divide en dos canales y luego se une en un canal antes de dividirse nuevamente en dos canales separados hasta el término del canal, mientras que la raíz palatina encierra un solo conducto radicular desde el orificio hasta el foramen principal (Fig. 5b).

Si la raíz bifurca en el tercio medio o apical, y la configuración del conducto radicular es diferente apical y coronal al nivel de bifurcación de la raíz, entonces el código será ²TN ^O-CR1^C-F R2^C-F, donde ‘^O-C’ es la configuración del conducto radicular coronal al nivel de bifurcación, y R1^C-F R2^C-F son la continuación del canal y el número de foraminas apical al nivel de la bifurcación en la primera (R1) o segunda (R2) raíces, respectivamente (Fig. 5c–e). La figura 5c muestra un incisivo central maxilar izquierdo de doble raíz codificado como ²21 ¹M¹ D¹ en el que la raíz bifurca en el tercio apical y la configuración del conducto radicular apical y coronal al nivel de bifurcación de la raíz es diferente. La figura 5d,e muestra variaciones anatómicas similares del conducto radicular en un canino mandibular y un premolar, respectivamente.

Dientes multirradiculares

Si el diente es multirradicular, entonces se debe utilizar el código ⁿTN R1^O-C-F R2^O-C-F Rn^O-C-F. Como ejemplo, ³16 MB¹ DB¹ P¹ significa que el primer molar maxilar derecho tiene tres raíces (MB: mesiobucal; DB: distobucal; P: palatino) y un solo orificio, canal y foramen en cada raíz (Fig. 6a). ³16 MB^2-1 DP¹ P¹ significa que el primer molar maxilar derecho tiene tres raíces en las que la raíz MB encierra un canal tipo 2-1, mientras que las raíces DP y P encierran un canal radicular con un solo orificio, canal y foramen (Fig. 6b). De manera similar, ⁴17 MB^2-1 DB¹ MP¹ DP¹ significa que el segundo molar maxilar derecho tiene cuatro raíces (MB: mesiobucal; DB: distobucal; MP: mesiopalatino; DP: distopalatino) en las que la raíz MB encierra un canal tipo 2-1, y las raíces DB, MP y DP encierran un solo orificio, canal y foramen en cada raíz (Fig. 6c). ³47 M² DB¹ DL¹ significa que el segundo molar mandibular derecho tiene tres raíces en las que la raíz mesial (M) encierra 2 canales independientes, mientras que las raíces DB y DL (distolingual) encierran un solo canal radicular (Fig. 6d). Consideraciones similares se aplicarán si una de las raíces bifurca en el tercio medio o apical, y la configuración del canal radicular es diferente a nivel apical y coronal en el nivel de bifurcación.

La Figura 7 muestra la aplicación del nuevo sistema de configuración en diferentes tipos de sistemas de conductos radiculares. El Apéndice S1 muestra varios ejemplos de códigos asignados para diferentes dientes, tipos de configuración de raíz y conducto radicular.

Conclusiones

La nueva clasificación propuesta intenta proporcionar un sistema simple, preciso y práctico que permita a estudiantes, profesionales dentales e investigadores clasificar las configuraciones de raíces y conductos radiculares. Proporciona información detallada sobre el número de dientes, número de raíces y tipos de configuración de conductos radiculares, excluyendo anomalías de desarrollo y anatomía menor de los conductos para allanar el camino hacia la simplicidad y la adopción universal.

Autores: H. M. A. Ahmed, M. A. Versiani, G. De-Deus, P. M. H. Dummer

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