Prevalencia de las configuraciones del sistema de conductos radiculares en la población brasileña analizada por tomografía computarizada de haz cónico: una revisión sistemática

Resumen

Objetivos: Este estudio realizó una revisión sistemática de estudios de prevalencia de anatomía utilizando tomografía computarizada de haz cónico para comprender los tipos de configuración de raíces y conductos radiculares en subpoblaciones brasileñas.

Métodos: Esta revisión sistemática siguió las declaraciones de PRISMA. Se accedió a cuatro bases de datos electrónicas (PubMed, ScienceDirect, Lilacs y Cochrane Collaboration) utilizando términos MeSH y palabras clave de texto libre. Los estudios se seleccionaron de acuerdo con criterios predefinidos. Se buscaron a mano las referencias de los estudios recopilados, tres revistas de endodoncia revisadas por pares y dos revistas de odontología basada en evidencia revisadas por pares. Se contactó a los autores para obtener información adicional, si era necesario. Los estudios elegibles fueron sometidos a una evaluación de mérito científico por dos evaluadores de manera independiente, quienes alcanzaron un consenso final para la puntuación de cada estudio utilizando la herramienta de Evaluación Crítica del Instituto Joanna Briggs para estudios de prevalencia.

Resultados: Se identificaron un total de 2266 estudios. Después del análisis, se accedió a 20 artículos de texto completo para evaluar su elegibilidad y se incluyeron 17 para la síntesis cualitativa. Se observó una alta prevalencia de incisivos mandibulares que presentaban dos conductos radiculares (~35.0% – 40.0). Además, se identificó una alta proporción de morfologías de dos raíces (17.0% – 28.4%) y dos conductos radiculares (50.1% – 75.0%) en los segundos premolares maxilares. Se detectó una amplia gama y un alto porcentaje de un segundo conducto mesiobucal tanto en los primeros molares maxilares (37.1% – 88.5%) como en los segundos molares (21.8% – 83.4%). Se observó una prevalencia de un segundo conducto radicular que varía del 12.4% al 23.4% en la raíz distal de los primeros molares mandibulares.

Introducción

El conocimiento de la configuración más común del sistema de conductos radiculares y sus posibles variaciones es fundamental para una adecuada evaluación clínica y una buena planificación del tratamiento. La morfología del sistema de conductos radiculares puede ser compleja, y poder identificar correctamente la anatomía dental aumenta la tasa de éxito para realizar una adecuada desinfección y obturación del conducto radicular, lo que puede mejorar en última instancia los resultados del tratamiento de conductos radiculares.

La tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) representa un método valioso para la evaluación clínica de la configuración del conducto radicular. Permite un análisis de los detalles anatómicos con una resolución de imagen confiable y, debido a su naturaleza tridimensional, ofrece la posibilidad de evaluar un diente individual desde múltiples perspectivas. Actualmente, muchos estudios de prevalencia de CBCT que analizan la anatomía del conducto radicular en diferentes países están disponibles en la literatura debido a la difusión mundial de esta tecnología.

La anatomía del sistema de conductos radiculares puede variar según la etnia y el origen geográfico del paciente. Por ejemplo, en comparación con otras poblaciones, los asiáticos presentan una prevalencia sustancialmente menor del segundo canal mesiobucal (MB2) en molares maxilares y proporciones más altas de morfologías de tres raíces y configuraciones de raíz única en los primeros molares mandibulares y segundos molares, respectivamente. En poblaciones europeas, se han observado porcentajes más altos de primeros premolares maxilares que presentan dos raíces. Además, se han reportado morfologías en forma de C del segundo molar mandibular en proporciones más altas en países de Asia Oriental (39.6%), mientras que se observaron porcentajes más bajos en Europa (8.9%), África (9.2%), América Latina (9.7%), Asia Occidental (9.9%) y América del Norte (11.3%).

La mayor parte de la literatura disponible sobre la prevalencia de diferentes configuraciones de sistemas de conductos radiculares se basa en estudios que abordan una sola subpoblación de un país o región geográfica específica, lo que no permite un análisis de asociación étnica. Esta falta de información sobre las posibles variaciones anatómicas de los grupos étnicos es motivo de preocupación, ya que podría ser útil en la terapia endodóntica para ayudar al clínico a anticipar posibles variaciones morfológicas étnicas, evitando así complicaciones potenciales.

Brasil se considera un país con una fuerte diversidad étnica. Tiene una de las poblaciones más heterogéneas del mundo debido a la coexistencia de múltiples etnias con una herencia genética que proviene de los cuatro principales grupos continentales (europeos, africanos, asiáticos y nativos americanos). La anatomía de la raíz y del conducto radicular entre los diferentes grupos de subpoblación brasileña nunca ha sido completamente evaluada, y la literatura relacionada es escasa en comparación con otras poblaciones como los asiáticos y los caucasoides. En consecuencia, como no se ha realizado ningún intento de recopilar resultados anteriores, el conocimiento actual sobre la morfología dental en la población brasileña se basa en esos estudios individuales con datos dispersos de los varios grupos de subpoblación. En este contexto, esta revisión sistemática tuvo como objetivo evaluar estudios de prevalencia de CBCT para comprender los tipos de configuración de raíz y conducto radicular en la población brasileña.

Material y Métodos

La metodología de la presente revisión sistemática ha sido registrada en el Registro Internacional Prospectivo de Revisiones Sistemáticas en Curso (PROSPERO) (CRD42019141229) y siguió las directrices de los Elementos de Informe Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis. La pregunta de revisión consideró el formato de Condición, Contexto y Población (CoCo-Pop) para las revisiones de estudios de prevalencia, y estableció: “¿Cuáles son las prevalencias de los tipos de configuración del canal de Vertucci y el número de raíces en cada grupo de dientes en pacientes humanos brasileños sometidos a exámenes de CBCT?”

Se realizó una búsqueda sistemática de literatura en PubMed, ScienceDirect, Lilacs y Cochrane Collaboration para identificar todos los estudios transversales relevantes (estudios de prevalencia) sobre la anatomía de raíces y conductos radiculares utilizando evaluación de CBCT. Los términos utilizados en cada base de datos electrónica se resumen en la Tabla 1. La lista completa de referencias de todos los estudios relevantes identificados en las cuatro bases de datos electrónicas fue buscada manualmente. Además, se investigaron tres revistas de endodoncia revisadas por pares (Journal of Endodontics, International Endodontic Journal y Australian Endodontic Journal) y dos revistas de odontología basada en evidencia revisadas por pares (Evidence-Based Dentistry y Journal of Evidence-Based Dental Practice). Se realizaron intentos para contactar a los autores de estudios anteriores por correo electrónico para recopilar información adicional sobre artículos científicos, literatura gris o cualquier proyecto en curso que pudiera ser accesible de inmediato.

La selección final de estudios siguió una evaluación en dos etapas. En la primera etapa, se evaluaron los títulos y resúmenes de los estudios y, considerando los criterios de inclusión/exclusión preestablecidos (Tabla 2), se etiquetaron como 'relevantes' o 'irrelevantes'. En la segunda etapa, se analizó el texto completo de los estudios relevantes y se volvieron a etiquetar de acuerdo con los mismos criterios. El grupo final de estudios seleccionados incluyó aquellos que superaron estas dos etapas de evaluación después de ser identificados en las bases de datos electrónicas o mediante la búsqueda manual o ser proporcionados por los autores.

Para evaluar el mérito científico de los estudios, dos evaluadores (JM y DM) evaluaron críticamente los textos completos del grupo final de estudios de manera independiente, utilizando la herramienta de Evaluación Crítica del Instituto Joanna Briggs (JBI) para revisiones sistemáticas de estudios de prevalencia. Las discrepancias en la evaluación entre los evaluadores se debatieron hasta alcanzar un acuerdo mutuo. Se calculó el valor kappa de Cohen para determinar la fiabilidad entre evaluadores (Tabla 3). Un valor superior a 0.61 se consideró un buen acuerdo. El riesgo de sesgo (RoB) de cada estudio se categorizó según las puntuaciones finales del JBI, de la siguiente manera: 'alto' RoB para puntuaciones iguales o inferiores al 49%, 'moderado' para puntuaciones entre el 50% y el 69%, y 'bajo' para puntuaciones superiores al 70%.

No se aplicaron restricciones de idioma. La búsqueda de literatura se llevó a cabo entre mayo y agosto de 2018, actualizada en octubre de 2019, y consideró todos los estudios disponibles entre enero de 1990 y septiembre de 2019.

Resultados

Se identificaron veinte estudios relevantes siguiendo la estrategia de búsqueda: diecinueve proporcionados por las bases de datos electrónicas y uno identificado manualmente. Se contactó a diez autores por correo electrónico, recibiendo cuatro respuestas (tasa de respuesta del 40.0%), pero no se añadieron más estudios. De los veinte estudios sometidos a evaluación de texto completo, tres fueron excluidos (Tabla 4), y diecisiete, con una puntuación promedio global de JBI del 51.3%, fueron agrupados en la presente revisión. Ocho estudios fueron clasificados con un alto RoB, cuatro con un RoB moderado y los cinco restantes con un RoB bajo. Según los niveles de evidencia de JBI, la presente revisión sistemática podría categorizarse como Nivel 4a (revisión sistemática de estudios descriptivos). El diagrama de flujo de PRISMA se puede evaluar en la Figura 1.

El grupo final de estudios reportó datos de al menos 4086 pacientes (un estudio no indicó el número de pacientes). Se examinaron al menos mujeres y 1860 hombres (siete estudios no reportaron género), y la edad promedio fue de 43.3 años (rango de 31.4 a 49.4 años), basado en los siete estudios que lo reportaron. Los datos finales se referían a 9745 dientes: 1800 anteriores, 1780 premolares y 6165 molares. Los diecisiete estudios seleccionados en la presente revisión incluyeron información de ocho estados brasileños (Ceará, Goiás, Paraná, Piauí, Río de Janeiro, Río Grande del Sur, Santa Catarina, São Paulo) (Figura 2) y fueron publicados en dos idiomas diferentes (inglés [n=15] y portugués [n=2]).

Los ajustes de CBCT, la demografía de los pacientes y los resultados sobre la prevalencia de configuraciones de raíces y sistemas de conductos radiculares para todos los grupos de dientes se resumen en las Tablas 5, 6 y 7. Los dientes anteriores eran casi en su totalidad de una sola raíz, excepto por los caninos mandibulares, cuyo porcentaje de dos raíces era tan alto como el 3.0%. Los dientes anteriores maxilares generalmente presentaban un solo canal principal, mientras que los incisivos mandibulares estaban asociados con una alta prevalencia de un segundo conducto radicular, representando una proporción de alrededor del 35.0% y 40.0% para los incisivos centrales y laterales, respectivamente. El Tipo III de Vertucci (1-2-1) fue la variación de dos canales más común para los incisivos mandibulares. Se observó una alta prevalencia inconsistente (dentro de la subregión) de la configuración de dos raíces (entre el 17.0% en la región del Medio Oeste y el 28.4% en la región del Sureste) y de dos conductos radiculares (del 50.1% en la región del Sureste al 75.0% en la región del Medio Oeste) en los segundos premolares maxilares. La anatomía más común de los premolares mandibulares era una raíz con un solo conducto radicular, aunque el primer premolar mandibular presentaba el 30.0% de los casos con al menos dos conductos radiculares.

Los molares maxilares mostraron principalmente una configuración de tres raíces (entre el 96.2% y el 100% de los casos) con una alta proporción de MB2 que varió entre el 37.1% y el 88.5% y del 21.8% al 83.4% para los primeros y segundos molares maxilares, respectivamente, dependiendo de la subpoblación. Las clasificaciones de Vertucci más comunes en la raíz mesiobucal de los primeros molares maxilares fueron Tipo I y II, seguidas por Tipo IV. Las raíces distobucales y palatinas generalmente presentaron un solo conducto radicular. Los segundos molares maxilares también mostraron un número considerable de configuraciones de raíz simple (entre el 1.9% y el 7.9%) y de dos raíces (entre el 6.8% en la región sureste y el 29.0% en la región del medio oeste). En cuanto a los dientes mandibulares, la configuración de dos raíces fue la más común tanto para los primeros (entre el 95.0% y el 98.5%) como para los segundos (entre el 86.7% y el 91.0%) molares. Sin embargo, el segundo molar mandibular también mostró un alto porcentaje de dientes de raíz simple (entre el 7.0% y el 9.7%). La raíz mesial de los molares mandibulares presentó principalmente dos conductos radiculares, principalmente como Tipos II y IV de Vertucci. Los primeros molares mandibulares presentaron una alta prevalencia de un segundo conducto en la raíz distal (entre el 12.4% y el 23.4%), principalmente como la clasificación Tipo III de Vertucci, seguida por Tipo II.

Discusión

Las poblaciones con diferentes orígenes demográficos pueden expresar variaciones en su morfología dental. El presente estudio realizó una revisión sistemática con el objetivo de analizar la configuración de las raíces y los conductos radiculares de la heterogénea población brasileña, basándose en los estudios de prevalencia anatómica disponibles utilizando CBCT realizados en diferentes subpoblaciones brasileñas. Los resultados identificaron similitudes así como diferencias entre las subpoblaciones analizadas.

Se eligió el CBCT como herramienta de evaluación para el presente estudio porque proporciona un análisis de imagen tridimensional preciso de la anatomía dental externa e interna de cada diente. Además, estima los datos recopilados con los hallazgos del entorno clínico, ya que se utiliza tanto para el diagnóstico como para el tratamiento endodóntico. El CBCT ha demostrado ser un recurso confiable para el análisis de la prevalencia de la configuración de los conductos radiculares y actualmente se considera el enfoque clínico más confiable para estimar la proporción de individuos que presentan una morfología dental específica. Además, en lo que respecta a las metodologías de estudios epidemiológicos, el CBCT puede realizar análisis no destructivos de la dentición completa de los pacientes, recopilados de manera consecutiva en una subpoblación específica, permitiendo la recolección en tamaños de muestra grandes con un sesgo de muestreo reducido. Sin embargo, los riesgos y beneficios de usar CBCT siempre deben ser considerados. El enfoque de interés – la anatomía del conducto radicular de los dientes – debe incluir un campo de visión (FOV) más pequeño para garantizar una mayor resolución de los detalles anatómicos y una menor exposición a la radiación. Además, los principios ALARA (Tan Bajo Como Sea Razonablemente Posible) siempre deben ser considerados antes de los exámenes de diagnóstico por imagen.

Después de la síntesis cualitativa de los estudios incluidos, se observó una tendencia hacia configuraciones de raíz única y canal radicular único para los dientes anteriores maxilares. Este hallazgo coincide con estudios clínicos previos de CBCT que evalúan diferentes subpoblaciones de diversos orígenes o diferentes antecedentes étnicos. Además, está de acuerdo con estudios ex-vivo dentro de la población brasileña. En cuanto a los dientes anteriores mandibulares, se notó una alta prevalencia de un segundo canal radicular, lo que corrobora la literatura previa que evalúa países no asiáticos, mientras que los chinos tienden a presentar porcentajes más bajos. Sin embargo, cabe destacar que dos subpoblaciones brasileñas (de Goiás y São Paulo) en el presente estudio mostraron porcentajes más altos que los reportados por estudios previos en subpoblaciones de otras regiones. El presente estudio reportó una proporción de segundo canal radicular de alrededor del 35.0% y 40.0% para los incisivos centrales y laterales, respectivamente, mientras que en los caninos mandibulares osciló entre el 9.5% y el 22.0%. Considerando que la mayoría de los sistemas de conductos radiculares de estos dientes anteriores mandibulares fueron clasificados como Tipo III o V de Vertucci, se debe resaltar la complejidad de detectar un canal adicional en una raíz estrecha y una única entrada de canal. En este sentido, se debería considerar el uso de un microscopio quirúrgico dental para identificar canales radiculares extra, aunque este equipo podría presentar limitaciones al evaluar la morfología interna de los incisivos mandibulares con dos canales. En estos casos, la evaluación por imágenes podría ser más útil, especialmente al realizar una técnica adecuada de radiografía periapical de doble angulación o un examen de tomografía. Por lo tanto, el conocimiento de la anatomía, el uso adecuado del equipo y la conciencia clínica son críticos para el tratamiento endodóntico adecuado de los dientes anteriores mandibulares, especialmente en grupos poblacionales con mayores posibilidades de presentar un segundo canal radicular, como las poblaciones brasileña o israelí. En cuanto a la anatomía de los premolares en la población brasileña, los premolares mandibulares presentaron una morfología menos compleja con menos raíces y conductos radiculares que los premolares maxilares. Además, excepto por el primer premolar maxilar, todos los demás grupos de premolares eran en su mayoría dientes de raíz única. Los altos porcentajes de la configuración de dos raíces en los primeros premolares maxilares observados en el presente estudio para subpoblaciones brasileñas, que oscilan entre el 53.8% y el 80.2%, coinciden con los resultados de poblaciones europeas (que oscilan entre el 49.2% y el 62.4%), siendo más altos en comparación con los países asiáticos (del 16.8% al 30.1%). También se observó que los primeros premolares maxilares presentaron una configuración de dos raíces en el 80.2% de la muestra de la región sureste de Brasil (Río de Janeiro) en comparación con el 66.0% en la muestra del centro-oeste de Brasil (Goiás). Esto puede demostrar un comportamiento anatómico regional dentro de las regiones de Brasil. Sin embargo, se necesitan más estudios para confirmar esta tendencia. Sería interesante evaluar los estados del noroeste del país, como Acre, Amazonas o Rondônia, cuya etnicidad de la población está más influenciada por los nativos brasileños originales en comparación con los estados del este debido a que no han estado tan expuestos a la inmigración de los últimos cuatro siglos que trajo grupos étnicos extranjeros a Brasil.

En cuanto al segundo premolar maxilar, se observaron proporciones más altas de configuraciones de dos raíces en la población brasileña, que oscilan entre el 17.0% y el 28.4%, en comparación con estudios asiáticos, que presentan porcentajes que varían entre el 0.8% y el 13.5%. Además, estos resultados en las subpoblaciones brasileñas también son más altos que los de países europeos como Portugal (5.3%), España (15.5%) o Alemania (17.0%), aunque no presentan diferencias tan expresivas como con las poblaciones asiáticas.

En cuanto a los molares maxilares, la identificación y el manejo clínico del canal MB2 son un gran desafío para los profesionales, y no identificarlo puede llevar a tratamientos endodónticos fallidos. El presente estudio identificó un amplio rango de prevalencia del canal MB2 tanto en los primeros molares maxilares (entre el 37.1% y el 88.5%) como en los segundos molares (entre el 21.8% y el 83.4%). Generalmente, hay una tendencia a porcentajes más bajos de canales MB2 en los segundos molares maxilares que en los primeros molares, pero esa condición no fue marcadamente evidente en la presente revisión. La proporción de canales MB2 en los molares maxilares varía considerablemente en las poblaciones de todo el mundo, tal vez no solo debido al método de evaluación o la experiencia del evaluador, sino también a las características intrínsecas de la población evaluada, que podrían estar influenciadas por factores como los orígenes antropológicos o demográficos. También se han observado porcentajes más altos de canales radiculares MB2 en molares maxilares de hombres y pacientes más jóvenes, lo que corrobora un estudio reciente de CBCT de una subpoblación del noreste brasileño.

Además, la configuración de molares maxilares con tres raíces se ha asociado con porcentajes más altos de conductos radiculares MB2. En la presente revisión, las morfologías de tres raíces en las subpoblaciones brasileñas variaron entre el 93.0% y el 100% en los primeros molares y entre el 69.0% y el 94.6% en los segundos molares, lo que concuerda con estudios de otras regiones geográficas. Así, esta característica externa podría no interferir con la prevalencia intrínseca de MB2 en Brasil. Las clasificaciones de Vertucci más prevalentes observadas en la raíz mesiobucal de los primeros molares maxilares fueron los Tipos I y II, seguidos por el Tipo IV. Se recomienda encarecidamente el uso de un microscopio quirúrgico dental y puntas ultrasónicas para abordar de manera efectiva este conducto radicular MB2 de alta prevalencia, principalmente en casos donde su abertura en el piso de la cámara pulpar no es evidente.

En cuanto a los molares mandibulares en la población brasileña, la configuración de dos raíces con dos conductos radiculares en la raíz mesial y un solo conducto en la raíz distal fue la morfología más común en la presente revisión. Las clasificaciones de conductos radiculares más comunes en las raíces mesiales del primer molar mandibular fueron los Tipos II y IV de Vertucci, con las aberturas de los orificios de los conductos radiculares generalmente perceptibles en el piso de la cámara pulpar. Caputo, quien analizó una subpoblación brasileña de São Paulo, informó una proporción de conductos mesiales que terminan en un solo foramen apical de hasta el 54.0%. No hay suficientes datos disponibles sobre la clasificación de conductos radiculares para la raíz mesial del segundo molar que permitan un análisis adecuado. En comparación con los primeros molares mandibulares, los segundos molares mostraron una mayor prevalencia de configuraciones de raíz única, que varían entre el 7.0% y el 9.7%, y configuraciones de tres raíces, que varían del 0.8% al 3.6%. No se notó mucha diferencia entre las subregiones brasileñas. La baja proporción de molares mandibulares que presentan tres raíces contrasta con los resultados de la población asiática, con una raíz distal extra en el 32.0% de los casos. Cabe señalar que, aunque no se documentó un tercer conducto radicular en las raíces mesiales de los molares mandibulares en el presente estudio, esta configuración ha sido documentada en estudios ex-vivo con una muestra brasileña. Además, los clínicos deben estar al tanto de la alta prevalencia de un segundo conducto radicular en la raíz distal de los primeros molares mandibulares, que puede ser tan alta como el 23.4%.

En la presente revisión sistemática, todos los estudios que cumplieron con los criterios de inclusión fueron sometidos a una evaluación crítica respecto a su metodología, utilizando la herramienta de Evaluación Crítica de JBI. Dependiendo de las respuestas positivas de JBI, la puntuación de cada estudio podría variar del 0% al 100%. Aunque ningún estudio fue excluido, independientemente de su puntuación de evaluación de calidad, para evitar perder datos potencialmente relevantes, esta metodología permitió entender el posible RoB de cada estudio y el panorama global de RoB respecto al diseño, metodología y análisis de los estudios agrupados. Considerando que ocho estudios fueron clasificados con alto RoB, cuatro con RoB moderado y cinco con RoB bajo con resultados inconsistentes en algunos de los resultados analizados, el nivel de RoB agregado de los estudios agrupados puede ser puntuado como medio con un nivel de consistencia variable, mientras que la fuerza de la evidencia podría clasificarse como moderada con una completitud satisfactoria.

Una de las principales fortalezas de la presente revisión es la inclusión de solo estudios que evaluaron a pacientes en regiones específicas, acercando los resultados a los entornos clínicos. Además, la principal aplicabilidad de la evidencia de la revisión está relacionada con la conciencia de la morfología de la raíz y del conducto radicular de la población estudiada y las posibles diferencias en sus subpoblaciones, un enfoque que representa los mejores esfuerzos disponibles para recopilar datos epidemiológicos sobre la morfología dental de una población multiétnica en sus ubicaciones subregionales.

Una limitación de muchos estudios de prevalencia de CBCT es no hacer un esfuerzo por confirmar los orígenes antropológicos de los pacientes incluidos. Así, las características étnicas y regionales pueden ser malinterpretadas, principalmente en países heterogéneos como Brasil, Australia o Estados Unidos. Una limitación de la presente revisión es la ausencia de información de la mayoría de los estados del país y los datos limitados de aquellos que han sido abordados, lo que requiere, en consecuencia, una cuidadosa extrapolación de los resultados de la revisión a la población global (validez externa). Otra limitación del estudio es el bajo nivel de evidencia (Nivel 4a), que está relacionado con la naturaleza de una revisión centrada en estudios observacionales.

Como recomendación para futuros estudios transversales sobre la anatomía dental, se deben utilizar listas de verificación de diseño de estudio para proporcionar datos más confiables con un RoB reducido. Además, considerando que actualmente no hay información disponible sobre posibles variaciones morfológicas dentro de las regiones de grandes países, se requieren más estudios en países de gran tamaño y multiétnicos para entender si existen diferencias dentro de sus propias ubicaciones subregionales que podrían justificar alguna inconsistencia de los datos.

Conclusiones

En conclusión, las subpoblaciones brasileñas presentan resultados consistentes e inconsistentes respecto a la prevalencia de configuraciones de raíces y conductos radiculares dependiendo del resultado que se evalúe. Se observó una mayor prevalencia de dientes anteriores mandibulares con dos conductos radiculares en las subpoblaciones brasileñas analizadas. Además, se reportó una alta proporción de la configuración de dos raíces y dos conductos principales en los segundos premolares maxilares, mientras que el conducto MB2 presentó rangos similares entre los primeros y segundos molares maxilares. Se recomiendan estudios adicionales sobre tendencias morfológicas en variaciones anatómicas regionales dentro de Brasil. Los clínicos deben ser conscientes de que pueden existir posibles variaciones morfológicas entre subpoblaciones de países de gran tamaño y multiétnicos.

Autores: Emmanuel João Nogueira Leal Silvaa, Marina Carvalho Prado, Marco Antonio Hungaro Duarte, Marco A. Versiani, Duarte Marques, Jorge N.R. Martins

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