La preservación de la dentina en cavidades de acceso mínimamente invasivas no fortalece la resistencia a la fractura de los molares mandibulares restaurados.

Resumen

Objetivo: Evaluar la correlación entre el volumen de tejidos duros dentales removidos y la resistencia a la fractura de los dientes molares mandibulares con preparaciones de cavidad de acceso ultraconservadoras (UltraAC) o tradicionales (TradAC).

Metodología: Se escanearon sesenta molares mandibulares primeros, recientemente extraídos e intactos, en un dispositivo de tomografía computarizada de microcomputación (micro-CT), se emparejaron anatómicamente y se asignaron al azar a 2 grupos (n = 30), según el tipo de cavidad de acceso: UltraAC o TradAC. Después de la preparación del acceso, se prepararon los canales mesiales y distales utilizando instrumentos Reciproc y se realizó un nuevo escaneo. Se midieron los volúmenes de la cámara pulpar y de los tejidos duros dentales en cada espécimen antes y después de los procedimientos experimentales, y se calculó la reducción porcentual del volumen de tejidos duros para todo el diente y para la corona por separado. Luego, los dientes fueron rellenados, restaurados y sometidos a pruebas de resistencia a la fractura en una máquina de ensayo universal. La fuerza requerida para fracturar se registró en Newtons (N). La adherencia de las variables a una curva gaussiana se verificó utilizando una prueba de Shapiro–Wilk. Los datos sesgados se analizaron con pruebas no paramétricas de rango con signo de Wilcoxon o pruebas de correlación de Spearman, mientras que los datos distribuidos normalmente se analizaron con una prueba t de muestras dependientes de Student. El nivel de significancia se estableció en 5%.

Resultados: Preoperatoriamente, no se observó diferencia entre los grupos respecto al volumen del espacio del conducto pulpar o los tejidos duros dentales (P > 0.05). Después de la preparación de acceso, los volúmenes de los tejidos duros removidos de todo el diente y de la corona fueron significativamente mayores en los dientes preparados con TradAC que con UltraAC (P < 0.05). No se observó diferencia significativa en los valores de resistencia a la fractura entre los grupos TradAC (902.9 ± 347.8 N) y UltraAC (948.7 ± 405.7 N) (P = 0.975). La prueba de Spearman no pudo identificar una correlación entre la resistencia a la fractura y el porcentaje de volumen de tejidos duros dentales removidos en toda la raíz (P = 0.525, r = —0.084) o solo en la corona (P = 0.152, r = —0.187).

Conclusión: El volumen de tejidos duros dentales removidos, aunque mayor en dientes con TradAC en comparación con UltraAC, no se correlacionó con los resultados de resistencia a la fractura, lo que indica que una cavidad de acceso mínimamente invasiva no aumentó la resistencia de los primeros molares mandibulares restaurados a la fractura.

Introducción

La introducción del concepto de mínima invasión en Endodoncia, conocido como Endodoncia Mínimamente Invasiva (EMI), ha sido uno de los temas más debatidos entre los profesionales entusiastas dentro de la especialidad en los últimos años. Se basa en la hipótesis de que preservar la mayor cantidad posible de la estructura de la corona dental, incluyendo el techo de la cámara pulpar y la dentina pericervical, sería un requisito básico para prevenir la fractura de los dientes tratados de conducto (Clark & Khademi 2010a,b). Esta propuesta inicial para preparaciones de acceso conservadoras allanó el camino para la introducción de la llamada cavidad de acceso ultraconservadora (UltraAC), comúnmente conocida como acceso ‘ninja’ (Plotino et al. 2017). UltraAC es un ejemplo extremo del concepto de EMI y está diseñado para la máxima preservación de la dentina con la mínima remoción del techo de la cámara pulpar. A diferencia de la cavidad de acceso tradicional (TradAC), donde el techo de la cámara pulpar se elimina por completo y se crea un acceso directo hasta el tercio coronal de los conductos radiculares (Ingle 1985, Patel & Rhodes 2007), con la UltraAC se accede a la fosa central pero sin extensiones adicionales, manteniendo la mayor parte posible del techo de la cámara pulpar así como la dentina pericervical (Augusto et al. 2020, Silva et al. 2020a). El concepto detrás de una asociación positiva entre la cantidad de estructura dental preservada durante la preparación de la cavidad de acceso y la resistencia a la fractura parece ser lógico, pero hasta ahora no ha sido validado científicamente (Silva et al. 2020b).

En la literatura, la mayoría de los estudios de laboratorio concluyeron que las cavidades de acceso mínimamente invasivas no mejoran la resistencia a la fractura de los dientes (Moore et al. 2016, Chlup et al. 2017, Ivanoff et al. 2017, Rover et al. 2017, Corsertino et al. 2018, Sabeti et al. 2018, Augusto et al. 2020, Barbosa et al. 2020, Silva et al. 2020a). Sin embargo, otros informaron una mayor resistencia dental asociada con UltraAC en comparación con TradAC (Krishan et al. 2014, Plotino et al. 2017, Abou-Elnaga et al. 2019, Zhang et al. 2019, Wang et al. 2020). Como se informó recientemente (Silva et al. 2020b), algunos problemas metodológicos, principalmente relacionados con la falta de coincidencia anatómica de las muestras probadas, las condiciones de almacenamiento y la preparación de muestras, han confundido la fiabilidad de los resultados y explican parcialmente estas divergencias. Además, aunque algunos estudios sugirieron que no habría correlación entre el porcentaje de dentina removida por las cavidades de acceso y la resistencia a la fractura de los dientes, de hecho, solo unos pocos midieron con precisión el volumen de los tejidos duros dentales removidos después de la preparación de acceso (Plotino et al. 2017, Isufi et al. 2020). En este contexto, la posibilidad de encontrar una correlación entre la resistencia a la fractura y el volumen de dentina y esmalte removido después de UltraAC y TradAC representa una línea de investigación inexplorada, esencial para mejorar la comprensión del impacto de MIE en la preservación de la resistencia dental. El objetivo de este estudio se basó en la hipótesis nula de que no existe correlación entre la resistencia a la fractura de los primeros molares mandibulares tratados y restaurados y el volumen de tejidos duros dentales removidos por la cavidad de acceso y las preparaciones del conducto radicular.

Material y métodos

Cálculo del tamaño de la muestra

El tamaño de la muestra se estimó en base a un tamaño del efecto de 1.90 calculado según valores reportados previamente sobre la carga en fractura de los dientes molares preparados con TradAC o UltraAC (Plotino et al. 2017). Se utilizó la familia de pruebas t en el software G*Power 3.1 (Universidad Heinrich Heine, Düsseldorf, Alemania) para realizar el análisis (nivel de potencia del 80%, a = 0.05), lo que dio como resultado un tamaño de muestra de 18 dientes (n = 9 por grupo) como suficiente para detectar diferencias entre grupos. Sin embargo, para aumentar la certeza del experimento, se incluyeron un total de 60 dientes (n = 30 por grupo).

Selección y preparación de la muestra

Después de la aprobación de este proyecto de investigación por el comité de ética local (protocolo 2.743.783), se seleccionaron setenta molares mandibulares de primer molar recientemente extraídos (no más de seis meses) con ápices completamente formados y coronas intactas de un banco de dientes, se limpiaron y se almacenaron en agua destilada hasta su uso. Todos los dientes se escanearon en un dispositivo de micro-CT (SkyScan 1173; Bruker-micro-CT, Kontich, Bélgica) dentro de una semana a partir de esta selección preliminar a 20 lm (tamaño de píxel), 70 kv, 114 mA, rotación de 360° alrededor del eje vertical, paso de rotación de 0.5°, promediado de cuadros de 4 y tiempo de exposición de la cámara de 272 ms. El haz de rayos X fue prefiltrado con una placa de aluminio de 0.5 mm de grosor. Luego, las imágenes de proyección se reconstruyeron en aproximadamente 800–900 cortes transversales por diente (software NRecon v.1.7.4.2; Bruker-micro-CT), utilizando parámetros estandarizados de corrección de endurecimiento del haz (20%), corrección de artefactos de anillo (1) y suavizado (2). Se utilizó el software DataViewer v.1.5.6 (Bruker-micro-CT) para evaluar la configuración del conducto radicular y excluir especímenes con defectos, líneas de locura, grietas, caries, reabsorción, abrasión de cúspides, abrasión/erosión cervical, fracturas o formación incompleta de la raíz. Solo se seleccionaron dientes con un conducto distal y una configuración de conducto tipo II de Vertucci (Vertucci 1984) con un istmo tipo V (Hsu & Kim 1997) en la raíz mesial. Luego, se utilizó el software ImageJ v.1.8.0_172 (Institutos Nacionales de Salud, Bethesda, MD, EE. UU.) para calcular los volúmenes del conducto radicular y la cámara pulpar, así como de los tejidos duros dentales para todo el diente, para la raíz y la corona misma. Considerando que la corona se define básicamente como la porción anatómica de los dientes cubierta por esmalte, los criterios adoptados para determinar su límite fueron la presencia de esmalte en al menos una de las superficies del diente (bucal, lingual, mesial o distal) de las imágenes transversales. Luego, basándose en estos parámetros morfométricos, se emparejaron y distribuyeron al azar sesenta dientes en 2 grupos experimentales, de acuerdo con el tipo de cavidad de acceso:

Grupo 1 (n = 30)

Se preparó una cavidad de acceso tradicional (TradAC) utilizando fresas esféricas (1012HL; KG Sorensen, Sa~o Paulo, Brasil) y Endo Z (Dentsply Sirona, Ballaigues, Suiza) montadas en un micromotor de alta velocidad con refrigeración por agua. En este grupo, el techo de la cámara pulpar fue completamente removido y se estableció un acceso en línea recta a los orificios del conducto radicular con paredes axiales suavemente divergentes (Ingle 1985, Patel & Rhodes 2007).

Grupo 2 (n = 30)

Se preparó una cavidad de acceso ultraconservadora (UltraAC) utilizando las mismas fresas que en el Grupo 1. Todos los dientes fueron accedidos en la fosa central, pero sin extensiones adicionales, manteniendo tanto como fuera posible el techo de la cámara pulpar y la dentina pericervical (Plotino et al. 2017, Augusto et al. 2020, Silva et al. 2020a).

Después de la preparación de la cavidad de acceso, se logró la permeabilidad del canal con un K-file de tamaño 10 (Dentsply Sirona) y se estableció la longitud de trabajo 1 mm por encima del foramen apical, seguido de la preparación de la vía de deslizamiento con un K-file de tamaño 15 (Dentsply Sirona). Los canales mesiales y distales fueron preparados utilizando instrumentos Reciproc R25 (tamaño 25, .08v de conicidad) y R40 (tamaño 40, .06v de conicidad) (VDW, Múnich, Alemania), respectivamente, alimentados por un motor eléctrico (VDW Silver; VDW), de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Cada conducto radicular fue irrigado con un total de 6 mL de hipoclorito de sodio al 2.5% utilizando una aguja Endo-Eze de 30G (Ultradent Products Inc., South Jordan, UT, EE. UU.) insertada 2 mm hasta la longitud de trabajo. La irrigación final se realizó con 3 mL de hipoclorito de sodio al 2.5% seguido de 3 mL de ácido etilendiaminotetraacético al 17% (3 min) y 3 mL de agua destilada durante 5 min. Luego, los conductos radiculares se secaron con puntos de papel absorbente y las muestras se sometieron a un nuevo escaneo y reconstrucción aplicando los parámetros mencionados anteriormente. Después del escaneo, las muestras se mantuvieron a 100% de humedad relativa (37 °C) hasta el siguiente paso experimental. Se generaron imágenes postoperatorias de cada muestra (ImageJ v.1.8.0_172; Institutos Nacionales de Salud) y se coregistraron con sus respectivos conjuntos de datos preoperatorios utilizando el algoritmo de registro afín del software 3D Slicer v. 4.5.0 (disponible en http://www.slicer.org). Luego, se midió el volumen de tejidos duros de cada muestra para todo el diente, para la raíz y para la corona, antes (V_b) y después (V_a) de los procedimientos experimentales (ImageJ v.1.8.0_172; Institutos Nacionales de Salud; Tabla 1). Luego, se calculó el porcentaje de reducción de volumen de los tejidos duros dentales para todo el diente y por separado para la corona utilizando la fórmula: [(V_b – V_a)*100]/V_b (De-Deus et al. 2020).

Relleno del conducto radicular y restauración

Después de recubrir las paredes del conducto con un sellador a base de resina epóxica (AH Plus; Dentsply De Trey, Konstanz, Alemania), los conductos radiculares mesial y distal se llenaron utilizando la técnica de cono único con conos de gutapercha R25 y R40 Reciproc (VDW), respectivamente. Los conos maestros se seccionaron al nivel del orificio y la cámara pulpar se limpió completamente con pellets de algodón empapados en alcohol al 70%. Posteriormente, la cámara pulpar y las paredes de la cavidad de acceso se grabaron durante 15 s con gel de ácido fosfórico al 37% (Condac 37; FGM, Joinville, Brasil), se enjuagaron con spray de agua durante 30 s y se secaron suavemente al aire. Después de eso, se aplicaron dos capas del agente de unión (Adper Single Bond 2; 3M ESPE, St Paul, MN, EE. UU.) y se curaron con luz durante 20 s (Radii-cal; SDI, Bayswater, Australia). Luego, se aplicó una restauración de composite nano-particulado (Vittra APS; FGM) a la cavidad de acceso en incrementos de 1.5 mm de grosor (curada durante 20 s), de acuerdo con la recomendación del fabricante, seguida del almacenamiento de las muestras a 100% de humedad relativa (37 °C) durante 1 semana. No se utilizó composite fluido considerando que estudios previos (Atalay et al. 2016, Isufi et al. 2016) no informaron ninguna influencia de este tipo de material en la resistencia a la fractura de molares tratados endodonticamente. Todos los procedimientos endodónticos y restaurativos (preparación de la cavidad de acceso, preparación del conducto radicular, relleno del conducto radicular y restauración) fueron realizados por un operador experimentado utilizando un microscopio quirúrgico durante un período de 10 días.

Carga en la fractura

La raíz de cada espécimen fue cubierta con una cera de alta fusión de 0.3 mm de grosor (Galileo; Talladium Inc., Valencia, CA, EE. UU.) para simular el ligamento periodontal (Krishan et al. 2014, Augusto et al. 2020, Barbosa et al. 2020) y embebida en resina acrílica (JET; Campo Limpo Paulista, SP, Brasil) para simular el hueso alveolar (Krishan et al. 2014, Augusto et al. 2020, Barbosa et al. 2020). Cada bloque acrílico fue posicionado y estabilizado en la placa inferior de una máquina de ensayo universal (EMIC DL2000; EMIC, São José dos Pinhais, PR, Brasil) para permitir que la punta de una punta esférica de acero inoxidable (4 mm de diámetro) se posicionara en la fosa central a 30° en relación con el eje largo del diente (Rover et al. 2017). La carga se aplicó a una velocidad de cabeza transversal de 1 mm min^—1 hasta que ocurrió la fractura, representada por una caída brusca en la fuerza detectada por un software dedicado (Tesc EMIC). La fuerza requerida para fracturar se registró en Newtons (N).

Análisis estadístico

La adherencia de las variables a una curva gaussiana fue verificada utilizando una prueba de Shapiro–Wilk, y aquellas que presentaron sesgo fueron analizadas con la prueba no paramétrica de rangos con signo de Wilcoxon o la prueba de correlación de Spearman, mientras que los datos distribuidos normalmente fueron analizados con la prueba t de Student para muestras dependientes. En primer lugar, se compararon los volúmenes de los tejidos duros dentales (diente completo, corona y raíz) y el espacio del canal (cámara pulpar y conductos radiculares) en las muestras no preparadas entre grupos para validar su similitud anatómica. Luego, se comparó la cantidad de tejidos duros dentales removidos por la preparación de acceso y la instrumentación del conducto radicular, así como los resultados de la prueba de resistencia a la fractura. Finalmente, se verificó una posible correlación entre los resultados de resistencia a la fractura y el porcentaje de reducción de volumen de los tejidos duros. El límite de error tipo Alpha para rechazar la hipótesis nula fue del 5% (SPSS v.21.0; SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.).

Resultados

La Tabla 1 resume los resultados de las variables probadas obtenidas antes y después de la preparación de molares mandibulares con TradAC y UltraAC, mientras que la Figura 1 muestra modelos 3D de especímenes representativos de cada grupo. En la línea base, los volúmenes calculados de tejidos duros dentales (diente completo, corona y raíz) y espacio del canal (cámara pulpar y conductos radiculares) fueron similares entre los grupos (P > 0.05), lo que valida la selección y distribución de la muestra. De manera similar, después de la instrumentación del conducto radicular, no se observó diferencia en la cantidad de tejido dental removido de las raíces (P = 0.233), lo que indica que no hubo influencia sesgada de la técnica de instrumentación sobre la cantidad de tejidos dentales removidos por la preparación de acceso en sí. Como era de esperar, los volúmenes de los tejidos duros removidos del diente completo, y de la corona por separado, fueron significativamente mayores en los dientes preparados con TradAC que con UltraAC (P < 0.001 y P < 0.001, respectivamente); sin embargo, no se observó diferencia significativa en los resultados de resistencia a la fractura (P = 0.975; Tabla 1; Fig. 1). La prueba de Spearman no pudo encontrar ninguna correlación entre los grupos respecto a la resistencia a la fractura y el porcentaje de tejidos duros dentales removidos en la raíz completa (P = 0.525, r = —0.084) o solo en la corona (P = 0.152, r = —0.187).

Discusión

La fractura de dientes con tratamiento de conducto se ha atribuido generalmente a una pérdida excesiva de dentina resultante de la preparación de la cavidad de acceso (Kishen, 2006, Tzimpoulas et al. 2012). Así, se sugirieron cavidades mínimamente invasivas en un intento de mantener la resistencia a la fractura de los dientes al preservar parcialmente el techo de la cámara pulpar y la dentina pericervical (Clark & Khademi 2010a). Aunque estas búsquedas son plausibles, hasta ahora, los hallazgos científicos son inconsistentes y no apoyan el concepto (Krishan et al. 2014, Moore et al. 2016, Chlup et al. 2017, Ivanoff et al. 2017, Plotino et al. 2017, Rover et al. 2017, Corsentino et al. 2018, Sabeti et al. 2018, Silva et al. 2018, 2020a, Abou-Elnaga et al. 2019, Zhang et al. 2019, Augusto et al. 2020, Barbosa et al. 2020, Wang et al. 2020). Sin embargo, hasta ahora, ningún estudio ha correlacionado la cantidad de tejidos duros removidos por la preparación de la cavidad de acceso y la resistencia a la fractura de los dientes para obtener una mejor comprensión de este fenómeno. Por lo tanto, el presente estudio tuvo como objetivo evaluar esta correlación en primeros molares mandibulares preparados con UltraAC o TradAC utilizando una estrategia de selección de modelos robusta y completa. La prueba de Spearman validó la hipótesis de que el beneficio en la preservación del tejido dental no estaba asociado con la resistencia a la fractura de dientes con tratamiento de conducto y restaurados. Sin embargo, este hallazgo está en desacuerdo con un informe que concluyó que la resistencia a la fractura de los dientes con UltraAC era mayor en comparación con TradAC (Plotino et al. 2017), lo que puede explicarse por diferencias metodológicas. Plotino et al. (2017) basaron su selección y emparejamiento de muestras anatómicas en una medición externa no validada de la corona con un calibrador digital, que difiere sustancialmente del emparejamiento anatómico volumétrico 3D basado en la precisión de los tejidos duros y los volúmenes de la cámara pulpar realizado en el presente estudio (Tabla 1). Más recientemente, Isufi et al. (2020) propusieron categorizar varios formatos de cavidad de acceso según el porcentaje de tejido duro removido después de la preparación de acceso. Según los autores, para que una cavidad de acceso se etiquete como 'tradicional' en molares mandibulares, el porcentaje de volumen de dentina y esmalte removido debería ser mayor al 16% del volumen original de la corona. En el presente estudio, sin embargo, aunque las preparaciones de acceso siguieron las pautas adecuadas, varias muestras no encajaron en la clasificación propuesta, con porcentajes medios de tejidos duros removidos siendo del 10.6% y 2.8% en los grupos TradAC y UltraAC, respectivamente. Estos hallazgos demuestran claramente que clasificar las cavidades únicamente en función del porcentaje de tejidos duros dentales removidos carece de evidencia, ya que puede verse influenciado por el volumen de la cámara pulpar. Por ejemplo, una cámara pulpar grande puede resultar proporcionalmente en más tejido preservado cuando se accede a ella mediante cavidades de acceso mínimamente invasivas en comparación con una cámara de tamaño pequeño accedida utilizando la misma técnica.

Desde una perspectiva metodológica, la preparación de la muestra antes de una prueba de fractura es un paso crítico que puede afectar el resultado de los procedimientos experimentales incluso después de seleccionar dientes utilizando criterios estrictos (Silva et al. 2020b). Se debe tener en cuenta que la dentina removida por la preparación del conducto radicular puede afectar la resistencia a la fractura de los dientes (Tang et al. 2010), pero que el procedimiento de obturación y la restauración coronal podrían contribuir a restablecer la resistencia a la fractura de los dientes en aproximadamente un 80% (Hamouda & Shehata 2011, Sandikci & Kaptan 2014). En consecuencia, estos son pasos metodológicos importantes que deben realizarse en los especímenes seleccionados antes de la prueba de fractura, a pesar de que algunos autores informaron que estos introducirían variables de confusión en la prueba (Krishan et al. 2014, Moore et al. 2016, Ivanoff et al. 2017, Sabeti et al. 2018). De hecho, realizar la obturación del conducto y la restauración coronal antes de la prueba de fractura no solo prepara adecuadamente las muestras para la prueba, sino que también reproduce los procedimientos técnicos involucrados en cada diente tratado endodónticamente en un entorno clínico. Por lo tanto, en el presente estudio, ambos grupos fueron anatómicamente equilibrados de acuerdo con los volúmenes de tejido duro y espacio del conducto radicular antes de la preparación de la cavidad de acceso (Tabla 1), y luego, los conductos fueron obturados y el diente restaurado, en un intento de evitar sesgos anatómicos y experimentales que han demostrado influir en las pruebas de resistencia a la fractura. Aunque estudios previos informaron una reducción del estrés por contracción a través del uso de una resina fluida entre el composite y el fondo de la cámara pulpar (De Gee et al. 1993, Oliveira et al. 2010, Aggarwal et al. 2014) y que la restauración de dientes molares con UltraAC se ha asociado con una alta incidencia de vacíos (Silva et al. 2020c), no se utilizó un composite fluido en este experimento considerando que no se observó diferencia en la resistencia a la fractura de los dientes en los que se restauraron UltrAC y TradAC utilizando este material (Silva et al. 2020a). De esta manera, los resultados presentes sugieren que la resistencia a la fractura de molares con UltrAC o TradAC restaurados solo con composite, puede no verse afectada. Por otro lado, es importante considerar que solo se utilizaron molares sanos en este estudio y la influencia de los espacios y vacíos en dientes comprometidos restaurados con diferentes materiales aún no está clara y necesita investigación adicional.

Para validar adecuadamente y garantizar una prueba de correlación sólida entre los tejidos dentales removidos y el resultado de resistencia a la fractura, es relevante confirmar una diferencia estadísticamente significativa en la cantidad de tejido removido entre los dos grupos después de la preparación de la cavidad de acceso, manteniendo constantes las otras variables (Tabla 1). Como se discutió anteriormente, la presunción de que UltraAC resultaría en porcentajes más pequeños de tejido removido en comparación con TradAC es bastante lógica y, por lo tanto, implicaría una correlación con los resultados de resistencia a la fractura. De hecho, el razonamiento lógico dicta que por cada unidad de pérdida en el volumen de tejido duro, resultaría una caída correlativa en la capacidad de resistir fuerzas de compresión. Sin embargo, dado que los dientes son diferentes en términos de volumen de tejido duro, es mejor determinar la reducción porcentual en relación con el volumen original del diente y correlacionarlo con la resistencia a la fractura. En este estudio, los volúmenes de los tejidos duros dentales removidos de todo el diente, o solo de la corona, fueron significativamente mayores en dientes preparados con TradAC que con UltraAC; por otro lado, no se encontró correlación entre este porcentaje de reducción y la resistencia a la fractura (Tabla 1). Esto implica que los tejidos duros preservados no aumentaron la resistencia de los molares mandibulares restaurados. Este hallazgo rechaza el supuesto beneficio de resistencia a la fractura de las cavidades de acceso mínimamente invasivas cuando el diente está tratado y restaurado. De hecho, se ha informado que las cavidades de acceso mínimamente invasivas afectan negativamente el resultado general del tratamiento de conducto radicular al dificultar la detección del conducto radicular (Rover et al. 2017, Saygili et al. 2018), la limpieza adecuada del conducto (Neelakantan et al. 2018) y la calidad general del modelado del conducto (Krishan et al. 2014, Barbosa et al. 2020), la desinfección del conducto (Vieira et al. 2020) y el llenado del conducto (Barbosa et al. 2020, Silva et al. 2020a). Además, estudios previos describieron un grado significativamente mayor de transporte del conducto radicular después del modelado a través de cavidades de acceso endodóntico conservadoras (ConsAC) en comparación con las tradicionales (Alovisi et al. 2018, Rover et al. 2017). Esto podría justificarse por el hecho de que las cavidades de acceso mínimas tienen interferencias coronales considerables que pueden causar una deflexión excesiva de la parte activa de los instrumentos y, en consecuencia, una distribución irregular de las fuerzas laterales dentro del espacio del conducto radicular, que se vuelve sobrepreparado en la superficie interna del conducto (Eaton et al. 2015, Rover et al. 2017, Alovisi et al. 2018). Hallazgos previos informaron que la preparación del conducto radicular en dientes con ConsAC utilizando instrumentos tratados térmicamente resultó en una desviación mayor de la anatomía original a nivel apical del conducto palatino de los molares maxilares (Rover et al. 2017) y en los conductos mesiales de los molares mandibulares (Alovisi et al. 2018). El volumen de tejidos duros removidos de la porción radicular después de la preparación es ligeramente menor en el grupo UltraAC (incluso si no es estadísticamente significativo). Por lo tanto, en contraste con la presunción inicial, la evidencia hasta la fecha no apoya el uso regular de cavidades de acceso mínimamente invasivas en la práctica clínica rutinaria.

Aunque esta investigación experimental intentó superar varias desventajas metodológicas que ocurrieron en estudios previos, también tiene una limitación importante: la edad del diente no se tuvo en cuenta en la selección de la muestra. Varios estudios reconocen que la edad del diente impacta negativamente en la resistencia y ductilidad del diente al reducir el límite de resistencia de la dentina (Arola & Reprogel 2005, Kinney et al. 2005, Bajaj et al. 2006, Nazari et al. 2009, Ivancik et al. 2012). En consecuencia, se deberían realizar más estudios para evaluar la influencia de la edad del diente en la resistencia a la fractura de dientes tratados y restaurados con varios diseños de cavidades de acceso. Además, es importante señalar que hay dos tipos de métodos que se pueden utilizar para probar la resistencia a la fractura de los dientes: (i) la prueba estática, utilizada en la configuración actual, que consiste en una carga única y continua aplicada a la superficie oclusal de los dientes por una máquina de pruebas universal, y (ii) la prueba dinámica, en la que los dientes son sometidos a múltiples ciclos de carga con diferentes intensidades y temperaturas, simulando condiciones clínicas. Esta es otra limitación del presente estudio considerando que la prueba estática no replica la dinámica de las fuerzas masticatorias en los dientes en función y, de hecho, mide la capacidad máxima de carga de los dientes. Por lo tanto, se recomienda realizar más investigaciones utilizando el método dinámico para probar la resistencia a la fractura de los dientes con diferentes preparaciones de cavidades de acceso. Otro tema que debería discutirse es que, clínicamente, el tratamiento de conducto radicular se realiza principalmente en molares afectados por destrucción extensa de caries y pérdida de tejido coronal, que generalmente se consideran un determinante de la resistencia a la fractura. Los estudios futuros también deberían considerar una configuración experimental con la ausencia de una o dos paredes proximales para probar su relación con la resistencia a la fractura de los dientes con cavidades de acceso mínimamente invasivas.

Conclusión

El volumen de tejidos dentales duros removidos fue mayor en dientes con TradAC que en UltraAC, pero esto no se correlacionó con los resultados de resistencia a la fractura, lo que indica que la cavidad de acceso mínimamente invasiva no aumentó la resistencia de los molares mandibulares de primer molar tratados y restaurados a la fractura.

Autores: E. J. N. L. Silva, C. O. Lima, A. F. A. Barbosa, C. M. Augusto, E. M. Souza, R. T. Lopes, G. De-Deus, M. A. Versiani

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